Đặc điểm đại thể và vi thể u mô đệm tiêu hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học 129 ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ VÀ VI THỂ U MÔ ĐỆM TIÊU HÓA Ngô Quốc Đạt*, Hứa Thị Ngọc Hà* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U mô đệm tiêu hóa (UMĐTH) là u trung mô thường gặp nhất của đường tiêu hóa, thường có CD117 (+). Mặc dù, tại Việt Nam, UMĐTH đã được nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau, nhưng chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm GPB UMĐTH một cách hoàn chỉnh với cỡ mẫu tương đối lớn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu 130 trường hợp UMĐTH từ 01-2005 đến 04-2011, được chẩn đoán xác định với CD117 dương tính. Kết quả: U ở dạ dày chiếm tỉ lệ cao nhất 51,6%, thứ hai là ruột non (32,3%), đại trực tràng (5,4%), ngoài ống tiêu hóa (10,7%). Tỉ lệ nam/ nữ gần tương đương nhau (0,91) với tuổi trung bình 55,1 ± 15,2 tuổi. Kích thước u trung bình 7,8 ± 5,1 cm, nhỏ nhất 1cm, lớn nhất 29 cm, kích thước u 5 – 10 cm chiếm tỉ lệ cao nhất (46,2%). Đa số biểu hiện 1 u (94,6%), biểu hiện nhiều u (5,4%). Loại tế bào hình thoi chiếm tỉ lệ cao nhất (70%), tế bào dạng biểu mô (15,4%), loại hỗn hợp tế bào (14,6%). Ngoài ra, UMĐTH còn có nhiều biến thể mô học hiếm gặp khác như loại giống tế bào cận hạch, giống nguyên bào cơ, giống hoa hồng Kết luận: nghiên cứu này khá tương đồng với các nghiên cứu về giải phẫu bệnh của UMĐTH ở các quốc gia khác. Nghiên cứu khẳng định UMĐTH rất đa dạng về mô học. Do đó, UMĐTH rất khó chẩn đoán bằng tiêu bản HE, thậm chí đối với các bác sĩ GPB có kinh nghiệm. Từ khóa: u mô đệm tiêu hóa (UMĐTH). ABSTRACT GROSS AND MICROSCOPIC APPEARANCES OF GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS Ngo Quoc Dat, Hua Thi Ngoc Ha * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 3 – 2011: 129 - 135 Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are the most common mesenchymal tumors of the GI tract, often showing CD117 expression. Although GISTs have been studied in many medical fields in Vietnam, there is no complete pathological study with large sample size so far. Material and method: This study analyzed 130 cases diagnosed GISTs with CD117 (+) from 01-2005 to 04-2011 Results: The tumors were located in the stomach (51.6%), in small intestine (32.3%), in colorectum (5.4%), and extra-GI tract (10.7%). There were nearly equal numbers of men and women (men/women = 0,91) with a mean age at diagnosis of 55.1 ± 15.2 years. Mean tumor size was 7.8 ± 5.1 cm (range 1- 29 cm), and tumors of 5 – 10 cm in diameter were the most common (46.2%). Most of GISTs were solitary (94.6%), 5.4% of cases were multiple. The cell types included pure spindle cell (70%), pure epithelioid (15.4%), and mixed epithelioid/ spindle (14.6%). In addition, GISTs showed a wide range of histologic appearances, such as: paraganglioma – like, rosette – like, myoblast – like Conclusion: GISTs in our study have the same clinicopathological features as those reported in other countries. They also show a wide range of histologic appearances causing difficulty in distinguishing GISTs from other soft tissue tumors with H&E staining, even for experienced pathologists. Keywords: Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs)  Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Ngô Quốc Đạt ĐT: 0903.619.468 Email: quocdat_yds@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 130 ĐẶT VẤN ĐỀ U mô đệm đường tiêu hóa (UMĐTH) tương đối hiếm gặp, chiếm < 1% u ác tính của đường tiêu hóa. U thường có biểu hiện CD117 ở bào tương và màng bào tương. U có đặc điểm mô bệnh học rất đa dạng, có thể “bắt chước” kiểu mô bệnh học của rất nhiều loại u trung mô và biểu mô khác, gây khó khăn trong chẩn đoán. Tại Việt Nam, những năm gần đây, u mô đệm đường tiêu hóa bắt đầu được nghiên cứu trong nhiều lĩnh vực từ lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đến giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ở mức báo cáo một hoặc vài trường hợp, hoặc các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể, vi thể của UMĐTH trên một số lượng lớn bệnh nhân UMĐTH ở Tp. Hồ Chí Minh. Mục tiêu nghiên cứu 1/ Khảo sát một số đặc điểm chung của UMĐTH: tuổi, giới tính, vị trí u. 2/ Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể, vi thể của UMĐTH. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 130 trường hợp UMĐTH được chẩn đoán tại Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, từ 01-2005 đến 04-2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả UMĐTH được chẩn đoán xác định bằng hóa mô miễn dịch với CD117 (+) và nhuộm Hematoxylin- Eosin (HE) thường qui. Tiêu chuẩn loại trừ Các u trung mô đường tiêu hóa có CD117 (–). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cách tiến hành nghiên cứu Bệnh phẩm được cố định trong formalin đệm trung tính 10%, sau đó được cắt lọc, xử lý mô và vùi trong paraffin. Tiêu bản được nhuộm thường qui với HE và nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) bằng máy nhuộm HMMD tự động BenchMark với CD117 (Dako) được pha loãng 1/400. Đánh giá các đặc điểm mô bệnh học bằng kính hiển vi quang học. Khảo sát giải phẫu bệnh Các đặc điểm chung Tuổi, giới. Các đặc điểm đại thể của u Vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, hoại tử u, u vỡ. Các đặc điểm mô bệnh học Loại tế bào, cách sắp xếp tế bào u, một số dạng mô học đặc biệt khác. Xử lý số liệu Số liệu được tổng hợp, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua khảo sát 130 trường hợp, chúng tôi có được những kết quả sau: Một số đặc điểm chung của UMĐTH Bảng 1: Một số đặc điểm chung của UMĐTH Giới tính (ca (%)) Tỉ lệ nam/nữ = 0,91 Nam Nữ 62 ca (47,7%) 68 ca (52,3%) Tuổi (ca (%)) (15-88 tuổi. Tuổi trung bình 55,1 ± 15,2 tuổi) 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 69-69 70-89 3 (2,3%) 5 (3,8%) 11 (8,5%) 22 (16,9%) 40 (30,8%) 27 (20,8%) 22 (16,9%) Vị trí u (ca (%)) Dạ dày Ruột non Đại trực tràng Mạc treo Sau phúc mạc 67 (51,5%) 38 (29,2%), 4 ca (3,1%) u tá tràng 7 (5,4%) 9 ca (6,9%) 5 (3,8%) Kích thước u (ca (%)) (trung bình 7,8 ± 5,1 cm, nhỏ nhất 1cm, lớn nhất 29 cm) 10 cm 3 (2,3%) 34 (26,2%) 60 (46,2%) 33 (25,4%) Số lượng u (ca (%)) Một u Nhiều u 123 (94,6%) 7 (5,4%) Giới tính của bệnh nhân UMĐTH có sự phân bố đều cho cả hai giới, nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nữ hơi trội hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học 131 nam một ít, nhưng vẫn phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới(9,11,20). Một điều khá thú vị, nghiên cứu này cho thấy nữ giới chiếm ưu thế đối với nhóm u có tiềm năng ác tính (TNAT) rất thấp và thấp, ngược lại nam giới lại chiếm ưu thế đối với nhóm u có TNAT cao (χ2, p=0,01, r=0,225). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lopes LF. cũng có tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới (1,24 lần) ở nhóm u TNAT cao(11). Tuổi của bệnh nhân Theo bảng 1, nghiên cứu này có độ tuổi mắc bệnh dao động rộng từ 15-88 tuổi. Tuổi trung bình là 55,1 ± 15,2 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 50-59 tuổi, chiếm 30,8%. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, UMĐTH thường xảy ra trên bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi, tuổi trung bình quanh tuổi 60(13). Yếu tố tuổi có ảnh hưởng đến tiên lượng hay không cũng còn nhiều tranh cãi. Theo DeMateo và CS, tuổi không liên quan đến tiên lượng sống còn của bệnh(3). Ngược lại nghiên cứu của Huang HY. và CS. cho rằng yếu tố tuổi già (≥ 70 tuổi) là yếu tố tiên lượng xấu (RR = 1,955, p=0,044)(7). Vị trí u Theo bảng 1, u ở dạ dày (Hình 1) thường gặp nhất, có 67 ca, chiếm 51,6%. Vị trí thứ hai là ruột non (Hình 2). So sánh với các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn được thực hiện ở nhiều quốc gia khác nhau (bảng 2), đều cho thấy dạ dày là vị trí thường gặp nhất, (chiếm từ 38,4 – 63%). Ngoài đường tiêu hóa có 14 ca gồm các vị trí: mạc treo (9 ca; 7,1%); 5 ca (4%) sau phúc mạc, trong đó 1 trường hợp đặc biệt u ở cạnh thận gây chèn ép bể thận niệu quản (Hình 3). Bảng 2: So sánh về vị trí u với các nghiên cứu khác: NC này 130 ca Alvarado-Cabrero I 270 ca(1) Thomas Trần 1.458 ca(20) Lopes LF 513 ca(11) Kim KM. 747 ca(9) NV. Mão 73 ca(16) Thực quản 0 (0%) 5 (2%) 1% 1,4% 16 (2%) 0 Dạ dày 67 (51,6%) 110 (40%) 51% 38,4% 470 (63%) 33 (45,2%) Ruột non 42 (32,3%) 97 (35%) 36% 27,1% 221 (30%) 29 (39,7%) Đại trực tràng 7 (5,4%) 34 (12%) 12% 8,4% 40 (5%) 11 (15,1%) Ngoài đường tiêu hóa 14 (10,7%) 29 (11%) 0% 18,3% 0 (0%) 0 Vị trí khác 7,8% (*) (*): Bao gồm u của ruột không xác định được vị trí (3,9%); u không xác định được vị trí (1,1%); UMĐTH được phát hiện từ các ổ di căn (2,8%). Hình 1: U ở thân vị, phát triển ra ngoài, giới hạn rõ và được phủ bởi mạc nối (Y09-6692) Hình 2: U ở hỗng tràng, phát triển từ thành ruột, không liên quan với niêm mạc. U có vùng đặc, vùng hóa nang, nhiều vùng hoại tử xuất huyết, kích thước lớn (Y09-9799). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 132 Hình 3: UMĐTH ngoài ống tiêu hóa, ở cạnh thận, màu trắng, đặc, tương đối đồng nhất. U chèn ép bể thận niệu quản (Y09-4459). Theo bảng 2, tỉ lệ các UMĐTH ngoài ống tiêu hóa trong nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của Lopes LF và cs 11,1% so với 18,3%, cũng như vị trí phân bố cũng rất đa dạng sau phúc mạc (4,1%), mạc treo (3,7%), phúc mạc (1,5%), vùng chậu (1,4%), kèm theo các vị trí rất hiếm gặp như: tụy (1,4%), tuyến tiền liệt và mô quanh tuyến tiền liệt (0,4%)(11). Ảnh hưởng của vị trí u lên tiên lượng còn nhiều tranh cãi(3). Tuy nhiên, một điểm khá thú vị là nhiều nghiên cứu khẳng định UMĐTH ở dạ dày có tiên lượng tốt hơn, ít tái phát và di căn hơn so với vị trí ruột non khi so sánh u ở cùng kích thước và chỉ số phân bào(13), đặc biệt ở nhóm u có kích thước <5 cm và có chỉ số phân bào thấp(12). U ở ruột non có khả năng tái phát cao gấp 4 lần u ở dạ dày (40% so với 9%)(12,15). Một cách tổng quát, 20-25% UMĐTH dạ dày biểu hiện ác tính, ngược lại có đến 40-50% UMĐTH ruột non biểu hiện ác tính(13). Tuy nhiên, nghiên cứu của DeMatteo không ghi nhận có sự khác biệt về vị trí u với tiên lượng(2). Kích thước u Theo bảng 3, kết quả nghiên cứu này cũng khá tương đồng với các nghiên cứu khác khi nhóm u có kích thước 5-10 cm chiếm tỉ lệ cao nhất. Theo tác giả DeMateo(3), Hsu KH(8), kích thước u ≥ 10 cm là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và là yếu tố tiên lượng mạnh hơn chỉ số phân bào (PB) ≥ 5 PB/ 50 quang trường lớn (QTL). Khi phân tích tương quan đa biến cho thấy kích thước u ≥ 10 cm là yếu tố tiên lượng tái phát quan trọng nhất (p = 0,032)(8) và là yếu tố tiên lượng xấu độc lập về khả năng sống còn (p = 0,02)(8), trong khi chỉ số phân bào ≥ 5 PB/ 50 QTL chỉ có ý nghĩa tiên lượng yếu (p = 0, 085)(8). Bảng 3: So sánh về kích thước u với các nghiên cứu khác Nghiên cứu này 130 ca DeMateo RP. 200 ca(3) Kim KM. 747 ca(10) Goh BKP. 171 ca(6) <2 cm 3 (2,3%) 104 (14%) 2-4,9 cm 34 (26,2%) 35 (18%) 276 (37%) 56 (33%) 5-10 cm 60 (46,2%) 69 (35%) 255 (34%) 67 (39%) >10 cm 33 (25,4%) 76 (38%) 104 (14%) 48 (28%) Không xác định 20 (10%) 8 (1%) (*) (*) Mẫu sinh thiết u, không mổ được. Số lượng u Nghiên cứu của chúng tôi có 7 ca (5,4%) ghi nhận có nhiều hơn một u (5 ca u ở dạ dày, 1 ca u ở đại tràng, 1 ca u ở mạc treo đại tràng ngang), không kể các trường hợp u di căn và u xâm lấn cơ quan lân cận. Đa số UMĐTH biểu hiện một khối u. Tuy nhiên, một tỉ lệ nhỏ các ca có nhiều hơn một u, đặc biệt những trường hợp UMĐTH có tính gia đình hoặc trên bệnh nhân u sợi thần kinh týp 1 và các trường hợp đa u chủ yếu xảy ra ở ruột non(5,17). Nghiên cứu của Kim KM và cs(10) trên 747 ca có 11 ca đa u, trong đó 8 ca u ở ruột non, một ca đa u sợi thần kinh týp 1. Hsu KH và cs(8) nghiên cứu 100 ca theo dõi diễn tiến bệnh, có 6 ca đa u trong đó 1 ca tái phát, DeMatteo và cs trong 127 ca có 1 trường hợp đa u và là UMĐTH trẻ em(2). Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi không phù hợp với y văn và nghiên cứu của tác giả Kim KM(10), vì 7 ca đa u trong nghiên cứu này không có trường hợp nào ở ruột non. Đây là sự khác biệt đáng ghi nhận. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học 133 Đặc điểm loại tế bào Bảng 4: So sánh về đặc điểm loại tế bào với các nghiên cứu khác: Nghiên cứu này 130 ca NV Mão 73 ca(16) Kim KM 747 ca(10) Lopes LF 513 ca(11) Goh BKP 171 ca(6) Hình thoi 91 (70%) 66 (90,4%) 578 (77,4%) 63,5% 139 (81%) Dạng biểu mô 20 (15,4%) 3 (4,1%) 66 (8,8%) 11,9% 12 (7%) Hỗn hợp 19 (14,6%) 2 (2,7%) 103 (13,8%) 24,6% 20 (12%) Khác 0 2 (2,7%) 0 0 0 So với các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn, nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp vì có mô học loại tế bào hình thoi (Hình 4) chiếm ưu thế, dao động quanh mốc 70%. Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Mão(16) khi loại tế bào hình thoi chiếm tỉ lệ rất cao, đến hơn 90% (66/73 ca). Đây là một khác biệt khá thú vị và đáng ghi nhận về mặt mô bệnh học giữa hai nghiên cứu GPB đại diện cho hai miền Nam và Bắc VN và cần phải có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định sự khác biệt này. Sự hiện diện của thành phần tế bào dạng biểu mô (Hình 5) trong UMĐTH có ảnh hưởng đến tiên lượng còn nhiều tranh cãi. Đa số các nghiên cứu ghi nhận UMĐTH tế bào dạng biểu mô thường ác tính hơn UMĐTH tế bào hình thoi(7,19), Tuy nhiên, một số tác giả khác không ghi nhận có mối liên quan này(6). Hình 4: Tế bào u hình thoi xếp dạng xương cá giống u cơ trơn (Y05-7059, HE x 200). Hình 5: Loại tế bào dạng biểu mô, giống u nguyên bào cơ trơn (Y06-13787, HE x 400). Một số đặc điểm mô học thường gặp khác của UMĐTH Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận sự đa dạng về mô học rất lớn của UMĐTH. U có thể “bắt chước” nhiều kiểu mô học của các loại u trung mô khác nhau, thể hiện qua các đặc điểm sau: Tế bào u xếp hàng rào Trước đây u trung mô đường tiêu hóa loại tế bào hình thoi xếp dạng hàng rào (Hình 6) đều được chẩn đoán u tế bào Schwann. Tuy nhiên ngày nay người ta đã chứng minh đa số các trường hợp “u tế bào Schwann” này là UMĐTH biệt hóa theo hướng tế bào Schwann. Do đó, đối với các trường hợp này nhất thiết phải nhuộm HMMD với kháng thể kháng CD117 (hoặc thậm chí có thể giải trình tự gen c-kit) để chẩn đoán xác định UMĐTH. Ý nghĩa lâm sàng khi chẩn đoán chính xác UMĐTH biệt hóa theo hướng tế bào Schwann rất quan trọng vì khi đó bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ liệu pháp nhắm trúng đích phân tử với các chất ức chế tyrosine kinase. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 134 Bảng 5: So sánh về sự đa dạng mô bệnh học với các nghiên cứu khác: Nghiên cứu này Lopes LF. 513 ca(11) Alvarado-CI. 275 ca(1) Miettinen M. 906 ca(12)(*) Xếp dạng hàng rào 33 ca (25,4%) 37,3% 13,8% 625 ca (69%) Thoái hóa nhầy 47 ca (36,2%) 267 ca (35,7%) Dạng cuộn len 6 ca (4,6%) 14 ca (2,7%) 398 (44%) (*): UMĐTH ruột non Hình 6: Tế bào u hình thoi xếp hàng rào, đặc trưng của u tế bào Schwann (Y06-24679, HE x 40). Nghiên cứu này có 33 trường hợp (25,4%) tế bào u hình thoi xếp dạng hàng rào. Tỉ lệ tế bào u xếp dạng hàng rào cũng thay đổi tùy theo nghiên cứu. Đặc biệt, nghiên cứu của Miettinen M. trên 906 ca UMĐTH ruột non có đến 69% có đặc điểm này. Và tác giả cũng ghi nhận đặc điểm tế bào u xếp dạng hàng rào là một yếu tố tiên lượng tốt (p = 0,0001)(12). Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi lại ghi nhận đặc điểm nhân xếp hàng rào gặp nhiều nhất ở UMĐTH dạ dày chứ không phải UMĐTH ở ruột non và đặc điểm này không liên quan đến dự báo tiên lượng thể hiện ở yếu tố tế bào xếp dạng hàng rào không có mối tương quan với yếu tố TNAT (χ2, p = 0,9 > 0,05). Thoái hóa nhầy Nghiên cứu này, 47 ca (36,2%) có hiện tượng thoái hóa nhầy và thoái hóa nhầy tương quan thuận với UMĐTH xếp dạng hàng rào (Fisher, p = 0,03) và UMĐTH có thành phần tế bào hình thoi (Fisher, p = 0,04). Hiện tượng thoái hóa nhầy quá nhiều đôi khi còn cho các hình ảnh đa dạng khác và có thể nhầm với các loại u khác. Ví dụ nghiên cứu của tác giả Alvarado-Cabrero I. trên 275 ca UMĐTH thì có 4 ca thoái hóa nhầy kèm nhiều mạch máu xếp hình chân chim giống sarcôm sụn(1), hay như nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp hiện tượng chuyển sản sụn chiếm ưu thế (Hình 7), một hiện tượng rất hiếm gặp trong UMĐTH(13). Hình 7: U lớn thường có hiện tượng thoái hóa nhấy, chuyển sản sụn (Y10-19655, HE x 40). Một số dạng mô học khác Ngoài ra, nghiên cứu này còn ghi nhận một số đặc điểm mô học rất hiếm gặp khác như; loại giả hoa hồng (1 ca); loại xoáy lốc (2 ca); loại xơ hóa (5 ca); loại giống u tế bào cận hạch (1 ca); loại giống nguyên bào cơ (1 ca); loại giống tế bào hạch thần kinh (1 ca); loại giàu đại bào (2 ca); loại tế bào nhẫn (6 ca), loại cuộn len (6 ca). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh của 130 trường hợp UMĐTH, chúng tôi nhận thấy: - Về giới tính: gần tương đương nhau giữa hai giới (nam/nữ = 0,9). - Tuổi bệnh nhân phân bố rộng, tuổi thường gặp nhất ở thập niên thứ 6 (50-59 tuổi). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học 135 - Vị trí u thường gặp nhất là dạ dày, tiếp theo là ruột non. - Kích thước u: nhóm u 5 – 10 cm chiếm tỉ lệ nhiều nhất. - Mô bệnh học: u có phổ mô học rất rộng, biệt hóa ra nhiều loại tế bào khác nhau, loại tế bào hình thoi thường gặp nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alvarado-Cabrero I, Vázquez G, Sierra Santiesteban FI, Hernández-Hernández DM, Pompa AZ. Clinicopathologic study of 275 cases of gastrointestinal stromal tumors: the experience at 3 large medical centers in Mexico. Annals of Diagnostic Pathology 11 (2007): 39-45. 2. DeMatteo RP et al (2008) “Tumor Mitotic Rate, Size, and Location Independently Predict Recurrence After Resection of Primary Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)” Cancer. Feb 1;112(3):608-15. 3. DeMatteo RP, Lewis. Leung D, et al (2000) “Two hundred gastrointestinal stromal tumors: Recurrence patterns and prognostic factors for survival”. Ann Surg 231: 51-58. 4. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al (2002) “Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors”. New England Journal Med.;347:472-480. 5. Fisher C (2003). “Pathology of Gastrointestinal Stromal Tumours”, Royal Marsden Hospital London UK, pp 1 – 12. 6. Goh BKP. et al (2008) “Which Is the Optimal Risk Stratification System for Surgically Treated Localized Primary GIST? Comparison of Three Contemporary Prognostic Criteria in 171 Tumors and a Proposal for a Modified Armed Forces Institute of Pathology Risk Criteria” Annals of Surgical Oncology 15(8):2153–2163. 7. Huang HY, Li CF, Huang WW, et al (2007) “A modification of NIH consensus criteria to better distinguish the highly subset of primary localized gastrointestinal stromal tumors: a subdivision of the original high-risk group on the basis of outcome.” Surgery; 141:748–56. 8. Hsu KH. et al (2007) “Tumor size is a major determinant of recurrence in patients with resectable gastrointestinal stromal tumor” The American Journal of Surgery (194): 148–152. 9. Kim G et al (2001). “Gastrointsetinal Stromal Tumors: Analysis of Clinical and Pathologic Factors”. American surgeon, Vol 67, 135-142. 10. Kim KM et al (2005). “Gastrointestinal stromal tumors in Koreans: it's incidence and the clinical, pathologic and immunohistochemical findings”, J Korean Med Sci Vol 20: 977- 984. 11. Lopes LF. et al (2008). “Gastrointestinal stromal tumor in Brazil: Clinicopathology, immunohistochemistry, and molecular genetics of 513 cases”, Pathology International, Vol 58: 344-352. 12. Miettinen M, Makhlouf H, Sobin LH, Lasota J (2006) “ Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum: a linicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up” Am J Surg Pathol, 30:477-489. 13. Miettinen M, Lasota J (2006) “Gastrointestinal Stromal Tumors: Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis” Arch Pathol Lab Med—Vol 130, October 2006: 1466-1478. 14. Miettinen M, Lasota J (2003). “Gastrointestinal Stromal Tumor: Definition, Occurrence, Pathology, Differential Diagnosis and Molecular Genetic”, Pol J Pathology, pp 3 – 54. 15. Miettinen M el al (2002). “Evaluation of Malignancy Prognosis of Gastrointestinal Stromal Tumor”, Human Pathology, Vol 33, pp 478 – 483. 16. Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Phúc Cương, Trần Văn Hợp, Phạm Kim Bình, Tạ Văn Tờ, Nguyễn Phi Hùng (2010). ” Mô bệnh học và sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong u mô đệm dạ dày- ruột” Y học Việt Nam, tập 375, tr 14-20. 17. Riddell RH, Petras RE, Williams GT, Sobin LH (2002): Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle 32: Tumors of the Intestines. AFIP 18. Rosai J (2004). “Gastrointestinal Tract”. Rosai and Ackerman’s Surgical pathology, 9th Edition, Vol 1, Mosby, pp 623 – 822. 19. Rutkowski P, Nowecki ZI, Michej W, et al (2007) “Risk criteria and prognostic factors for predicting recurrences after resection of primary gastrointestinal stromal tumor” Ann Surg Oncol; 14:2018–27. 20. Tran T, Davila JA, El-Serag HB: The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors: an analysis of 1,458 cases from 1992 to 2000. Am J Gastroenterol 2005, 100:162-168.