Đặc điểm hẹp khí quản ở bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình khí quản tại bệnh viện Nhi đồng 2

75 phần nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM HẸP KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN ĐÃ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Lại Lê Hưng, Nguyễn Hoàng Phong Bệnh viện Nhi Đồng 2 TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp khí quản ở bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình khí quản tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 38 trường hợp hẹp khí quản điều trị, phẫu thuật, xuất viện hoặc tử vong tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 3 năm từ tháng 8/2013 đến tháng 8/2016. Kết quả nghiên cứu: Trong 38 trường hợp hẹp khí quản, lứa tuổi dưới 12 tháng chiếm 65,6%, nam chiếm 63%. Trong đó tạo hình khí quản dạng trượt cao nhất là 32 ca, chiếm 82,4%. Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao, cải thiện chiềm 92,1%., chỉ có 3 ca tử vong. Hình thái hay gặp nhất là hẹp khí quản 1/3 dưới kèm theo quai mạch (42,1%). Kết luận: Lứa tuổi phát hiện nhiều nhất là dưới 12 tháng tuổi. Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao nếu tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật không nhiễm khuẩn hô hấp và chăm sóc hậu phẫu tốt. Các hình thái hẹp khí quản đa dạng, hay gặp nhất là hẹp bẩm sinh 1/3 dưới kèm theo quai mạch. Từ khóa: Hẹp khí quản. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF TRACHEAL STENOSIS IN CHILDRENRECONSTRUCTIVE TRACHEALOPERATED, ATCHILDREN’S HOSPITAL No. 2 Objective: Study of outcome of tracheal stenosis in children, reconstructive tracheal operated at Children’s Hospital No. 2. Materials and method: In this cross-sectional descriptive study, the specimens of 38 patients diagnosed, operated, treated and discharged or died at the Children’s Hospital No. 2, Ho Chi Minh City from August 2013 to August 2016 were described. Results: There were 65,6% of patients <12 months old and 63% males in 83 patients. Slide tracheoplasty technique is the highest proportion, 32 cases, accounting for 82.4%. The percentage of successful surgery is high, in which 92.1% improvement, only 3 deaths. The most common forms: lower one- third of tracheal stenosis with sling (42.1%). Conclusion: Children younger than 12 months old were discovered most. The percentage of successful surgery would be higher if the patient’s condition before surgery didn’t sffer from infected respiratory and post-operative care were good. The forms of tracheal stenosis are varied, the most common is lower one- third of tracheal stenosis with sling. Key words: Tracheal stenosis. Nhận bài: 20-12-2016; Thẩm định: 10-6-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Lại Lê Hưng Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Đồng 2 tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 76 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khí quản bao gồm nguyên nhân bẩm sinh và mắc phải. Trong đó hẹp khí quản bẩm sinh là dị dạng đường thở hay gặp nhất trong các dị dạng bẩm sinh của hệ hô hấp ở trẻ em [5], do sự rối loạn ở thời kỳ bào thai khi hình thành bộ máy hô hấp (tuần thứ tứ 4 - 6 của bào thai). Trong các nguyên nhân gây hẹp khí quản mắc phải thì sẹo hẹp sau đặt nội khí quản thường gặp nhất. Hẹp khí quản nói chung ảnh hường rất nhiều quá trình thông khí của phổi. Biểu hiện lâm sàng giai đoạn đầu chủ yếu là các rối loạn về thông khí như tắc nghẽn, hạn chế và sau đó là viêm phổi kéo dài, tái phát [2], [10]. Triệu chứng của bệnh thường không đặc hiệu nên việc chẩn đoán thường nhầm lẫn với các loại bệnh khác. [6], [8],[9],[11].[13]. Đây là bệnh lý đe dọa mạng sống của người bệnh và hiện nay vẫn còn là một thách thức rất lớn trong điều trị, đặc biệt trong lĩnh vực nhi khoa[3],[6],[8],[13]. Để điều trị tốt một bệnh nhân hẹp khí quản cần sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa: hô hấp,tai mũi họng, phẫu thuật tim mạch và lồng ngực [3],[8],[9]. Phẫu thuật của khí quản tương đối hiếm gặp và tiềm ẩn nhiều nguy cơ hơn các loại phẫu thuật khác. Tuy nhiên ngay cả khi bệnh đã được chẩn đoán rõ ràng, kế hoạch điều trị cho bệnh nhân cũng phải cụ thể. Điều trị nội hay phẫu thuật, và phẫu thuật bằng phương pháp nào vẫn là những câu hỏi rất khó cho bác sĩ điều trị [3], [11], [13]. Khi sẹo hẹp khí quản hoặc hẹp khí quản bẩm sinh kém đáp ứng với điều trị bảo tồn thì phẫu thuật tạo hình khí quản là một chọn lựa tốt, đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh [1], [3]. Vào thập niên 1970, Grillo và cs đã phẫu thuật cắt bỏ đoạn khí quản bị sẹo hẹp và khâu nối khí quản tận tận với kết quả thành công cao (91% - 93%)[3],[10] [14], [15]. Năm 1989, Tsang và cs đề xuất một kỹ thuật mang tên “tạo hình khí quản kiểu trượt”, mà sau này được Grillo và cs chỉnh sửa lại vào năm 1994, giúp tạo hình khí quản đoạn dài (trên 50% khí quản) với kết quả tốt[3], [12]. Có nhiều kỹ thuật mổ khí quản với mục đích cuối cùng là tạo một cấu trúc ổn định, được lót bởi niêm mạc, mềm dẻo để có thể thông khí tốt cho phổi [3]. Bệnh viện Nhi Đồng 2 bắt đầu triển khai mổ khí quản từ cuối năm 2013, đến nay đã gặt hái được một số thành công nhất định [1]. Do đó chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu này để đánh giá các kết quả đạt được của quá trình phẫu thuật và theo dõi bệnh nhân tạo hình khí quản đang thực hiện tại bệnh viện của chúng tôi. Mục tiêu nghiên cứu: * Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm của các bệnh nhân hẹp khí quản đã phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 3 năm từ tháng 8/2013 đến tháng 8/2016. * Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát nguyên nhân, hình thái của hẹp khí quản đã được phẫu thuật. 2. Khảo sát đặc điểm lâm sàng (triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, tiền căn và các bệnh lý kèm theo) của bệnh nhân hẹp khí quản trước và sau khi phẫu thuật. 3. Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng (Xquang ngực thẳng, CT scan ngực có cản quang, nội soi phế quản, siêu âm tim) của bệnh nhân hẹp khí quản. 4. Khảo sát phương pháp phẫu thuật trên các bệnh nhân phẫu thuật khí quản. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp khí quản, có chỉ định phẫu thuật và đã phẫu thuật tạo hình khí quản tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 3 năm từ tháng 8/ 2013 – 6/2016. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu *Tiêu chuẩn chọn vào: - Lâm sàng: có giá trị gợi ý chẩn đoán + Cơ năng: khò khè, thở rít xuất hiện sớm sau 77 phần nghiên cứu sinh, ho khò khè kéo dài, nhiễm trùng hô hấp tái phát, thở mệt... + Thực thể: rút lõm lồng ngực, hõm trên ức, ran tắc nghẽn ở phổi.v.v - Cận lâm sàng: có giá trị chẩn đoán xác định: + Xquang ngực. + CT scan ngực có cản quang, dựng hình cây khí phế quản + Nội soi phế quản + Siên âm tim - Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật theo lưu đồ xử trí hẹp khí quản ở trẻ em. * Tiêu chuẩn loại ra: không có tiêu chuẩn loại trừ * Cỡ mẫu: lấy trọn 38 bệnh nhân hẹp khí quả đã được phẫu thuật trong 3 năm từ tháng 8/2013 đến tháng 8/2016. 2.4. Các bước thu thập số liệu Bước 1: Chọn bệnh theo tiêu chí chọn mẫu Bước 2: Thu thập các ang tin cần thiết từ hồi cứu hồ sơ bệnh án theo bảng. Thông tin ghi nhận bao gồm: đặc điểm nhân khẩu học cơ bản của bệnh nhân; ngày nhập viện và xuất viện; triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng lúc nhập viện; sau phẫu thuật tại hồi sức và hô hấp, sau xuất viện và các thời gian theo dõi sau tái khám 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Kết quả CT scan ngực, nội soi phế quản, siêu âm tim, khí máu động mạch. Kháng sinh, kháng viêm và phương pháp hỗ trợ hô hấp được sử dụng; phương pháp phẫu thuật, chẩn đoán chính lúc xuất viện. 2.5. Xử lý số liệu Dữ liệu sẽ được phân tích, sử dụng phần mềm Epidata. Chủ yếu là phân tích thống kê mô tả. 2.6 . Y đức Nghiên cứu được tiến hành dựa trên thu thập thông tin ghi nhận từ hồ sơ nên hoàn toàn không ảnh hưởng, gây tổn hại đến bệnh nhân. Do đó, hoàn toàn không vi phạm y đức. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu Trong 6 năm có 79 bệnh nhân hẹp khí quản đã được chẩn đoán và theo dõi điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Kể từ tháng 8 năm 2013, Bệnh viện Nhi Đồng 2 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật các bệnh nhân hẹp khí quản có chỉ định phẫu thuật theo phác đồ. Cho đến nay (từ tháng 8/2013- tháng 8/2016) chúng tôi đã phẫu thuật được 38 ca hẹp khí quản chiếm 48,1%). Bảng 1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu Độ tuổi Số ca Tỷ lệ (%) Sơ sinh 1 2,6 < 6 tháng 11 28,9 6-12 tháng 14 36,8 1-6 tuổi 7 18,4 6-15 tuổi 5 13,3 Lứa tuổi thường gặp nhất là: 6-12 tháng, tuổi trung bình là 10,3 tháng Lứa tuổi nhỏ nhất là 12 ngày tuổi. Lứa tuổi lớn nhất là 14 tuổi Bảng 2. Phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu Giới Số ca Tỷ lệ Nam 24 63 Nữ 14 37 Tỷ lệ nam / nữ= 1,71/1 Cân nặng trung bình là 9 kg ( 0,6kg). Cân nặng nhỏ nhất là ca sơ sinh 12 ngày tuổi với 3,2kg. Lớn nhất là 32 kg. 3.2. Nguyên nhân, hình thái của hẹp khí quản đã phẫu thuật 3.2.1. Hẹp khí quản mắc phải: 4 ca, chiếm 10,5 %. Trong đó, có 3 ca sẹo hẹp 1/3 giữa sau đặt nội khí quản, phẫu thuật vùng cổ gây thủng khí quản. 1 ca sẹo hẹp 1/3 dưới sau đặt nội khí quản. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 78 3.2.2. Hẹp khí quản bẩm sinh: 34 ca, chiếm 89,5% Trong đó: - Hẹp hạ thanh môn do u nhầy khí quản : 1 ca, chiếm 2,9% - Hẹp 1/3 giữa khí quản: 4 ca, chiếm 11,8% - Hẹp 1/3 dưới khí quản: 21 ca, chiếm 61,8% - Hẹp 2 đoạn: 8 ca, chiếm 23,5% Bảng 3. Các hình thái hẹp khí quản đã phẫu thuật Hình thái hẹp khí quản Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sẹo hẹp 1/3 giữa sau đặt NKQ, phẫu thuật vùng cổ gây thủng khí quản 3 7,9 Sẹo hẹp 1/3 dưới sau đặt NKQ 1 2,6 Hẹp hạ thanh môn do u nhầy 1 2,6 Hẹp 1/3 giữa: - Kèm theo cung động mạch chủ đôi - Đơn thuần 1 3 2,6 7,9 Hẹp 1/3 dưới: - Quai mạch - Đơn thuần 16 5 42,1 13,2 Hẹp phức tạp: - Hẹp 2/3 giữa – dưới + Quai mạch - Hẹp 2/3 giữa – dưới - Hẹp hạ thanh môn + 1/3 dưới 2 3 3 5,3 7,9 7,9 Trong đó có 9 ca thùy trên phổi phải xuất phát sớm từ khí quản 23,7 Tổng số 38 - Trong đó, hình thái hẹp khí quản bẩm sinh 1/3 dưới kèm theo quai mạch được phẫu thuật nhiều nhất chiếm tỷ lệ 42,1%. - Các dị tật tim và mạch máu kèm theo là quai động mạch phổi trái, còn ống động mạch, thân cánh tay đầu, thông liên thất, tim lệch phải. - Dị tật khác: bất sản hậu môn 3 ca 3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hẹp khí quản trước và sau phẫu thuật 3.3.1. Trước phẫu thuật *Tiền căn: - Nhập viện > 2 lần vì ho, khò khè hoặc nhiễm trùng hô hấp dưới: 84,2% - Đã được chẩn đoán hẹp khí quản ở bệnh viện khác, Bệnh viện Nhi Đồng: 3 ca, Bệnh viện Nhi trung ương: 6 ca - Dinh dưỡng: Tình trạng Số ca Tỷ lệ (%) Suy dinh dưỡng mạn 25 65,8 Bình thường 13 34,2 79 phần nghiên cứu * Triệu chứng lâm sàng: Dầu hiệu lâm sàng Số ca Tỷ lệ (%) Nhập viện theo hẹn 10 26,3 Sốt 9 23,7 Ho 28 73,7 Khò khè 38 100 Suy hô hấp 14 36,8 Rút lõm lồng ngực 23 60,5 Rút lõm trên hõm ức 5 13,1 Ran phổi 33 86,8 *Thời gian điều trị tại khoa trước mổ: - Nhóm bệnh nhân nhập viện theo hẹn để phẫu thuật thời gian điều trị trước mổ trung bình 3,6 ngày ( 2- 8) - Nhóm còn lại trung bình 15,3 ngày ( 7-22) * Kháng sinh: Số lần thay đổi Số ca Tỷ lệ (%) Không thay đổi 18 47,4 Lần 1 13 34,2 Lần 2 7 18,4 3.3.2. Sau phẫu thuật * Nhiễm trùng bệnh viện: 13 ca (34,2%) * Kháng sinh: Số lần thay đổi Số ca Tỷ lệ (%) Không thay đổi ( tiếp tục Kháng sinh trước khi mổ) 25 65,8 Lần 1 9 23,7 Lần 2 4 10,5 * Thời gian điều trị tại khoa sau phẫu thuật: trung bình 15,4 ngày (10-33 ngày). * Thời gian nằm viện trung bình: 68,2 ngày (20-153 ngày) * Biến chứng sau phẫu thuật: - Tử vong: 3 ca (8%) - Biến chứng khác: + Tái hẹp: 2 ca (5,3%) + Tổn thương thần kinh quặt ngược gây han tiếng nhưng cải thiện dần sau 3 tháng: 3 ca (8%) + Mềm sụn khí quản: 1 ca (2,6%) * Theo dõi sau xuất viện 1 tháng: 100% được theo dõi và tái khám sau xuất viện 1 tháng, đa số bệnh nhân cải thiện tốt cùng với sự hài lòng của ba mẹ, có 3 ca (8,6%) còn khò khè khi gắng sức hoặc khi nhiễm trùng hô hấp. * Theo dõi sau xuất viện 3 tháng: hiện tại còn 1 ca (2,9%) sau phẫu thuật tái hẹp 50% kèm biến chứng mềm sụn khí quản. 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật hẹp khí quản 3.4.1. Xquang ngực thẳng Không hình ảnh tổn thương nhu mô phổi: 14 ca (38,6%) tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 80 Các hình ảnh tổn thương nhu mô phổi khác: 24 ca (61,4%) 3.4.2. CT scan ngực có dựng hình cây khí phế quản * Trước phẫn thuật: - Hẹp hạ thanh môn do u nhầy thanh quản 1 ca (2,6%) - Hẹp 1/3 giữa khí quản : 7 ca (18,4%) - Hẹp 1/3 dưới khí quản: 22 ca (57,9%) - Hẹp 2/3 giữa- dưới: 5 ca (13,2%) - Hẹp hạ thanh môn + 1/3 dưới: 3 ca (7,9%) - Kèm theo cung động mạch chủ đôi: 1 ca (2,6%) - Kèm theo vòng mạch: 18 ca (47,4%) - Kèm theo phế quản thùy trên phổi phải xuất phát sớm: 9 ca( 23,7%) * Sau phẫu thuật: - Chụp lại sau: 32 ca (84,2%) - Không chụp lại: 6 ca (15,8%) 3.4.3. Nội soi phế quản Chúng tôi nội soi phế quản bằng ống soi mềm đường kính 3,8mm. * Trước phẫu thuật: 34 ca (89,5%) được nội soi phế quản trước phẫu thuật. 4 ca (10,5%) không nội soi do máy nội soi phế quản hư và suy hô hấp nặng mổ cấp cứu. Trong đó: Phân độ theo Myer Cotton Số ca Tỷ lệ (%) Độ II 10 29,4 Độ III 24 70,6 * Sau phẫu thuật: đa số chúng tôi không nội soi lại. Nội soi lại 6 ca (15,8%) trong đó tái hẹp 3 ca, không hẹp 3 ca. 3.5. Phương pháp phẫu thuật - Thời gian mổ: 224,3 phút (98-365) - Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể: 118,8 phút (60-229) - Kỹ thuật mổ: +Cắt nối tận tận: 4 ca (10,5%) + Tạo hình khí quản dạng trượt. 32 ca (82,4%) + Cắt sụn nhẫn và/ không tạo hình khí quản: 2 ca (7,1%) - Chiều dài đoạn hẹp:29,2 mm(15-60) - Khẩu kính đoạn hẹp: 3,04 mm (2-4) - Thời gian nằm hồi sức: 8,3 3,4 ngày - Thời gian lưu nội khí quản: 7,1 2,2 ngày 4. BÀN LUẬN Lứa tuổi phát hiện được đa số < 12 tháng 65,7%) phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Phương Hòa Bình [2], Đào Minh Tuấn [5] , Ghaye B [12] và Lại Lê Hưng [1]. Lứa tuổi này có một thời gian diễn biến kéo dài đủ để biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý chẩn đoán. Tuy nhiên số <6 tháng được chẩn đoán còn thấp (28,9%). Chúng tôi đã phát hiện và mổ cấp cứu thành công 1 ca hẹp khí quản nặng ở lứa tuổi sơ sinh. Về giới: Tỷ lệ nam / nữ = 1,71 chứng tỏ có sự khác biệt về giới. Nghiên cứu của Nguyễn Phương Hoà Bình [2] Ziegler MM [15] và của Nguyễn Trần Việt Tánh [3,4 ] thì tỷ lệ nam nữ tương đối bằng nhau. Hình thái hẹp khí quản được phẫu thuật gồm hẹp khí quản bẩm sinh chiếm tỷ lệ 89,5%, còn lại là hẹp khí quản mắc phải do sẹo hẹp sau đặt nội khí quản. Trong đó hẹp khí quản bẩm sinh kèm theo các dị tật về mạch máu và tim 26 ca chiếm tỷ lệ cao là 68,4%, đa số là quai động mạch phổi trái 18 ca, chiếm 47,3%, phế quản thùy trên phổi phải xuất phát sớm 9 ca, chiếm 23,7%. Nghiên cứu của Nguyễn Trần Việt Tánh là 56% và 24% [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một ca u nhầy thanh quản làm hẹp hạ thanh môn, đây là một bệnh rất hiếm gặp, y văn trên thế giới ghi nhận tỷ lệ mắc 1/1000000. 81 phần nghiên cứu Bảng 4. So sánh loại bệnh lý với Việt Tánh và Wright Bệnh lý Chúng tôi, N (%) Việt Tánh N ( %) Wright CD, n (%) Hẹp hạ thanh môn - khí quản bẩm sinh 34 ( 89,5) 10 (66,7) 23 (20) Sẹo hẹp khí quản 4 (10,5) 4 (26,7) 72 (62) Chấn thương - 1 ( 6.7) 6 (%) Mềm sụn khí quản --- - 6 (5) U khí quản - - 7 (6) Nhận xét: Tác giả Wright có tỷ lệ sẹo hẹp KQ cao nhất, chúng tôi tỷ lệ HKQBS chiếm tỷ lệ cao 89,5%. Bảng 5. So sánh các dị tật tim và mạch máu kèm theo với Việt Tánh Dị tật tim Chúng tôi N (%) Việt Tánh N (%) Quai động mạch phổi trái 18/38 (47,4) 14/25 (56) Còn ống động mạch 3/38 (8) 1/25 (4) Thông liên thất 1/38 (2,6) 1/25 (4) Cung động mạch chủ đôi 1/38 (2,6) 1/25 (4) Thân cánh tay đầu 1/38 (2,6) - Tim lệch phải 1/38 (2,6) - Ngoài ra chúng tôi cũng nghi nhận 8 ca hẹp phức tạp, là hẹp trên 2 đoạn: hẹp hạ thanh môn kém 1/3 dưới hoặc 2/3 giữa – dưới. Hẹp phức tạp liên quan chặt chẽ đến thời gian nằm viện và tử vong. Trong số 38 bệnh nhân được phẫu thuật có 84,2 % bệnh nhân nhập viện > 2 lần vì nhiễm trùng hô hấp, ho khò khè tái đi tái lại. Trong đó 15,8 % bệnh nhân đã được chẩn đoán trước ở các bệnh viện bạn (Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi trung ương). Do nhập viện nhiều lần, ho khò khè kéo dài nên 65,8 % bệnh nhân suy dinh dưỡng mạn. Trước phẫu thuật nếu bệnh nhân nhập viện theo hẹn (26,3%), thì thời gian nằm điều trị tại khoa ít hơn, trung bình là 3,6 ngày, và không thay đổi kháng sinh điều trị ( 47,4%). Còn những bệnh nhân nhập viện vì các sốt, ho, thở mệt, suy hô hấp nặng thì thời gian điều trị trung bình tại khoa 15,3 ngày và phải đổi kháng sinh từ 1 đến 2 lần. Sau phẫu thuật, do tình trạng bệnh hô hấp luôn quá tải nên các bệnh nhân hậu phẫu HKQ phải nằm chung với các bệnh nhân khác, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng bệnh viện, có 13 ca chiếm 34,2%. Trong số đó có 9 ca bệnh nhân phải thay đổi kháng sinh 1 lần (chiếm 23,9%), thay đổi kháng sinh 2 lần (chiếm 10,5%). Thời gian nằm viện trung bình: 68,2 ngày ( 20-153 ngày), nghiên cứu của Việt Tánh 61,1 ngày(20-144).[3,4] Biến chứng của phẫu thuật hẹp khí quản chúng tôi thường gặp là tử vong, tái hẹp, mềm sụn khí quản và tổn thương thần kinh quặt ngược [3,4]. Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 8%. Trong đó 1 trường hợp tử vong sớm sau mổ do suy đa cơ quan1 trường hợp tử vong trễ sau 1 thángdo tái hẹp trên bệnh nhân hẹp phức tạp (hẹp hạ thanh môn phải cắt sụn nhẫn và hẹp 1/3 dưới) kèm viêm phổi nặng. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp tái hẹp nặng phải mổ lại, trong đó có 1 trường hợp tử vong và 1 trường hợp hiện lâm sàng ổn. 1 trường hợp tái hẹp lại kèm theo mềm sụn khí quản hiện đang viêm phổi nặng thở máy ở hồi sức sau 1 năm phẫu thuật. Tất cả các trường hợp còn sống đều được theo dõi và tái khám định kỳ cho thấy sự cải thiện triệu chứng tốt và sự hài lòng của cha mẹ bệnh nhân. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 82 Bảng 6. So sánh tỷ lệ tử vong giữa các nghiên cứu Nghiên cứu Năm Số bệnh nhân Tuổi trung bình Thời gian theo dõi Tử vong Ruttet 2003 11 0-15 tuổi 5 tháng 2 (18) Kocyildirim 2004 15 3,6 th Không rõ 2 (13,3) Li 2010 14 2,4 th 12 tháng 4 (28,6) Manning 2011 80 8,7 th Không rõ 4 (5) Chung 2014 18 2,5 th 17ttháng 1 (5,6) Butler 2015 101 5,8 th 4,6 năm 12 (11,9) Việt Tánh 2015 25 8,8 th 1,5 năm 3 (12) Chúng tôi 2016 38 10,3 th 3 năm 3 (8) Tỷ lệ tử vong chung là 10,2%. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào phim CT ngực dựng hình khí quản cho phép đánh giá mức độ,chiều dài đoạn hẹp, cũng như phát hiện quai ĐMPT kèm theo. Sau phẫu thuật 84,2% bệnh nhân được chụp lại CT scan ngực dựng hình, thì trong số này 3 ca tái hẹp chiếm 9%. 15,8% bệnh nhân không cần chụp lại CT scan ngực do lâm sàng diễn tiến tốt ( thường là nhóm sẹo hẹp khí quản và nhóm HKQBS ở lứa tuổi 1-6 tuổi). HKQBS được phân độ dựa trên thang điểm của Myer Cotton. Nội soi thanh khí phế quản cho phép chẩn đoán vị trí, chiều dài và nguyên nhân của tình trạng hẹp khí quản, cũng như phân đô và tình trạng mềm sụn khí quản Trong đó,những bệnh nhân có mức độ hẹp cao và có triệu chứng (thường từ độ II trở lên) cần phải được phẫu thuật tạo hình khí quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% hẹp độ II và III, trong đó độ III chiếm 70,6%.Sau phẫu thuật đa số chúng tôi không nội soi lại, chỉ nội soi lại những bệnh nhân còn khò khè, kém đáp ứng với điều trị: có 6 ca (15,8%) trong đó tái hẹp 3 ca. Ngoài ra, siêu âm tim và điện tim cũng cần thiết để phát hiện những tình trạng dị tật tim và mạch máu kèm theo . Trong 38 ca phẫu thuật hẹp khí quản, HKQBS chúng tôi phẫu thuật tạo hình khí quản dạng trượt. 32 ca (82,4%), 1 ca cắt sụn nhẫn trong u nhầy khí quản, 1 ca cắt sụn nhẫn và tạo hình khí quản dạng trượt. HKQMP chúng tôi tạo hình cắt bỏ đoạn sẹo hẹp sau đó nối tận tận. Bảng 7. So sánh các đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật Đặc điểm Chúng tôi Việt Tánh Thời gian mổ 224,3 phút (98-365) 212,3 (105-340) Thời gian chạy THNCT 118,8 phút (60-229) 122,4 (70-229) Thời gian nằm hồi sức 8,3 ± 3,4 ngày 12,4 (3-70) Chiều dài đoạn hẹp 29,2 mm (15-60) 29,2 mm(15-60) Khẩu kính đoạn hẹp 3,04 mm (2-4) 3,04 mm (2-4) 83 phần nghiên cứu 5. KẾT LUẬN Hẹp khí quản ở trẻ em vẫn luôn là một bệnh lý phức tạp. Để điều trị 1 bệnh nhân hẹp khí quản thành công cần sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa hô hấp, hồi sức tích cực, ngoại lồng ngực. Hình thái hay gặp nhất là HKQBS 1/3 dưới kèm theo quai động mạch phổi trái. Chẩn đoán cần sự kết hợp của lâm sàng và các cận lâm sàng như CT scan ngực dựng hình cây khí phế quản, nội soi phế quản, siêu âm tim. Tỷ lệ thành công phẫu thuật hẹp khí quản của chúng tôi khá cao. Nhiều yếu tố quyết định thành công như độ tuổi, mức độ hẹp, hình thái hẹp, nhiễm trùng hô hấp trước và sau phẫu thuật. Với kỹ thuật tạo hình kiểu trượt chúng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lại Lê Hưng, Trần Thị Thu Loan (2015): “Đặc điểm hẹp khí quản ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 5 năm tháng 3/2010 - tháng 3/2015” Tạp chí nghiên cứu y học. 2. Nguyễn Phương Hoà Bình: (2005): “Đặc điểm dị dạng bẩm sinh khi quản trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP HCM từ 2001 - 2005” Tạp chí nghiên cứu y học trang 91. 3. Nguyễn Trần Việt Tánh, Lê Toàn Thắng , Lê Sĩ Phong, Vũ Hữu Vĩnh (2015)“Tạo hình khí quản kiểu trượt điều trị hẹp khí quản bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2” Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19, (5), trang. 236-241 . 4. Lê Toàn Thắng, Nguyễn Trần Việt Tánh, Vũ Hữu Vĩnh, (2014) “Phẫu thuật tạo hình khí quản ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 18, (6), trang 1-9. 5. Đào Minh Tuấn, Nguyễn Thị Mai Hoàn (2011): “Nghiên cứu đặc điểm của các dị dạng đường thở bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi TW trong 4 năm 6/2006- 6/2010” Tạp chí nghiên cứu y học trang 36. 6. Allen S. Ho, MD, Peter J. Koltai, MD, “Pediatric Tracheal Stenosis, Otolaryngol Clinics of North America 41 (2008) 999-1021 . 7. Anne Paterson: Imaging evalution of congenital tracheobronchial malformation infants and children. (2009) 325- 364 . 8. Arpana Shekhar, Kiran Natarjan. Raghunandhan Sampath, Mohan Kameswaran, Sathya Murali, “Outcomes in management of pediatric laryngotracheal stenosis: our experience”, International journal of phonosurgery and laryngology, (2012): 2(1)14- 19. 9. Badr E Mostafa, Chiraz Chaouch - Mbarek, Ahmed El Halafawi, “ Tracheal stenosis diagnosis and management” correspondence; bemostafa@ med. asu.edu.eg 10. Butterworth SA, Blair GK: “Congernital malformation in an autopsy population” Path, 125. 11. Gastón Bellia Munzón, Marcelo Martinez - Ferro, “Pediatric tracheal stenosis and vascular rings”, (2012), 206-219. 12. Ghaye B, Szapiro D, Fanchmps JM, Dondelinger RF Congenital bronchial abnormalities revisited. Radiographics (2008); 115- 132. 13. Michael Briscoe, Jr., MD, Seckin Ulualp, MD, (2007) “Pediatric Congenital Subglottic Stenosis” Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, 1-7. 14. Oh BJ, lee JB, Kim JS, et al: (2006) “ Congenital tracheobron chial malformation of the lung. Clinical and CT evaluation of patients. Respirology 11: 496 – 511. 15. iegler MM, Azzikhan RG, Weber TR (2003): Operative pediartric surgery 445 - 454.