Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính u nguyên bào thận trẻ em

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 504 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH U NGUYÊN BÀO THẬN   TRẺ EM  Đào Thị Thùy Trang*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định đặc điểm hình ảnh chung của u nguyên bào thận (u  Wilms) trên phim chụp cắt lớp vi tính (CCVT) và xác định giá trị của CCVT trong đánh giá sự xâm lấn vỏ bao  thận, phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, phát hiện hạch ổ bụng trên bệnh nhân có u  Wilms.  Đối tương và phương pháp: 36 bệnh nhân có u Wilms được khảo sát CLVT không và có tiêm thuốc cản  quang trước phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng I với máy Somatom Emotion 16  lát cắt, thuốc cản quang  là  Xenetix 300mg, liều lượng 2ml/Kg.  Kết quả: U Wilms phần lớn xảy ra ở một bên thận, tỉ lệ xảy ra ở hai bên thận là 5,6%. U Wilms có thể xảy  ra trên thận có thương tổn bẩm sinh như thận móng ngựa. Kích thước của u Wilms ngay lúc phát hiện thường  lớn, trung bình là 10,8 ± 3 cm, 61% u có kích thước từ 8 đến12 cm. 100% u Wilms bắt thuốc cản quang kém  hơn nhu mô thận bình thường. Đa số u Wilms có cấu trúc không đồng nhất với tỷ lệ 83,3%, hoại tử trong u xảy  ra khoảng 80,6%, vôi hóa trong u khoảng 13,9%, thành phần mỡ trong u khoảng 5,6%. Giá trị của chụp cắt lớp  vi tính trong đánh giá bệnh nhân có u Wilms: Độ chính xác trong đánh giá xâm lấn vỏ bao là 74,3%. Độ nhạy  trong phát hiện xâm lấn vỏ bao là 75%, độđđặc hiệu 73,7%, giá trị tiên đoán dương 70,6%, giá trị tiên đoán âm  77,8%. Độ chính xác trong đánh giá huyết khối tĩnh mạch thận là 88,2%. Độ nhạy trong phát hiện huyết khối  tĩnh mạch thận là 20%, độđđặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 87,9%. Độ chính  xác trong phát hiện hạch ổ bụng là 65,7%. Độ nhạy trong phát hiện hạch bụng là 62,5%, độ đặc hiệu 68,4%, giá  trị tiên đoán dương 62,5%, giá trị tiên đoán âm 68,4%.  Kết  luận: CLVT có vai trò đánh giá đặc điểm u Wilms và góp phần đánh giá sự xâm lấn tại chỗ củas u  Wilms.  Từ khóa: cắt lớp vi tính, u nguyên bào thận  ABSTRACT  COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGING CHARACTERISTICS OF NEPHROBLASTOMA IN  CHILDREN  Dao Thi Thuy Trang** Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 504 ‐ 509  Objective: The purpose of  this  study was  to determine  computed  tomography  imaging  characteristics of  nephroblastoma and value of computed tomography in evaluation of renal capsule extension, renal venous and  vena caval thrombosis, lymph node in patients with Wilms’ tumor.  Materials  and methods:  36  patients with Wilms  tumor were  enrolled  in  this  study.  They  had were  investigated computed tomographic scan before and after intravenous administration of contrast material before  they were operated. We used a 16 slice Somatom Emotion, Xenetix 300mg with dose 2ml/Kg  Results: Most Wilms tumor occurs unilateral. Wilms tumor is bilateral in 5.6% of children. Wilms tumor  can associate with congenital nephropathy such as horseshoe kidney. Dimension of Wilms tumor at detection is  * Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh BV Chợ Rẫy   Tác giả liên lạc: BSCKI. Đào Thị Thùy Trang   ĐT: 01687877442    Email: hoamoclan8353@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 505 often  large, arithmetic mean  is 10.8+/‐ 3cm, 61% of  tumors have dimension  from 8  to 12cm. 100% of Wilms  tumors enhance less than the surrounding normal parenchyma. Most tumors are heterogeneous with rate 83.3%,  central necrosis with rate 80.6%, calcification with rate 13.9%, fat in tumors with rate 5.6%. Value of computed  tomography in evaluation patients with Wilms tumor: A accuracy rate in evaluation of renal capsule extension is  74.3% with a sensitivity rate 75%, a specificity rate 73.7%, positive predictive value 70.6%, negative predictive  value 77.8%. A accuracy rate in evaluation of renal venous thrombosis is 88.2% with a sensitivity rate 20%, a  specificity  rate  100%,  positive  predictive  value  100%,  negative  predictive  value  87.9%. A  accuracy  rate  in  evaluation of  lymph node  is 65.7% with a sensitivity rate 62.5%, a specificity rate 68.4%, positive predictive  value 62.5%, negative predictive value 68.4%.  Conclusions:  Computed  tomography  has  role  in  evaluation  characteristics  of  nephroblastoma  and  participate evaluation local extension of Wilms tumor.  Keywords: computed tomography (CT), nephroblastoma (Wilms tumor)  ĐẶT VẤN ĐỀ  U nguyên bào  thận  là một  trong năm bệnh  lý ác  tính đứng đầu  ở  trẻ em và  là  loại u  thận  phổ biến nhất và đứng hàng thứ hai trong các u  đặc  trong bụng  ở  trẻ  em(1,2,3,5). Trong  điều  trị u  Wilms, phẫu thuật là một phương pháp điều trị  quan  trọng. Phẫu  thuật  để  cắt bỏ  thận có u và  sinh thiết hạch, đồng thời đánh giá giai đoạn của  u(3). Tuy nhiên, để phẫu thuật thành công thì nhà  phẫu  thuật  cần  có một  đánh  giá  trước mổ  về  khối u để có thể  lên kế hoạch cũng như dự  trù  trước những  tình huống  có  thể xảy  ra  lúc mổ.  Ngoài ra, với những khuyến cáo về các phương  pháp  điều  trị  gần  đây,  các  nhà  điều  trị  có  xu  hướng hóa trị trước phẫu thuật đối với những u  dự  đoán  không  thể  cắt  bỏ  được  để  làm  giảm  kích thước khối u cũng như sự lan tỏa của khối  u, giúp cho việc cắt bỏ toàn bộ khối u sẽ dễ dàng  hơn(1,2,4,6,8,10).  CCVT là một phương pháp khảo sát dễ thực  hiện mà vẫn cung cấp được nhiều thông tin cần  thiết, quan trọng cho việc đưa ra phác đồ điều trị  và  tiên  lượng  thích hợp. Vì  thế, mục  đích  của  nghiên cứu này để mô tả đặc điểm của u Wilms  cũng  như  đánh  giá  sự  xâm  lấn  tại  chỗ  của  u  Wilms trước mổ trên CCVT là cần thiết để cung  cấp cho các nhà phẫu thuật những thông tin cần  thiết  trên  từng bệnh nhi nhằm  đưa  ra phương  cách điều trị tốt nhất.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tác giả hồi cứu lại dữ liệu tại Bệnh Viện Nhi  Đồng I từ tháng 01 nam 2007 đến tháng 6 năm  2010, danh sách tất cả các bệnh nhân được phẫu  thuật lần đầu tiên với chẩn đoán là u Wilms và  có kết quả giải phẫu bệnh  là u Wilms. Sau đó,  tìm  các  đĩa  lưu  hình  ảnh CLVT  của  các  bệnh  nhân này. Tác giả và một bác  sĩ  tại bệnh viện  Nhi Đồng I độc lập đọc lại các hình CLVT theo  một bảng đánh giá rồi thống nhất để đưa ra kết  luận chung về các đặc điểm của u Wilms cũng  như  tính  xâm  lấn  tại  chỗ  của  u Wilms.  Cuối  cùng,  thu  thập  thông  tin  về  tường  trình  phẫu  thuật và kết quả giải phẫu bệnh và so sánh với  CLVT.  KẾT QUẢ  Phân  tích  đặc  điểm hình  ảnh u wilms  trên  CLVT cho thấy: Về vị trí, 36 trường hợp u Wilms  18  (50%)  trường  hợp  bên  phải  và  16  (44,4%)  trường  hợp  bên  trái,  2  trường  hợp  (5,6%)  u  Wilms hai bên. Đặc biệt, có một trường hợp xảy  ra  trên  thận móng ngựa. Về  kích  thước,  trung  bình là 10,8 ±‐ 3 cm, u nhỏ nhất là 5,4 cm, u lớn  nhất là 17,7cm. U có độ lớn trong khoảng 8 đến  12 cm chiếm 61%. Về độ  tăng quang, 100% các  trường hợp u tăng quang ít hơn so với nhu mô  thận bình thường. Về độ đồng nhất của khối u,  30  (83,3%)  trường  hợp  không  đồng  nhất  và  6  (16,7%) trường hợp đồng nhất. Về tính chất hoại  tử hóa nang  trong u, 29  (80,6%)  trường hợp có  hoại tử hóa nang trong u và 7 (19,4%) không có.  Về các thành phần đặc biệt trong u, có 5 (13,9%)  trường  hợp  có  vôi  hóa  trong  u  và  2  (5,6%)  trường hợp có mỡ trong u.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 506 Phân tích về giá trị của CLVT trong đánh giá  xâm lấn tại chỗ của u Wilms cho thấy: Về đánh  giá xâm lấn vỏ bao, trong 36 trường hợp chỉ ghi  nhận được 35  trường hợp về  tính chất xâm  lấn  vỏ bao vì có một trường hợp u Wilms rất to ôm  sát đường giữa và di căn gan và lách nên chỉ mổ  thám sát và sinh thiết gan không ghi nhận tình  trạng xâm lấn vỏ bao. Kết quả phẫu thuật –giải  phẫu  bệnh  có  16  trường  hợp  xâm  lấn  vỏ  bao,  trong đó, CLVT phát hiện được 12  trường hợp  và  có  4  trường  hợp  là  âm  tính  giả. CLVT  ghi  nhận nghi ngờ xâm lấn vỏ bao trong 17 trường  hợp  thì  trong  đó  có  12  trường  hợp  thật  sự  có  xâm  lấn vỏ bao, 5  trường hợp  còn  lại  l dương  tính  giả.  Số  trường  hợp  đánh  giá  tương  thích  giữa CLVT và kết quả phẫu thuật – bệnh học là  26 trường hợp, chiếm tỉ lệ 74,3%. Số trường hợp  không  tương  thích  là 9  trường hợp  chiếm  tỉ  lệ  15,7%. Độ nhạy trong phát hiện xâm lấn vỏ bao  là 12/16 (75%), độ đặc hiệu 14/19 (73,7%), giá trị  tiên đoán dương12/17  (70,6%), giá  trị  tiên đoán  âm 14/18  (77,8%). Về đánh giá huyết khối  tĩnh  mạch  thận,  trong  36  trường  hợp  chỉ  ghi  nhận  được 34  trường hợp về  tính  chất xâm  lấn  tĩnh  mạch thận vì có một trường hợp u Wilms rất to  ôm sát đường giữa và di căn gan và lách nên chỉ  mổ  thám sát và sinh  thiết gan không ghi nhận  tình trạng tĩnh mạch thận và một trường hợp u  rất  to  không  còn  cấu  trúc  rốn  thận  và  cũng  không ghi nhận  tình  trạng  tĩnh mạch  thận  lúc  mổ. Kết  quả phẫu  thuật  –giải phẫu  bệnh  có  5  trường hợp có huyết khối tĩnh mạch thận, trong  đó, CLVT phát hiện được 1 trường hợp và có 4  trường hợp  là  âm  tính giả. Trường hợp CLVT  nghĩ có huyết khối tĩnh mạch thận dựa vào tính  chất  không  cịn  ghi  nhận  thấy  lịng  tĩnh mạch  thận v cĩ huyết khối trong tĩnh mạch chủ dưới.  Số  trường hợp đánh giá  tương  thích giữa chụp  cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật – bệnh học  là 30  trường hợp,  chiếm  tỉ  lệ 88,2%. Số  trường  hợp không tương thích là 4 trường hợp chiếm tỉ  lệ  11,8%.  Độ  nhạy  trong  phát  hiện  huyết  khối  tĩnh mạch  thận  l  1/5  (20%),  độ  đặc  hiệu  29/29  (100%), giá trị tiên đoán dương 1/1 (100%), giá trị  tiên đoán âm 29/33  (87,9%). Về đánh giá huyết  khối  tĩnh mạch chủ dưới,  trong 34  trường hợp  khảo  sát,  CLVT  nghi  ngờ một  trường  hợp  có  huyết  khối  tĩnh mạch  chủ  dưới,  nhưng  phẫu  thuật không ghi nhận huyết khối. Còn 33 trường  hợp  còn  lại  đều  được  ghi  nhận  là  không  có  huyết khối tĩnh mạch chủ dưới trên cả CLVT và  kết quả phẫu  thuật. Về đánh giá hạch  ổ bụng,  trong  36  trường  hợp  chỉ  ghi  nhận  được  35  trường  hợp  về  tính  chất  hạch  bụng  vì  có một  trường hợp u Wilms  rất  to không còn cấu  trúc  rốn  thận. Kết quả phẫu  thuật – giải phẫu bệnh  có 16 trường hợp có hạch bụng, trong đó, CLVT  phát hiện  được  10  trường hợp  và  có  6  trường  hợp  là  âm  tính  giả. CLVT  ghi  nhận  nghi  ngờ  hạch bụng trong 16 trường hợp thì trong đó có  10  trường hợp  thật  sự  có hạch bụng,  6  trường  hợp cịn lại l dương tính giả. Số trường hợp đánh  giá  tương  thích  giữa  CLVT  và  kết  quả  phẫu  thuật – bệnh học  là 23  trường hợp,  chiếm  tỉ  lệ  65,7%. Số  trường hợp không  tương  thích  là  12  trường  hợp  chiếm  tỉ  lệ  34,3%.  Độ  nhạy  trong  phát  hiện  hạch  bụng  là  10/16  (62,5%),  độ  đặc  hiệu 13/19 (68,4%), giá trị tiên đoán dương 10/16  (62,5%), giá trị tiên đoán âm 13/19 (68,4%).  BÀN LUẬN  Trong  nhóm  nghiên  cứu,  kích  thước  u  trung  bình  là  10,8  cm  ±  3  cm,  độ  lớn  của  u  trong  khoảng  8  ‐12  cm  chiếm  61%.  Theo  Siegel(13), kích thước trung bình của u Wilms là  11cm. Theo  tác giả Miniati D(7) nghiên cứu 68  trường hợp u Wilms và 24 trường hợp u thận  khác thì kích thước trung bình của u Wilms là  12,2  cm  ±  3,5  cm  và  các  loại u  không phải u  Wilms  là 8,2± 3,9cm. Điều này gần tương ứng  với  nghiên  cứu  của  chúng  tôi.  Như  vậy,  u  Wilms thường có kích thước  lớn tại thời điểm  chẩn đoán. Vì thế lý do phát hiện bệnh thường  là  sờ  thấy  được  một  khối  u  bụng  trên  lâm  sàng(3,5). Theo nghiên cứu của Trần Tấn Quang  năm 2005(14) trên 80 trường hợp u Wilms thì có  66  trường  hợp  (82,5%)  có  u  bụng  làm  bụng  bệnh nhân to lên và có thể kèm đau bụng.  Tính  không  đồng  nhất  của  u  chiếm  tỉ  lệ  83,3%.  Theo  Siegel(13),  khoảng  80%  u Wilms  là  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 507 không  đồng  nhất  do  có  các  thành  phần  xuất  huyết,  hoại  tử,  hóa  nang  trong  u. Về mặt  giải  phẫu bệnh đại  thể, diện cắt u có màu  sắc  thay  đổi tùy thuộc vào loại mô trong u(9).  Hình 1: Hình CT trước và sau khi tiêm thuốc thể  hiện u Wilms có cấu trúc không đồng nhất.  80,6%  trường hợp có hoại  tử  trong u. Theo  nghiên  cứu  của  Reiman  T.A(11)  trên  13  trường  hợp  có  10/13  trường  hợp  có  hoại  tử  trong  u  chiếm  tỉ  lệ  76,9%.  Điền này  cũng phù hợp với  nghiên  cứu và  cũng phù hợp với bản  chất mô  học của u Wilms phần lớn làm u bở mềm dễ vỡ.  Điều này  càng nhấn mạnh  rằng  các  nhà phẫu  thuật cần phải cẩn  thận  trong quá  trình mổ để  hạn chế làm vỡ u, vì khi u bị vỡ trong quá trình  phẫu thuật thì đánh giá giai đoạn của bệnh nhân  tăng lên và tiên lượng xấu hơn.  Trên  hình  CT  nằm  ngang  và  đứng  ngang  sau  khi  tiêm  thuốc  cản  quang  của  bệnh  nhân  Dương Thị Ngọc N. cho thấy u Wilms bên (T) có  thành phần hoại  tử hóa nang  trong u  (mũi  tên  kép) đã bị vỡ u trước khi phẫu thuật với lớp dịch  bao quanh thận (các mũi tên đơn).  Hình 2. Hình u Wilms bị vỡ trước khi phẫu thuật  Hình 3. Hình chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân  Trần Tố A.  Hình CT trước và sau tiêm thuốc cản quang  của bệnh nhân cho thấy có hoại tử hóa nang và  xuất huyết trong u. Trong lúc phẫu thuật u bị bể  dù khối u không lớn lắm (# 10cm).  Việc xác định được u có xâm lấn vỏ bao thận  ra mô mềm  xung  quanh,  sẽ  giúp  phẫu  thuật  viên dự đoán được khả năng dính và bóc  tách  khó khăn  làm tăng nguy cơ vỡ u và còn sót  lại  mô u sau mổ.   Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác  trong  đánh  giá  xâm  lấn  vỏ  bao  là  74,3%.  Độ  nhạy  trong phát hiện  xâm  lấn  vỏ  bao  là  12/16  (75%),  độ  đặc  hiệu  14/19  (73,7%),  giá  trị  tiên  đoán dương12/17  (70,6%), giá  trị  tiên  đoán  âm  14/18 (77,8%). So sánh với tác giả Reiman T.A(11)  trên  13  trường  hợp  thì  độ  chính  xác  là  10/13  (76,9%), độ nhạy là 4/6 (66,7%), đđộ đđặc hiệu là  6/7 (85,7%), giá trị tiên đoán dương là 4/5 (80%),  giá trị tiên đoán âm  là 6/8 (75%). Các giá  trị độ  chính xác, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương  của  nghiên  cứu  này  thấp  hơn  so  với  tác  giả  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 508 Reiman. Ngược  lại  giá  trị  đđộ  nhạy  và  giá  trị  tiên đoán âm thì cao hơn. Nhưng nói chung đđộ  chính xác của hai nghiên cứu chỉ khoảng 74,3  ‐  76,9% thì chụp cắt lớp vẫn chưa đáng giá tốt sự  xâm lấn vỏ bao thận của u Wilms. Sự khó khăn  trong đánh giá sự xâm lấn vỏ bao, một phần là  do ở trẻ em lớp mỡ quanh thận và sau phúc mạc  rất ít làm cho việc đánh giá u thận bị hạn chế.  Hình 4. Hình chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân Võ  Thành T   Trên  là  hình  CT  sau  khi  tiêm  thuốc  cản  quang  cho  thấy  u  thận  (T)  rất  to  quá  đường  giữa với cấu trúc dạng nốt bên (P) khối u (mũi  tên) chứng tỏ u đã xâm lấn vỏ bao thận ra mô  mềm  xung  quanh.  Trong  lúc  phẫu  thuật  bóc  tách  khó  khăn,  u  bể  và  còn  sót  phần  u  xâm  nhiễm rốn thận.  Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác  trong  đánh  giá  huyết  khối  tĩnh mạch  thận  là  88,2%,  độ  nhạy  1/5  (20%),  độ  đặc  hiệu  29/29  (100%), giá trị tiên đoán dương 1/1 (100%), giá trị  tiên  đoán  âm  29/33  (87,9%).  Theo  nghiên  cứu  của Reiman (11) trên 13 trường hợp u Wilms có 3  trường  hợp  có  huyết  khối  tĩnh mạch  thận mà  chụp cắt lớp vi tính xác định đúng 1 trường hợp  (33%). Qua các số liệu trên ta thấy chụp cắt lớp  vi tính rất hạn chế trong đánh giá có hay không  có huyết khối tĩnh mạch thận.  Trong 34 trường hợp khảo sát, chụp cắt lớp  vi tính nghi ngờ một trường hợp có huyết khối  tĩnh mạch  chủ dưới, nhưng phẫu  thuật không  ghi nhận huyết khối. Còn 33 trường hợp còn lại  đều được ghi nhận là không có huyết khối tĩnh  mạch chủ dưới trên cả chụp cắt lớp vi tính và kết  quả phẫu thuật. Khi xem lại ca này, ta thấy hình  ảnh huyết khối  tĩnh mạch  chủ dưới  rất  rõ mà  tường  trình  phẫu  thuật  không  ghi  nhận.  Đây  chính  là nhược điểm của phương pháp nghiên  cứu hồi cứu.   Hình 5. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch chủ dưới  trên bệnh nhân u Wilms  Hình CT  của  bệnh  nhân Nguyễn  Tuấn A.  sau khi  tiêm  thuốc  trong  thì  tĩnh mạch,  ta  thấy  lòng của  tĩnh mạch chủ dưới giãn  lớn, có  đậm  độ thấp, không thấy  lấp đầy thuốc so với phần  tĩnh mạch  chủ dưới phía dưới  có  lòng nhỏ và  lấp  đầy  thuốc,  hình  ảnh  này  rất  phù  hợp  với  huyết khối tĩnh mạch chủ dưới.  Hạch  nhỏ  trong  ổ  bụng  có  thể  là  bình  thường ở  thanh niên và người  lớn nhưng hạch  bụng thì hiếm thấy ở nhũ nhi và trẻ nhỏ. Bất cứ  hạch nào  sau phúc mạc bất kể kích  thước nên  được nghi ngờ ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, không phải  tất cả hạch  lớn đều có  tế bào u mà hạch  lớn có  thể do phản ứng tăng sản. Vì vậy, hạch sau phúc  mạc phải được sinh thiết thường qui như là một  phần của điều trị phẫu thuật u Wilms(12). Vì lí do  trên, nghiên cứu không lấy mốc đường kính bao  nhiên  là hạch  lớn mà chỉ nghiên cứu khả năng  phát hiện hạch của chụp cắt lớp vi tính.   Kết quả của nghiên cứu cho  thấy  tất cả các  hạch  được  sinh  thiết  đều  có kết quả giải phẫu  bệnh  là  hạch  tăng  sinh  phản  ứng  và một  số  trường hợp có ghi nhận hạch mà không gởi làm  kết quả giải phẫu bệnh. Trong khi  đđó  theo y  văn, u Wilms di căn hạch xảy  ra  trong khoảng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 509 20% trường hợp(12). Đây là một sự khác biệt quá  lớn. Như vậy có thể là do chúng ta lấy mẫu sinh  thiết hạch không đủ hoặc do giải phẫu bệnh đọc  chưa chính xác.  Xét về khả năng phát hiện có hạch  trong  ổ  bụng của chụp cắt lớp vi tính thì độ chính xác là  65,7%.  Độ  nhạy  trong  phát  hiện  hạch  bụng  là  10/16  (62,5%), độ đặc hiệu 13/19  (68,4%), giá  trị  tiên đoán dương 10/16 (62,5%), giá trị tiên đoán  âm  13/19  (68,4%).  So  sánh  với  tác  giả  Reiman  T.A(11)  trên  13  trường  hợp  thì  độđchính  xac  là  10/13  (76,9%),  đđộ nhạy  là  2/5(40%),  đđộ  đđặc  hiệu là 8/8 (100%), giá trị tiên đoán dương là 5/5  (100%), giá trị tiên đoán âm là 8/11 (72,7%). Qua  các giá trị trên, ta thấy chụp cắt lớp vi tính cũng  không có độ chính xác cao trong phát hiện hạch  trong ổ bụng.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu ta thấy chụp cắt lớp vi tính  vẫn còn hạn chế trong đánh giá mức độ xâm lấn  của u Wilms. Từ đó ta có thể thấy đánh giá trong  phẫu  thuật  vẫn  là  rất  quan  trọng  để  đánh  giá  giai  đoạn  tại  chỗ  của  u Wilms  vì  có  đánh  giá  đúng  giai  đoạn  ta mới  có  hướng  điều  trị  phù  hợp.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ahmed HU, Arya M, Tsiouris A et al  (2007). “An update on  the  management  of  Wilms’  tumor”.  The  Jounral  of  cancer  surgery, 33(7): pp.824‐831. 10  2. Barber  TD,  Wickiser  JE,  Wilcox  DT,  Baker  LA  (200129).  “Prechemotherapy  laparoscopic  nephrectomy  for  Wilms’tumor”. Journal of pediatric urology, 5(5): pp.416‐419.12  3. Ehrlick PF (2007). “Wilms tumor: Progress and considerations  for the surgeon”. Surgical Oncology, 16(3):pp.157‐171.14  4. Green DM (2007). “Controversies in the management of Wilms  tumour‐Immediate  nephrectomy  or  delayed  nephrectomy?”.  European journal of cancer, 43(17): pp.2453‐2456.22  5. McHugh K  (2007). “Renal and adrenal  tumours  in children”.  Cancer imaging, 7(1): pp.41‐51.28  6. McHugh K, Pritchard  J  (2001).  “Problems  in  the  imaging  of  three  common paediatric  solid  tumours”. European  journal of  radiology, 37(2): pp.72‐78.29  7. Miniati D, Gay AN, Parks KV, et al (2008). “Imaging accuracy  and  incidence  of  Wilms’  and  non‐Wilms’  renal  tumors  in  children”. Journal of Pediatric Surgery, 43(7): pp.1301‐1307. 30  8. Murthi  GV,  Kocyildirim  E,  Sellathury  S,  et  al  (2006).  “Wilms’tumour  with  persistent  intravascular  extension:  A  review  of  the  surgical  aspects  of  management”.  Journal  of  pediatric urology, 2(5): pp.439‐445.32  9. Nguyễn Sào Trung (2005). “Bệnh học tạng và hệ thống”. Nhà  xuất bản y học, tr.210. 9  10. Owens CM, Brisse HJ, Olsen OE, Begent J, Smets AM (2008).  “Bilateral disease and new  trends  in Wilms  tumour”. Pediatr  radiol, 38(1): pp.30‐39.33  11. Reiman TA, Siegel MJ, Shackelford GD (1986). “Wilms tumor  in  children:  abdominal  CT  and  US  evaluation”.  Radiology,  160(2): pp.501‐505.35  12. Resnick  M.I,  Older  R.A  (1997).  “Diagnosis  genitourinary  disease”. Thieme Medical Publishers. 2: pp.412‐413. 36  13. Siegel MJ, Babyn PS, Lee EY (2008). “The kidney and ureter”.  Pediatric  body CT,  Lippincott Williams & Wilkins,  2:  pp.298‐ 308.39  14. Trần Tấn Quang (2005). “Bướu nguyên bào thận ở trẻ em lâm  sàng và điều trị”. Luận văn chuyên khoa II ung thư học, Đại  học y dược TPHCM.