Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não trong thai kỳ và hậu sản

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRONG THAI KỲ VÀ HẬU SẢN TÓM TẮT Cơ sở: Thai kỳ được ghi nhận là một trong những nguy cơ quan trọng của TBMMN. Phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp bệnh nhân nữ trong thời gian thai kỳ hoặc 6 tuần sau sinh bị tai biến mạch máu não (TBMMN) nhập bệnh viện Chợ Rẫy và Từ Dũ, TP.HCM. Kết quả: Có 36 trường hợp gồm 15 trường hợp nhồi máu não, 21 trường hợp xuất huyết nội sọ. Có 23 trường hợp khởi phát bệnh trong thời gian hậu sản. Các yếu tố nguy cơ thường gặp là tuổi cao (69,44%), sinh nhiều lần (58,33%), sinh mổ (47,83%), tăng huyết áp (47,22%), tiền sản giật (33,33%). Kết luận: TBMMN trong thai kỳ và hậu sản là biến chứng sản khoa quan trọng cần được phòng ngừa tích cực. SUMMARY Background: pregnancy is one of the most important risks of the stroke. Method: We studied the clinical symptoms, signs, blood tests, imaging and risk factors in patients admitted to the ChoRay Hospital and TuDu Hospital, Ho Chi Minh city, with a diagnosis of stroke during pregnancy or within 6 weeks postpartum. Results: 36 patients with a diagnosis of stroke during pregnancy and postpartum were identified, including 15 with cerebral infactions and 21 intracranial hamorrhages. There were 23 events occurred in the postpartum period, 13 other events occurred in the pregnancy. The common risk factors were older age (69,44%), multipara (58,33%), cesarean delivery (47,83%), hypertension (47,22%), preeclampsia, eclampsia (33,33%). Conclusion: stroke is an important complication of pregnancy, all females with risk factors of stroke deserve immediate and special attention to reduce their risk of strokes. ĐẶT VẤN ĐỀ * Bộ môn Thần Kinh – Trường ĐH Y Cần Thơ ** Bộ môn Thần Kinh – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những nguyên nhân gây ra tỉ lệ bệnh và tử vong cao trên thế giới 20. Thai kỳ được ghi nhận là một trong những nguy cơ quan trọng của TBMMN. Thai kỳ là một quá trình sinh lý luôn gây ra các biến đổi trong cơ thể người mẹ, các biến đổi này có thể trong giới hạn sinh lý bình thường, hoặc quá mức, bất thường và trở thành bệnh lý. Estrogen và một số Progesteron làm tăng đông máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng huyết áp, ảnh hưởng đến lipid máu, dẫn đến thay đổi mạch máu, gây ra bệnh cảnh đột quị 13 để lại hậu quả nặng nề cho mẹ và thai nhi. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về TBMMN trong thai kỳ nhằm tìm ra phương pháp tốt nhất cho việc chẩn đoán sớm bệnh, điều trị và phòng ngừa bệnh hiệu quả. Theo thống kê của một số nghiên cứu trên thế giới qua nhiều năm xác định tỉ lệ TBMMN trong thai kỳ là 3,8–26/100000 6,9,17,18,20. Tại Việt Nam, tình hình nghiên cứu về TBMMN và thai kỳ còn rất ít. Trong hoàn cảnh một nước đang phát triển, nước ta có số lượng sản phụ sinh nhiều lần cao, số bệnh nhân tiền sản giật, sản giật vẫn còn tương đối phổ biến, các yếu tố này góp phần làm tăng nguy cơ đột quị trong thai kỳ. Do đó, nghiên cứu này được tiến hành nhằm tìm hiểu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ của TBMMN trong thai kỳ và hậu sản, với hy vọng cung cấp những thông tin hữu ích cho thực hành lâm sàng, qua đó giúp phần nào xác định những người có nguy cơ cao để phòng ngừa, phát hiện bệnh sớm, giúp giảm được tỉ lệ bệnh và tử vong cho mẹ và thai nhi hiện vẫn còn là gánh nặng trong xã hội chúng ta. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân (BN) nữ trong thời gian thai kỳ hoặc hậu sản (6 tuần sau sinh) được chẩn đoán là TBMMN nhập khoa Nội Thần Kinh, Khoa Ngoại Thần Kinh, Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy và Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh từ ngày 01/01/2004 đến ngày 30/06/2005. Thu thập dữ kiện Tất cả BN trong nghiên cứu được tiến hành hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, khảo sát cận lâm sàng. Phân nhóm nghiên cứu theo thể loại TBMMN gồm có: nhồi máu não (nhồi máu não do tắc động mạch và nhồi máu não do tắc tĩnh mạch), xuất huyết nội sọ (xuất huyết não-não thất và xuất huyết dưới nhện). Những yếu tố nguy cơ (YTNC) khảo sát là tuổi, tăng huyết áp (HA), đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh tim, rối loạn (RL) lipid máu, tiền sản giật (TSG), sản giật (SG), tần suất sinh, phương pháp sinh, YTNC về lối sống và một số YTNC khác. Xử lý số liệu Bằng phần mềm Stata 8.0 SE, với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 36 trường hợp trên tổng số 183 BN nữ từ 15–45 tuổi bị TBMMN nhập viện, tỉ lệ này là 19,67%. Trong đó có 15 trường hợp (41,67%) nhồi máu não (gồm 11 trường hợp nhồi máu động mạch và 4 trường hợp nhồi máu tĩnh mạch) và 21 trường hợp (58,33%) xuất huyết nội sọ (gồm 18 trường hợp xuất huyết não và 3 trường hợp xuất huyết dưới nhện). Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 32,5 ± 6,67 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 44 tuổi. Thời điểm khởi phát Có 23 trường hợp (63,89%) xảy ra trong giai đoạn hậu sản, còn lại 13 trường hợp (36,11%) xảy ra trong thai kỳ. Đặc điểm lâm sàng Đa số các trường hợp đều khởi phát với triệu chứng đau đầu (88,89%), 100% BN XH nội sọ và 73,33% BN NMN có đau đầu, sự khác biệt về triệu chứng này giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê. Dấu màng não chiếm tỉ lệ 25%, chỉ có ở XHDN và XH não-màng não, sự khác biệt so với nhóm NMN có ý nghĩa thống kê. Kế đến là rối loạn cảm giác (22,22%) gặp ở nhóm NMN nhiều hơn nhóm XH nội sọ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm cận lâm sàng Các bất thường về công thức máu bao gồm tăng bạch cầu (10 trường hợp; 27,78%), giảm hồng cầu (2 trường hợp; 5,56%), giảm tiểu cầu (7 trường hợp; 19,44%). Chức năng đông máu giảm ở 9 trường hợp (25%). Kết quả lipid máu: tăng Cholesterol toàn phần (3 trường hợp; 8,33%), tăng Triglycerid (6 trường hợp; 16,67%), tăng LDL-C (3 trường hợp; 8,33%). Đặc điểm hình ảnh học: 2 trường hợp (5,56%) dị dạng động tĩnh mạch não, vị trí tổn thương thường gặp là thùy trán (25%), đính (25%), thái dương (19,44%), hạch nền (13,89%), não thất (13,89%), các vị trí khác ít gặp hơn. Tuổi cao là YTNC thường gặp nhất, nhóm bệnh được khảo sát theo 2 nhóm tuổi là 15-29 tuổi và 30-45 tuổi, kết quả nhóm tuổi cao chiếm tỉ lệ cao hơn 69,44% (25 trường hợp). Tần suất sinh nhiều lần là YTNC thường gặp thứ 2, xảy ra ở 21 trường hợp (58,33%). Kế đến là YTNC sinh mổ với 11 trường hợp (47,83%). Tăng HA được ghi nhận ở 17 trường hợp (47,22%), nhóm XH nội sọ có tỉ lệ tăng HA cao hơn nhóm NMN, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. TSG và SG cũng là YTNC thường gặp với 12 trường hợp (33,33%), chủ yếu ở nhóm XH tỉ lệ cao hơn so với nhóm NMN có ý nghĩa thống kê. YTNC nhiễm trùng xảy ra ở 9 trường hợp (25%), có 6 trường hợp rối loạn lipid máu, 3 trường hợp bệnh tim, không có trường hợp nào đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ. BÀN LUẬN Tỉ lệ sản phụ TBMMN bị TBMMN nhập viện là 19,67%. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Kittner SJ là 12,2%(8) và trong nghiên cứu của Jeng JS là 12,19%(7), như vậy kết quả của chúng tôi cao hơn. Chứng tỏ ở nước ta tình hình TBMMN có liên quan thai kỳ tương đối cao so với các nước khác, biến chứng bệnh mạch máu não xảy ra trong sản khoa cao hơn so với các nước phát triển trên thế giới. Có 15 trường hợp NMN (41,67%) và 21 trường hợp XH nội sọ (58,33%). Tỉ lệ NMN : XH = 1 : 1,4; số BN XH nội sọ cao hơn số BN NMN. Trong các nghiên cứu khác tỉ lệ NMN lại cao hơn XH(22,1,2,24). Theo từng thể loại bệnh, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ XHN là cao nhất (50%), kế đến là nhồi máu động mạch (30,56%), nhồi máu tĩnh mạch (11,11%), thấp nhất là XHDN (8,33%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Jeng JS 7, nhưng nghiên cứu của Kittner SJ, tỉ lệ nhồi máu động mạch là cao nhất 8. Do đó, tình hình phân bố bệnh thay đổi khác nhau tùy theo mô hình bệnh tật ở mỗi quốc gia, mỗi khu vực. Về thời điểm khởi phát, chúng tôi nhận thấy số BN khởi phát trong thời gian hậu sản cao hơn trong thai kỳ, phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Kitner SJ(8), Martin JN(11), Skidmore FM(19). Hầu hết các trường hợp NMN do tắc động mạch và toàn bộ những trường hợp NMN do tắc tĩnh mạch xảy ra trong thời gian hậu sản, XHN phân bố khởi phát ở nhiều thời điểm khác nhau, XHDN chỉ xảy ra ở 3 tháng giữa và cuối thai kỳ(2,2,6,7,8). Đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất trong nghiên cứu là đau đầu, xảy ra ở 100% BN XH nội sọ và 73,33% BN NMN, theo y văn đau đầu là triệu chứng phổ biến(11,20,1,2), Martin JN, Witlin AG cũng xác định đau đầu chiếm tỉ lệ cao trong nghiên cứu(11,24). Triệu chứng co giật cục bộ hoặc toàn thể ghi nhận ở 41,67% BN, co giật cũng được xác định trong nghiên cứu của Martin JN, Witlin AG(11,24). Các bất thường công thức máu gồm có tăng bạch cầu do nhiễm trùng, bệnh bạch cầu cấp, giảm hồng cầu trong thiếu máu thai kỳ và sau sinh, giảm tiểu cầu do xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, hội chứng HELLP. Xét nghiệm máu giúp khảo sát nguyên nhân và yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh(20,21,5). Theo dõi điện tim và siêu âm tim giúp phát hiện sớm các rối loạn tim mạch có thể là nguyên nhân của đột quị, hoặc phát hiện những biến đổi huyết động trong thai kỳ(20,21,5). Trong nghiên cứu có 2 trường hợp (5,56%) dị dạng mạch máu não khảo sát trên MRI, MRA, DSA, tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Kitner SJ là 9,68%(2), Jaigobin C là 23,53%(6), Jeng JS là 10%(7), có thể do điều kiện thực hiện kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chúng tôi còn hạn chế, chưa thực hiện đầy đủ nên khả năng phát hiện chưa cao. Các YTNC thường gặp theo thứ tự là tuổi cao (69,44%), sinh nhiều lần (58,33%), sinh mổ (47,83%), tăng HA (47,22%), TSG, SG (33.33%). Tuổi cao là YTNC thường gặp nhất và là YTNC mạnh nhất của TBMMN, nguy cơ đột quị gia tăng theo tuổi(22,10,11,15). Sản phụ sinh nhiều lần, có nhiều con thì nguy cơ bị TBMMN trong thai kỳ và sau sinh gấp 2 lần so với người mang thai con so(5). Theo Lanska và Kryscio, mổ lấy thai làm tăng nguy cơ đột quị, đặc biệt là huyết khối TM não sau sinh(10). Tăng HA, TSG, SG là các YTNC của TBMMN đã được xác định qua nhiều nghiên cứu(6,7,8,10,13), việc phòng ngừa và phát hiện sớm các trường hợp tăng HA, TSG là cần thiết nhằm hạn chế tỉ lệ bệnh, giúp chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả. ĐTĐ là YTNC độc lập của TBMMN, nguy cơ đột quị tăng gấp đôi ở BN ĐTĐ(22,25), tuy nhiên trong các nghiên cứu đột quị ở phụ nữ có thai, ĐTĐ chiếm tỉ lệ thấp (nghiên cứu Lanska-Kryscio(10)) hoặc không có BN ĐTĐ nào được ghi nhận (nghiên cứu của Jeng JS(7)), phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ. KẾT LUẬN TBMMN trong thai kỳ và hậu sản là biến chứng sản khoa quan trọng, phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và thời gian thai kỳ cần được kiểm soát tốt các YTNC, phát hiện sớm bệnh và điều trị hiệu quả nhằm giảm tỉ lệ bệnh và tử vong cho mẹ và thai nhi.