Đặc điểm giải phẫu bệnh Mêlanôm ác

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 505 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH MÊLANÔM ÁC Trần Hương Giang*, Nguyễn Sào Trung* Đặt vấn đề: Mêlanôm là bệnh lý ác tính của tế bào sinh hắc tố melanin nằm ở vùng tiếp giáp giữa lớp biểu bì và lớp bì. Mặc dù mêlanôm có tần suất thấp, chiếm dưới 10% các loại ung thư, tuy nhiên hơn 75% các trường hợp tử vong do ung thư da là mêlanôm. Đây là bệnh có hình thái mô bệnh học đa dạng, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của từng loại mêlanôm khác nhau. Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu bệnh mêlanôm. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 66 trường hợp mêlanôm được chẩn đoán tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh và bệnh viện Ung Bướu từ 01/2012 đến 12/2013. Tất cả các trường hợp được nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng HMB45 và/hoặc S100. Phân loại mêlanôm theo Who 2006. Kết quả: Tuổi trung bình là 61 tuổi. Nữ gặp nhiều hơn nam với tỷ lệ 1,9:1. Phần lớn u có kích thước trên 1cm (chiếm 87,9%). Đường kính trung bình của u là 2,5cm. U ở chi chiếm tỷ lệ cao nhất (43,9%) trong đó vị trí chủ yếu thường gặp là gót chân và lòng bàn chân; vị trí tiếp theo là niêm mạc (19,7%), thân người (18,2%), vùng đầu – cổ (13,6%), mắt và não (3,5%). Về vi thể, phần lớn u có độ dày breslow >4mm, chiếm tỷ lệ 57,6%. U ở da thường xâm nhập lớp bì lưới và mô mỡ dưới da. 25,8% các trường hợp có loét. Hình thái tế bào dạng biểu là chủ yếu, chiếm 54,5%. 31,8% trường hợp có >6 phân bào/5 Quang trường lớn. 62,1% trường hợp có thấm nhập lymphô bào trong u. Phân loại giải phẫu bệnh bao gồm mêlanôm dạng nốt thường gặp nhất, chiếm 59,1%; mêlanôm dạng lentigo đầu chi đứng thứ 2 với tỷ lệ 30,3%. Ngoài ra còn có các loại hiếm gặp như mêlanôm dạng lentigo ác (3%), mêlanôm dạng nốt ruồi (4,5%), mêlanôm có phản ứng tạo sợi (1,5%), mêlanôm lan tỏa bề mặt (1,5%). Di căn hạch chiếm 40,9%. Kết luận: Bệnh chủ yếu ở giai đoạn tiến triển, có chỉ số phân bào cao, xâm lấn sâu, di căn hạch vùng. Phân loại giải phẫu bệnh thường gặp là mêlanôm dạng nốt và mêlanôm dạng lentigo đầu chi. Từ khóa : Mêlanôm, thấm nhập lymphô bào trong u ABSTRACT PATHOLOGICAL FEATURES ANALYSIS OF MALIGNANT MELANOMA Tran Huong Giang, Nguyen Sao Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 505 - 509 Background: Melanoma is a type of tumor that arises from melanocytes generally located in the dermoepidermal junction. Although melanoma is found in less than 10% of cases, mortality is high representing 75% of deaths attributed to cutaneous cancer. Histopathology, diagnosis, treatment and prognosis of each type melanoma is different. Objectives: to evaluate clinicalpathologic characteristics of melanoma. Methods: Cross-sectional study of 66 cases of melanoma were obtained from Pathology Deparment of the University Medical Center and Oncology Hospital from January 2012 to December 2013. Immunophenotyping with HMB45 and/or S100 was done to all cases. For each patient the following pathological characteristics were select: sex, age, anatomic site, histogenetic type, presence of ulceration, mitotic rate, Breslow thickness, Clark level. Histopathologic diagnosis was revised according to the WHO 2006 classification. * Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Hương Giang ĐT: 0933 551 778 Email: tranhuonggiangbl@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 506 Results: The median age of the patients was 61 years. The male-to-female ratio was 1: 1.9. The mean diameter of melanoma was 2.5cm. 87.9% are above 1 cm in diameter. Of 29 patients (43.9%) the diseases were located on extremities, 13 (19.7%) on the mucosa , 12 (18.2%) on the trunk, 9 (13.6%) on the head and neck region, 3 (3.5%) of the eye and brain. 57.6% of melanoma predominated > 4mm in Breslow thickness. Tumor cell of the cutaneous melanoma penetrated the dermis and subcutaneous adipose tissue. 25.8% of lesions had ulcerated. Epithelioid cell type was commonest in 36 (54,5%) patients. 31.8% were over 6 mitotics per 5 high power field. Tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) present in 62.1% of melanoma. According to the WHO classification: Nodular melanoma (59.1%), acral lentiginous melanoma (30.3%), Lentigo maligna melanoma (3%), Superficial spreading melanoma (1.5%), desmoplastic melanoma (1.5%) and nevoid melanoma (4.5%). As regards the regional lymph node status, 27 cases showed involvement of the regional lymph nodes (40.9%). Conclusion: Melanoma was almost diagnosed with advanced stage, high mitotic index, deeply level of invasion and regional lymph node metastasis. Key words: melanoma, tumor-infiltrating lymphocytes. ĐẶT VẤN ĐỀ Mêlanôm là bệnh lý ác tính của tế bào sinh hắc tố mêlanin, các tế bào này phân bố chủ yếu ở lớp tế bào đáy của biểu mô da, ngoài ra còn thấy ở võng mạc mắt, trực tràng... Mêlanôm phân bố khắp nơi trên thế giới và là loại ung thư hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1,6% trong tất cả các loại ung thư. Tuy nhiên, xuất độ bệnh ngày càng tăng và đã tăng gấp đôi trong 10 năm qua. 80% các trường hợp tử vong do ung thư da là mêlanôm. Bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Tuy nhiên, mêlanôm có nhiều loại, mỗi loại có đặc điểm lâm sàng và tiên lượng khác nhau, chẩn đoán khó khăn vì hình thái mô bệnh học rất giống với nhiều u khác, diễn tiến nhanh, dữ dội, không đáp ứng điều trị. Kích thước u, loại mô học, độ sâu của u, di căn hạch và di căn xa là những yếu tố tiên lượng. Tiên lượng sống 5 năm của mêlanôm di căn thường dưới 10%(Error! Reference source not found.). Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh mêlanôm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh phẩm mổ được chẩn đoán xác định là mêlanôm (HMB45 và/ hoặc S100 dương tính với đặc điểm trên tiêu bản H&E phù hợp) tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh và khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Ung Bướu từ 01/2012 đến 12/2013. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các trường hợp có hình thái giải phẫu bệnh nghĩ nhiều mêlanôm và được chẩn đoán xác định bằng hóa mô miễn dịch (HMMD) với HMB45 và/hoặc S100 dương tính. Có đầy đủ thông tin về vị trí u, chẩn đoán lâm sàng và đặc điểm đại thể u. Có đầy đủ khối mô vùi nến Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp không nghĩ mêlanôm trên tiêu bản nhuộm H&E hoặc HMB45 và S100 âm tính. Không có thông tin về vị trí u, chẩn đoán lâm sàng, đặc điểm đại thể của u. Không đầy đủ khối mô u vùi nến. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các bước tiến hành Thu thập dữ liệu về các đặc điểm: tuổi, giới, kích thước, vị trí u.... Khảo sát các đặc điểm đại thể của u: vị trí u, kích thước, loét,... theo phiếu thu thập dữ liệu. Khảo sát các đặc điểm mô bệnh học: các mẫu bệnh phẩm được cố định trong formalin 10%, sau đó được cắt lọc, xử lý mô và vùi trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 507 paraffin. Nhuộm thường qui với Hematoxylin - Eosin và chẩn đoán dưới kính hiển vi quang học. Đánh giá các đặc điểm mô bệnh học có liên quan đến chẩn đoán và tiên lượng của mêlanôm. Xếp loại mô học: mêlanôm lan tỏa bề mặt, mêlanôm dạng lentigo, mêlanôm dạng lentigo đầu chi, mêlanôm dạng nốt, mêlanôm có phản ứng tạo sợi, mêlanôm dạng nốt ruồi, mêlanôm di căn, Đánh giá các yếu tố tiên lượng: Tuổi, giới, vị trí u, loại tế bào u, độ dày của u và mức độ xâm lấn, loét, chỉ số phân bào, thấm nhập lymphô bào trong u. Khảo sát hóa mô miễn dịch trên tiêu bản: mỗi trường hợp đều được nhuộm đồng loạt các dấu chứng sinh học: HMB45, S100 Chọn mẫu chứng dương cho HMB45 là mô u mêlanôm dương tính mạnh với HMB45. Chọn mẫu chứng dương cho S100 là mô u sợi thần kinh. Nhuộm HMMD tại Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TP.HCM. Pha loãng 1/200 trong dung dịch PBS chứa 1% albumin huyết thanh bovine và 0,1% Triton X-100. Xử lý kháng nguyên ở nhiệt độ cao (20 phút trong lò áp suất) và khuếch đại bằng cầu nối avidin- biotin-peroxidase. Đọc tiêu bản nhuộm HMMD để khảo sát sự biểu hiện của các yếu tố HMB45, S100. Đánh giá tỷ lệ dương tính của HMB45 và S100 khi có >10% tế bào u bắt màu trên bào tương. Chẩn đoán mêlanôm khi mô u có hình thái mô bệnh học phù hợp và >10% tế bào u có biểu hiện dương tính với HMB45 và/hoặc S100. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh Mêlanôm Theo WHO, tuổi trung bình của mêlanôm là 60 tuổi(Error! Reference source not found.). Tỷ lệ phân bố mêlanôm ở nữ và nam là 1,7: 1,6. Nghiên cứu (NC) của Kuno(Error! Reference source not found.) ghi nhận tuổi trung bình là 54 tuổi, nữ hơi trội hơn nam (51,6% ở nữ và 48,4% ở nam). NC của chúng tôi ghi nhận khoảng tuổi ở bệnh mêlanôm thay đổi từ 17-87 tuổi, tuổi trung bình là 61 tuổi, nữ trội hơn hẳn so với nam với tỷ lệ nam: nữ là 1: 1,9(Error! Reference source not found.). Một NC khác với 17.600 trường hợp mêlanôm, với những bệnh nhân (BN) trẻ hơn 30 tuổi, tiên lượng sống 5 năm khoảng 87%, so với những BN tuổi 60, 70, 80 có tiên lượng sống 5 năm 78%, 71% và 60%. 1 NC nhỏ hơn với 488 BN không có mêlanôm di căn ghi nhận tiên lượng (TL) sống 10 năm là 84% ở những BN dưới 60 tuổi so với những BN trên 65 tuổi, vào khoảng 57%. Nhìn chung BN mêlanôm dưới 65 tuổi thường có TL tốt(Error! Reference source not found.). Về giới, nhiều NC ghi nhận nữ có TL tốt hơn nam, NC trên 488 BN không có di căn ghi nhận TL sống 10 năm là 86% ở nữ giới so với nam giới là 68%. Ở nữ giới, u thường xâm lấn nông, ít khi kèm loét. Mêlanôm ở nữ giới thường không liên quan với tình trạnh kinh nguyệt, nội tiết tố, thuốc ngừa thai(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.). Về vị trí u NC này ghi nhận vị trí thường gặp ở chi, với tỷ lệ 43,9% trong đó chủ yếu là vùng đầu chi, đặc biệt vùng bàn chân và gót chân; vị trí thứ 2 là vùng niêm mạc, chiếm 19,7%, thường ở vùng mũi xoang, hậu môn và âm hộ. Vị trí tiếp theo là thân người, đầu – cổ, chi trên. Khác với mêlanôm ở người da trắng, thường gặp ở thân người và vùng đầu cổ, vị trí thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng. Mêlanôm người châu Á thường gặp ở vùng đầu chi, tương tự NC của chúng tôi. NC 124 trường hợp mêlanôm tại Nhật ghi nhận tỷ lệ mêlanôm vùng đầu chi là 57,3%; ở thân người là 14,5%(Error! Reference source not found.); NC trên 63 trường hợp mê la nôm ở Hồng Kông ghi nhận 66,7% ở vùng đầu chi(Error! Reference source not found.). Mêlanôm ở da đầu được xếp vào nhóm mêlanôm đầu – cổ nhưng tiên lượng xấu hơn nhiều. Tiên lượng mêlanôm ở vùng đầu khoảng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 508 47% so với các vị trí không có tóc là 87%(Error! Reference source not found.). Kích thước u trong NC này dao động từ 0,6- 10cm, trung bình là 2,5 cm. Hầu hết u có kích thước trên 1cm, với tỷ lệ 87,9%, tương ứng với đại thể tổn thương dạng nốt, thường ở da hoặc u sùi ở ruột. Tổn thương ở niêm mạc, đặc biệt là vùng hốc mũi và ở mắt thường có kích thước nhỏ, từ 6mm đến 1cm. Trong NC này ghi nhận kích thước u dưới 6mm là tổn thương có dạng dát màu đen ở mắt, chiếm 1,5%; NC trên 1571 trường hợp mêlanôm ở Tây Ban Nha ghi nhận kích thước u thay đổi trong khoảng từ 0,2-8cm, đường kính trung bình là 2cm, đường kính u > 1cm là chủ yếu, chiếm 74,64%, tương tự NC của chúng tôi. Vi thể Loại TB u NC trên 124 TH mêlanôm tại Nhật ghi nhận TB u loại biểu mô thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 77,4%, còn lại là dạng biểu mô, đa dạng TB hoặc hỗn hợp. NC của chúng tôi ghi nhận 54,5% TB u dạng biểu mô, chiếm tỷ lệ cao nhất. TL sống còn của bệnh đối với các loại TB u không khác nhau(Error! Reference source not found.). Sắc tố trong bào tương TB u NC này ghi nhận 2/3 trường hợp có sắc tố. NC của Nhật ghi nhận 95,2% trường hợp. Các NC cũng cho thấy tiên lượng sống còn ở những TH có sắc tố và không có sắc tố là tương đương nhau (Tiên lượng sống 10 năm ở các TH không có sắc tố là 60%, so với có sắc tố là 51,9%)(Error! Reference source not found.). Thấm nhập lymphô bào trong u NC này ghi nhận mêlanôm có thấm nhập lymphô bào ít và trung bình, chiếm tỷ lệ 62,1%. Thường quan sát hiện tượng này ở đáy tổn thương. Mêlanôm xâm lấn nông thường thấm nhập nhiều lymphô bào. TL sống 5 năm và 10 năm của mêlanôm xâm lấn có thấm nhập nhiều lymphô bào là 77% và 55%. Đối với các TH không thấm nhập nhiều lymphô bào, tiên lượng sống này là 53% và 45%, và các TH không thấm nhập lymphô bào là 37% và 27%(Error! Reference source not found.). Phân bào NC này ghi nhận số lượng phân bào trung bình là 4PB/5 HPF, trong đó số lượng phân bào từ 1-≤6 pb/5 HPF là 48,8%, chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Chỉ có 3 trường hợp mêlanôm không có phân bào, chiếm tỷ lệ 3,5%. Theo Who, mô u không có phân bào có tiên lượng tốt hơn các trường hợp có hơn 1 phân bào/1mm2 (5HPF). Các TH không có phân bào có tiên lượng sống tốt hơn gấp 12 lần các TH có > 6PB/mm2. Trường hợp có hơn 6 phân bào/1mm2 có nguy cơ di căn cao gấp 2 lần các trường hợp không có phân bào. Sự hiện diện của phân bào trong lớp bì ảnh hưởng đến khả năng sống còn và di căn của bệnh nhân. Các trường hợp trẻ tuổi có phân bào trong u thường kèm di căn hạch lính gác(Error! Reference source not found.). Mức độ xâm nhập của u theo tiêu chuẩn Clark (dành cho mêlanôm da) NC này ghi nhận trong mêlanôm da, mô u xâm nhập chủ yếu trong lớp bì lưới và mô mỡ dưới da, tỷ lệ clark IV và V là 46,2% và 40,4%, tương ứng với độ dày Breslow cao, chủ yếu >4mm. So với các NC khác, tỷ lệ Clark thường gặp là II, III, IV, tương ứng với độ dày Breslow <4mm. Như vậy trong NC này, các bệnh nhân mêlanôm được phát hiện trễ, hầu như ở giai đoạn tiến triển và xâm lấn sâu. Tiên lượng sống 5 năm của các trường hợp Clark II là 95%, Clark III-IV là 80-85%, Clark V là 55%. 84% mêlanôm xâm lấn nông (Breslow <1mm) ở Clark II, III, và dưới 1% ở Clark V. TL sống 10 năm giảm từ 86% ở Clark II đến 80% ở Clark IV(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Độ dày của u theo Breslow Trên tiêu bản H&E, độ dày của u được đo từ lớp tế bào hạt đến thành phần tế bào u ở sâu nhất đối với mêlanôm da và được đo từ bề mặt biểu mô đến phần sâu nhất của u đối với mêlanôm niêm mạc. NC này ghi nhận độ dày Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 509 Breslow >4mm chiếm tỷ lệ cao nhất, 57,6%. NC trên 1571 trường hợp mêlanôm ở Tây Ban Nha ghi nhận độ dày breslow >4mm là 13,4% trong khi độ dày ≤1mm là 42%(Error! Reference source not found.). Độ dày breslow cao trong lô NC của chúng tôi chứng tỏ bệnh được phát hiện muộn. Tiên lượng sống của bệnh nhân mêlanôm giảm theo độ dày của u. Loét NC này ghi nhận 25,8% mêlanôm có kèm loét. NC trên 1571 trường hợp mêlanôm ở Tây Ban Nha ghi nhận 20,6% mêlanôm có kèm loét, và NC của Nhật trên 124 bệnh nhân ghi nhận 21,8% có kèm loét(Error! Reference source not found.). Nhiều NC cho thấy mêlanôm có loét gia tăng theo độ dày của u, thay đổi từ 6-12,5% đối với mêlanôm xâm lấn nông (độ dày Breslow <1mm), 63-72,5% đối với mêlanôm xâm lấn sâu độ dày Breslow >4mm). Khảo sát mối tương quan giữa loét và độ dày breslow ghi nhận độ dày breslow >2mm thường có loét (χ2 = 0.018<0,05). Phân loại mêlanôm theo WHO NC này ghi nhận 59,1% mêlanôm dạng nốt, chiếm tỷ lệ cao nhất; 30,3% mêlanôm dạng lentigo vùng đầu chi. Các loại khác như mêlanôm lan tỏa bề mặt, mêlanôm dạng lentigo ác, mêlanôm dạng nốt ruồi và mêlanôm có phản ứng tạo sợi chiếm tỷ lệ thấp. NC trên 1571 trường hợp mêlanôm ở Tây Ban Nha ghi nhận 57,4% mêlanôm dạng nốt, 25,5% mêlanôm lan tỏa bề mặt. NC của chúng tôi có mêlanôm dạng nốt chiếm tỷ lệ cao, vị trí u phân bố ở thân người, đầu cổ và niêm mạc. Trong lô NC này, mêlanôm ở niêm mạc hầu hết là mêlanôm dạng nốt. Có sự khác biệt đáng kể về phân loại mêlanôm của chúng tôi so với người da trắng. Hầu hết mêlanôm ở người da trắng là mêlanôm dạng lan tỏa bề mặt, thường gặp ở thân người, cũng là vị trí tiếp xúc thường xuyên với ánh sáng. Mêlanôm ở người da màu thường gặp ở vùng đầu chi, với phân loại giải phẫu bệnh thường gặp là mêlanôm dạng lentigo đầu chi. Khảo sát mối tương quan giữa độ dày breslow và phân loại giải phẫu bệnh mêlanôm ghi nhận mêlanôm dạng nốt và mêlanôm dạng lentigo đầu chi có độ dày breslow thường >2mm (χ2 = 0.008<0.05). Di căn hạch NC này ghi nhận 40,9% trường hợp cho di căn hạch, trong đó di căn 2-3 hạch chiếm 12,1%, thường gặp nhất; 10,6% cho di căn ≥4 hạch. NC trên 1571 trường hợp mêlanôm ghi nhận 11,1% cho di căn hạch. NC của Nhật ghi nhận 25% mêlanôm có di căn hạch(Error! Reference source not found.). Theo AJCC 2001, tiên lượng sống 5 năm của BN có di căn hạch khoảng 49% và tiên lượng sống 10 năm khoảng 37%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). KẾT LUẬN Bệnh chủ yếu ở giai đoạn tiến triển, có chỉ số phân bào cao, xâm lấn sâu, di căn hạch vùng. Phân loại giải phẫu bệnh thường gặp là mêlanôm dạng nốt và mêlanôm dạng lentigo đầu chi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Austin PF, Cruse CW, Lyman G, et al. Age as a prognostic factor in the malignant melanoma population. Ann Surg Oncol. 1994;1:487-494. 2. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 2001;19:3635-3648. 3. Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg. 1996;224:255-266. 4. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol. 2001;19:3622-3634. 5. Chen YJ1, Wu CY, Chen JT, Shen JL, Chen CC, Wang HC, Clinicopathologic analysis of malignant melanoma in Taiwan, J Am Acad Dermatol., 1999 Dec;41(6):945-9 6. Homsi J, Kashani-Sabet M, Messina JL, MD, and Daud A, Cutaneous melanoma: Prognostic factors, Cancer Control, 2005 Oct;12(4):223-9. 7. Kashani-Sabet M, Sagebiel RW, Ferreira CM, et al. Tumor vascularity in the prognostic assessment of primary cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 2002;20:1826-1831. 8. Kuno Y, Ishihara K, Yamazaki N, Mukai K, Clinical and Pathological Features of Cutaneous Malignant Melanoma: A Retrospective Analysis of 124 Japanese Patients, Jpn J Clin Oncol 26: 144-151, 1996