Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 348 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Thị Ngọc Thảo* TÓM TẮT Mở ñầu: Nhiễm khuẩn huyết trong giai ñoạn sớm có triệu chứng không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn tiến xấu rất nhanh chóng và có nhiều biến chứng, nguy hiểm nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng ña cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và ñiều trị ñúng. Để chẩn ñoán xác ñịnh nhiễm khuẩn huyết ngoài biểu hiện lâm sàng ñòi hỏi phải có kết quả cấy máu dương tính, nhưng kết quả thường có rất trễ, trung bình là 5-7 ngày sau và không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính. Nghiên cứu các ñặc ñiểm nhiễm khuẩn huyết ở các bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ góp phần vào nỗ lực chẩn ñoán sớm và ñiều trị ñúng cho các bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân ñiều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu từ 1/1/2009 ñến 31/12/2009 và có kết quả cấy máu dương tính. - Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu. Kết quả: Có 234 trường hợp nhiễm khuẩn huyết ñược chẩn ñoán dựa vào xác ñịnh bằng cấy máu nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2009. 60% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, 76% trường hợp ñược chuyển ñến từ các bệnh viện tuyến trước. Tuy nhiên khi tiếp nhận bệnh nhân, chỉ có 36,2% trường hợp ñược nghĩ ñến nhiễm khuẩn huyết mặc dù có tới 89,7% trường hợp có biểu hiện hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân. Ngõ vào thường gặp nhất là từ ñường hô hấp và tiêu hóa. Ngoài ra các kết quả cấy máu ñã xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp. Vi khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên kháng sinh ñồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin. Kết luận: Cần lưu ý ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian nằm ñiều trị tại tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện nhiễm khuẩn huyết và ñiều trị kịp thời. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp. Vi khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên kháng sinh ñồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin. Từ khóa: Nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết. ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH SEPTICEMIA IN INTENSIVE CARE UNIT AT CHORAY HOSPITAL Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 348 - 352 Introduction:Clinical manifestations of sepsis were commonly unspecific in early phase but it might progress to severe complicatrions as septic shock, multiple organ failure and death unless promptly and accurate management. It took 5-7 days to obtain blood culture results which were not always positive. Study of clinical features of patients with septicemia in intensive care unit would take part in endeavour improving the quality of care and outcome of patient with sepsis. Patient and method: Patient: who were diagnosed sepsis identified by blood culture hospitalized in ICU of Choray hospital from 1st January to 31st December, 2009. Method: retrospective and descriptive study. Results: In total, there were 234 cases of sepsis which were identified by blood culture hospitalized in Choray hospital in 2009. Among those patients, there were 60% cases over 60 year of age, 76% of patients with sepsis were transferred to CRH from provincial hospitals. Of 78.7% cases had systemic inflammatory response syndrome, only 30% were diagnosed sepsis. Results of blood culture showed that Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa accounted for 40.5% which was resistant to common antibiotics: ceftazidim. The best * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Liên hệ tác giả: BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo, Email: thaocrh10@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 349 antibiotics for them are Polymycine B, carbapenem, neltimycin. Conclusion: It should be vigilant over the patient’s manifestations of infection (especially from respiratory and GI sydtems) and hospital length of stay prior to admitting ICU in order to promptly and accurately manage patient with sepsis. Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa were the commonest pathogens which were resistant to almost broad-spectrum antibiotics except Polymycine B, carbapenem, neltimycin. Keywords: Infection, sepsis. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NTH) hiện nay ñược quan tâm nhiều do gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề và tử vong khá cao. Trên phạm vi toàn thế giới, hàng năm có khoảng 1.500.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Riêng ở Hoa kỳ, hàng năm có khoảng 750.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, trong ñó có 215.000 trường hợp tử vong, chi phí ñiều trị tiêu tốn 16,7 tỷ ñô la/ năm(1). Tử suất tăng dần theo tuổi, từ 10% ở trẻ em lên ñến 38,4% ở người trên 85 tuổi. Thời gian nằm viện trung bình là 19,6 ngày và chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân là 22.100 ñô la(4). Nhiễm khuẩn huyết trong giai ñoạn sớm có triệu chứng không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn tiến xấu rất nhanh chóng và có nhiều biến chứng, nguy hiểm nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng ña cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và ñiều trị ñúng. Mặc dù ñã có nhiều tiến bộ trong chẩn ñoán và ñiều trị, tử vong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn vẫn còn ở mức cao từ 20- 60%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,5,6) . Theo Roger C. Bone(2), hội chứng nhiễm khuẩn huyết là một thực thể lâm sàng có giá trị và ñó là biểu hiện lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn huyết trước khi có những biểu hiện nặng hơn (sốc nhiễm khuẩn, suy chức năng các cơ quan: tim, phổi, thận, não). Để chẩn ñoán xác ñịnh nhiễm khuẩn huyết ngoài biểu hiện lâm sàng ñòi hỏi phải có kết quả cấy máu dương tính, nhưng kết quả thường có rất trễ, trung bình là 5-7 ngày sau và không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính. Nghiên cứu các ñặc ñiểm nhiễm khuẩn huyết ở các bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ góp phần vào nỗ lực chẩn ñoán sớm và ñiều trị ñúng cho các bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ñiều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu từ 1/1/2009 ñến 31/12/2009 và có kết quả cấy máu dương tính. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hồi cứu. Tiến hành nghiên cứu Ghi nhận các ñặc ñiểm về dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng thường quy và vi sinh ở các bệnh nhân vào nghiên cứu (theo bệnh án mẫu). Áp dụng tiêu chuẩn chẩn ñoán dành cho nhiễm khuẩn huyết và các khái niệm có liên quan của Hội Hồi sức Hoa kỳ năm 1991: Nhiễm khuẩn: hiện tượng vi sinh ñặc trưng bởi phản ứng viêm ñối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc sự xâm nhập vào mô ký chủ bình thường vô khuẩn của các vi sinh vật ñó. Du khuẩn huyết: sự hiện diện của vi khuẩn thấy ñược trong máu Hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân: phản ứng viêm của cơ thể ñối với một số bệnh lý trầm trọng, biểu hiện bởi sự hiện diện của ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau: Thân nhiệt >38°C hoặc < 36°C. Nhịp tim > 90 lần/phút. Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg. Số lượng bạch cầu máu > 12000/mm3 hoặc >10% dạng chưa trưởng thành (band). Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân gây ra bởi sự nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết ñi kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu (bao gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng thái tâm thần cấp), hoặc hạ HA. Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết nặng không ñáp ứng với ñiều trị bù dịch Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm ñi ≥ 40mmHg so với giá trị ban ñầu mà không có những nguyên nhân nào khác gây hạ HA. Hội chứng rối loạn chức năng ña cơ quan: sự thay ñổi rối loạn chức năng ña cơ quan cần ñược can thiệp ñể duy trì sự cân bằng nội mô. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu Lứa tuổi Nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở lứa tuổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 350 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao ở lứa tuổi >60, ñây là lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất và chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất, ñặc biệt là các nước ñang phát triển như nước ta. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở lứa tuổi càng già thì càng cao do sức ñề kháng của cơ thể yếu, xuất hiện các bệnh nền nên dễ bị nhiễm khuẩn. Khi ñã nhiễm khuẩn thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng hơn và dễ ñưa ñến nhiễm khuẩn huyết. 0 10 20 30 40 50 <20 21- 30 31- 40 41- 50 51- 60 61- 70 13 22 21 30 35 45 S o á t rö ô øn g h ô ïp Địa chỉ Đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa HSCC BVCR do tuyến tỉnh chuyển lên, chiếm 178 trường hợp (76%), bệnh nhân tại TPHCM chiếm 56 trường hợp (24%). Đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 ñến từ các Bệnh viện tuyến tỉnh chiếm 76%. Điều này có thể do sự tín nhiệm rất cao của các bệnh viện tỉnh ñến BVCR nhưng cũng có thể do khả năng hạn chế của các tỉnh về chuyên môn, trang thiết bị cũng như các xét nghiệm cần thiết cho chẩn ñoán. Tuy nhiên cũng lưu ý vấn ñề này có thể là do tâm lý của bệnh nhân muốn ñiều trị ngay từ ñầu tại những bệnh viện có trình ñộ chuyên môn cao và ñầy ñủ phương tiện. Mức ñộ nặng của bệnh và mức ñộ tổn thương các cơ quan theo thang ñiểm ñánh giá APACHE II: 22,75 ± 8,89. SOFA: 10,67 ± 3,56. Số ngày ñiều trị trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Trung bình ± ñộ lệch chuẩn Ngắn nhất Dài nhất Ngày ñiều trị tại BV 26,80 ± 20,91 2 106 Ngày ñiều trị tại ICU 17,27 ± 15,68 1 75 Ngày thở máy tại ICU 12,66 ± 13,93 0 69 Đặc ñiểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết Thay ñổi các triệu chứng của hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân Trong 234 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa HSCC BVCR có 210 bệnh nhân (89,7%) có hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân rõ. Đây cũng là chỉ ñiểm lâm sàng cần lưu ý. Tuy nhiên ñã có ñến 63,8% các trường hợp bác sĩ nhận bệnh từ ñầu tại khoa cấp cứu ñã không nghĩ ñến “nhiễm khuẩn huyết” trong chẩn ñoán của mình. Do ñó trước những bệnh nhân ñã từng ñược ñiều trị tại bệnh viện tuyến trước với những chẩn ñoán khác nhau nhất là những bệnh lý có liên quan ñến nhiễm khuẩn thì khi tiếp nhận ta cần lưu ý ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian nằm ñiều trị tại tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện nhiễm khuẩn huyết và ñiều trị kịp thời. Những trường hợp nghi ngờ, ta có thể làm thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng như CRP, hay bạch cầu máu cũng giúp ích cho chẩn ñoán trong khoảng 50% các trường hợp. 93.2 80.7 76 69.2 6.8 19.3 24 30.8 0 20 40 60 80 100 Mạch tăng Nhịp thở tăng Thay ñổi thân nhiệt Bất thường bạch cầu Không Có Thể bệnh nhiễm khuẩn huyết Phân bố thể bệnh nhiễm khuẩn huyết... NKH NKH nặng SNK 23 (9.829%) 35(14.957%) 176 (75.214%) Đường vào của nhiễm khuẩn huyết 0 50 100 Hoâ haáp Tieâu hoùa Tieát nieäu Da, moâ meàm Cô xöông khôùp Chöa roõ ñöôøng vaøo 82 74 48 18 8 4 Ñ ö ô øn g v a øo Các cơ quan tổn thương suy chức năng và số lượng cơ quan bị tổn thương trên cùng một bệnh nhân Tỷ lệ % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 351 Số lượng cơ quan tổn thương Số trường hợp Tỷ lệ (%) 1 10 4 2 35 15 3 44 19 4 72 31 5 42 18 6 31 13 10; 4% 35; 15% 44; 19%72; 31% 42; 18% 31; 13% Đặc ñiểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết Bất thường về CRP, Procalcitonin, lactate máu Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị CRP (mg/l) 92,4 38,5 Giá trị PCT (mg/l) 62,9 20,9- 154 Giá trị lactate máu 28,9 12- 38,9 Giá trị bạch cầu máu 14,7 6,7 Vi khuẩn học Vi khuẩn Số trường hợp Tỷ lệ % Acinetobacter baumanii 53 22,6 Escherichia coli 34 14,5 Klebsiella sp 33 14,1 Pseudomonas aeruginosa 42 17,9 Staphylococcus aureus 14 5,9 Staph.coagulase negative 38 16,2 Candida sp 2 0,9 Các vi khuẩn khác 18 7,9 Tổng cộng 234 100 Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumanii 53 trường hợp (22,6%), Pseudomonas aeruginosa chiếm 42 trường hợp (17,9%), kế ñó là Staphylococcus coagulase negative chiếm 38 trường hợp (16,2%). Đa số các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ñã ñược ñiều trị tại bệnh viện tuyến trước nhập khoa Hồi sức cấp cứu BVCR có tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa rất cao (40,5%), kế ñó là Staph. coagulase negative (16,2%). Cần quan tâm ñến dữ kiện này ñể có những quyết ñịnh ñúng ñắn trong ñiều trị nhất là vấn ñề lựa chọn kháng sinh từ ñầu vì hiện nay Pseudomonas aeruginosa ñã kháng với rất nhiều kháng sinh thông thường như cefotaxim, ceftriaxone dù các kháng sinh này ñã ñược một số tác giả ñề nghị sử dụng ngay từ ñầu, ngay cả Ceftazidim cũng chỉ còn nhạy 31,9% và Staphylococcus coagulase negative chỉ nhạy với Rifampicin và Vancomycin. Do ñó, vấn ñề ñặt ra là nên chăng sử dụng Carbapenem, Neltimycin hoặc Polymycin B ngay từ ñầu ñối với những trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa, nghĩa là những bệnh nhân ñã từng ñược ñiều trị tại Bệnh viện tuyến trước ít nhất hai ngày. Sự kháng thuốc của các vi khuẩn gram âm Kháng sinh P. aeruginosa (n=42) Klebsiella sp (n=33) Acinetob acter (n=53) E. coli (n=34) Cefotaxime 66,7 51,5 64,1 58,8 Ceftriaxone 64,3 54,5 61,7 61,8 Ceftazidim 61,9 57,6 60,4 44,1 Cefepim 47,6 36,4 37,7 23,5 Ciprofloxacine 38,1 57,6 41,5 32,3 Neltimycine 14,3 12,1 13,2 8,8 Carbapenem 7,1 6,0 7,5 5,8 Polymycine B 2,4 3,0 5,6 2,9 Các kháng sinh còn nhạy với Pseudomonas aeruginosa là Carbabenem, Polymycin B, Neltimycine, Ciprofoxacine. Ceftazidim chỉ còn nhạy 38,1% các trường hợp. Sự kháng thuốc của Staphylococcus coagulase negative Kháng sinh Staphylococcus aureus (n=14) Staph. Coagulase negative (n=38) Oxacilline 42,9 63,2 Vancomycin 0 0 Rifampicin 7,1 13,2 Staphylococcus coagulase negative rất nhạy cảm với Vancomycin (100%) và Rifamycine (86,8%). KẾT LUẬN Cần lưu ý ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 352 bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian nằm ñiều trị tại tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện nhiễm khuẩn huyết và ñiều trị kịp thời. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp. Vi khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim. Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên kháng sinh ñồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. 2001, Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med, Vol. 29, pp. 1303-10. 2 Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al. 1989, Sepsis syndrome: a valid clinical entity; Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group. Crit Care Med, Vol. 17, pp. 389–393. 3 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2003, 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med, Vol. 31, pp. 1250–1256. 4 Martin Greg S. 2003,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med, Vol. 348, pp. 1546- 54. 5 Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. 1997, Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA, Vol. 278, pp. 234-40. 6 Vincent JL, et al. 2006, Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med, Vol. 34, pp. 344-53. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 353