Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết tại bệnh viện đa khoa Tiền Giang

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 60 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG   BỊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIỀN GIANG   Nguyễn Thị Ngọc Tiến*, Tạ Văn Trầm**  TÓM TẮT  Đặt vấn  đề: Tai biến hạ đường huyết (HĐH) ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ)  là vấn đề đáng được  quan tâm.  Mục  tiêu: Mô  tả  đặc  điểm  của nhóm bệnh nhân ĐTĐ đang  điều  trị bằng  thuốc HĐH dạng uống hay  insulin, bị HĐH phải nhập viện. Khảo sát các đặc điểm HĐH.  Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Kết quả: Tuổi trung bình: 70,09 ± 11,09 tuổi, nữ chiếm 67,1%; đường huyết gần đạt mục tiêu điều trị với  HbA1c trung bình là 7,1%; cao huyết áp chiếm 71%. 57,9% bệnh nhân đã từng HĐH trước đó. HĐH mức nặng  chiếm 76,3%. 79,8% không được sơ cứu trước khi nhập viện và 70,5% thiếu kiến thức về cách phát hiện, xử lý  tình trạng HĐH.  Kết luận: Đa số bệnh nhân thiếu kiến thức về cách phát hiện và xử lý HĐH.  Từ khóa: Hạ đường huyết, đái tháo đường.  ABSTRACT   CHARACTERISTICS OF HYPOGLYCEMIA IN DIABETIC PATIENT   IN TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL  Nguyen Thi Ngoc Tien, Ta Van Tram   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 60 ‐ 66  Background: Hypoglycemia in patients with diabetes mellitus is a matter of concern.   Objective: Characterization  of diabetic patients being  treated with oral medication  or  insulin  that being  hypoglycemia was hospitalized; survey characteristics hypoglycemia.  Methods: Descriptive cross‐sectional study.  Results: Mean age: 70.09 ± 11.09 years, women accounted for 67.1%; close to achieving glycemic treatment  with average HbA1c of 7.1%; hypertension accounted  for 71%. 57.9% of patients had previous hypoglycemia.  Severe hypoglycemia accounted  for 76.3%. 79.8% of whom do not get aid before admission and 70.5%  lack of  knowledge about how to detect and handle the hypoglycemia.  Conclusion: Most patients lack knowledge about how to detect and handle the hypoglycemia  Keywords: Hypoglycemia, diabetes  ĐẶT VẤN ĐỀ  Trên  thế  giới  hiện  nay,  khi  chúng  ta  đang  chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh  tế và khoa học  ‐ kỹ  thuật nhằm giúp nâng cao  chất  lượng  cuộc  sống  thì  nhân  loại  lại  phải  đương  đầu  với  sự  xuất  hiện  ngày  càng  nhiều  những căn bệnh mạn tính đe dọa sức khỏe, tính  mạng con người, trong đó có bệnh ĐTĐ.  Bệnh ĐTĐ  là một  thách  thức  lớn  đối với y  học cũng như cho cộng đồng do số lượng người  mắc bệnh ngày càng tăng nhanh và những biến  chứng nặng nề kèm theo. Theo Liên đoàn ĐTĐ  Thế giới (IDF: International Diabetes Federation)  năm  2013,  thế  giới  hiện  có  khoảng  382  triệu  người mắc bệnh ĐTĐ (8,3% dân số), đã tăng gấp  3 lần so với năm 2010 và dự kiến đến năm 2035  * Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang  ** Sở Y tế Tiền Giang  Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm  ĐT: 0913 771 779 Email: tavantram@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 61 sẽ tăng lên 55% đạt đến số người mắc bệnh ĐTĐ  là 592  triệu người  (10,1%). Gánh nặng do bệnh  ĐTĐ  gây  ra  ngày một  tăng,  đặc  biệt  là  ở  các  nước có thu nhập thấp và trung bình, cứ 4 trong  5 người mắc bệnh thì thuộc những quốc gia này  và Việt Nam  là một  trong những nước  đó. Tại  Việt Nam,  bệnh  viện Nội  tiết  Trung  ương  đã  công bố tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng gấp 2 lần trong  10  năm  qua  (năm  2002  là  2,7%  đến  2012  là  5,78%). Đây là con số đáng báo động vì theo xu  hướng chung tỉ lệ này cần phải mất 15 năm mới  tăng gấp đôi.  Bệnh  ĐTĐ  trong  giới  y học  gọi  là  “kẻ  giết  người thầm lặng” do diễn tiến bệnh thường âm  ỉ,  chỉ  được  phát  hiện  khi  xuất  hiện  các  biến  chứng  trên  thần  kinh,  tim mạch  và  thị  giác. Y  học ngày nay đã tạo ra được nhiều nhóm thuốc  điều  trị mang  lại hiệu  quả  đáng  khích  lệ. Tuy  nhiên, vẫn còn một số vấn đề đáng để chúng ta  quan tâm, đặc biệt là tai biến HĐH với các triệu  chứng run tay chân, vã mồ hôi, trầm trọng hơn  là hôn mê hay tử vong. Theo nghiên cứu Accord,  sự xuất hiện HĐH nặng là một trong những yếu  tố dự báo mạnh nhất của tai biến tim mạch. Như  vậy,  tai  biến HĐH  không  chỉ  ảnh  hưởng  sức  khỏe mà  còn  tăng  chi  phí  điều  trị,  tăng  gánh  nặng cho bệnh nhân, gia đình, tạo cảm giác căng  thẳng. Từ đó dễ dẫn đến các  tác động  tiêu cực  trong  quản  lý,  điều  trị  bệnh  ĐTĐ  khiến  bệnh  nhân không tuân thủ điều trị và sự miễn cưỡng  tăng cường điều trị ở các nhân viên y tế.   Nhằm mục đích hỗ trợ cho việc điều trị bệnh  ĐTĐ đạt hiệu quả cao, an  toàn và hạn chế đến  mức thấp nhất tai biến HĐH mà căn bệnh này có  thể gây  ra, chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu với  đề tài: “Đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường  huyết tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang”.  Mục tiêu nghiên cứu    ‐ Mô tả đặc điểm của nhóm bệnh nhân đái  tháo đường đang điều trị bằng thuốc hạ đường  huyết dạng uống hay insulin, bị hạ đường huyết  phải nhập viện.  ‐ Khảo sát các đặc điểm hạ đường huyết.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Dân số chọn mẫu  Bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH vào khoa Cấp cứu  bệnh  viện  Đa  khoa  Trung  tâm  Tiền  Giang  từ  ngày 20/8/2013 đến ngày 1/7/2014.    Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ  theo các  tiêu chuẩn ADA 2013.  ‐  Bệnh  nhân  ĐTĐ  đang  điều  trị  ngoại  trú  bằng  thuốc  uống  đơn  thuần  hoặc  thuốc  chích  đơn  thuần  hay  phối  hợp  cả  hai,  bị  tình  trạng  HĐH phải nhập viện.  ‐ Xét nghiệm máu với kết quả đường huyết  lúc nhập viện nhỏ hơn 70mg/dl và có hay không  có kèm theo triệu chứng HĐH.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  HĐH  nhưng  không mắc  bệnh  ĐTĐ; bệnh nhân ĐTĐ không dùng  thuốc  điều  trị; bệnh nhân đang điều trị nội trú bị HĐH.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Xử lý và phân tích số liệu  Phần mềm SPSS 16.0.  KẾT QUẢ  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Tuổi  Bảng 1‐ Nhóm tuổi  Tuổi Số lượng Tỉ lệ (%) < 55 8 10,5 55 - 70 29 38 ≥ 70 39 51,5 Tổng 76 100 Trung bình ± SD 70,09 ± 11,09  Giới tính, phân loại ĐTĐ     Bảng 2‐ Giới tính, phân loại ĐTĐ  Giới tính Phân nhóm Nam Nữ Typ 1 Typ 2 Số lượng 25 51 4 72 Tỉ lệ (%) 32,9 67,1 5,26 94,74 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 62 Nơi cư trú, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, thói  quen sinh hoạt  Bảng 3‐ Nơi cư trú, trình độ văn hóa, nghề nghiệp,  thói quen sinh hoạt  Đặc điểm Tỉ lệ (%) Nơi cư trú Nội ô 64,21 Ngoại ô 35,79 Trình độ văn hóa Mù chữ 17,11 Cấp 1 48,68 Cấp 2 15,70 Cấp 3 11,84 Trên cấp 3 6,58 Nghề nghiệp Lao động chân tay 14,47 Buôn bán 7,89 Công việc văn phòng 10,53 Mất sức lao động 67,11 Thói quen sinh hoạt Có hút thuốc lá 13,16 Có uống rượu 13,95 Có tập thể dục 28,95 Kết quả lâm sàng, cận lâm sàng  Bảng 4‐ Lâm sàng và cận lâm sàng  ĐH mg/dl HbA1C % HATT mmHg HATTR mmHg BMI kg/m2 TB 137,6 7,1 144 81,82 22,45 SD 33,8 0,78 21,2 7,995 3,75 Min 79 4,4 100 60 15,40 Max 268 8,4 200 100 35,71 TB: trung bình; SD: độ lệch chuẩn; Min: nhỏ nhất; Max:  lớn nhất; ĐH:đường huyết đói của lần tái khám gần  nhất HATT: huyết áp tâm thu; HATTR: huyết áp tâm  trương.   Bảng 5: HbA1C  HbA1C (%) Số lượng Tỉ lệ (%) ≤ 6,5 14 18,4 6,5 - 7,5 42 55,3 ≥ 7,5 20 26,3 Tổng 76 100 Bệnh kèm theo  Biểu đồ 1: Bệnh kèm theo  Tiền sử HĐH  Bảng 6‐ Tiền sử HĐH  Số lần HĐH Số lượng Tỉ lệ (%) Chưa lần nào 32 42,1 1 lần 12 15,8 ≥ 2 lần 32 42,1 Tổng 76 100 Trung bình ± SD 1,57 ± 1,39   Thời gian mắc bệnh  Bảng 7‐ Số năm mắc bệnh  Giá trị Số năm (năm) Trung vị 8 Nhỏ nhất 1 Lớn nhất 40 Có  sự  tương quan  thuận giữa  số năm mắc  bệnh ĐTĐ và  tiền sử HĐH  ở mức độ vừa  (r =  0,421; p < 0,001).    Số ngày nằm viện  Bảng 8‐ Số ngày nằm viện  Giá trị Số ngày nằm viện Trung vị 5 Nhỏ nhất 1 Lớn nhất 14   Đặc điểm HĐH  Bảng 9‐ Các đặc điểm HĐH  Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ % Thời điểm Ban ngày (5-22 giờ) 34 44,7 Ban đêm (22 - 5 giờ) 42 55,3 Tri giác lúc nhập viện Tỉnh 22 28,9 Lơ mơ 20 26,3 Mức độ HĐH Hôn mê 34 44,8 Không nặng 18 23,7 Nặng 58 76,3 Triệu chứng TK tự chủ Đổ mồ hôi 35 46,1 Yếu cơ 22 28,9 Đói 4 5,3 Hồi hộp 3 3,9 Máy thử đường huyết Không 67 88,2 Có 9 11,8 Biết triệu chứng HĐH Không 57 70,5 Có 19 29,5 Xử trí tại nhà Không 57 79,8 Có 19 20,2 Có triệu chứng đến nhập viện 31,32 ± 34,3 (phút)* ĐH nhập viện (mg/dl) 31[18,66]** * Trung bình ± SD, ** Trung vị [min,max]  27,6% 71% 2,8% 45% 3,4% 26,3% 13% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 CHA RLLP Xơ gan Bệnh thận Đột quỵ Bệnh mạch vành Bệnh lý về mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 63 BÀN LUẬN  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Tuổi  Kết quả thống kê cho thấy đa số bệnh nhân  là người cao tuổi, trong đó số bệnh nhân trên 70  tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 51,5%. Tuổi cao là yếu  tố  thuận  lợi dễ xảy  ra HĐH do người cao  tuổi  thường  có  các bệnh khác kèm  theo, phải dùng  nhiều  loại thuốc và  là nhóm bệnh nhân thường  phải  nhập  viện. Độ  tuổi  trung  bình  của  nhóm  dân số nghiên cứu  là 70,09 ± 11,09, kết quả này  gần tương đương với nghiên cứu thực hiện trên  những ca HĐH vào cấp cứu như của Trương Thị  Vành Khuyên(8) hay  tác giả A. Pilotto(Error! Reference  source not found.)  thực hiện ở 57 bệnh viện  tại Ý năm  2010  thì  độ  tuổi  trung bình  của bệnh nhân  lần  lượt  là 68,34 ± 11,43; 72,4 ± 11,1; 73,3 ± 5,5  tuổi.  Tuy nhiên, kết quả này lại cao hơn so với nghiên  cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng năm 2001  tiến hành  trên nhóm bệnh nhân HĐH  trong và  ngoài bệnh viện hay  tác giả Zingnan Zao chọn  bệnh nhân đã loại trừ bệnh lý tim mạch(9), có độ  tuổi  trung bình  lần  lượt  là 61  tuổi; 62,6 ± 10,69  tuổi. Kết quả có sự khác biệt có thể vì cách chọn  mẫu trong nghiên cứu khác nhau.  Giới tính  Trong các nghiên cứu thì nữ giới đều có tỉ lệ  HĐH cao hơn ở nam giới, thường là từ 60% trở  lên.  Điều  này  có  thể  giải  thích  theo  kết  quả  nghiên cứu của tác giả Davis CN(1) là do đáp ứng  điều hòa ngược để hạn chế tình trạng HĐH khác  nhau  giữa  nam  và  nữ,  bên  cạnh  đó  ở  nữ  hệ  thống  thần kinh giao  cảm và  đáp  ứng hormon  tăng  trưởng  GH  thường  bị  suy  giảm  nên  các  triệu  chứng  báo  hiệu  tình  trạng HĐH  thường  xảy ra chậm hơn, khiến họ xử lý muộn và dễ rơi  vào tình trạng HĐH nặng hơn so với nam giới.  Phân loại ĐTĐ  Trong  dịch  tễ  bệnh  ĐTĐ  thì  ĐTĐ  typ  2  thường chiếm tỉ lệ là 90%, typ 1 là 10%, điều này  có thể giải thích cho kết quả số ca HĐH ở bệnh  nhân ĐTĐ  thường  rơi vào  trường hợp  là bệnh  nhân ĐTĐ typ 2.  Nơi cư trú  Cấp cứu HĐH là một cấp cứu khẩn cấp, đòi  hỏi xử  trí kịp  thời với phương pháp chẩn đoán  và điều trị tương đối đơn giản. Nhưng theo kết  quả nghiên cứu thì có hơn 35% trường hợp bệnh  nhân bị HĐH  lại  đến  từ những huyện  cách xa  bệnh  viện  Đa  khoa  Tiền Giang.  Điều  này  làm  nặng  thêm  tình  trạng HĐH  do  bệnh  nhân  sẽ  không được xử lý kịp thời. Việc hướng dẫn bệnh  nhân, người nhà biết cách tự phát hiện các triệu  chứng HĐH để sơ cứu và nhanh chóng đến các  cơ sở y tế gần nhất là việc rất cần thiết.   Trình độ văn hóa  Nhóm  bệnh  nhân  bị  HĐH  trong  nghiên  cứu đa số có  trình độ văn hóa thấp. Điều này  sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc chủ  động tìm hiểu kiến thức về bệnh, khả năng đọc  toa thuốc để biết cách sử dụng thuốc đúng liều  và đúng  thời gian. Ngoài  ra, bệnh nhân cũng  khó kiểm soát tốt đường huyết vì điều trị bệnh  ĐTĐ ngoài việc dùng thuốc thì hiểu biết để có  một  chế  độ  ăn  uống,  tập  luyện  phù  hợp  là  cũng rất cần thiết.  Nghề nghiệp  Có 67,11% bệnh nhân nằm trong nhóm mất  sức lao động. Nguyên nhân có thể do đối tượng  nghiên cứu phần lớn là người cao tuổi.  Thói quen  Mặc dù bệnh nhân ĐTĐ được khuyến khích  nên hoạt  động  thể  lực  trung bình 30 phút mỗi  ngày  do  có  lợi  ích  là  giúp  tăng  nhạy  cảm  với  insulin,  giảm Triglycerid, nhưng  số  bệnh nhân  có tập thể dục trong nghiên cứu vẫn còn tương  đối ít, chiếm tỉ lệ 28,95%. Nguyên nhân do bệnh  nhân chưa có ý thức về lợi ích của việc tập luyện  thể dục. Bên cạnh đó  là hạn chế về  tuổi cao và  các bệnh kèm  theo như  tai biến mạch máu não  hay biến  chứng  thần kinh.  Điều này  cũng giải  thích  cho  số  trường hợp bị HĐH do vận  động  thể  lực  quá  mức  trong  nghiên  cứu  chỉ  có  2  trường hợp với tỉ lệ 2,6%.    BMI  BMI  trung bình của nhóm bệnh nhân  trong  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 64 nghiên cứu là 22,45 ± 3,75 kg/m2.. So với tiêu chí  của WHO  dành  cho  người Châu Á  thì  chỉ  số  khối  cơ  thể  vẫn  còn  nằm  trong  giới  hạn  của  người  bình  thường.  So  với  nghiên  cứu  trong  nước  thì  kết  quả  này  gần  tương  đương. Như  trong nghiên  cứu  của  tác giả Nguyễn Thị Thu  Minh(7), hay  tác giả Trương Thị Vành Khuyên(8)  với  đối  tượng  là người  cao  tuổi  có  chỉ  số BMI  trung bình là 22,6 ± 2,85 kg/m2; 22,2 ± 5,0 kg/m2.  Sự tương đương về kết quả có thể do đối tượng  trong các nghiên cứu có độ tuổi gần như nhau là  68,6 ± 6,1; 72,4 ± 11,1 tuổi.   Mức độ kiểm soát đường huyết  HbA1C  trung  bình  là  7,1  ±  0,78%.  Đường  huyết đói trung bình ở lần tái khám gần nhất là  137,6 ± 33,8 mg/dl. Nghiên  cứu  trong và ngoài  nước tiến hành trên đối tượng người cao tuổi bị  HĐH có kết quả HbA1c trung bình tương tự với  tỉ  lệ  7%(8).  So  với  mục  tiêu  kiểm  soát  đường  huyết  của ADA năm 2014  thì kết quả này gần  đạt được mục  tiêu, cho  thấy mức độ kiểm soát  đường huyết của nhóm bệnh nhân nghiên cứu  khá tốt, có 18,4% bệnh nhân kiểm soát tốt, 55,3%  ở mức chấp nhận và 26,3% bệnh nhân kiểm soát  kém. Bên cạnh đó những bệnh nhân chủ yếu là  người cao tuổi, có nhiều yếu tố nguy cơ nên khi  đường  huyết  gần  đạt mức  đường  huyết mục  tiêu sẽ dễ xảy  ra  tình  trạng HĐH hơn. Do việc  kiểm soát đường huyết chặt dễ làm tăng nguy cơ  HĐH nên mức đường huyết mục tiêu phải phù  hợp  với  từng  trường  hợp  bệnh  nhân,  cần  cân  nhắc đến sự an toàn khi điều trị.  Các bệnh kèm theo  Đối tượng trong nghiên cứu có độ tuổi trung  bình  là 70,09 ± 11,09. Đây  là  độ  tuổi  có  sự  suy  giảm chức năng sinh lý của nhiều cơ quan trong  cơ  thể  nên  thường  có  nhiều  bệnh  kèm  theo.  Trong đó tỉ lệ bệnh cao huyết áp là 71 %, chiếm  tỷ lệ cao nhất, kế đến là rối loạn lipid máu với tỉ  lệ 45%, bệnh mạch vành 27,6%, đột quỵ 26,3%,  bệnh  thận 13%, bệnh  lý về mắt 3,4% và xơ gan  2,8%.  Các  bệnh  nhân  có  bệnh  kèm  theo  khá  nhiều, trung bình khoảng 3 bệnh,  thay đổi  từ 0  đến 6 bệnh. Do vậy, ngoài dùng thuốc HĐH thì  nhóm bệnh nhân này còn phải sử dụng cùng lúc  những  thuốc  khác  như  thuốc  trị  cao  huyết  áp  (thuốc chẹn beta,  thuốc ức chế men chuyển),  thuốc  trị  lipid huyết  (nhóm  thuốc  fibrat) hay  thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân có tiền  sử  đột  quỵ,  nhồi  máu  cơ  tim  (Aspirin,  Clopidogrel.) Điều này dễ dẫn đến khả năng  tương  tác  thuốc,  làm  tăng  tác  dụng  của  thuốc  HĐH,  khiến  bệnh nhân  có nguy  cơ HĐH  cao.  Gan  và  thận  là  hai  cơ  quan  có  khả  năng  giải  phóng glucose vào tuần hoàn nên các bệnh nhân  bị  bệnh  gan,  bệnh  thận dễ  bị HĐH. Ngoài  ra,  cảm giác mệt mỏi, chán ăn do bệnh nhân ĐTĐ bị  suy thận hay xơ gan sẽ làm cho bệnh nhân ăn ít,  thậm chí là bỏ bữa. Bệnh lý về mắt như đục thủy  tinh  thể gây khó khăn  trong  trường hợp  thuốc  uống hay tiêm insulin do chính bệnh nhân phân  liều, khả năng  lấy  sai  thuốc,  sai  liều  là  rất  cao.  Bệnh nhân có tiền sử HĐH trước khi nhập viện  ít  nhất một  lần  có  nguy  cơ  bị  biến  chứng  tim  mạch cao hơn gấp 1,33 lần so với người chưa bị  HĐH. Nhưng nguy cơ tăng cao biến chứng tim  mạch của bệnh nhân khác biệt không có ý nghĩa  thống kê vì p > 0,05. So với kết quả nghiên cứu  của  tác giả Pai‐Feng Hsu(3)  tiến hành  trên 1.844  bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH trong vòng 10 năm từ  năm  1998  đến  2009. Kết quả  thu  được  là bệnh  nhân đã từng HĐH thì có nguy cơ tai biến trên  tim mạch cao gấp 2 lần người chưa từng HĐH.  Sự  khác  biệt  kết  quả  có  thể  vì  số  lượng  bệnh  nhân ít và thời gian nghiên cứu còn ngắn.    HĐH  dù mức  độ  nặng  hay  nhẹ  đều  liên  quan đến việc làm tăng nguy cơ tai biến trên tim  mạch như đột quỵ, bệnh mạch vành(3). Tương tự  với kết quả nghiên cứu của Accord, sự xuất hiện  HĐH nặng  là một  trong những yếu  tố dự báo  mạnh  nhất  của  tai  biến  tim mạch(10). Cùng  với  thời  gian mắc  bệnh  khá  lâu  trung  bình  gần  8  năm và phần kết  luận  trên  thì có  thể giải  thích  nguyên nhân bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH  có  tỉ  lệ  mắc bệnh  tim mạch  cao,  tương  tự với kết quả  nghiên cứu trong nước như của tác giả Trương  Thị Vành Khuyên(8)  là  25%  và  tác  giả Nguyễn  Mây Hồng(6) là 27,3%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 65 Tiền sử HĐH  Số  lượng bệnh nhân có  tiền sử HĐH  trên 2  lần chiếm tỉ lệ cao 42,1%. Nguyên nhân có thể do  sau khi HĐH lần đầu bệnh nhân vẫn chưa được  hướng  dẫn  về  cách  ngăn  ngừa  và  xử  lý. Mặt  khác, có thể vì bệnh nhân chưa khắc phục được  yếu tố nguy cơ gây HĐH nên dẫn đến tình trạng  HĐH tái phát. Do đó, đối tượng có tiền sử HĐH  nên được nhắc nhở về việc kiểm soát kỹ hơn yếu  tố nguy cơ, hướng dẫn đầy đủ cách phát hiện và  phòng tránh ngay từ lần HĐH đầu tiên.  Thời gian mắc bệnh ĐTĐ  Thời  gian  mắc  bệnh  trong  nghiên  cứu  trung bình khoảng 8 năm. Đây là khoảng thời  gian tương đối dài nên bệnh thường đã gây ra  biến chứng. Kết quả cũng cho thấy có sự tương  quan thuận ở mức độ vừa giữa số lần HĐH và  thời  gian mắc  bệnh. Nguyên  nhân  có  thể  do  theo thời gian thì cơ thể mất dần khả năng giải  phóng glucagon đáp ứng với HĐH. Glucagon  có vai trò là hàng rào đầu tiên chống lại HĐH  khi tăng tiết insulin quá mức. Vì vậy, thời gian  mắc bệnh lâu năm cũng là yếu tố thuận lợi cho  tình trạng HĐH.  Đặc điểm HĐH  Thời điểm HĐH  Các ca HĐH trong nghiên cứu thường xảy ra  vào ban đêm (từ thời điểm 22 giờ đến 5 giờ sáng)  hơn lúc ban ngày (từ 5 giờ đến 22 giờ). Mặc dù  khoảng thời gian vào ban đêm (kéo dài 7 giờ) chỉ  bằng phân nửa thời gian tính vào thời điểm ban  ngày (kéo dài 17 giờ) nhưng tỉ lệ HĐH vào thời  điểm này lại cao hơn là 55,3% so với 44,8%. Kết  quả này  cho  thấy  thời gian ban  đêm,  lúc bệnh  nhân ngủ dễ có nguy cơ xảy ra HĐH hơn. Theo  nghiên cứu của DCCT thì hơn phân nửa các lần  HĐH nặng xảy  ra khi bệnh nhân  đang ngủ và  các nghiên cứu khác cũng cho thấy HĐH thường  diễn  ra  vào ban  đêm  ở bệnh nhân  ĐTĐ  typ  1  đang  sử dụng  insulin(2). Trong nghiên  cứu  của  tác giả Roy W.Beck tiến hành trên 176 bệnh nhân  typ  1  có  thời  gian  mắc  bệnh  trên  1  năm  và  HbA1c thấp hơn 10% thì thời gian thường xảy ra  HĐH là từ khoảng nửa đêm đến 6 giờ sáng ngày  hôm  sau. Tỉ  lệ HĐH  là  8,5%  và  bệnh nhân  có  HbA1c càng thấp sẽ dễ mắc phải tình trạng này  hơn. Ngoài ra, HĐH ban đêm sẽ gây khó khăn  cho việc kiểm soát đường huyết do nguy cơ làm  tăng  đường huyết vào buổi  sáng hôm  sau. Do  đó, bác sĩ cần khuyến cáo bệnh nhân về nguy cơ  HĐH  trong  khoảng  thời  gian  này. Có  thể  hạn  chế HĐH  ban  đêm  bằng  cách kiểm  tra  đường  huyết  trước khi ngủ,  ăn nhẹ nếu  đường huyết  xuống thấp.  Xử trí khi HĐH  Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc nhập  viện  trung bình  là 31,32 ± 34,3 phút, có  trường  hợp bệnh nhân đưa vào cấp cứu sau khi xảy ra  HĐH gần 4 giờ. Mặc dù nhóm bệnh nhân phần  lớn sống trong nội ô thành phố Mỹ Tho nhưng  thời gian để bệnh nhân được can thiệp đúng lại  bị kéo dài, nguyên nhân chủ yếu có thể do hơn  70,5%  trường  hợp  bệnh  nhân  hay  người  nhà  không nhận ra triệu chứng của HĐH, nhầm lẫn  với bệnh khác dẫn đến cách xử trí sai như thoa  dầu,  cạo giókhi  tình  trạng  trở nặng  thì bệnh  nhân mới được đưa vào bệnh viện. Can thiệp sai  hay  làm  kéo dài  thời  gian HĐH  sẽ  càng nguy  hiểm  cho  bệnh  nhân  vì  não  đang  thiếu  năng  lượng  để hoạt  động nếu  đường huyết  tiếp  tục  giảm mà không được xử trí nhanh chóng thì sẽ  gây tổn thương thần kinh không hồi phục và có  thể tử vong.   Kiến thức về HĐH  Số  lượng  bệnh  nhân  có  kiến  thức  về  nhận  biết triệu chứng HĐH (biết ít nhất 1 triệu chứng)  chiếm  tỉ  lệ 29,5% và chỉ có số  ít bệnh nhân biết  cách sơ cứu đúng (20,1%). Điều này cho thấy sự  tư  vấn  kiến  thức  về  bệnh  ĐTĐ  và HĐH  cho  bệnh nhân là rất cần thiết. Bên cạnh đó, theo kết  quả của các nghiên cứu trước đây thì việc hướng  dẫn  cách nhận biết dấu hiệu HĐH và phương  pháp  xử  trí ban  đầu  có  thể  làm giảm  tần  xuất  HĐH nghiêm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ(5).   Tri giác lúc nhập viện  Các bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH khi vào bệnh  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 66 viện có 44,7%  trường hợp  trong  tình  trạng hôn  mê, 26,3% bị  lơ mơ và 28,9%  là bệnh nhân vẫn  còn tỉnh. Tỉ lệ tình trạng tri giác phù hợp với tỉ lệ  mức  độ  HĐH  dựa  trên  kết  quả  xét  nghiệm  đường huyết khi nhập viện,  tương ứng  là mức  độ HĐH  nặng  76,3%, HĐH  không  nặng  (nhẹ  hay trung bình)  là 23,7%. Đa số bệnh nhân đều  đến bệnh viện khi mức đường huyết đã hạ  rất  thấp,  trung  bình  là  31 mg/dl.  Có  trường  hợp  đường  huyết  chỉ  còn  18mg/dl  nên phần  nhiều  bệnh nhân đã xuất hiện triệu chứng rối  loạn hệ  thần  kinh  trung  ương  như  lơ  mơ,  hôn  mê.  Nguyên  nhân  các  trường  hợp  thường  rơi  vào  tình trạng HĐH nặng do sơ cứu sai, thời gian từ  khi có  triệu chứng đến  lúc được đưa vào bệnh  viện bị kéo dài hay  có  thể vì phần nhiều bệnh  nhân đã  lớn  tuổi nên đáp ứng điều hòa ngược  thay  đổi  khiến  cho  triệu  chứng  xuất  hiện  khi  ngưỡng đường huyết đã hạ thấp(4). Những điều  này giải  thích  cho kết quả HĐH mức  độ nặng  trong nghiên cứu chiếm  tỉ  lệ rất cao 76,3%. Đối  với bệnh nhân  ĐTĐ nên  tránh  để  rơi vào  tình  trạng bị HĐH mức độ nặng vì khả năng tử vong  sau 5 năm bị HĐH cao gấp 3‐4 lần những bệnh  nhân không HĐH hay bị HĐH nhẹ. Để hạn chế  HĐH nghiêm  trọng điều chủ yếu  là bệnh nhân  hay  người  nhà  cần  sớm  phát  hiện  các  triệu  chứng lúc ban đầu và có cách sơ cứu thích hợp.  KẾT LUẬN  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao: 70,09  ±11,09  tuổi,  trong  đó  nữ  giới  chiếm  đa  số  (67,1%).  Nhóm  bệnh  nhân  có  mức  đường  huyết  gần  đạt mục  tiêu  điều  trị  với  HbA1c  trung  bình  là  7,1%.  Ngoài  ra  bệnh  nhân  có  nhiều bệnh kèm theo, trong đó bệnh cao huyết  áp là chủ yếu (71%).   Các đặc điểm HĐH   57,9% trường hợp bệnh nhân đã từng HĐH  trước  đó.  Tỉ  lệ  HĐH mức  nặng  chiếm  đa  số  (76,3%). Số lượng bệnh nhân không được sơ cứu  trước khi nhập viện khá cao (79,8%) và vẫn còn  nhiều  bệnh nhân  thiếu kiến  thức  về  cách phát  hiện, xử  lý  tình  trạng HĐH  (70,5%). Trong việc  phân  chia  liều  thuốc mỗi ngày, phần  lớn  là do  bệnh nhân và người nhà thực hiện.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Davis  SN,  Fowler  S,  Costa  F.  “Hypoglycemic  counterregulatory responses differ between men and women  with type 1 diabetes”. Diabtees, 2000 Jan; 49(1): pp 65‐72.  2. DCCT  Research  Group.  (1991)  “Epidemiology  of  severe  hypoglycemia  in  the  Diabetes  Control  and  Complications  Trial”. Am J Med 1991; 90: pp 450– 459.  3. Hsu  PF,  et  al.  (2013)  “Association  of Clinical  Symptomatic  Hypoglycemia  With  Cardiovascular  Events  and  Total  Mortality in Type 2 Diabetes”. Diabetes Care, April 2013, 36(4),  pp 894‐900.  4. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. (1994) “Altered responses  to hypoglycemia of healthy  elderly people”. Diabetes 43: pp  403‐410.  5. Miles  F  (2010).  “Hypoglycemia  in  patients  with  type  2  diabetes: minimizing  the  risk”. British  Journal of Diabetes and  Vascular Diabetes,10(1), pp 35‐40.  6. Nguyễn Mây Hồng, Nguyễn Thy Khuê (2008). “Tần suất và  các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái  tháo đường nằm viện tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy”.  Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II.  7. Nguyễn Thị Thu Minh  (2011) “Đặc điểm  lâm sàng, cận  lâm  sàng ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 cao tuổi điều trị tại bệnh  viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”. Y học thực hành, Tr  25‐28.  8. Trương Thị Vành Khuyên và Nguyễn Thị Thy Khuê  (2013).  “Các yếu tố liên quan đến hạ đường huyết ở bệnh nhân đái  tháo đường nhập bệnh viện nhân dân 115”. Luận án tốt nghiệp  chuyên khoa II.  9. Zhao Y, et al.(2012). “Impact of hypoglycemia associated with  Antihyperglycemia medications on vascular risks in veterans  with type 2 diabetes”. Diabetes Care, 35(5), pp 1126‐1132.  10. Zoungas S, et al. “Severe hypoglycemia and risks of vascular  events and death”. N Engl J Med, 2010; 363, pp 1410‐1418.  Ngày nhận bài báo:        16/9/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    29/9/2014  Ngày bài báo được đăng:    20/10/2014