Đặc điểm hóa sinh miễn dịch và tình trạng nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 171 ĐẶC ĐIỂM HÓA SINH MIỄN DỊCH VÀ TÌNH TRẠNG NHA CHU TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Nguyễn Bích Vân* TÓM TẮT Mở đầu: Viêm nha chu (PD) và viêm khớp dạng thấp (RA) là hai bệnh có nhiều đặc điểm tương đồng về tình trạng viêm nhiễm mạn tính, tiêu hủy cấu trúc xương, phá hủy mô mềm nâng đỡ cũng như sự giống nhau về đáp ứng miễn dịch. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa sự tiến triển và mức độ trầm trọng của PD và RA. Tuy nhiên cũng có những nghiên cứu cho kết quả trái ngược. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá mối liên quan giữa viêm nha chu và viêm khớp dạng thấp. Qua đó xác định mối liên quan giữa mức độ trầm trọng của viêm nha chu và độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp. Phương tiện và Phương pháp nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu RA gồm 100 bệnh nhân ở phòng khám khớp được chẩn đoán bệnh RA có đủ điều kiện nghiên cứu (nhóm RA) và nhóm chứng là 100 bệnh nhân ở phòng khám tổng quát không bị viêm khớp dạng thấp (NRA), có tuổi và giới tính tương đồng với nhóm RA. Số lượng răng mất, chỉ số mảng bám (PlI), chỉ số nướu (GI), chỉ số chảy máu nướu (BOP), độ sâu túi khi thăm dò (PPD) và mất bám dính lâm sàng (CAL) được đánh giá ở cả hai nhóm. Mức độ hoạt động của RA được đánh giá bằng điểm số DAS 28-CRP và nồng độ kháng thể kháng CCP. Kết quả: Tỷ lệ viêm nha chu ở nhóm RA cao gấp 3 lần ở nhóm NRA. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, 53% ở nhóm RA so với 17% ở nhóm NRA. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ PlI, GI và BOP giữa 2 nhóm. Không có sự khác biệt về số răng mất, CAL, PPD giữa nhóm RA và NRA. Tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các mức độ nặng, trung bình nhẹ của CAL và PPD giữa 2 nhóm. Có sự khác biệt có ý nghĩa về trung bình lượng kháng thể kháng CCP với mức độ trầm trọng của bệnh nha chu (P=0,001). Ngoài ra lượng kháng thể kháng CCP càng cao thì tỷ lệ viêm nha chu nặng càng tăng. Sự khác biệt cũng có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Có mối tương quan giữa nồng độ DAS28-CRP trong huyết thanh và mức độ trầm trọng của bệnh viêm nha chu (P=0,028; r=0,343). Kết luận: Có mối tương quan giữa độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp với mức độ trầm trọng của bệnh viêm nha chu ở mức độ trung bình. Cần có thêm những nghiên cứu sâu hơn để tìm hiểu về cơ chế liên quan giữa hai bệnh này. Từ khóa: Viêm nha chu, Viêm khớp dạng thấp, DAS28-CRP, kháng thể kháng CCP ABSTRACT BIOCHEMICAL IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTICS AND PERIODONTAL CONDITION IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS Nguyen Bich Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 171 - 178 Background: Periodontitis (PD) and rheumatoid arthritis (RA) are two diseases which have several similarities. Many studies have shown the correlation of the progression and severity between PD and RA while others reported conflicted results. Objectives: To evaluate the inter-relationship between periodontitis and rheumatoid arthritis. Thereby * Bộ môn Nha chu- Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc : ThS. Nguyễn Bích Vân ĐT: 0913653575 Email: ngbichvan81@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 172 identifiyng the association between the severity of periodontitis and the activity of rheumatoid arthritis. Material and methods: 100 patients who are diagnosed rheumatoid arthritis from the Rheumatology clinic (RA group) and 100 patients without RA from the General medical clinic (NRA group) as the control group. Both groups are matched in age and gender. The number of tooth loss, plaque index (PlI), gingival index (GI), bleeding on probing (BOP), probing pocket depth (PPD) and clinical attachment level (CAL) are collected in both groups. The activity of RA is accessed by DAS 28-CRP score and the concentration of anti-CCP antibody. Results: Prevalence of periodontal inflammation in RA group was 3-times greater than NRA. The periodontitis was statistically significant, accounting for 53% in the RA group compared with 17% in the NRA. There were considerable differences in the level of PLI, GI and BOP between the 2 groups. In constract, no differences were found in the number of teeth lost, CAL, PPD. However, the two groups were significantly different in CAL and PPD levels. The distinction between the mean anti-CCP antibody and the severity of periodondal disease was also remarkable (P=0.001). In addition, the higher amount of anti-CCP is, the greater periodontitis is (P=0.03). In general, there is a correlation between DAS28-CRP concentration in serum and the severity of periodontitis (P = 0.028, r = 0.343). Conclusion: The inter-relationship did exist through the activity of rheumatoid arthritis and the moderate periodontitis. Further researches are needed to understand the mechanism of this association between two diseases. Keywords: Periodontitis, Rheumatoid Arthritis, DAS28-CRP, Anti CCP MỞ ĐẦU Viêm nha chu (Periodontitis - PD) và Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là những bệnh viêm nhiễm mạn tính, phổ biến ở các nước phát triển và đang phát triển(19,22). Cả hai bệnh đều có dấu hiệu viêm mãn tính, tiêu hủy cấu trúc xương, phá hủy mô mềm nâng đỡ, sự tương đồng của đáp ứng miễn dịch và sự giống nhau ở các phát hiện miễn dịch di truyền cũng như yếu tố nguy cơ dịch tễ (3,6,13). Một vài nghiên cứu quan sát cho thấy tỉ lệ hiện mắc bệnh nha chu cao ở bệnh nhân RA so với dân số chung. Hơn nữa, sự hiện diện viêm nha chu ở những đối tượng RA có liên hệ với mức độ hoạt động của bệnh, phản ứng cấp tính nặng hơn và số khớp bị sưng, phù nề nhiều hơn(2,8,18). PD là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn đặc hiệu trong màng sinh học răng, đặc trưng bởi viêm mãn tính, phá hủy cấu trúc mô liên kết và xương ổ và là nguyên nhân hàng đầu gây mất răng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở người trưởng thành. Tỷ lệ bệnh trong dân số khoảng 15 đến 20%. Ở Việt Nam, tình trạng viêm nha chu ở người trưởng thành khoảng 17% (Nguyễn Cẩn)(14). RA là một bệnh tự miễn, ảnh hưởng tới nhiều cơ quan, phá hủy xương, mô liên kết nói chung. Bệnh gây đau, tái phát ở các khớp, dần dần thoái hóa, biến dạng khớp và hậu quả là tàn phế. Thường bắt đầu từ tuổi trên 30, với tỷ lệ nữ cao gấp 3 – 4 lần nam và tiến triển mạnh nhất ở giai đoạn buồng trứng còn hoạt động. Tỷ lệ mắc bệnh chung khoảng 0,5 đến 3 % dân số trên 15 tuổi(1,15,21). PD và RA có nhiều đặc điểm giống nhau, các nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ mật thiết giữa sự tiến triển và mức độ trầm trọng của PD và RA. Vi khuẩn gây bệnh nha chu Pg đóng vai trò quan trọng trong mối liên quan giữa 2 bệnh, cơ chế tiêu xương như nhau có thể là nền tảng cho sự xói mòn khớp trong bệnh RA và mất răng trong viêm nha chu. Người ta cũng chứng minh rằng mức độ trầm trọng của bệnh RA (ví dụ như nhiều khớp sưng, tăng nồng độ protein phản ứng C và tốc độ lắng hồng cầu) có liên quan đến sự tăng tiêu xương ở bệnh nha chu. Những đối tượng đang điều trị bệnh PD được chẩn đoán có bệnh RA nhiều hơn đáng kể (3,95%) so với những người khỏe mạnh ở nhóm chứng. Một nghiên cứu được thực hiện trên 4461 người trên 60 tuổi cho thấy những người đạt 4 trên 6 tiêu chí đánh giá Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 173 của ACR có tỷ lệ PD tăng gấp 4 lần (OR 4.1, 95% CI 1.3-13.1) và RA cũng tăng gấp 3 lần trong nhóm mất răng hoàn toàn (mối liên quan trên độc lập với tuổi, giới, dân tộc và tình trạng hút thuốc)(2,7,11). Bên cạnh đó, cũng có những nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa bệnh nha chu và viêm khớp dạng thấp(18). Để làm sáng tỏ mối liên quan này chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: đánh giá mối liên quan giữa viêm nha chu và viêm khớp dạng thấp. Qua đó xác định mối liên quan giữa mức độ trầm trọng của bệnh nha chu và độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp trong nhóm RA và so sánh với nhóm chứng không RA. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Mẫu thuận tiện gồm 100 bệnh nhân ở phòng khám khớp được các chuyên gia khớp chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chí phân loại của hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology) (2010) (nhóm RA), không kèm theo tình trạng viêm đa khớp khác như: đau đa cơ, gút, giả gút, và ankylosing spondylitis-cứng khớp cột sống. Nhóm chứng là 100 bệnh nhân ở phòng khám tổng quát không bị viêm khớp dạng thấp (nhóm NRA), có tuổi và giới tính tương đồng với nhóm RA. Tất cả bệnh nhân đều được thông báo về mục tiêu, phương pháp, các lợi ích và bất tiện có thể có khi tham gia nghiên cứu. Ký tên đồng ý, tự nguyện tham gia trước khi tiến hành các thăm khám bệnh toàn thân và răng miệng. Thủ tục được hội đồng giám định khoa học và y đức Khoa Răng Hàm Mặt - ĐHYD chấp nhận. Thu thập thông tin Bảng phỏng vấn Ghi nhận: Họ tên, giới tính, độ tuổi, số năm mắc bệnh RA, tình trạng vệ sinh răng miệng, có hút thuốc hay không, số răng mất Tiêu chuẩn chẩn đoán RA Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp của American College of Rheumatology Hoa Kỳ (ACR) (được chỉnh sửa năm 1987)(19). 1. Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness). 2. Viêm khớp/sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm (trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên). 3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay. 4. Đối xứng (Symmetrical arthritis). 5. Nốt thấp (Rheumatic Nodules). 6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh. 7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên X quang (Characteristic radiographic): vôi hình dải/xói mòn/khuyết xương ở bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp. Tiêu chuẩn 1 – 4 phải hiện diện ít nhất là 6 tuần. Chẩn đoán có bệnh RA khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn phân loại RA chỉnh sửa năm 2010 của Viện thấp khớp học Hoa Kỳ/Liên đoàn Châu Âu (ACR/EULAR) Bảng 1: Tiêu chuẩn phân loại RA của Viện thấp khớp học Hoa Kỳ/Liên đoàn Châu Âu (ACR/EULAR) (2010) Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Điểm A. Sưng/đau khớp: 1 khớp lớn 2-10 khớp nhỏ 1-3 khớp nhỏ (có hoặc không bao gồm khớp lớn) 4- khớp nhỏ (có hoặc không bao gồm khớp lớn) > 10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ) 0 1 2 3 5 B. Huyết thanh học (có ít nhất 1 kết quả sau) RF (-) và ACPA (-) RF (+) thấp hoặc ACPA (+) thấp RF (+) cao hoặc ACPA (+) cao 0 2 3 C. Phản ứng pha cấp (có ít nhất 1 kết quả sau) CRP bình thường và ESR bình thường CRP không bình thường và ESR không bình thường 0 1 D. Thời gian có triệu chứng < 6 tuần ≥ 6 tuần 0 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 174 Chẩn đoán xác định VKDT khi ≥ 6 điểm Nếu số < 6 điểm: BN có thể đáp ứng đủ tiêu chuẩn nếu các triệu chứng dần dần xuất hiện thêm (tích lũy). Phân loại mới này đã nêu bật tầm quan trọng của xét nghiệm kháng thể kháng CCP trong huyết thanh, giúp phát hiện sớm bệnh RA. Bệnh nhân cần được kiểm tra kháng thể kháng CCP khi có: 1. Ít nhất 1 khớp có xác định lâm sàng viêm màng hoạt dịch (sưng, đỏ, nóng, đau). 2. Viêm màng hoạt dịch không do bệnh khác DAS28-CRP: Đánh giá mức độ hoạt động của RA Bảng 2: Giá trị của DAS28-CRP trong đánh giá độ hoạt động bệnh Giá trị DAS28-CRP Mức độ DAS28 < 2,6 Bệnh không hoạt động 2,6 ≤ DAS28 < 3,2 Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS28 < 5,1 Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS28 ≥ 5,1 Bệnh hoạt động mạnh Công thức DAS 28 có sử dụng CRP (DAS 28 - CRP) được tính như sau: Đánh giá đau và sưng trên 28 khớp đánh dấu, gồm 5 loại khớp đối xứng là khớp vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, các khớp bàn tay và khớp gối (nguồn CRP trong huyết thanh (mg/l) Kháng thể kháng CCP Kháng thể kháng CCP được đo bằng máy phân tích hóa sinh Maplab plus-Italy Kháng thể kháng CCP âm tính: nồng độ kháng thể < 25 U/ml Kháng thể kháng CCP dương tính: nồng độ kháng thể ≥ 25 U/ml - Chia ba mức độ: < 25 U/ml, 25 U/ml-1000 U/ml và > 1000 U/ml. Các chỉ số nha chu Chỉ số mảng bám (PlI): Đánh giá theo thang điểm của Loe và Silness 1964 - Thực hiện đo tại 4 vị trí: nướu mặt ngoài, gai nướu ngoài gần, gai nướu ngoài xa, nướu mặt trong. Chỉ số nướu (GI): Đánh giá theo thang điểm của Loe và Silness 1963 - Thực hiện đo tại 4 vị trí: nướu mặt ngoài, gai nướu ngoài gần, gai nướu ngoài xa, nướu mặt trong. Độ sâu túi khi thăm dò (PPD) và mất bám dính lâm sàng (CAL)(9) Phương pháp đo Sử dụng cây đo túi William: với khấc 1,2,4,6,7,8,9,10mm - Đo ở 6 vị trí: ngoài gần, ngoài giữa, ngoài xa, trong gần, trong giữa, trong xa Số đo được làm tròn: + Nếu < 0,5 mm tính bằng 0 mm + Nếu > 0,5 mm tính bằng 1 mm Chảy máu khi thăm khám (BOP) - Đánh giá trên 6 vị trí ở mỗi răng: ngoài gần, ngoài giữa, ngoài xa, trong gần, trong giữa, trong xa. Phân loại mức độ PD Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa kỳ (CDC) và hội nha chu Hoa Kỳ (APP) Tiêu chuẩn chẩn đoán của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa kỳ (CDC) và hội nha chu Hoa Kỳ (APP) Tiêu chuẩn PD trung bình ≥ 2 vị trí điểm tiếp cận (không cùng 1 răng) có mất bám dính lâm sàng ≥ 4 mm hoặc ≥ 2 vị trí điểm tiếp cận (không cùng một răng) có túi nha chu ≥ 5 mm PD nặng ≥ 2 vị trí điểm tiếp cận (không cùng 1 răng) có mất bám dính lâm sàng ≥ 6mm và ≥ 1 vị trí điểm tiếp cận có độ sâu túi nha chu ≥ 5mm Không PD Không phải PD trung bình và nặng DAS28-CRP = 0,56*(Số khớp đau) +0,28*(Số khớp sưng) + 0,014*PGH + 0,36*Ln (CRP+1) + 0,96 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 175 Kiểm soát sai lệch Khớp được khám bởi các chuyên gia về khớp, chỉ số nha chu được đo bởi các bác sĩ chuyên về nha chu. Các điều tra viên được tập huấn và có độ thống nhất, độ kiên định cao. Phân tích thống kê Mối liên hệ giữa hai nhóm sử dụng chi Square test (X2), t test. Khảo sát tương quan bằng hệ số tương quan spearman. KẾT QUẢ - Trong 100 BN RA có: 15% nam và 85% nữ. Số lượng nữ giới gấp 5, 6 lần nam giới - Trong 100 BN NRA có: 8% nam và 82% nữ. Không có sự khác biệt về giới, tuổi, tình trạng hút thuốc giữa 2 nhóm RA và NRA. Thời gian đau khớp trung bình là 3 năm. Sử dụng thuốc kháng viêm prédisone: 56% có sử dụng, 8% không sử dụng, 36% không biết có dùng hay không. Tình trạng viêm nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, so sánh với nhóm chứng Tỷ lệ viêm nha chu ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng 53% so với 17,4. Bảng 4: Đặc điểm mẫu nghiên cứu RA (n=100) NRA (n=100) Tuổi (Năm ± SD) Nữ (n [%]) Nam (n [%]) 47,62±12,86 85 (85%) 15 (15%) 50,96±12.38 92 (92%) 8 (8%) So sánh tỷ lệ các mức độ nha chu giữa nhóm bệnh nhóm chứng Nhóm bệnh viêm khớp dạng thấp có tỷ lệ viêm nha chu trung bình và nặng cao hơn nhóm chứng Bảng 5: Tỷ lệ bệnh VNC giữa hai nhóm, Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,000) Nhóm chứng (%) Nhóm bệnh (%) P-value (X2) RA 17 53 0,000* NRA 83 47 Bảng 6: Tỷ lệ các mức độ viêm nha chu giữa hai nhóm Mức độ CAL Nhóm Tổng (%) p-value (X2) Nhóm bệnh (%) Nhóm chứng (%) <=3mm 83 96 89,5 0,01 >3mm và <=5mm 13 3 8,0 >5mm 4 1 2,5 Tổng cộng 100 100 100 So sánh các chỉ số nha chu giữa nhóm bệnh nhóm chứng Có sự khác biệt về tỷ lệ mảng bám, nướu và chảy máu khi thăm khám giữa hai nhóm Bảng 7: So sánh các chỉ số nha chu giữa hai nhóm Biến số PlI GI PPD CAL BOP Nhóm chứng 1,74± 0,71 1,04± 0,43 1,21± 0,56 1,99± 1,3 12,78± 15,29 Nhóm bệnh 1,23± 0,58 0,9± 0,38 1,14± 0,45 1,62± 0,73 10,86%± 13,3% P 0,000* 0,002* 0,321** 0,118** 0,000* So sánh tỷ lệ các mức độ mất bám dính lâm sàng Nhóm bệnh có tình trạng mất bám dính lâm sàng nặng hơn nhóm chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 8: Tỷ lệ mức độ mất bám dính lâm sàng giữa hai nhóm Mức độ PD Nhóm Tổng (%) p-value (X2) Nhóm bệnh (%) Nhóm chứng (%) Không PD 47 83 65 0,000 PD trung bình 41 14 27,5 PD nặng 12 3 7,5 Tổng cộng 100 100 100 Tình trạng nha chu theo kháng thể kháng CCP Bảng 9: Kháng thể kháng CCP theo mức độ viêm nha chu Kháng thể kháng CCP Không VNC VNC trung bình VNC nặng p-value (X2) Âm tính 24 (51,1%) 13 (31,7%) 2 (16,8%) 0,043 Dương tính 23 (48,9%) 28 (68,3%) 10 (83,3%) Tổng cộng 47 (100%) 41 (100%) 12 (100%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 176 Tỉ lệ BN có kháng thể kháng CCP dương tính càng tăng khi mức độ VNC càng nặng. Sự khác biệt giữa các tỉ lệ có ý nghĩa thống kê (p=0,043). Kháng thể kháng CCP theo mức độ nặng nhẹ VNC Mức độ nặng nhẹ VNC theo các nồng độ kháng thể kháng CCP trong máu BN có nồng độ kháng thể kháng CCP càng cao thì tỉ lệ không VNC càng thấp. Trong khi đó, tỷ lệ mắc bệnh nha chu trung bình và nặng càng tăng khi BN có nồng độ kháng thể kháng CCP cao. Sự khác biệt giữa các tỷ lệ có ý nghĩa thống kê (p=0,03) Bảng 10: Các mức độ VNC theo nồng độ kháng thể kháng CCP Mức độ VNC Nồng độ kháng thể kháng CCP (U/ml) p-value (X2) 1000 (%) Không VNC 60 21 15,4 0,03 VNC trung bình 35 20 53,8 VNC nặng 5 6 30,8 Tổng cộng 100 100 100 Hệ số tương quan giữa mức độ nặng nhẹ VNC với nồng độ kháng thể kháng CCP Sử dụng hệ số tương quan Spearman khảo sát tương quan giữa mức độ nặng nhẹ VNC và nồng độ kháng thể kháng CCP cho thấy có mối tương quan thuận giữa mức độ nặng nhẹ VNC và nồng độ kháng thể kháng CCP. Khi mức kháng thể kháng CCP càng cao thì mức độ VNC càng tăng. Bảng 11: Mối tương quan giữa mức độ bệnh nha chu với nồng độ kháng thể kháng CCP Mức độ nặng nhẹ VNC Nồng độ kháng thể kháng CCP Hệ số tương quan p-value 0,298 0,003 *Hệ số tương quan Spearman, có ý nghĩa ở mức p < 0,01 DAS28-CRP Trong 100 bệnh nhân RA. Chọn ra 60 bệnh nhân chia 2 nhóm: nhóm có tình trạng viêm khớp dạng thấp nhẹ (N=30), và nhóm có tình trạng viêm khớp dạng thấp trung bình và nặng (N=30). Các đối tượng trong 2 nhóm này tương đồng về tuổi và giới. DAS28-CRP được tính dựa vào 4 biến số là: nồng độ CRP trong huyết thanh, số khớp sưng, số khớp đau, PGH (đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân về mức độ đau khớp trên thang nhìn 100 mm) Đánh giá độ hoạt động bệnh VKDT DAS28-CRP và mức độ viêm nha chu - Nhóm VKDT hoạt động bệnh trung bình – nặng có tỉ lệ viêm nha chu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VKDT nhẹ (p=0,028). - Tỉ lệ không viêm nha chu chiếm đa số ở những bệnh nhân VKDT nhẹ (28,3%) và khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh VKDT (p=0,028). - Hệ số tương quan Spearman giữa mất độ viêm nha chu với độ hoạt động bệnh VKDT là r=0,343, P=0,028. Bảng 12: Mức độ viêm nha chu liên quan với độ hoạt động của bệnh VKDT Mức độ VKDT nhẹ (n=30) VKDT trung bình- nặng (n=30) Tổng P- value (χ2) Hệ số tương quan Spearman Không VNC 17 (28,3%) 7 (11,6%) 24 (40%) 0,028 0,343 VNC nhẹ, trung bình 12 (20%) 20 (33,3%) 32 (53,3%) VNC nặng 1 (1,67%) 3 (5%) 4 (6,66%) Tổng 30 (50%) 30 (50%) 60 (100%) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng viêm nha chu trong nhóm RA phổ biến và trầm trọng hơn nhóm chứng. Kết quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu của các tác giả trước đây(4,5). Kháng thể kháng CCP có liên hệ mức độ nặng nhẹ của viêm nha chu trên bệnh nhân có RA. Nghiên cứu này cho kết quả tương tự với nghiên cứu của tác giả Dissick A. (2010)(8), Trần Hà Phương Thảo, (2013)(20). Tỷ lệ viêm nha chu ở bệnh nhân RA có kháng thể kháng CCP dương tính cao hơn bệnh nhân RA có kháng thể kháng CCP âm tính. Có tương quan thuận giữa nồng độ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 177 của kháng thể khác CCP và mức độ nặng nhẹ của viêm nha chu (R=0,29; p=0,03). Có khuynh hướng viêm nha chu càng nặng thì tỷ lệ dương tính kháng thể kháng CCP càng tăng. Hơn nữa, so sánh nồng độ kháng thể kháng CCP giữa những bệnh nhân có mức viêm nha chu khác nhau cho thấy người có nồng độ kháng thể kháng CCP càng cao thì viêm nha chu càng nặng (p<0,1). Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Molitor J.A. Kết quả của nghiên cứu một lần nữa khẳng định vai trò của kháng thể kháng CCP và vi khuẩn gây viêm nha chu trong mối liên quan với viêm khớp dạng thấp thông qua kháng thể kháng CCP. Tỷ lệ viêm nha chu trong nhóm bệnh (53%) cao hơn nhóm chứng (17%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Iowa là 40% và 50% ở dân số lớn tuổi và thấp hơn so với đa số các tác giả khác như: Dissick là 84% và Josheph R. là 100%, sự khác biệt này là do sử dụng hệ thống phân loại bệnh nha chu khác nhau, đây cũng là một khuyết điểm trong các nghiên cứu lâm sàng về nha chu. Sự không đồng bộ trong hệ thống phân loại bệnh nha chu gây khó khăn cho việc so sánh tỷ lệ bệnh này giữa nghiên cứu này và nghiên cứu khác. Phần lớn (81%) bệnh nhân không biết gì về bệnh nha chu. Tình trạng vệ sinh răng miệng kém, tỷ lệ vôi răng mảng bám cũng rất cao. Trung bình chỉ số vôi răng là 1,74±0,71 cao hơn nghiên cứu của Al-Katmal M.K. (0,8±0,5), Pischon N. (0,71±0,46). Cần tăng cường tuyên truyền giáo dục ý thức bệnh nhân răng miệng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Về mối liên quan giữa mức độ viêm nha chu với mức độ hoạt động của viêm khớp dạng thấp DAS28-CRP, tỷ lệ viêm nha chu cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có độ hoạt động trung bình - nặng (p=0,028; r=0,343). Tỷ lệ không viêm nha chu gặp ở đa số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có độ hoạt động nhẹ(4). Ưu điểm của nghiên cứu này chính là kết quả được so sánh với nhóm chứng (có sự tương đồng về tuổi, giới, hút thuốc với nhóm bệnh). Cả hai nhóm được thăm khám trên cùng một thời gian và trên cùng một địa điểm. Giới hạn của nghiên cứu này là việc lấy mẫu thuận tiện, không xác suất và với số lượng mẫu còn nhỏ. Ngoài ra nghiên cứu này cũng không áp dụng các phân tích di truyền và huyết thanh. Và chỉ dựa trong đối tượng đến khám trong bệnh viện nên không đại diện cho cộng đồng. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ tương hỗ giữa bệnh viêm nha chu và viêm khớp dạng thấp. Điều này cho thấy cần có những nghiên cứu sâu hơn để đánh giá vai trò chính xác của viêm nha chu (liên quan đến vi khuẩn gây bệnh Pg)(11,12,16,17). Cần có nhóm bệnh nhân đủ lớn và đại diện dân số. Ngoài ra cần có sự kết hợp giữa bác sĩ nha chu và các chuyên gia về bệnh khớp để chăm sóc, điều trị và phòng ngừa bệnh răng miệng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, nhằm đạt được kết quả điều trị tốt hơn cho cả hai bệnh này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Armitage GC (2004). “Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases”. eriodontology 2000; 34, pp.9-21. 2. Bartold P.M, Marino V, Cantley M, Haynes DR (2010), “Effect of Porhyromonas gingivalis-induced inflammation on the development of rheumatoid arthritis”. J Clin Periodontol; 37, pp.405-411.. 3. Berthelot JM, Goff BL (2010). “Rheumatoid arthritis and periodontal disease”. Joint Bone Spine 18. 4. Bùi Thị Bích Thủy, Nguyễn Bích Vân (2011), "Tình trạng nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp". Phụ bản 16 tập số 1, 2012, pp. tr. 116-121. 5. Đặng Hoàng Mai, Nguyễn Bích Vân (2013), "Mối liên quan giữa tình trạng nha chu và độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng DAS-28", Khóa luận tốt nghiệp Bác Sĩ Răng Hàm Mặt, Khoa Răng Hàm Mặt-Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 6. De Pablo P, Chanpple LC, Buckley CD and Dietrich T (2009). “Periodontitis in systemic rheumatic diseases”. Nat. rev. rheumatol; 5, pp.218-224. 7. De Pablo P, Dietrich T, and McAlindon TE (2008). “Asscociation of periodontal disease and tooth loss with rheumatoid arthritis in the Us population”. J. rheumatol; 35, pp.70-76. 8. Dissick A, Redman RS, Jones M, Rangan BV, Reimold A, Griffiths GR, Mikuls TR, Amdur RL, Richards JS, Kerr GS (2010). “Association of periodontitis with rheumatoid arthritis: a pilot study”. J Periodontol; 81(2), pp.223-30. 9. Hà Thị Bảo Đan , Trần Giao Hòa, Nguyễn Bích Vân, Trần Yến Nga, Đỗ Thu Hằng (2012), "Nha chu học tập I", Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 95-101. 10. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 178 11. Kaur S, White S, Bartold PM (2013), "Periodontal Disease and Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review". Journal of Dental Research, 92 (5), pp. 399-408 12. Linden GJ, Herzberg MC (2013), "Periodontitis and systemic diseases: a record of discussions of working group 4 of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases". J Periodontol, 84 (4 Suppl), pp. S20-3. 13. Linden GJ, Lyons A, Scannapieco FA (2013), "Periodontal systemic associations: review of the evidence". J Clin Periodontol, 40 Suppl 14, pp. S8-19. 14. Nguyễn Cẩn (1997), "Khảo sát và phân tích tình hình bệnh nha chu tại ba tỉnh phía Nam và Thành phố Hồ Chí Minh, phương pháp điều trị và dự phòng", Luận án phó tiến sĩ khoa học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 15. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), "Bệnh học cơ xương khớp nội khoa", Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, pp. 9-46. 16. Ogrendik M (2013), "Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease caused by periodontal pathogens". International Journal of General Medicine, pp. 383. 17. Pablo PD, Chapple LC, Buckley CD and Dietrich T (2009). “Periodontitis in systemic rheumatic diseases.” Na.t Rev. Rheumatol; 5, pp.218-24. 18. Pinho MN, Oliveira RDR, Novaes JR (2009). “Relationship between periodontitis and rheumatoid arthritis and the effect of non-surgical periodontal treatment.” Braz Dent J; 20(5), pp.355-64. 19. Thư Lê Anh Thư (2009), "Bệnh viêm khớp dạng thấp", Nhà xuất bản Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, pp. 22-52. 20. Trần Hà Phương Thảo (2013), "Mối liên hệ giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp", Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 21. Trần Ngọc Ân (1988), "Bệnh thấp khớp", Nhà xuất bản Y Học Hà Nội, pp. 117-138. 22. Tran van Truong, Lam Ngoc An, Trinh Dinh Hai, Spencer AJ, Roberts Thomson K (2002). “National oral health survey of Việt Nam 2000”. Medical Publingsing house, Ha Noi, Viet Nam. Ngày nhận bài báo: 07/01/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014