Đặc điểm bệnh nhi nhiễm nấm tại khoa hồi sức tích cực-Chống độc-bệnh viện nhi đồng 1 từ 1/2009 đến 12/2013

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 22 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NHIỄM NẤM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 1/2009 ĐẾN 12/2013 Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Dương Thiện Trang Thi *, Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhi nhiễm nấm ở một khoa hồi sức hàng đầu về nhi khoa. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả 42 trường hợp nhiễm nấm tại khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2013. Kết quả: Tỉ lệ nam/nữ là 2:1 với 71,4% trẻ dưới 1 tuổi. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất bao gồm: sốt kéo dài không đáp ứng kháng sinh (23,8%), sốc mất bù (31%), suy hô hấp phải đặt nội khí quản (4,8%), cai máy thất bại (7,1%). Tăng bạch cầu được ghi nhận trong 26,2% trường hợp, thiếu máu chiếm tỉ lệ 54,8% và giảm tiểu cầu chiếm 50%. Tỉ lệ tăng men gan và suy thận lần lượt là 45,2% và 14,3%. Nấm được phân lập từ máu trong 42,9% trường hợp và 57,1% từ NTA/ETA. Kết quả phân lập nấm theo thứ tự là: C. albicans (57,1%), C. tropicalis (28,6%), C. parapsilosis (4,8%), C. famata (4,8%), C. glabarta (2,4%) và Saccharomyces cerevisiae (2,4%). Tỉ lệ nhiễm nấm phối hợp vi khuẩn là 23,8%. Không ghi nhận trường hợp nào kháng amphotericin B. Tỉ lệ kháng flucytosine, itraconazole, voriconazole và fluconazole lần lượt là 7,1%, 88,1%, 83,3% và 78,6%. Kết luận: Nhiễm nấm vẫn là một thách thức trong quá trình chẩn đoán. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không đặc hiệu. Candida albicans vẫn là tác nhân thường gặp nhất. Không ghi nhận trường hợp nào kháng amphotericin B trong khi tỉ lệ kháng thuốc của nhóm azole rất cao. Cần cấy bệnh phẩm tìm nấm sớm trước một bệnh nhi có nhiều yếu tố nguy cơ và có biểu hiện nhiễm khuẩn bệnh viện. Từ khóa: Nhiễm nấm, Candida albicans, nhiễm khuẩn bệnh viện. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF PEDIATRIC PATIENTS WITH FUNGAL INFECTION IN THE INTENSIVE CARE – TOXICOLOGY UNIT, AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 FROM 01/2009 TO 12/2013 Phung Nguyen The Nguyen, Duong Thien Trang Thi, Nguyen Minh Tien, Nguyen Huu Nhan. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 22 - 28 Objective: To evaluate clinical manifestations, laboratory tests, species distribution and in vitro antifungal susceptibilities in patients with fungal infection. Methods: A retrospective study of 42 patients admitted to the Toxicology – Intensive care Unit at Children Hospital 1 from 01/2009 – 12/2013. Results: Male/female ratio was 2/1 and 71.4% of patients were younger than one year old. The most * Bệnh viện Nhi Đồng 1. ** Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Dương Thiện Trang Thi ĐT: 0906909965 Email: phngthenguyen@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 23 common clinical presentations included prolonged fever after antibiotics therapy (23.8%), uncompensated shock (31%), progress of respiratory failure that needed endotracheal intubation (4.8%) and failure of weaning from mechanical ventilation (7.1%). Leukocytosis (26.2%), anemia (54.8%) and thrombocytopenia (50%) were found in complete blood count. In addition, the rates of renal failure and hepatic lesion were 14.3% and 45.2%, respectively. Sources of positive fungal culture included blood (42.9%) and NTA/ETA (57.1%). The species distribution was as follows: C. albicans (57.1%), C. tropicalis (28.6%), C. parapsilosis (4.8%), C. famata (4.8%), C. glabrata (2.4%) and Saccharomyces cerevisiae (2.4%). No case was resistant to amphotericin B in vitro. Overall resistance rates for the other agents were 7.1% for flucytosine, 88.1% for itraconazole, 83.3% for voriconazole and 78.6% for fluconazole. Conclusions: Nosocomial fungal infection is still a challenge in diagnosis. Clinical manifestations and laboratory tests are non-specific. Candida albicans was the predominant pathogen. No case was resistant to amphotericin B while the resistance rates of azoles were very high. Culture for fungi should be indicated if the patient has many risk factors for hospital – acquired fungal infection. Key words: Fungal infection, risk factors for hospital – acquired fungal infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NTBV) là nhiễm khuẩn thường gặp ở các khoa hồi sức, cả ở bệnh nhi và người lớn, làm tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Trong đó, nấm là một tác nhân gây NTBV ngày một nhiều(16,22). Theo báo cáo ở Mỹ, từ 1979-2000, tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết do nấm tăng 207%(6). Nhiễm khuẩn huyết do Candida albicans đứng hàng thứ tư trong số các tác nhân gây NTBV tại khoa hồi sức(3,15,30). Tại Việt Nam, nhiễm nấm ngày một tăng trong khi thuốc điều trị thì hạn hữu và các nghiên cứu về nhiễm nấm vẫn còn ít. Ngày nay với việc can thiệp thủ thuật ngày càng nhiều hơn, nhiều bệnh nặng được cứu sống và thời gian điều trị tại hồi sức dài hơn, cùng với việc sử dụng kháng sinh rộng rãi như hiện nay; tất cả các yếu tố đó làm tăng nguy cơ nhiễm nấm ở trẻ nằm tại khoa hồi sức. Mục tiêu nghiên cứu Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhi nhiễm nấm tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2009 – 12/2013. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Bệnh nhi được xác định nhiễm nấm bệnh viện nhập khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Kết quả cấy bệnh phẩm ra nấm và. Có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn bệnh viện. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh án và hồ sơ hồi cứu không có đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án soạn sẵn. Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu. Thu thập và xử lý số liệu Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 24 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 42 trường hợp nhiễm nấm tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1. Đặc điểm dịch tễ học Trẻ nam chiếm tỉ lệ 66,7%, nữ chiếm 33,3% với tỉ lệ nam: nữ là 2:1. Trẻ dưới 1 tuổi chiếm tỉ lệ 71,4%, từ 1- 5 tuổi chiếm 21,4% và trẻ trên 5 tuổi chiếm 7,2%. Các bệnh lý cơ bản bao gồm: hô hấp (31%), huyết học (16,7%), tim bẩm sinh (11,9%), nhiễm khuẩn đường tiêu hóa (11,9%), suy giảm miễn dịch (4,8%), thần kinh (4,8%), sốt xuất huyết (4,8%), lupus ban đỏ hệ thống (4,8%), tay chân miệng (2,4%), phỏng (2,4%) và bệnh lý ngoại khoa (4,8%). Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Tần suất Tỉ lệ (%) Yếu tố nguy cơ Đặt catheter tĩnh mạch trung ương 8 19 Dùng kháng acid 28 66,7 Đặt nội khí quản 35 83,3 Nuôi ăn tĩnh mạch 35 83,3 Sử dụng kháng sinh phổ rộng 42 100 Sốt kéo dài 10 23,8 Hạ thân nhiệt 3 7,1 Suy hô hấp cần đặt nội khí quản 2 4,8 Cai máy thất bại 3 7,1 Sốc mất bù 13 31 Xuất huyết da niêm 14 33,3 Rối loạn tri giác 13 31 Vàng da niêm 6 14,3 Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Tần suất Tỉ lệ (%) Tăng bạch cầu 11 26,2 Giảm bạch cầu 9 21,4 Thiếu máu 23 54,8 Giảm tiểu cầu 21 50 Tăng CRP 22 52,4 Tăng men gan 19 45,2 Suy thận 6 14,3 Bảng 3: Đặc điểm vi sinh Đặc điểm vi sinh Tần suất Tỉ lệ (%) Vi trí phân lập Máu 18 42,9 NTA/ETA 24 57,1 Tác nhân Candida albicans 24 57,1 Candida tropicalis 12 28,6 Candida parapsilosis 2 4,8 Candida famata 2 4,8 Candida glabrata 1 2,4 Saccharomyces cerevisiae 1 2,4 Bảng 4: Tính kháng thuốc Thuốc Nhạy (%) Trung gian (%) Kháng (%) Amphotericin B 100 0 0 Flucytosine 92,9 0 7,1 Itraconazole 7,1 4,8 88,1 Voriconazole 14,3 2,4 83,3 Fluconazole 11,9 9,5 78,6 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Nam có xu hướng nhiễm nấm nhiều hơn nữ. Kết quả này không khác biệt so với các nghiên cứu trước đó của Nguyễn Thị Diệu Huyền với tỉ lệ trẻ nam lần lượt là 61,5% (23). Trẻ càng nhỏ tuổi nguy cơ nhiễm nấm sẽ càng cao do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, tình trạng bệnh nặng trong khi lại chịu nhiều thủ thuật xâm lấn. Điều này cũng phù hợp với ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả trên(23). Tất cả các nghiên cứu về nhiễm khuẩn đều ghi nhận trẻ nhỏ nguy cơ cao hơn, nhất là trẻ nhũ nhi. Bệnh lí cơ bản trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là các bệnh lí nội khoa. Nhóm bệnh lí ngoại khoa chỉ chiếm tỉ lệ 4,8%, gặp trong chấn thương tụy và thoát vị hoành. Đây là những trường hợp nằm bệnh viện kéo dài, phẫu thuật nhiều lần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 25 Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ bệnh nhân đặt nội khí quản trước nhiễm nấm, dùng thuốc kháng acid, nuôi ăn tĩnh mạch và sử dụng kháng sinh phổ rộng chiếm tỉ lệ cao, lần lượt là 83,3%, 66,7%, 83,3% và 100%. Đây là các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh nhiễm nấm qua nhiều nghiên cứu(7,18,32). Sốt kéo dài không đáp ứng kháng sinh gặp trong 23,8%. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trương Ngọc Hải cho thấy bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu có số ngày sốt không đáp ứng với kháng sinh trị liệu cao hơn so với nhóm chứng với thời gian trung bình là 12,33 ± 5,14 ngày. Bross J cũng ghi nhận thời gian sốt kéo dài trung bình là 10,3 ± 8,8 ngày(4). Cũng không có nghiên cứu nào ghi nhận sốt sau bao lâu không đáp ứng với kháng sinh thì sẽ nhiễm nấm. Có thể vì bệnh nặng, nhiễm khuẩn nặng làm khó khăn cho chẩn đoán nhiễm nấm. Do đó, cần tìm nấm sớm khi điều trị kháng sinh không đáp ứng trong vòng 1 tuần còn sốt không chờ đến hết quá trình trị liệu kháng sinh. Suy hô hấp phải đặt nội khí quản trong 4,8% trong khi có 7,1% trẻ cai máy thất bại tại thời điểm nhiễm nấm. Tỉ lệ suy hô hấp trong nghiên cứu của Tsai CC là 19%(36) và trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Huyền là 33,3%(23). Trong một nghiên cứu so sánh giữa nhiễm nấm Candida máu ở người lớn và trẻ em, tác giả Asmundsdóttir LR ghi nhận rằng trẻ em thường có biểu hiện suy hô hấp và không sốt nhiều hơn so với người lớn với p < 0,001(1). Điều này cho thấy nhiễm nấm làm kéo dài thời gian hỗ trợ hô hấp và thời gian nằm hồi sức, càng làm tăng nguy cơ bội nhiễm và các biến chứng do thở oxy kéo dài. Sốc được ghi nhận trong 31% trường hợp. Tất cả đều được phát hiện trong tình trạng sốc mất bù. Tỉ lệ tử vong trong các trường hợp sốc là 92,3%. Điều trị sốc nhiễm khuẩn do nấm có thể còn khó khăn hơn so với vi khuẩn vì cơ thể trẻ vốn đã có nhiều nguy cơ bệnh nặng, một phần vì phát hiện nấm trễ, phần vì nhiễm vi khuẩn tại bệnh viện kèm theo. Mặc dù có nhiều nghiên cứu mô tả các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida máu nhưng hiện chưa có nghiên cứu nào xác định được các yếu tố tiên đoán sốc nhiễm trùng trên những bệnh nhân này(17,25,26,38). Nghiên cứu của Guzman JA cho thấy thời gian từ lúc nhập Hồi sức đến lúc nhiễm nấm Candida máu trên 7 ngày là yếu tố duy nhất có ý nghĩa tiên đoán sốc nhiễm khuẩn khi phân tích đơn biến và đa biến. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ (102 bệnh nhân) nên kết luận này cần phải được kiểm chứng lại trong những nghiên cứu lớn hơn(12). Các triệu chứng lâm sàng khác được ghi nhận bao gồm xuất huyết da niêm (33,3%), rối loạn tri giác (31%), vàng da niêm (14,3%). Đây là các triệu chứng phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng và không đặc hiệu cho tình trạng nhiễm nấm. Các triệu chứng đặc hiệu khác của nhiễm nấm như nấm miệng, sang thương da không được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. Ngoài ra, không một bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi được khám đáy mắt để tìm những tổn thương do nấm Candida gây ra. Đây là một thiếu sót cần rút kinh nghiệm vì theo y văn, tỉ lệ bệnh nhân viêm nội nhãn chiếm từ 5 - 50% và khám đáy mắt là phương tiện chẩn đoán quan trọng giúp phát hiện nhiễm nấm Candida toàn thân(14,21). Đặc điểm cận lâm sàng Các triệu chứng cận lâm sàng thường không đặc hiệu. Trong đó, thiếu máu và giảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 26 tiểu cầu là hai biểu hiện thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 54,8% và 50%. Giảm tiểu cầu là triệu chứng thường gặp ở những trẻ nhiễm nấm Candida máu kéo dài, kém đáp ứng điều trị được ghi nhận trong nghiên cứu của Hammoud MS(13). Giá trị CRP tăng gặp trong 52,4% trường hợp. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Huyền (76,9%)(23). Dù không có giá trị giúp phân biệt tác nhân nhiễm khuẩn là vi khuẩn hay vi nấm nhưng trong trường hợp CRP tăng cao sau khi đã sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài thì ta cần lưu ý tìm thêm tác nhân nấm ở trẻ nhiễm trùng bệnh viện. Ngoài ra, CRP còn là yếu tố giúp theo dõi đáp ứng điều trị. Đặc điểm vi sinh Chúng tôi ghi nhận Candida spp vẫn là tác nhân nấm gây bệnh thường gặp nhất, trong đó nhiễm C.albicans là chủ yếu, chiếm tỉ lệ 57,1%. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với nhiều nghiên cứu khác(23,5,7,19). Trong nhóm C.non- albicans thì C.tropicalis là tác nhân thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 28,6%. Tác nhân nấm đứng thứ hai sau C.albicans rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu, trong đó các tác nhân thường được nhắc tới nhiều nhất là C.parapsilosis, C.tropicalis và C.glabrata(4,12) Sự khác biệt trong phân bố các tác nhân nấm C.non-albicans qua các nghiên cứu có thể được giải thích dựa trên 3 yếu tố chính: Tình trạng dùng thuốc kháng nấm dự phòng như fluconazole mặc dù có thể giảm tỉ lệ nhiễm nấm Candida huyết ở những bệnh nhân ung thư máu nhưng lại làm gia tăng chủng C.glabrata kháng thuốc(5,6,33) Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ thường ghi nhận tỉ lệ cao của C.glabrata so với các nghiên cứu ở khu vực châu Mỹ Latin do việc điều trị dự phòng kháng nấm tại Hoa Kỳ được sử dụng rộng rãi hơn. Trái lại, C.tropicalis là tác nhân thường được ghi nhận trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á(24,31,35,39) Tuổi của bệnh nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng. Candida parapsilosis là vi nấm thường trú ở trẻ sơ sinh, trong khi đó C.glabrata là tác nhân thường gặp ở người lớn tuổi(28). Đây có thể là nguyên nhân giải thích tỉ lệ C.glabrata trong nghiên cứu của chúng tôi rất thấp (2,4%). Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận C.parapsilosis là tác nhân thường gặp ở những bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung ương(24,31,35,39). Việc cải thiện các nguyên tắc chống nhiễm khuẩn trong việc chăm sóc catheter đã làm cải thiện tỉ lệ nhiễm nấm C.parapsilosis(20,37). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung ương của chúng tôi không cao (19%) nên C.parapsilosis cũng ít gặp hơn. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận một trường hợp cấy nấm dương tính với Saccharomyces cerevisiae trên ETA. Đây là một loại nấm men được dùng rộng rãi trong quá trình lên men bánh mì, rượu và bia, được sử dụng như là một probiotic trong điều trị tiêu chảy do Clostridium-difficle sau khi sử dụng kháng sinh kéo dài. Đây được xem là một yếu tố nguy cơ thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm nấm máu do Saccharomyces cerevisiae, đặc biệt trên những bệnh nhân nặng. Bệnh nhi của chúng tôi là một bé gái 10 tháng tuổi, được chẩn đoán là viêm xẹp phổi-viêm não di chứng, được đặt nội khí quản thở máy, không đặt catheter và nuôi ăn qua sonde dạ dày, được điều trị kháng sinh phổ rộng trong 9 ngày nhưng X-quang phổi vẫn không cải thiện trước khi phân lập được tác nhân Sacchromyces cerevisiae trên mẫy cấy ETA. Tuy nhiên, bệnh nhi này không ghi nhận được triệu chứng tiêu chảy và sử dụng probiotic trong quá trình nằm viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 27 Về vị trí phân lập, chúng tôi ghi nhận 42,9% trường hợp nhiễm nấm máu và 57,1% cấy dương tính trên NTA/ETA. Không có bất kì bệnh nhân nào trong nghiên cứu này được thực hiện sinh thiết phổi để xác định chẩn đoán. Y văn đã ghi nhận, C.albicans là tác nhân nấm thường trú được phân lập nhiều nhất (50%), tiếp theo là C.parapsilosis, C.tropicalis và C.glabrata(2). Do đó, việc phân lập nấm trong các dịch từ đường hô hấp không được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi do nấm Candida, ngay cả khi mẫu bệnh phẩm được lấy từ dịch rửa phế quản(8). Tại khoa Hồi sức của chúng tôi, bệnh nhân sẽ được cấy lại NTA/ETA kiểm tra, đánh giá lại các yếu tố nguy cơ và tình trạng lâm sàng trước khi chẩn đoán viêm phổi do nấm và điều trị. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận bất kì trường hợp nào kháng với amphotericin B ở cả hai nhóm C.albicans và C.non-albicans. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu của St-Germain(16), và Zepelin MB (tỉ lệ kháng thuốc là 0,5%)(20). Kết quả kháng nấm đồ của chúng tôi cho thấy flucytosine là thuốc có tỉ lệ nhạy cao nhất (92,9%). Tỉ lệ kháng thuốc là 7,1% và chỉ gặp trong nhóm C.albicans (12,5%). So sánh với các nghiên cứu khác, tỉ lệ này của chúng tôi có phần cao hơn. Nghiên cứu của Pemán J trên 1.377 bệnh nhân tại Tây Ban Nha cho thấy tỉ lệ kháng flucytosine rất thấp (0,4%). Tình trạng kháng flucytosine chỉ gặp ở bệnh nhân nhiễm nấm C.albicans (0,7%) và C.tropicalis (0,9%)(12). Tỉ lệ này trong nghiên cứu của St- Germain G và Zepelin MB lần lượt là 3%(16) và 4%(20). Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu trên. Trong khi đó, tỉ lệ kháng thuốc ở nhóm azole (itraconazole, voriconazole, fluconazole) rất cao. Kết quả kháng nhóm thuốc này của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác, đều cho thấy tỉ lệ kháng thuốc nhóm azole chỉ từ 0,2-5,4%(12,17). Do phòng vi sinh không trả kết quả định lượng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) nên đây là một điểm khó khăn trong việc so sánh và giải thích kết quả kháng thuốc với các nghiên cứu khác và cũng gây khó khăn trong việc lựa chọn thuốc thích hợp để điều trị trên lâm sàng. Hiện tại chúng tôi chưa tìm tìm được lí do để giải thích tỉ lệ kháng thuốc rất cao ở nhóm azole. Do đó, chúng ta cần thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác định tỉ lệ kháng thuốc của nhóm azole và xác định các yếu tố nguy cơ nhằm giải thích tình trạng trên. KẾT LUẬN Nhiễm nấm vẫn còn là một vấn đề khó khăn trong chẩn đoán. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không đặc hiệu. Do đó đứng trước một bệnh nhi có nhiều yếu tố nguy cơ và có biểu hiện của nhiễm khuẩn bệnh viện, ta cần chỉ định cấy bệnh phẩm tìm nấm sớm. Candida albicans vẫn là tác nhân thường gặp nhất. Không ghi nhận trường hợp nào kháng amphotericin B của các tác nhân phân lập được. Tỉ lệ kháng thuốc của nhóm azole rất cao đối với Candida spp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asmundsdóttir LR, Erlendsdóttir H, Gottfredsson M (2005), “Improving survival of patients with Candidemia: analysis of prognostic factors from long-term, nationwide study in Iceland”, Scan J Infect Dis, 37, pp.111. 2. Azoulay E (2006), “Candida colonization of the respiratory tract and subsequent pseudomonas ventilator-associated pneumonia”, Chest, 129, pp.110-7. 3. Beck-Sague C, Jarvis WR (1993), “Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990: National Nosocomial Infections Surveillance System”, J. Infect Dis, 167, pp.1247-51. 4. Bross J, Talbot GH, Maislin G et al (1989), “Risk factors for nosocomial Candidemia: A case-control study in adults without leukemia”, Am J Med, 87, pp.614-20. 5. Chow JK, Golan Y, Ruthazer R et al (2008), “Factors associated with candidemia caused by non-albicans Candida species Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 28 versus Candida albicans in the intensive care unit”, Clin Infect Dis, 46, pp.1206-13. 6. Faiz S, Neale B, Rios E et al (2009), “Risk-based fluconazole prophylaxis of Candida bloodstream infection in a medical intensive care unit”, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 28: pp.689-92. 7. Feja KN, Wu F, Roberts K et al (2005), “Risk factors for Candidemia in critically ill patients: a matched case-control study”, J Pediatr, 147(2), pp.156-61. 8. Garnacho-Montero J (2013), “Epidemiology, diagnosis and treatment of fungal respiratory infections in the critically ill patient”, Rev Esp Quimioter, 26 (2), pp.173-88. 9. Gómez J, García-Vázquez E, Espinosa C et al (2009), “Nosocomial Candidemia at a general hospital: The change of epidemiological and clinical characteristics. A comparative study of 2 cohorts (1993-1998 versus 2002-2005)”, Rev Iberoam Micol, 26(3), pp.184-8.) 10. González GM, Elizondo M, Ayala J (2008), “Trends in species distribution and susceptibility of bloodstream isolates of Candida collected in Monterrey, Mexico, to seven antifungal agents: results of a 3-year (2004-2007) surveillance study”, J Clin Microbiol, 46(9), pp.2902-5. 11. Greg SM (2003), “The epidemiolgy of sepsis in the United States from 1979 through 2000”, The New England Journal of Medicine, 348, pp.1546-54. 12. Guzman JA, Tchokonte R, Sobel JD (2011), “Septic shock due to Candidemia: Outcomes and predictors of shock development”, J Clin Med Res, 3(2), pp.65-71. 13. Hammoud MS, Al-Taiar A, Fouad M et al (2013), “Persistent Candidemia in neonatal care units: risk factors and clinical significance”, Int J Infect Dis, 17(8), pp.e624-8. 14. Hoeprich PD, Rinaldi MG, (1994), “Candiosis”, Infectious Diseases- A treatise of infectious processes, JB Lippincott Company, Phildelphia,5th, pp.498-508. 15. Jarvis WR (1995), “Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species”, Clin Infect Dis, 20, pp.1526-30. 16. Kossoff EH, Bueshcer ES, Karlowicz MG (1998), “Candidemia in a neonatal intensive care unit: trends during fifteen years and clinical features of 111 cases”, Pediatr Infect Dis J, 17, pp.504-8. 17. Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P et al (2006),” A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization”, Crit Care Med, 34(3), pp.730-737. 18. Leroy O, Gangneux JP, Montravers P et al (2009), “Epidemiology, management, and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care: a multicenter, prospective, observational study in France (2005-2006)”, Crit Care Med, 37, pp.1612-8. 19. Lortholary O, Desnos-Ollivier M, Sitbon K et al (2011), “Recent exposure to caspofungin or fluconazole influences the epidemiology of candidemia: a prospective multicenter study involving 2 441 patients”, Antimicrob Agents Chemother, 55, pp.532-38. 20. Macias AE, Huertas M, de Leon SP et al (2010), “Contamination of intravenous fluids: a continuing cause of hospital bacteremia”, Am J Infect Control, 38, pp.217-21. 21. Mc Cray E, Rampell N, Solomon SL et al (1986), “Outbreak of Candida parapsilosis endopthalmitis after cataract extraction and intraocular lens implantation”, J Clin Microbiol, 24, pp.625-8. 22. Mullan RM (2002), “Trends in the epidemiology of Candida bloodstream infections in Northern Ireland between January 1984 and December 2000”, J. Infect, 45(1), pp.25-8. 23. Nguyễn Thị Diệu Huyền (2003), Đặc điểm nhiễm nấm Candida máu và kết quả điều trị bằng Amphotericin B tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2000-2003, Luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành nhi, ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 24. Oon LL, Yeo MG (2002), “Fluconazole susceptibility of Candida species in Singapore by disc diffusion test”, Ann Acad Med Singapore, 31, pp.495-501. 25. Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG (2006), “Invasive Candidiasis in the intensive care unit”, Crit Care Med, 34, pp.857-63. 26. Paphitou NI, Ostrosky-Zeichner L, Rex JH (2005), “Rules for identifying patients at increased risk for candidal infection in the surgical intensive care unit: approach to developing practical criteria for systematic use in antifungal prophylaxis trials”, Med Mycol, 43(3), pp.235-43. 27. Pemán J, Cantón E, Quindós G et al (2012), “Epidemiology, species diatribution and in vitro antifungal susceptibility of fungaemia in a Spanish multicenter prospective survey”, J Antimicrob Chemother, 67, pp.1181-87. 28. Pfaller MA, Diekema DJ (2007), “Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem”, Clin Microbiol Rev, 20, pp.133-63. 29. Pfaller MA, Diekema DJ, Jones RN et al (2001), “International survaillence of bloodstream infections due to Candida species: frequency of occurrence and in vitro susceptibilities to fluconazole, ravuconazole, and voriconazole of isolates collected from 1997 through 1999 in the SENTRY antimicrobial surveillance program”, J Clin Microbiol, 39, pp.3254-9. 30. Pfaller MA, Pappas P, Wingard J (2006), “Invasive fungal pathogens: Current epidemiology trends”, Clin Infect Dis, 43, pp.S13-4. 31. Saiman L, Ludington E, Pfaller M (2000), “Risk factors for Candidemia in neonatal intensive care unit patients”, Pediatr Infect Dis J, 19, pp.319-24. 32. Shorr AF, Lazarus DR, Sherner JH et al (2007), “Do clinical features allow for accurate prediction of fungal pathogenesis in bloodstream infections? Potential implications of the increasing prevalence of non-albicans candidemia”, Crit Care Med, 35, pp.1077-83. 33. St-Germain G, Lavediere M, Pelletier R et al (2001), “Prevalence and antifungal susceptibility of 442 Candida isolates from blood and other normally sterile sites: results of a 2-year (1996-1998) multicenter surveillance study in Quebec, Cannada”, J.Clin.Microbiol, 39(3), pp.949-53. 34. Tan TY, Tan AL, Tee Nancy WS (2008), “A retrospective analysis of antifungal susceptibilities of Candida bloodstream isolates from Singapore Hospitals”, Ann Acad Med Singapore, 37, 835 35. Tsai CC, Lay CJ, Wang CL et al (2011), “Prognostic factors of candidemia among nonneutropenic adults with total parenteral nutrition”, J Microbiol Immunol Infect, 44, pp.461- 66. 36. Volkow P, Sanchez-Mejorada G, de la Vega SL et al (1994), “Experience of an intravenous therapy team at the Instituto Nacional de Cancerologia (Mexico) with a long-lasting, low- cost silastic venous catheter”, Clin Infect Dis, 18, pp.719-25. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 29 37. Wenzel RP, Gennings C (2005), ”Bloodstream infections due to Candida species in the intensive care unit: identifying especially high-risk patients to determine prevention strategies”, Clin Infect Dis, 41(6), pp.S389-393. 38. Yang ZT, Wu L, Liu XY et al (2014), “Epidemiology, species distribution and outcome of nosocomial Candida spp blood stream infection in Shanghai”, BMC Infect Dis,14, pp.241-51. 39. Zepelin MB, Kunz L, Rüchel R et al, (2007), “Epidemiology and antifungal susceptibilities of Candida spp. to six antifungal agents: results from a surveillance study on fungaemia in Germany from July 2004 to August 2005”, J Antimicrob Chemother, 60, pp.424-8. Ngày nhận bài báo: 12/01/15. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/01/15. Ngày bài báo được đăng: 22/06/15.