Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của xuất huyết não nguyên phát ở người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 54 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỦA XUẤT HUYẾT NÃO NGUYÊN PHÁT Ở NGƯỜI CAO TUỔI Bùi Kim Dung*, Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên**, Lê Đức Thắng***, Nguyễn Văn Trí****. TÓM TẮT Cơ sở: Xuất huyết não (XHN) là một thể bệnh rất nặng, có tỉ lệ tử vong cao, thường gặp tại các đơn vị đột quị và khoa hồi sức. Mục tiêu: Xác định các đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của xuất huyết não. Tìm mối liên quan đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với tỉ lệ sống và tử vong của xuất huyết não nguyên phát ở người cao tuổi. Phương pháp: Mô tả cắt ngang tiền cứu. Nghiên cứu gồm 360 bệnh nhân, trong đó có 180 bệnh nhân là nhóm người cao tuổi so sánh với 180 bệnh nhân là nhóm dưới 60 tuổi ở bệnh viện Chợ Rẫy từ 9/2009 - 6/2010. Thu thập dữ liệu dựa vào khám lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lúc mới nhập viện. Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0. Kết quả: Đau đầu, hội chứng liệt ½ người chiếm tỉ lệ cao. Hội chứng tiểu não ở nhóm NCT chiếm cao có ý nghĩa thống kê so nhóm dưới 60 tuổi (p = 0,002). Nhóm sống: đa số xuất huyết não đơn thuần, có thể tích khối xuất huyết dưới 30 ml, khối xuất huyết có bờ đều, không di lệch đường giữa, Glasgow trung bình 13,18  2,21 (p < 0,001). Nhóm tử vong: đa số là xuất huyết não tràn máu não thất, thể tích khối xuất huyết đa số trên 60ml, bờ không đều, di lệch đường giữa, Glasgow trung bình là 6,41  2,82 (p < 0,001). Kết luận: Glasgow dưới 8, thể tích khối xuất huyết trên 60ml, xuất huyết nhu mô não tràn máu não thất, có di lệch đường giữa là những yếu tố tiên lượng nặng của bệnh. Từ khóa: Xuất huyết não. ABSTRACT CLINICALCHARACTERISTICS AND IMAGES COMPUTED TOMOGRAPHY OF INTRACEREBRAL HEMORRHAGES ORIGINALLY HAPPENED IN THE ELDERLY. Bui Kim Dung, Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, Le Duc Thang, Nguyen Van Tri * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No.1 – 2012: 53 - 58 Background: Intracerebral hemorrhage is a very severe sickness, high rate of death, often seen in the units in charge of stroke and intensive care department. Objective: Determine clinical characteristics and images computed tomography of intracerebral hemorrhages originally happened in the eldrely. Search for relationship between clinical characteristics and images computed tomography along with rate of living and rate of death of intracerebral hemorrhage at the group of old age people. Methods: Cross sectional study to investigate the prevalence. The research consists of 360 patients, among them there are 180 persons are of the group old age people compared to 180 patients who are under 60 years at Cho Ray Hospital from 9/ 2009 to 6/ 2010. Collection of data is basing on clinical examination and images taken * Trung tâm Y Khoa Medic, TP.HCM. ** Bộ Môn Lão, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh. *** Bệnh viện Thống Nhất, bộ môn Lão khoa, Đại Học Y Dược TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS Bùi Kim Dung ĐT: 0909.242.065 Email: bui_kimdung2002@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học 55 from computer scanning processed layer cutting at the time the patient just entered the hospital. Statistics are managed, analyzed with the software SPSS 13.0. Results: Headache, syndrome hemiplegia the highest rate. Syndrome of small brain at the group of old age people of high rate has statistical meaning compared to the group of people who are under 60 years age (p = 0.002). The living group: mostly simple soft tissue intracerebral hemorrhage, volume of bulk of intracerebral hemorrhage mostly is below 30ml, bulk of intracerebral hemorrhage that has even border, it is not case of slanting from middle line. Glasgow average 13.18  2.21 (p < 0.001). The dead persons group: mostly hemorrhage intracerebral soft tissue blood overflow ventricle, volume of bulk of intracerebral hemorrhage mostly is over 60ml, bulk of cerebral hemorrhage that has border not even, slanting from middle line. Glasgow average 6.41  2.82 (p < 0.001). Conclusions: Glasgow under 8, volume of bulk of intracerebral hemorrhage is over 60ml, haemorrhage intracerebral soft tissue blood overflow ventricle, slanting from middle line are factor to predict seriousness of case of sickness. Keywords: Intracerebral hemorrhage. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết não (XHN) là một thể bệnh rất nặng của TBMMN, XHN tự phát chiếm 30–35% trong TBMMN, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề hơn so với các dạng khác của TBMMN(7,10) bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Vấn đề đặt ra là những đặc điểm nào tác động mạnh đến tỷ lệ TBMMN dạng xuất huyết nguyên phát, có những điểm khác biệt nào giữa xuất huyết não ở bệnh nhân cao tuổi so với bệnh nhân dưới 60 tuổi và những sự khác biệt đó có hay không có liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng, tỉ lệ sống và tử vong của xuất huyết não ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân dưới 60 tuổi. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của xuất huyết não nguyên phát ở người cao tuổi”. Với mục tiêu: - Xác định các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của xuất huyết não. - Liên quan đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với tỉ lệ sống và tử vong của xuất huyết não nguyên phát ở người cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhân XHN đang nằm điều trị tại khoa Nội thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ 9/2009 - 6/2010 gồm 2 nhóm: Nhóm XHN ở người từ 60 tuổi trở lên gọi là nhóm người cao tuổi. Nhóm XHN ở người dưới 60 tuổi gọi là nhóm dưới 60 tuổi. Tiêu chuẩn chọn vào Chẩn đoán XHN dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức Y Tế Thế Giới là khởi phát bệnh đột ngột với các dấu hiệu thiếu sót thần kinh và CT scan không cản quang có hình ảnh xuất huyết não. Bệnh nhân có thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến lúc khám lần đầu không quá 72 giờ. Tiêu chuẩn loại ra Tất cả bệnh nhân XHN do sang chấn sọ não, XHN trong u, trong ổ nhồi máu, vỡ dị dạng mạch máu, do lao, do thuốc, bất thường đông máu hoặc số lượng tiểu cầu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát mô tả cắt ngang tiền cứu có tạo nhóm so sánh. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu tiện ích, không xác suất. Số mẫu giữa 2 nhóm bệnh nhân xuất huyết não bằng nhau. Phương pháp thu thập số liệu Khai thác bệnh sử, hồ sơ bệnh liên quan, thăm khám ghi nhận các kết quả xét nghiệm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 56 và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính não. Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất. KẾT QUẢ Tình hình chung về các đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Phân bố giới tính theo lớp tuổi:  60 tuổi < 60 tuổi Giới 60-69 70-79 80 Tổng < 40 40-49 50-59 Tổng Nam 55 (58,5) 32 (62,7) 16 (45,7) 103 (57,2) 16 (76,2) 45 (73,8) 54 (55,1) 115 (63,9) Nữ 39 (41,5) 19 (37,3) 19 (54,3) 77 (42,8) 5 (23,8) 16 (26,2) 44 (44,9) 65 (36,1) Tổng 94 51 35 180 21 61 98 180 p 2 = 2,593, p = 0,274 2 = 7,239, p = 0,027 Một số đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng cơ năng Bảng 2. Các triệu chứng cơ năng Triệu chứng  60 tuổi < 60 tuổi Tổng P Đau đầu 144 (80,0) 151 (83,9) 295 (81,9) 0,337 Nôn 87 (48,3) 96 (53,3) 183 (50,8) 0,343 Chóng mặt 53 (29,4) 70 (38,9) 123 (34,2) 0,059 Co giật 12 (6,7) 12 (6,7) 24 (6,7) 1,000 Khiếm khuyết thần kinh 139 (77,2) 142 (78,9) 281 (78,1) 0,702 Rối loạn ngôn ngữ 47 (26,1) 51 (28,3) 98 (27,2) 0,636 Rối loạn ý thức 114 (63,3) 110 (61,1) 224 (62,2) 0,664 Các triệu chứng thực thể Bảng 3. Các triệu chứng thực thể Triệu chứng  60 tuổi < 60 tuổi Tổng P Tổn thương thần kinh sọ 92 (51,1) 91 (50,6) 183 (50,8) 0,916 Hội chứng liệt ½ người 148 (82,2) 155 (86,1) 303 (84,2) 0,312 Hội chứng tiểu não 12 (6,7) 1 (0,6) 13 (3,6) 0,002 Hội chứng màng não 100 (55,6) 99 (55,0) 199 (55,3) 0,916 Không triệu chứng 12 (6,7) 15 (8,3) 27 (7,5) 0,548 Một số đặc điểm về hình chụp cắt lớp vi tính xuất huyết não Vị trí xuất huyết não Bảng 4. Vị trí khối xuất huyết Vị trí  60 tuổi < 60 tuổi Tổng Nhân bèo 41 (22,8) 49 (27,2) 90 (25,0) Đồi thị 27 (15,0) 36 (20,0) 63 (17,5) Bao trong 7 (3,9) 12 (6,7) 19 (5,3) Vị trí  60 tuổi < 60 tuổi Tổng Nhân đuôi 3 (1,7) 6 (3,3) 9 (2,5) Thùy não 16 (8,9) 26 (14,4) 42 (11,7) Thân não 10 (5,6) 16 (8,9) 26 (7,2) Tiểu não 11 (6,1) 3 (1,7) 14 (3,9) Lan tỏa nhiều vùng ( 2) 65 (36,1) 32 (17,8) 97 (26,9) 2 = 23,876, p = 0,001 Thể tích khối xuất huyết Bảng 5. Thể tích khối xuất huyết Thể tích  60 tuổi < 60 tuổi Tổng Độ 1 (< 30ml) 99 (55,0) 125 (69,4) 224 (62,2) Độ 2 (30 – 60ml) 57 (31,7) 31 (17,2) 88 (24,4) Độ 3 ( 60ml) 24 (13,3) 24 (13,3) 48 (13,3) Tổng 180 180 360 Trung bình 22,97  19,21 20,84  20,16 21,91  19,69 2 = 10,70; p = 0,005 Liên quan đặc điểm lâm sàng và hình chụp cắt lớp vi tính với tỷ lệ sống và tử vong: Tỉ lệ sống và tử vong Nhóm NCT XHN có tỉ lệ sống là 76,7%, tử vong là 23,33%. Nhóm dưới 60 tuổi XHN có tỉ lệ sống là 77,2%, tử vong là 22,8%. Điểm Glasgow lúc vào viện với tình trạng sống và tử vong Bảng 6. Điểm Glasgow và tình trạng sống và tử vong  60 tuổi < 60 tuổi Điểm Glasgow Nhóm sống Tử vong Tổng Nhóm sống Tử vong Tổng 3 – 8đ 12 (8,7) 33 (78,6) 45 (25,0) 10 (7,2) 34 (82,9) 44 (24,4) > 8đ 126 (91,3) 9 (21,4) 135 (75,0) 129 (92,8) 7 (17,1) 136 (75,6) Tổng 138 42 180 139 41 180 2 = 83,85; p < 0,001 2 = 98,32; p < 0,001 Trung bình 12,85  2,20 6,55  2,73 11,38  3,54 13,51  2,17 6,27  2,92 11,86  3,85 F Anova = 234,49; p < 0,001 F Anova = 297,16; p < 0,001 Thể tích khối xuất huyết với tình trạng sống và tử vong của bệnh nhân Bảng 7. Thể tích khối xuất huyết với tỉ lệ sống và tử vong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học 57  60 tuổi < 60 tuổi Thể tích Nhóm sống Tử vong Tổng Nhóm sống Tử vong Tổng < 30 90 (90,9) 9 (9,1) 99 (100) 115 (92,0) 10 (8,0) 125 (100) 30 – 60 45 (78,9) 12 (21,1) 57 (100) 22 (71,0) 9 (29,0) 31 (100)  60 3 (12,5) 21 (87,5) 24 (100) 2 (8,3) 22 (91,7) 24 (100) P  2 = 108,35; p < 0,001 2 = 142,77; p < 0,001 Hình dạng khối xuất huyết với tình trạng sống và tử vong Bảng 8. Hình dạng khối xuất huyết với tỉ lệ sống và tử vong  60 tuổi < 60 tuổi Hình dạng Nhóm sống Tử vong Tổng Nhóm sống Tử vong Tổng Bờ đều 109 (92,4) 9 (7,6) 118 (100) 122 (92,1) 10 (7,6) 132 (100) Bờ không đều 29 (46,8) 33 (53,2) 62 (100) 17 (35,4) 31 (64,6) 48 (100) Tổng 138 (76,7) 42 (23,3) 180 (100) 139 (77,2) 41 (22,8) 180 (100) P  2 = 80,981; p < 0,001 2 = 92,221; p < 0,001 Sự di lệch đường giữa với tình trạng sống và tử vong Bảng 9. Sự di lệch đường giữa với tình trạng sống và tử vong  60 tuổi < 60 tuổi Di lệch đường giữa Nhóm sống Tử vong Tổng Nhóm sống Tử vong Tổng Không 116 (92,8) 9 (7,2) 125 (100) 121 (91,7) 11 (8,3) 132 (100) Có 22 (40,0) 33 (60,0) 55 (100) 18 (37,5) 30 (62,5) 48 (100) Tổng 138 (76,7) 42 (23,3) 180 (100) 139 (77,2) 41 (22,8) 180 (100) P  2 = 83,05; p < 0,001 2 = 106,26; p < 0,001 Loại xuất huyết não với tình trạng sống và tử vong Bảng 10. Loại xuất huyết não với tình trạng sống và tử vong  60 tuổi < 60 tuổi Loại XHN Nhóm sống Tử vong Tổng Nhóm sống Tử vong Tổng  60 tuổi < 60 tuổi Loại XHN Nhóm sống Tử vong Tổng Nhóm sống Tử vong Tổng XHN đơn thuần 70 (89,7) 8 (10,3) 78 (100) 75 (92,6) 6 (7,4) 81 (100) XHN tràn máu não thất 68 (66,7) 34 (33,3) 102 (100) 64 (64,6) 35 (35,4) 99 (100) Tổng 138 (76,7) 42 (23,3) 180 (100) 139 (77,2) 41 (22,8) 180 (100) P 2 = 38,82; p < 0,001 2 = 47,86; p < 0,001 BÀN LUẬN Tình hình chung về các đối tượng nghiên cứu Tuổi và giới Nhóm NCT: tuổi trung bình: 70,62  8,72, nhóm tuổi bị XHN cao nhất từ 60-79 (52,2%) trong đó nam bị XHN cao hơn nữ, qua 80 tuổi tỉ lệ nam XHN thấp hơn nữ. Trong khi đó ở nhóm dưới 60 tuổi: tuổi trung bình: 49,01  7,18, nhóm tuổi bị XHN cao nhất từ 50-59 (54,4%), giới tính ở các lớp tuổi khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,027), tuổi càng thấp tỉ lệ XHN ở nam càng cao hơn nữ. Tiền sử uống rượu Nhóm cao tuổi XHN có tiền sử uống rượu mỗi ngày lượng nhiều chiếm tỉ lệ 10,6% thấp hơn so nhóm dưới 60 tuổi 32,2% (P < 0,001). Một số đặc điểm lâm sàng(5,6,8,12,13) Các triệu chứng cơ năng: đau đầu chiếm tỉ lệ cao nhất (80,0%), co giật tỉ lệ thấp nhất (6,7%). Các triệu chứng thực thể: Hội chứng liệt ½ người chiếm cao nhất, chưa phát hiện triệu chứng thực thể chiếm thấp nhất (p > 0,05). Riêng hội chứng tiểu não nhóm NCT chiếm cao hơn so với nhóm dưới 60 tuổi (p = 0,002). Huyết áp tâm thu lúc nhập viện: Nhóm NCT XHN có HATT giai đoạn II chiếm (82,8%) cao hơn nhóm dưới 60 tuổi (64,4%) (p < 0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 58 Huyết áp tâm trương lúc nhập viện: Nhóm NCT XHN có huyết áp tâm trương giai đoạn I, II thấp hơn nhóm dưới 60 tuổi (p = 0,007). Một số đặc điểm về hình chụp cắt lớp vi tính xuất huyết não(2,3,4,9,10,11,14,15). Vị trí xuất huyết não Nhóm NCT vị trí xuất huyết não chiếm cao nhất là lan tỏa nhiều vùng (hơn 2 vùng) 36,1%, kế đó theo thứ tự giảm dần là: nhân bèo (22,8%), đồi thị (15%), thùy não (8,9%), tiểu não (6,1%), thân não (5,6%), bao trong (3,9%) và ít gặp nhất là nhân đuôi (1,7%). Nhóm dưới 60 tuổi vị trí xuất huyết não chiếm cao nhất là nhân bèo (27,2%), kế đó theo thứ tự giảm dần là: đồi thị (20%), lan tỏa nhiều vùng (17,8%), thùy não (14,4%), thân não (8,9%), bao trong (6,7%), nhân đuôi (3,3%) và ít gặp nhất là tiểu não (1,7%). Sự khác biệt ở 2 nhóm tuổi với p = 0,001. Thể tích khối xuất huyết Nhóm NCT thể tích khối xuất huyết trung bình (22,97  19,21) cao hơn nhóm dưới 60 tuổi (20,84  20,16), khối xuất huyết độ 1 cao nhất, tỉ lệ giảm dần ở độ 2, ít nhất là độ 3. Nhóm dưới 60 tuổi thể tích khối xuất huyết độ 1 chiếm cao nhất 69,4%, tỉ lệ giảm dần ở độ 2 (17,2%), ít nhất độ 3 (13,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005. Liên quan đặc điểm lâm sàng và hình ảnh xuất huyết não với tỷ lệ sống và tử vong Tỉ lệ sống và tử vong Nhóm NCT XHN có tỉ lệ sống là 76,7%; tử vong là 23,33%. Nhóm dưới 60 tuổi BN XHN tỉ lệ sống là 77,2%; tử vong là 22,8%. Điểm Glasgow lúc vào viện với tình trạng sống và tử vong Nhóm BN sống có Glasgow trung bình 12,85  2,20, trong đó Glasgow từ 3 đến 8 chiếm 8,7%, Glasgow trên 8 điểm chiếm 91,3%. Nhóm BN tử vong có Glasgow trung bình 6,55  2,73, trong đó Glasgow từ 3 đến 8 chiếm 78,6%; Glasgow trên 8 điểm chiếm 21,4% (p < 0,001). Thể tích khối xuất huyết với tình trạng sống và tử vong Nhóm sống đa số có thể tích khối xuất huyết dưới 30 ml, ngược lại nhóm tử vong đa số có thể tích khối xuất huyết trên 60ml. Hình dạng khối xuất huyết với tình trạng sống và tử vong Nhóm sống đa số khối xuất huyết có bờ đều (92,4%), khác biệt có ý nghĩa so với nhóm tử vong, khối xuất huyết đa số có bờ không đều. Sự di lệch đường giữa với tình trạng sống và tử vong Nhóm sống đa số không di lệch đường giữa (92,8%), khác biệt có ý nghĩa so nhóm tử vong đa số có di lệch đường giữa (60,0%). Loại xuất huyết não với tình trạng sống và tử vong Nhóm sống có xuất huyết nhu mô não đơn thuần chiếm cao hơn (89,7%) so xuất huyết nhu mô não tràn máu não thất (66,7%), khác biệt có ý nghĩa so với nhóm tử vong đa số là xuất huyết nhu mô não có tràn máu não thất . KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 360 bệnh nhân bị xuất huyết não gồm hai nhóm người cao tuổi và dưới 60 tuổi tại khoa nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: Đau đầu, khiếm khuyết thần kinh, rối loạn ý thức, là triệu chứng thường gặp trong XHN. Chụp cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn vàng xác định xuất huyết não và giúp tiên lượng bệnh. Glasgow dưới 8, thể tích khối xuất huyết trên 60ml, xuất huyết nhu mô não tràn máu não thất, có di lệch đường giữa là những yếu tố tiên lượng nặng của bệnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Stroke Association (2007), A Divisoin of American Heart Association Stroke, Journal of the American Heart Association. 2. Broderick JP, Connolly S, Feldmann E, et al (2007), “Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update”. Stroke, 38, pp 2001-2023. 3. Carlberg B, Asplund K, Hagg E (1993), “The prognostic value of admission blood pressure in patients with acute stroke”. Stroke. 24: 1372-1375. 4. Fujii Y. Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa L, Tanaka R (1998), Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. (29): 1160-1166. 5. Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, Lankhorst GJ. Predicting disability in stroke- a critical review of the literature. Age Ageing. 1996; 25: 479-489. 6. Lisk DR, et al (1994), Early presentation of hemispherie intracerebral hemorrhage: Prediction of outcome and guidelines for treatment allocation. Neurology, 44: 133-139. 7. Lê Minh (2007), Tiếp cận chẩn đoán và điều trị xuất huyết não. Giáo trình TBMMN – Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 8. Mayer SA, et al (1994), Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage. Neurology, 44: 1379-1384. 9. Miyachi S, Hikosaka O, Miyashita O, Miyashita K, Ka1rasdi Z, Rand MK (1997), “Differential roles of monkey striatum in learning of sequential hand moveman”. Exp Brain Res, 115 (1), pp 1-5. 10. Nguyễn Ngọc Túy (2009), Nghiên cứu những yếu tố tiên lượng sớm trong xuất huyết não nhân bèo. Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ. Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 11. Trần Công Thắng, Lê Văn Thành (1999), Sử dụng các dữ liệu lâm sàng và CT Scan não lúc nhập viện để tiên lượng xuất huyết não trên lều. Y học TP.HCM, Chuyên đề thần kinh học, PB Tập 3 số 2, tr. 1-6. 12. Qureshi AI, et al. Predictors of early deterioration and mortality in black Americans with spontancous intracerebral hemorrhage. Stroke. 1995; 26: 1764-1767. 13. Raymond D Adams (1997), Principles of Neurology, McGraw-Hill, pp. 777 – 866. 14. Ricon F, Mayer SA (2004), Novel therpies for intracerebral hemorrhage, Curr Opin crit care, (10), pp. 94 – 100. 15. Suzuki S, et al. Acute leukocyte and temperature response in hypertensive intracerebral hemorrhage. Stroke 1995; 26:1020-1023.