Đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu tại bệnh viện Việt Đức 06/2013 – 05/2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 177 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH BẰNG THẮT TĨNH MẠCH TINH VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 06/2013 – 05/2014 Nguyễn Quang*, Nguyễn Ngọc Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét về đặc điểm chẩn đoán và đánh giá hiệu quả thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu trong điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu 183 bệnh nhân được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh và phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu tại khoa Tiết niệu – bệnh viện Việt Đức từ 06/2013 – 05/2014. Kết quả: Tuổi trung bình 26,58 (12 – 54 tuổi). Triệu chứng cơ năng: đau bìu (76,5%), chậm có con (32,8%). Triệu chứng thực thể: bìu giãn sệ (97,8%), tĩnh mạch tinh giãn (100%). Siêu âm Doppler 2 tinh hoàn phát hiện 100% các trường hợp. Tinh dịch đồ bất thường 73,2%. Kết quả sau mổ: tốt (76,5%), trung bình (23,5%), xấu (0%). Kết luận: Giãn tĩnh mạch tinh có thể chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và siêu âm Doppler 2 tinh hoàn. Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu là phương pháp điều trị an toàn, có hiệu quả cao và nên được lựa chọn. Từ khóa: Giãn tĩnh mạch tinh ABSTRACT THE DIAGNOSIS CHARACTERISTICS AND THE EVALUATION OF MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY RESULTS AT VIETDUC HOSPITAL 06/2013 – 05/2014 Nguyen Quang, Nguyen Ngoc Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 177 - 181 Background: To judge the diagnosis characteristic and evaluate the results of microscopic varicocelectomy. Materials and Methods: Cluster analysis study, prospective of 183 patients with varicocele who were diagnosed and treated by microscopic varicocelectomy at Vietduc University Hospital from June 2013 to May 2014. Results: Mean age 26.58 (range 12 - 54). Symptom: scrotal pain (76.5%), infertility (32.8%), incontinence urine (13.3%). Sign: enlarged scrotum (97.8%), varicocele (100%). Scrotal Doppler ultrasound detected 100% cases. Abnormal semen analysis in 73.2 % cases. Postoperative results: good (76.5%), average (23.5%), bad (0%). Conclusions: Varicocele’s diagnosis depends on clinical and scrotal Doppler ultrasound. Microscopic varicocelectomy is a safe and effective method. Key words: varicocele ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là sự giãn to bất thường các tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch thừng tinh và thường xuất hiện ở bên trái. Theo WHO, GTMT xuất hiện ở 11,7% đàn ông có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% đàn ông có tinh dịch đồ bất thường. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra có sự liên quan giữa GTMT và vô sinh nam giới(1,16). GTMT không thể tự khỏi mà bắt buộc phải được điều trị bằng cách can thiệp mạch hoặc phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh (TMT). Trong đó, thắt TMT vi phẫu đang được * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Quang ĐT: 0903201919 Email: quangvietduc@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 178 xem là “tiêu chuẩn vàng” để điều trị GTMT(3,8). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: - Nhận xét về chẩn đoán bệnh lý GTMT - Đánh giá hiệu quả phương pháp thắt TMT vi phẫu trong điều trị bệnh lý GTMT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là giãn tĩnh mạch tinh, có chỉ định phẫu thuật và được thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - bệnh viện Việt Đức trong khoảng thời gian từ 06/2013 - 05/2014 bởi cùng một phẫu thuật viên. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu dựa trên hồ sơ bệnh án. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân vào viện. Đánh giá kết quả chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm nội tiết tố và tinh dịch đồ. Chỉ định phẫu thuật - Giãn tĩnh mạch tinh kèm bất thường tinh dịch đồ trên một cặp vợ chồng chậm con - Giãn tĩnh mạch tinh gây khó chịu, đau bìu kéo dài mà điều trị Nội khoa không cải thiện - Giãn tĩnh mạch tinh kèm thể tích tinh hoàn cùng bên giảm Phương pháp phẫu thuật - Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tuỷ sống - Rạch da khoảng 3cm vùng bẹn cùng bên với tĩnh mạch tinh giãn theo đường phân giác giữa bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi cùng bên hoặc theo đường ngang trên nếp lằn bẹn, đi qua lỗ bẹn nông cùng bên - Bộc lộ thừng tinh, luồn 1 sonde Nelaton để giữ thừng tinh - Mở bao thớ thừng tinh, thắt các nhánh tĩnh mạch tinh dưới kính lúp có độ phóng đại 2,5 – 3 lần. Chú ý bảo tồn ống dẫn tinh, bó mạch ống dẫn tinh, động mạch tinh và các bạch mạch. - Có thể đẩy tinh hoàn lên để kiểm tra và thắt các nhánh tĩnh mạch khác nếu giãn. - Đẩy tinh hoàn trở lại vào bìu. - Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu. Đánh giá các biến chứng sau mổ như: tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh tái phát. Bệnh nhân được tái khám theo hẹn và ghi nhận các chuyển biến về tình trạng lâm sàng cũng như tinh dịch đồ. Kết quả phẫu thuật được phân loại như sau - Tốt: + Không có biến chứng sau mổ + Không còn triệu chứng đau bìu + Có con theo đường tự nhiên hoặc tinh dịch đồ trở lại bình thường - Trung bình: + Không có biến chứng sau mổ + Còn đau nhẹ bìu + Có con bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản hoặc tinh dịch đồ có cải thiện hơn so với trước mổ - Xấu: + Biến chứng sau mổ + Không cải thiện các triệu chứng lâm sàng + Tinh dịch đồ không cải thiện KẾT QUẢ Từ tháng 6/2013 đến 5/2014 có 183 bệnh nhân được phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu Tuổi trung bình: 26.58 ± 7.39 (từ 12 đến 54 tuổi). Triệu chứng lâm sàng: Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Cơ năng Đau bìu 140 76,5% Chậm có con 60 32,8% Thực thể Bìu giãn sệ 179 97,8% Tĩnh mạch tinh giãn 183 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 179 Tất cả bệnh nhân được siêu âm Doppler 2 tinh hoàn trước mổ và đều phát hiện có giãn tĩnh mạch tinh với biểu hiện tĩnh mạch tinh tăng kích thước, có dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsava. Trong nhóm nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân đều bị giãn tĩnh mạch tinh bên trái, không có bệnh nhân nào bị giãn tĩnh mạch tinh hai bên. Có 180/183 trường hợp được xét nghiệm nội tiết tố trước mổ, trong đó có 122 trường hợp có biểu hiện rối loạn nội tiết tố, cụ thể như bảng sau: Bảng 2. Xét nghiệm nội tiết tố Cao Bình thường Thấp LH 6 161 13 FSH 86 93 1 Prolactin 5 165 10 Estradiol 10 114 56 Testosteron 7 154 19 Tinh dịch đồ biểu hiện bất thường trong 134/183 trường hợp (73,2%) với các biểu hiện cụ thể như trong bảng sau: Bảng 3. Kết quả tinh dịch đồ Mật độ tinh trùng giảm 44 (24%) Tỉ lệ tinh trùng sống giảm 91 (49,7%) Tỉ lệ tinh trùng di động nhanh giảm 134(73,2%) Tỉ lệ tinh trùng bình thường giảm 35 (19,1%) Tất cả các bệnh nhân được mổ thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu qua đường bẹn. Sau mổ ổn định, không có trường hợp nào ghi nhận bị các biến chứng sau mổ. Tất cả các bệnh nhân đều được tái khám theo hẹn. Thời gian khám lại trung bình là 10.54 ± 2.8 tháng (ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là sau 18 tháng) Kết quả sau phẫu thuật như sau: Bảng 4. Kết quả phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ Tốt 140 76,5% Trung bình 43 23,5% Xấu 0 0% Như vậy, chúng tôi không ghi nhận một trường hợp nào có kết quả xấu sau mổ. Trong nhóm kết quả tốt, có 120 bệnh nhân không còn triệu chứng đau bìu so với trước khi mổ. Chúng tôi chỉ ghi nhận được 15 trường hợp có thai tự nhiên sau mổ, và chưa có trường hợp nào có thai bằng cách sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản. Số lượng này so với số bệnh nhân chậm có con trước mổ là 60 chỉ chiếm 25%. BÀN LUẬN Chẩn đoán xác định Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất khi người bệnh tới khám là đau bìu bên có GTMT và/hoặc chậm có con. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã chứng minh GTMT là 1 nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới(1,16,7). Chính vì thế các trường hợp đi khám vì hiếm muộn ở nam giới cần được làm thăm khám để chẩn đoán có GTMT hay không. Phân loại GTMT trên lâm sàng theo Dubin như sau: Độ 3: Nhìn và sờ thấy TMT giãn ở tư thế nghỉ Độ 2: Sờ thấy TMT giãn ở tư thế nghỉ Độ 1: Sờ thấy TMT giãn khi làm nghiệm pháp Valsava Độ 0: Chỉ phát hiện TMT giãn trên siêu âm Trong nhóm nghiên cứu, 100% bệnh nhân khám thấy TMT giãn trên lâm sàng. Như vậy, việc khám lâm sàng khi bệnh nhân đứng thẳng là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán GTMT. Một số trường hợp khó xác định như GTMT độ 0, có tiền sử phẫu thuật vùng bìu, béo phì, kèm tràn dịch màng tinh hoàn, chẩn đoán hình ảnh là một phương tiện hữu hiệu(17). Trong số các phương tiện không xâm lấn thì siêu âm Doppler màu là phương tiện thăm dò tốt và có hiệu quả cao. Trong nhóm nghiên cứu, để khẳng định chẩn đoán, tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm Doppler trước mổ và toàn bộ đều phát hiện có GTMT. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 180 GTMT và vô sinh nam GTMT được xem là nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh ở nam giới. Theo một số nghiên cứu, GTMT gặp khoảng 21 – 41% ở nam giới vô sinh nguyên phát và tới 75 – 81% ở nam giới vô sinh thứ phát(1,16). Trong nhóm nghiên cứu này, chỉ có 60 bệnh nhân đi khám vì lý do chậm có con, tuy nhiên xét nghiệm tinh dịch đồ ghi nhận sự bất thường ở 134/183 trường hợp, chiếm tới 73,2%. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự cải thiện rõ rệt tinh dịch đồ sau phẫu thuật thắt TMT với tỉ lệ 50 – 70%(2,15). Một số tác giả đã ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật khoảng 24 – 53%(5,14). Ngay cả với các trường hợp vô tinh không do bế tắc, việc phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh vẫn có thể giúp cải thiện tinh dịch đồ và giúp bệnh nhân có con(12,13). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị vô tinh. Tất cả các bệnh nhân đều có sự cải thiện về tinh dịch đồ so với trước mổ, trong đó có 91/134 bệnh nhân có tinh dịch đồ trở về bình thường, chiếm 67,9%, cũng tương tự với các tác giả khác trên thế giới. Tuy vậy, chỉ có 15/60 trường hợp chậm con được ghi nhận có thai tự nhiên, chiếm 25%. Ngay cả đối với các trường hợp phải sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản, theo một nghiên cứu của Sandro C. Esteves và cộng sự (2010) thì tỷ lệ thụ tinh nhân tạo thành công ở nhóm được phẫu thuật thắt TMT là 60%, cao hơn nhóm không điều trị là 45%(6). Đáng tiếc là trong nghiên cứu này, chúng tôi không có bệnh nhân nào sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản. GTMT: Chọn lựa phương pháp điều trị Việc điều trị GTMT hiện nay có hai nhóm phương pháp là can thiệp mạch và phẫu thuật. Nhóm phẫu thuật bao gồm các kỹ thuật thắt TMT qua nội soi ổ bụng, qua mổ mở không vi phẫu và có vi phẫu. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thắt TMT vi phẫu đem lại kết quả tốt, tỉ lệ tái phát thấp, tỉ lệ có thai sau mổ cao hơn so với các phương pháp còn lại(9,2). Vì lý do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện thắt TMT vi phẫu cho tất cả 183 bệnh nhân. Không có trường hợp nào ghi nhận các biến chứng sau mổ. Hiện vẫn tồn tại các quan điểm khác nhau trong việc thắt TMT vi phẫu 1 bên hay 2 bên. Theo Libman (2006), tỉ lệ có thai tự nhiên ở nhóm thắt TMT 2 bên là 49%, trong khi ở nhóm thắt TMT 1 bên là 36%(11). Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu khác thì không có sự khác biệt giữa nhóm thắt TMT hai bên và nhóm chỉ thắt TMT giãn(7). Theo chúng tôi, GTMT gây ảnh hưởng tới cả hai tinh hoàn, nhưng dựa vào cơ chế bệnh lý, chỉ cần thắt bên giãn là đủ. KẾT LUẬN GTMT là bệnh lý gây ảnh hưởng lên chức năng tinh hoàn và là nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh ở nam giới. Việc chẩn đoán có thể dựa vào thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và siêu âm Doppler 2 tinh hoàn. Phẫu thuật thắt TMT giãn vi phẫu cho ít nguy cơ, cho kết quả tốt và nên được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị GTMT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agarwal A., Naughton C.K., Nangia A.K. (2001) Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update. 7(5): p. 473-81. 2. Cayan S., et al., Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies? J Urol, 2002. 167(4): p. 1749-52. 3. Cayan, S., et al., Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology, 2000. 55(5): p. 750-4. 4. Ding H., et al., Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta- analysis of randomized controlled trials. BJU Int, 2012. 110(10): p. 1536-42. 5. Donkol R.H. and T. Salem, Paternity after varicocelectomy: preoperative sonographic parameters of success. J Ultrasound Med, 2007. 26(5): p. 593-9. 6. Esteves S.C., F.V. Oliveira, and R.P. Bertolla, Clinical outcome of intracytoplasmic sperm injection in infertile men with treated and untreated clinical varicocele. J Urol, 2010. 184(4): p. 1442-6. 7. Glassberg K.I. and R. Korets, Update on the management of adolescent varicocele. F1000 Med Rep, 2010. 2. 8. Goldstein M., et al., Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol, 1992. 148(6): p. 1808-11. 9. Goldstein M., Surgical management of male infertility and other scrotal disorder, in Campbell’s Urology. 2002, W.B Saunders p. 1532-1587. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 181 10. Lee J.S., H.J. Park, and J.T. Seo, What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia? Urology, 2007. 69(2): p. 352-5. 11. Libman J., et al., Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair. J Urol, 2006. 176(6 Pt 1): p. 2602-5; discussion 2605. 12. Matthews, G.J., E.D. Matthews, and M. Goldstein, Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia.. 70(1): p. 71-5. 13. Nguyễn H.V. Phước and Nguyễn T. Như (2001), Vô tinh không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh: hiệu quả của vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngã bẹn bìu. Y học thực hành. 669 - 670. 14. Pryor J.L. and S.S. Howards, Varicocele. Urol Clin North Am, 1987. 14(3): p. 499-513. 15. Smit M., et al., Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate. J Urol, 2010. 183(1): p. 270-4. 16. Williams D.H., E. Karpman, and L.I. Lipshultz, Varicocele: surgical techniques in 2005. Can J Urol, 2006. 13 Suppl 1: p. 13- 7. 17. Zini A., Varicocelectomy: microsurgical subinguinal technique is the treatment of choice (2007). Can Urol Assoc J,. 1(3): p. 273- 6. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/07/2015