Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của 35 trường hợp Lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em

61 phần nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA 35 TRƯỜNG HỢP LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM Nguyễn Ngọc Sáng, Hoàng Tuấn Khang, Phạm Bích Ngọc Trường Đại học Y Dược Hải Phòng TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) ở trẻ em. Đối tượng: 35 bệnh nhi LBĐHT điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng. Phương pháp: Mô tả một loạt ca bệnh. Kết quả: Đặc điểm dịch tễ học: Bệnh phổ biến ở nhóm tuổi 11 – 16 tuổi (80%). Bệnh gặp ở nữ gặp nhiều hơn nam (nữ: 94,28%), tỷ lệ nam/nữ là 1:16,5. Bệnh có liên quan tới tiền sử gia đình có người mắc lupus, tiền sử dùng thuốc (điều trị lao, chống co giật). Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Biểu hiện thường gặp là ban cánh bướm (68,57%), viêm đau khớp (51,43%), phù (45,71%), sốt kéo dài (42,8 %), mệt mỏi (42,86%), ít gặp biểu hiện thần kinh – tâm thần (8,57%), tổn thương gan (5,71%), tràn dịch màng tim (2,86%). Rối loạn huyết học (thiếu máu (68,6%), giảm bạch cầu lympho (68,6 %), giảm bạch cầu (14,3%), giảm tiểu cầu (17,4%), tốc độ máu lắng tăng (94,28%), CRP huyết thanh tăng (54,28%), kháng thể kháng nhân dương tính (100%), tế bào Hargraves dương tính (40%). Kết luận: Về dịch tễ học: Nhóm tuổi hay gặp là 11 – 16 tuổi. Bệnh gặp ở nữ gặp nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ là 1: 16,5. Bệnh liên quan tới tiền sử gia đình có người mắc lupus, tiền sử dùng thuốc (lao, chống co giật). Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng: Biểu hiện thường gặp là ban cánh bướm, viêm đau khớp, sốt kéo dài, mệt mỏi, sút cân, ít gặp biểu hiện thần kinh – tâm thần, tổn thương gan, tràn dịch màng tim. Có rối loạn huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu ngoại vi), tốc độ máu lắng giờ đầu tăng, CRP tăng, kháng thể kháng nhân dương tính ở tất cả các bệnh nhi. Từ khóa: Lupus ban đỏ hệ thống, trẻ em. ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF 35 CASES WITH PEDIATRIC SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Sang Ngoc Nguyen, Khang Tuan Hoang, Ngoc Bich Pham Objectives: To describe the epidemiological, clinical and laboratory features of cases with pediatric systemic lupus erythematosus. Subjects: 35 cases diagnosed with SLE and treated in Haiphong Children’s Hospital. Method: A descriptive case series. Results: Epidemiological features: The common age group was from 11 to 16 years old (80%). Most of patients were female (94.28%), the male/female ratio was 1:16.5. Lupus was related to family history, history of drug use (tuberculosis, anticonvulsions). Clinical and laboratory features: the common manifestations were malar rash (68.57%), arthritis (51.43%), edema (45.71%), prolonged fever (42.86%), fatigue (42.86%) and the uncommon ones were neuropsychiatric disorders (8.57%), liver involvement (5.71%), pericarditis (2.86%). Hematologic disorder anemia (68.6%), leukopenia (14.3%), lymphopenia (68.6%), thrombocytopenia (17.4 %), increased ESR (94.28%), elevated CRP (54.28%), positive anti-nuclear antibody (100%), positive Hargraves cells (40%). Conclusions: Epidemiological features: The common age group was from 11 to 16 years old. The disease primarily occured in female children and was related to family history, history of drug use. Clinical and laboratory features: the common manifestations were malar rash, arthritis, edema, prolonged fever, fatigue and the uncommon ones were neuropsychiatric disorders, liver involvement and pericarditis. Hematologic disorder (anemia, leukopenia, lymphopenia, thrombocytopenia), increased ESR, elevated CRP, positive anti-nuclear antibody. Keywords: Systemic lupus erythematosus, children. Nhận bài: 17-7-2017; Thẩm định: 4-8-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Sáng Địa chỉ: Trường Đại học Y Hải Phòng tạp chí nhi khoa 2017, 10, 4 62 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) là một bệnh tự miễn, tổn thương nhiều cơ quan, biểu hiện lâm sàng đa dạng, với những đợt bột phát và thuyên giảm xen kẽ. LBĐHT khởi phát ở trẻ em chiếm từ 10-20% các trường hợp với sự gia tăng thương tổn nhanh hơn so với khởi phát ở người trưởng thành, bệnh thường cấp tính và nặng hơn [8]. Cho đến nay tại Việt Nam LBĐHT đã được nghiên cứu chủ yếu trên người lớn nhưng ở trẻ em chỉ có một vài nghiên cứu đề cập đến. LBĐHT là một bệnh diễn biến mạn tính, dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh lý khác. Ngoài ra, bệnh thường được chẩn đoán và điều trị muộn, nhất là ở trẻ em. Đa số bệnh nhân nhập viện khi đã khám nhiều nơi với những chẩn đoán khác nhau của nhiều chuyên khoa như: huyết học, khớp, da liễu [4]. Câu hỏi đặt ra là lupus ban đỏ ở trẻ em có những đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng như thế nào? Để trả lời câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhi mắc lupus ban đỏ hệ thống. Hy vọng với kết quả thu được từ nghiên cứu này sẽ góp phần phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh lupus ban đỏ hệ thống, một bệnh khó chẩn đoán ở trẻ em. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng Gồm 35 bệnh nhi từ 01 tháng đến 16 tuổi được chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống và điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 01/2011 đến 12/2016 . Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1982 (cập nhật năm 1997) gồm 11 tiêu chuẩn sau [2]: Ban đỏ cánh bướm, ban dạng đĩa, nhạy cảm với ánh sáng, loét niêm mạc miệng, viêm khớp, viêm các màng, tổn thương thận, rối loạn thần kinh, tâm thần, rối loạn huyết học, rối loạn miễn dịch, kháng thể kháng nhân dương tính. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả một loạt ca bệnh Chọn cỡ mẫu theo phương pháp thuận tiện Mỗi bệnh nhi có một bệnh án riêng trong đó ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, tiền sử bản thân và gia đình, ngày vào viện, ngày ra viện, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Huyết học và Hóa sinh Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng: - Xét nghiệm huyết học: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, huyết đồ - Xét nghiệm hóa sinh: protein C phản ứng (CRP), tốc độ máu lắng (ESR), nồng độ protein, albumin, ure, creatinine huyết thanh, điện di protein, lipid huyết thanh, điện giải đồ, nước tiểu thường qui 10 thông số, đặc biệt là lượng protein niệu/24 giờ. - Xét nghiệm miễn dịch: kháng thể kháng nhân, tế bào Hargraves, test Coombs trực tiếp, nồng độ các Ig miễn dịch IgM, IgA, IgG huyết thanh. - Các xét nghiệm khác: X quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, điện não đồ,... Xử lý số liệu: phần mềm thống kê y học SPSS 22.0. Tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh phân tích các tỷ lệ (test χ2). Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu được cho phép bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y Dược Hải Phòng. Đối tượng tham gia nghiên cứu là tình nguyện. Thông tin về bệnh nhân được bảo mật chỉ phục vụ nghiên cứu khoa học. 3. KếT qUả NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm dịch tễ học Tuổi mắc bệnh trung bình là 12,34 ± 2,93 tuổi, nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 16 tuổi. Độ tuổi thường gặp từ 11 đến 16 tuổi (80%). Giới: Bệnh xảy ra ở nữ là chủ yếu (33 trẻ), chiếm 94,28 %, tỷ lệ nam/nữ là 1:16,5. Các yếu tố thuận lợi: Trong số 35 trường hợp vào viện có 02 trường hợp mẹ mắc lupus ban đỏ, 01 trường hợp chị gái mắc bệnh (đã tử vong), chiếm 8,6%. Tiền sử dùng thuốc như thuốc điều trị lao, thuốc chống co giật chiếm 14,3%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 63 phần nghiên cứu Bảng 1. Các biểu hiện lâm sàng của 35 bệnh nhi lupus ban đỏ hệ thống Các biểu hiện lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ban đỏ cánh bướm 24 68,57 Viêm khớp 18 51,43 Phù 16 45,71 Sốt kéo dài 15 42,8642,85 Mệt mỏi 15 42,86 Sút cân 15 42,86 Rụng tóc 13 37,14 Nhạy cảm ánh sáng 10 28,57 Loét miệng họng 9 25,71 Ban dạng đĩa 5 14,29 Tràn dịch màng phổi 5 14,29 Đái máu đại thể 3 8,57 Rối loạn thần kinh – tâm thần 3 8,57 Tổn thương gan 2 5,71 Xuất huyết dưới da 2 5,71 Tràn dịch màng tim 1 2,86 Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng chiếm tỷ lệ cao là ban cánh bướm, viêm khớp, phù, sốt kéo dài, mệt mỏi, sút cân. Các biểu hiện chiếm tỷ lệ thấp là rối loạn thần kinh tâm thần, tổn thương gan, xuất huyết, tràn dịch màng tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 20 bệnh nhân có tổn thương thận, chiếm tỷ lệ khá cao là 57,14%, trong đó viêm thận (28,6%), hội chứng thận hư (22,9%), suy thận (5,7%). Bảng 2. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Các thông số Số BN Tỷ lệ % Χ ± SD Hemoglobin (Hb) > 110 g/l 11 31,4 91,76 ± 24,1 g/l 91 – 110 g/l 12 34,3 60 – 90 g/l 11 31,4 < 60 g/l 1 2,9 Tổng 35 100 Bạch cầu ≥ 4 G/l 30 85,7 7,14 ± 3,63 G/l< 4 G/l 5 14,3 Tổng 35 100 Bạch cầu lympho ≥ 1,5 G/l 11 31,4 1,4 ± 0,86 G/l< 1,5 G/l 24 68,6 Tổng 35 100 Tiểu cầu ≥ 100 G/l 29 82,86 217,39 ± 108,9 G/l< 100 G/l 6 17,14 Tổng 35 100 Nhận xét: Bệnh nhi có thiếu máu (Hb < 110 g/l) chiếm 68,6%. Số bệnh nhi có thiếu máu nặng (Hb <60g/l) có 1 bệnh nhân chiếm 2,86%. Hb trung bình là: 91,76 ± 24,1 g/l. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 4 64 Giảm bạch cầu < 4 G/l chiếm 14,3%. Số lượng bạch cầu trung bình là 7,14 ± 3,63 G/l. Giảm bạch cầu lympho < 1,5 G/l rất thường gặp, chiếm tỷ lệ cao 68,6%. Số lượng bạch cầu lympho trung bình là 1,4 ± 0,86 G/l. Giảm tiểu cầu < 100 G/l chiếm 17,4%, lượng tiểu cầu trung bình là 217,39 ± 108,9 G/l. Bảng 3. CPR huyết thanh và tốc độ máu lắng giờ đầu Xét nghiệm Số BN Tỷ lệ % Tốc độ máu lắng ≥ 20 mm 33 94,28 < 20 mm 2 5,72 Tổng 35 100 CRP huyết thanh ≥ 10 mg/L 19 54,28 < 10 mg/L 16 45,72 Tổng 35 100 Nhận xét: 33 bệnh nhân có tốc độ máu lắng giờ đầu tăng chiếm 94,28 % và có 19 bệnh nhân CRP huyết thanh tăng, chiếm 54,28 %. Bảng 4. Xét nghiệm về miễn dịch Xét nghiệm Số BN Tỷ lệ % Kháng thể kháng nhân (ANA) - 0 0 + 35 100 Tổng 35 100 Tế bào Hargraves - 21 60 + 14 40 Tổng 35 100 Nhận xét: Kháng thể kháng nhân dương tính tìm thấy ở tất cả các bệnh nhân (100%). Tế bào Hargraves dương tính có 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 40 %. 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ - Về giới: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh gặp ở cả 2 giới, trong đó nữ có 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 94,28%. Tỷ lệ nam/nữ là 1:16,5. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Vũ và cộng sự [4] nữ chiếm 95,29%. Kea Pheak Nin [3] nghiên cứu trên 40 bệnh nhi thì nữ chiếm 92,5%. Sở dĩ như vậy là do lupus ban đỏ hệ thống liên quan chặt chẽ đến hormon sinh dục, đặc biệt là estrogen. - Về tuổi: Theo kết quả của chúng tôi, bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 11-16 tuổi (80 %), tuổi trung bình là 12,34. Deborah M. Levy [8] cũng chỉ ra tuổi trung bình khởi phát bệnh ở trẻ là khoảng 11 – 12 tuổi và ít trường hợp khởi bệnh dưới 5 tuổi. Kea Pheak Nin [3] ghi nhận nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 11 đến 16 tuổi (70 %). Nhóm tuổi hay gặp lupus ở trẻ em là từ 10-15 tuổi là do đây là độ tuổi dậy thì, có sự hoạt động mạnh mẽ của các hormon, đó là yếu tố thuận lợi xuất hiện bệnh. - Yếu tố thuận lợi: 8,6% ca bệnh có tiền sử gia đình có người mắc lupus, tiền sử ung thuốc như thuốc điều trị lao, thuốc chống co giật chiếm 14,3%. Theo Alniemi [6], 12% số ca bệnh là do sử dụng thuốc và 29% có hút thuốc lá tại thời điểm chẩn đoán. Trong nghiên cứu của Trần Văn Vũ và cộng sự [4], duy nhất 01 bệnh nhân trong 170 trường hợp (0,59%) có yếu tố gia đình (có chị 65 phần nghiên cứu gái sinh đôi cùng trứng bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống và đã chết). 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Chúng tôi nghiên cứu trên 35 bệnh nhân. Biểu hiện chiếm tỷ lệ cao là ban cánh bướm chiếm 68,57%, đau khớp (51,43%), phù (45,71%), sốt kéo dài (42,86%), mệt mỏi (42,86%), sút cân (42,86%), rụng tóc (37,14%). Biểu hiện ít gặp là rối loạn thần kinh – tâm thần chiếm 8,6%, tổn thương gan (5%), xuất huyết (5%), viêm tim (2,9%). Theo Kea Pheak Nin [3] thì triệu chứng mệt mỏi, sút cân chiếm tỷ lệ rất cao gần 100%, phù 70% và các biểu hiện thường gặp khác là ban cánh bướm (47,5%), đau khớp (47,5%), sốt kéo dài chiếm 37,5%, trong khi biểu hiện ít gặp là viêm màng phổi (7,5%), viêm tim (5%), rối loạn tâm thần (5%), nhạy cảm ánh sáng (2,5%). Phan Hoàng Yến và cộng sự [5] cho thấy rối loạn huyết học chiếm tỉ lệ cao (70%), da niêm (51%), kế đến là triệu chứng cơ xương khớp (33%), rụng tóc (23%), tiêu hóa (10%), tim mạch (10%) và triệu chứng thần kinh ít được ghi nhận nhất (6%). Phạm Công Chính [1] chỉ ra các triệu chứng chiếm tỷ lệ cao, lần lượt là ban cánh bướm (94,28%), đau khớp (91,42%), mệt mỏi kéo dài (94,28%), gầy sút cân (85,71%), rụng tóc 85%, sốt 82,85%. Baqui [7] nghiên cứu về viêm thận lupus cho rằng đau khớp và phù là hai triệu chứng lâm sàng chiếm tye lệ cao nhất với tỷ lệ tương đồng là 82,4%. Theo Ramirez Gomez và các cộng sự [10], các triệu chứng ban cánh bướm, sốt, loét miệng, thiếu máu, giảm tế bào máu, biểu hiện thần kinh hay gặp ở trẻ em, trong khi đó đau cơ, hội chứng Sjogren, tổn thương thần kinh trung ương hay gặp ở người lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 20 bệnh nhân có tổn thương thận, chiếm tỷ lệ khá cao là 57,14%. Theo các tác giả nước ngoài, biểu hiện tổn thương thận dao động từ 45 - 65% số trường hợp. Lupus ban đỏ là bệnh tự miễn, tổn thương nhiều cơ quan, trong đó tổn thương thận tương đối phổ biến gọi là bệnh thận lupus. Đây là một yếu tố quan trọng hàng đầu để tiên lượng bệnh. Nguyên nhân của tính cảm nhiễm cao của thận được cho rằng đó có thể là do yếu tố tạo máu, cấu trúc mạch máu cầu thận và do biểu hiện của phản ứng giữa kháng nguyên tại thận với tự kháng thể ở bệnh nhân. Rối loạn huyết học: Số bệnh nhi có thiếu máu (Hb < 110 g/l) chiếm 68,6%, giảm bạch cầu máu < 4 G/l (14,3%), giảm bạch cầu lympho < 1,5 G/l (68,6%), giảm tiểu cầu < 100 G/l (17,4 %). Kea Pheak Nin [3] cho kết quả 80% trẻ có thiếu máu (Hb < 110 g/l). Giảm bạch cầu chiếm 12,5%, giảm lympho bào chiếm 67,6%, giảm tiểu cầu chiếm 13%. Martin, M (2017) [9] đưa ra kết luận giảm lympho bào thường gặp chiếm 60 %, trong đó giảm nặng (< 0,5 G/l) chiếm 10%. Tế bào lympho T, đặc biệt là CD4, bị ảnh hưởng nhiều hơn tế bào B. Hệ thống tạo huyết rất dễ bị ảnh hưởng trong lupus, gây nên tình trạng giảm 1, 2 hay 3 dòng tế bào máu ngoại vi. Thiếu máu nhược sắc hay thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính, có thể thiếu máu do bệnh thận. Nguyên nhân là do hình thành các tự kháng thể kết hợp với các tự kháng nguyên trực tiếp vào màng tế bào máu, các phức hợp miễn dịch gây phá hủy các tế bào này bằng cách chết tế bào, ức chế hoạt động của tế bào. Tốc độ máu lắng và CRP huyết thanh: Chúng tôi ghi nhận tốc độ máu lắng giờ đầu tăng chiếm 94,28%, khá tương đồng với kết quả của Trần Văn Vũ là 87,65%, thể hiện tình trạng viêm mạn tính của bệnh. Protein C phản ứng (CRP) tăng chiếm 54,28% tương tự nghiên cứu của Trần Văn Vũ là 57,65%. CRP không có giá trị chẩn đoán nhưng có giá trị trong việc phân biệt giữa biến chứng nhiễm trùng và đợt bùng phát bệnh. Xét nghiệm miễn dịch: Nghiên cứu của chúng tôi có 35 bệnh nhi có xét nghiệm kháng thể kháng nhân dương tính chiếm 100%, gần tương tự với nghiên cứu của Trần Văn Vũ và cộng sự [4], ANA dương tính trong 163 trường hợp (95,88%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tế bào Hargraves dương tính chiếm tỷ lệ 40%. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của Trần Văn Vũ và cộng sự [4] là 57,06%. Tỷ lệ dương tính này là tạp chí nhi khoa 2017, 10, 4 66 56% trong nghiên cứu của Phan Hoàng Yến và cộng sự [5] và 44,4% trong nghiên cứu của Kea Pheak Nin [3]. 5. KếT LUẬN Qua nghiên cứu 35 bệnh nhi lupus ban đỏ hệ thống, chúng tôi có thể đưa ra một số kết luận sau: 5.1. Về dịch tễ học Về tuổi: Bệnh phổ biến ở nhóm tuổi từ 11 - 16 tuổi. Tuổi mắc bệnh trung bình là 12,34 ± 2,93 tuổi. Về giới: Bệnh gặp ở nữ gặp nhiều hơn nam chiếm tỷ lệ 94,28%, tỷ lệ nam/nữ là 1:16,5 Yếu tố thuận lợi: Bệnh có liên quan tới tiền sử gia đình có người mắc lupus, tiền sử dùng thuốc (thuốc chống lao, kháng động kinh). 5.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng Biểu hiện thường gặp là ban cánh bướm, tổn thương thận, viêm đau khớp, sốt kéo dài, mệt mỏi, sút cân, ít gặp biểu hiện thần kinh - tâm thần, tổn thương gan, tràn dịch màng tim.. Có rối loạn huyết học, trong đó thiếu máu (68,57%), giảm bạch cầu (14,3%), giảm bạch cầu lympho (68,6%), giảm tiểu cầu (17,4%). Tốc độ máu lắng giờ đầu tăng chiếm 94,28%, CRP tăng chiếm 54,28%. Kháng thể kháng nhân dương tính chiếm 100%, tế bào Hargraves dương tính chiếm 40%. TÀI LIỆU THAM KHảO 1. Phạm Công Chính (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống điều trị tại khoa Da liễu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí Khoa học và Công nghệ. 89(2), tr. 15-20. 2. Đặng Nam Em (2013), “Lupus ban đỏ hệ thống: Chẩn đoán và điều trị”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Kea Pheak Nin (2010), “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận trong lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn Thạc sĩ Y học, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y Hà Nội. 4. Trần Văn Vũ, Trần Thị Bích Hương và Đặng Vạn Phước (2008), “Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và miễn dịch trong viêm thận Lupus“, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 12(4), tr. 236-243. 5. Phan Hoàng Yến và các cộng sự. (2011), “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lupus ban đỏ có tổn thương thận ở trẻ em”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 15(2), tr. 137-141. 6. Alniemi D T, et al. (2017), “Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus: Clinical Characteristics, Disease Associations, Treatments, and Outcomes in a Series of 90 Patients at Mayo Clinic, 1996-2011”, Mayo Clin Proc. 92(3), pp. 406- 414. 7. Baqui M. N, et al. (2016), “A clinicopathological study on lupus nephritis; experience of 34 cases from Bangladesh”, J Nephropharmacol. 5(1), pp. 19-23. 8. Levy D M (2012), “Systemic Lupus Erythematosus in Children and Adolescents”, Pediatr Clin North Am. 59(2), pp. 345-64. 9. Martin M, et al. (2017), “[Systemic lupus erythematosus and lymphopenia: Clinical and pathophysiological features]”, Rev Med Interne (2017 Feb 14). 10. Ramirez Gomez L A, et al. (2008), “Childhood systemic lupus erythematosus in Latin America. The GLADEL experience in 230 children”, Lupus. 17(6), pp. 596-604.