Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 353 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH Đặng Thị Thanh Thúy*, Trương Nguyễn Uy Linh** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh. Số liệu và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu các trường hợp thủng dạ dày ở sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 12 năm 2008. Kết quả: Có 52 trường hợp thủng dạ dày. 33 nam, 19 nữ, cân nặng trung bình 2718g, tuổi nhập viện trung bình là 4,03 ngày, bụng chướng là triệu chứng thường gặp nhất, 15 trường hợp có dị tật phối hợp. Thủng bờ cong lớn: 27 trường hợp, bờ cong nhỏ: 25 trường hợp, mặt trước: 47 trường hợp, mặt sau: 5 trường hợp. Tất cả bệnh nhân đều được khâu dạ dày. Tử vong 20 trường hợp. Kết luận: Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm gặp. Bụng chướng là triệu chứng thường gặp và khâu dạ dày là phương pháp phổ biến. Từ khóa: thủng dạ dày, sơ sinh. ABSTRACT CLINICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT OF GASTRIC PERFORATION IN NEONATES Dang Thi Thanh Thuy, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 353 - 355 Purpose: to describe the clinical features and treatment results of stomach perforation defense in newborns. Methods: from 1/1998 to 12/2008, newborns with gastric perforation were evaluated retrospectively at Children Hospital No1 HCMC. Results: The records of all 52 patients were reviewed. There were 33 boys and 19 girls, with a mean body weight of 2718g, the mean age at admission was 4.03 days, abdominal distention was the most common symptoms, and 15 cases had associated anomalies. Perforation occurred in the greater curvature in 27, anterior wall in 25, lesser curvature in 47 and posterior wall in 5. All of patients were treated with gastrorrhaphy. Mortality was 20. Conclusion: Neonatal gastric perforation is rare. Abdominal distention is the most common symptoms and gastrorrhaphy is common method. Key words: gastric perforation, neonatal, newborn ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm gặp với tần suất ghi nhận là 1/2900 trẻ sinh ra sống. Ở trẻ sơ sinh các hệ cơ quan chưa phát triền hoàn chỉnh nên bệnh xảy ra các triệu chứng thường xuất hiện muộn và thường biểu hiện ở đa cơ quan, gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Ngày nay với sự tiến bộ của phương tiện hồi sức sơ sinh, kinh nghiệm của đội ngũ gây mê và êkip phẫu thuật sơ sinh thì việc phát hiện và can thiệp phẫu thuật thích hợp là rất cần thiết. Qua các tài liệu nước ngoài chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong của bệnh này tuy còn cao nhưng nhìn * Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM Địa chỉ liên hệ: TS.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: (+84-8) 909500579 Email: uylinhbs@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 354 chung có chiều hướng cải thiện. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả của điều trị phẫu thuật của bệnh thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh. SỐ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu tất cả các trường hợp bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán sau mổ là thủng dạ dày từ tháng 01/1998 đến tháng 12/2007 và ghi nhận các dữ kiện như tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng, vị trí lỗ thủng, các dị tật phối hợp và kết quả điều trị. KẾT QUẢ Trong 10 năm (từ tháng 01/ 1998 đến tháng 12/2007) tại Bệnh viện Nhi Đồng I có 52 trường hợp thủng dạ dày được chẩn đoán và điều trị, trong đó có 33 nam, 19 nữ. Cân nặng trung bình là 2718g. Bệnh xuất hiện từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 10 sau sanh (trung bình là 4,03 ngày). Triệu chứng bụng chướng thường gặp nhất (50/52 trường hợp), các triệu chứng khác có thể gặp như ói dịch nâu, bỏ bú, xuất huyết da Chẩn đoán hình ảnh: X quang bụng không sửa soạn có 48/52 trường hợp có hơi tự do trong ổ bụng. Các yếu tố nguy cơ: chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp sanh ngạt và có hỗ trợ hô hấp trước khi nhập viện, 23 trường hợp sanh nhẹ cân. Xử trí: Tất cả các trường hợp đều được xén bờ lỗ thủng và khâu dạ dày 2 lớp. Thương tổn tại dạ dày: Vị trí lỗ thủng: 47 ở mặt trước, 5 ở mặt sau. Kích thước lỗ thủng: 29 trường hợp kích thước lỗ thủng trên 5 cm, 23 có kích thước dưới 5cm. Các bệnh đi kèm: ruột xoay bất toàn: 3; tắc tá tràng: 4; hoại tử ruột: 1; Omphalocele: 1; bệnh Hirschsprung: 1; rò hậu môn da: 1; u dạ dày: 1; tắc ruột phân su: 1; teo hỗng tràng: 1; xoắn dạ dày: 1. Giải phẫu bệnh bờ lỗ thủng: 40/52 trường hợp được ghi nhận có kết quả giải phẫu bệnh, tất cả đều có sự thiếu vắng các lớp cơ thành dạ dày. Kết quả: tử vong 20 trường hợp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Các trường hợp còn lại xuất viện trong tình trạng tốt. BÀN LUẬN Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm gặp, năm 1825 Siebold là người đầu tiên mô tả bệnh này. Năm 1950 Stern là người đầu tiên điều trị thành công bệnh thủng dạ dày bằng phẫu thuật và tỷ lệ tử vong càng có khuynh hướng giảm dần(7). Triệu chứng lâm sàng của thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh thường không điển hình. Tuy nhiên, Dewan và Tam ghi nhận chướng bụng luôn gặp hầu hết trong các trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 51/52 trường hợp có bụng chướng. Ngoài ra có 8/52 trường hợp có triệu chứng nôn. Nôn có thể là triệu chứng của bệnh đi kèm và chính những bệnh đi kèm có thể thúc đẩy bệnh xảy ra(3,7). Triệu chứng cận lâm sàng đa số gặp hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng, có trường hợp thấy ống thông dạ dày nằm trong ổ bụng hoặc hình ảnh vôi hóa do các bệnh xảy ra trong thời kỳ bào thai như viêm phúc mạc bào thai, tắc ruột phân su. Nghiên cứu chúng tôi có 48/52 trường hợp có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng, những trường hợp còn lại có lỗ thủng nhỏ được các quai ruột và mạc nối lớn bịt lại. Do đó có thể dùng siêu âm hỗ trợ nếu hình ảnh X quang bụng không điển hình nhưng lâm sàng không loại trừ có viêm phúc mạc. Dewan, Akram, Srivastava và các tác giả khác đề nghị cắt dạ dày và khâu hai lớp bằng chỉ tan chậm. Nếu lỗ thủng to, việc cắt bờ lỗ thủng chiếm gần toàn bộ dạ dày, khi đó có thể dùng đại tràng tạo hình dạ dày hoặc nối hỗng tràng vào thực quản theo Roux-en-Y. Nghiên cứu này chúng tôi cũng cắt bờ lỗ thủng và khâu dạ dày, 8 trường hợp kèm xử trí thương tổn khác(1,3,6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 355 Chung và Akram gặp lỗ thủng ở mặt trước bờ cong lớn trên 80%. Tam ghi nhận 10% lỗ thủng ở mặt sau dạ dày và chỉ xác định được lỗ thủng khi mở hậu cung mạc nối. Chúng tôi ghi nhận 34/52 trường hợp lỗ thủng ở bờ cong lớn, mặt trước(1,2). Mô học bờ lỗ thủng theo Manizheh, Chung và Srivastava về đại thể ghi nhận thành dạ dày rất mỏng hoặc là mô bở và vi thể ghi nhận thiếu vắng lớp cơ thành dạ dày và chỉ là mô viêm không đặc hiệu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận kết quả tương tự(1,2,5). Nguyên nhân gây thủng dạ dày theo Akram, Manizheh những yếu tố sinh lý và giải phẫu dạ dày có thể ảnh hưởng đến thủng như(1,5): - Trẻ sơ sinh bình thường có thể nuốt lượng khí khi cho ăn bằng đường miệng trong tư thế nằm ngữa làm căng chướng dạ dày. - Nhu động dạ dày có thể bất thường ở trẻ dưới 3 tháng tuổi và quá trình làm rỗng dạ dày diễn ra rất chậm. Theo Houck và Griffin(4) lớp cơ dạ dày ở đáy vị và tâm vị mỏng hơn ở môn vị và nhất là ở trẻ sinh non sự điều khiển của hệ thống thần kinh chưa phối hợp đồng bộ khi dạ dày căng chướng hậu quả là dạ dày tăng áp lực thường xuyên, thủng dạ dày sẽ dễ dàng xảy ra. Dewan và Tam cho rằng khiếm khuyết bẫm sinh lớp cơ dạ dày cũng là một trong những nguyên nhân gây thủng dạ dày(3,7). Các nguyên nhân gây thủng dạ dày đã được báo cáo như tắc tá tràng, teo thực quản có dò khí thực quản, u quái ở dạ dày, ruột xoay bất toàn, thoát vị hoành, chấn thương do đặt thông dạ dày, bệnh Hirschsprung, tắc ruột phân su. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các bệnh đi kèm có thể xem là nguyên nhân như tắc tá tràng D2, xoắn ruột do ruột xoay bất toàn, xoắn dạ dày, teo hỗng tràng, hoại tử ruột, u quái ở dạ dày, bệnh Hirschsprung. Dewan cho rằng hỗ trợ hô hấp bằng cách thở oxy qua mũi hay mặt nạ ở trẻ sanh non hay sanh ngạt đều có khả năng làm tăng áp lực trong dạ dày thường xuyên làm giảm sự tưới máu đến dạ dày gây thủng(3). Theo báo cáo của đa số tác giả trên thế giới, tỷ lệ tử vong > 50%. Nghiên cứu của chúng tôi tử vong 20/52 trường hợp, chiếm 38,46%. Tỷ lệ này tuy còn khá cao tuy nhiên so với các báo cáo trước thì ngày càng có khuynh hướng giảm dần. Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức và phẫu thuật, việc phát hiện các bệnh tật và chăm sóc trẻ sơ sinh có những tiến bộ rõ rệt, do đó vấn đề chẩn đoán bệnh và các yếu tố liên quan làm nặng thêm tình trạng của bệnh đã được phát hiện sớm góp phần giảm tỷ lệ tử vong. Tương tự các tác giả nhiễm trùng huyết là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu. KẾT LUẬN Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm gặp, chẩn đoán lâm sàng thường gặp là chướng bụng và X quang có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. Cắt bờ lỗ thủng và khâu dạ dày là phương pháp phổ biến. Nguyên nhân còn nhiều bàn luận, tỷ lệ tử vong cao. Để cải thiện tử vong cần được chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp, có sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên gia hồi sức sơ sinh, gây mê hồi sức và phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akram J., Jawad A. (2002), “Spontaneous neonatal gastric perforation”, Pediatr Surg Int 18(2), pp. 396-399. 2. Chung M.T., Kuo C.Y. (1994), “Gastric perforation in the neonate: Clinical analysis of 12 cases”, Acta Paediatr Sin 35(6), pp. 565. 3. Dewan P.A. (1996), Newborn surgery, 2nd edition, pp. 277- 281. 4. Houck W.S., Griffin J.A. (1981), “Spontaneous linear tear of the stomach in the newborn infant”, Am Surg 47(5), pp. 763- 768. 5. Manizheh M. G., Rafeey M. (2001), “Acute gastric perforation in neonatal period”, Medical Journal of Academy of Sciences 14(2), pp. 65-67. 6. Srivastava U.K., Singh D.P. (2004), “A report of two cases of gastric perforation in neonates”, J Indian assoc Pediatr Surg 9, pp. 35-38. 7. Tam P.K.H. (1994), Surgery of the newborn, 1st edition, Churchill Livingstone, pp. 87-89.