Đặc điểm về nguyên nhân suy thận cấp ở người lớn tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 179 ĐẶC ĐIỂM VỀ NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Nguyễn Bách*, Nguyễn Đức Công*, Vũ Đình Hùng**, Châu Thị Kim Liên*** TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu một số nguyên nhân suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng: Có tất cả 202 BN được chẩn đoán STC tại Bệnh Viện Thống Nhất và Khoa Nội Thận - Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 được đưa vào nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, quan sát, mô tả có đối chứng. Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường với phần mềm SPSS 13.0. Kết quả: Tỷ lệ STC có nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận ở NLT so với người trẻ tuổi lần lượt là: 71,53 % so với 56,92 %; 18,25 % so với 35,38 % và 10,22 % so với 7,70 % (p < 0,05). Nhiễm khuẩn nặng, choáng nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính trong nhóm STC trước thận ở NLT 67,35 % so với 35,14 % ở người trẻ (p < 0,001). Các nguyên nhân trong nhóm STC tại thận ở NLT so với người trẻ: hoại tử ống thận do thuốc: 88 % so với 34,78 %; tổn thương tại cầu thận: 0 % so với 65,22 % (p < 0,001). Nguyên nhân chính trong nhóm STC sau thận ở NLT là u chèn ép hệ niệu (57,15%) Kết luận: Ở NLT, STC có nguyên nhân trước thận thường gặp nhất ở NLT (71,53 %). Nguyên nhân chủ yếu là bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, choáng nhiễm khuẩn với tiêu điểm từ phổi (56,58 %). STC có nguyên nhân tại thận chỉ đứng hàng thứ 2 (18,25 %), chủ yếu là do các thuốc độc thận. Bệnh lý u từ vùng tiểu khung là nguyên nhân chính của STC sau thận, chiếm tỷ lệ thấp (10,22 %). Từ khoá: suy thận cấp (STC), người lớn tuổi (NLT) ABSTRACT ETIOLOGIES OF ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY Nguyen Bach, Nguyen Duc Cong, Vu Dinh Hung, Chau Thi Kim Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 179 - 184 Objective: investigating etiologies of prerenal, intrarenal and postrenal acute failure in Thong Nhat and Cho Ray hospital Patients and methods: Patients: 202 ARF patients in Thong Nhat and Cho Ray hospital from Oct, 2006 to Oct, 2011 were enrolled the study. ARF definition is abruptly increasing of serum creatinin ≥ 176.8 µmol/L (2mg/dl). Method: prospective and controlled. Stastictical analysis was performed by using SPSS version 13.0 with standard analysis.. Results: Percentage of prerenal, intrarenal and postrenal acute failure etiologies in the elderly versus the young was 71.53 % vs 56.92 %; 18.25 % vs 35.38 % and 10.22 % vs 7.70 % (p <0.05). The major cause of prerenal acute failure in the elderly versus the young was septic shock: 67.35 % vs 35.14 % (p < 0.001). The major causes of intrarenal acute failure in the elderly versus the young were ATN: 88 % vs 34.78 %; glomerular * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh ** Học Viện Quân Y *** Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: bachnguyen32@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 180 diseases: 0 % vs 65.22 % (p < 0.001). Postrenal causes in the elderly was metastic tumor: 57.15 % Conclusions: prerenal renal failure was most common cause in the lederly (71.53 %) in which septic shock was the main cause. Intrarenal failure was the second cause (18.25 %), mainly due to nephrotoxic drugs. Metastatic tumor was major cause of postrenal failure (10.22 %). Key words: Acute renal failure, elderly, etiologies MỞ ĐẦU Nguyên nhân suy thận cấp (STC) ở người lớn tuổi thường khác so với người trẻ. Hiện tại chưa có sự thống nhất về tần suất các nhóm nguyên nhân STC trước thận và tại thận ở người lớn tuổi (NLT). Đa số các tác giả đều thống nhất rằng nhóm nguyên nhân STC trước thận là thường gặp nhất, kể cả ở NLT(2,10,5,12). Tuy nhiên, có nghiên cứu cho rằng nguyên nhân STC ở NLT khác với ở người trẻ tuổi ở điểm là STC tại thận là nguyên nhân thường gặp nhất và STC trước thận chỉ là nguyên nhân thường gặp thứ 2 (chỉ chiếm 1/3)(13). Nhưng cũng có tác giả lại cho rằng khó phân biệt rạch ròi giữa nguyên nhân STC trước và tại thận ở NLT mà thường là do nhiều yếu tố kết hợp(3,7). Sự khác biệt này có thể do cách phân loại STC và do tần suất các nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân STC rất phong phú và có xu hướng thay đổi theo thời gian, vị trí địa lý và điều kiện kinh tế - xã hội: STC ở nước phát triển và ở thành thị có những nguyên nhân, đặc điểm khác với STC ở nước đang phát triển và ở vùng nông thôn. Nhóm nguyên nhân STC sau thận ngày nay cũng ít gặp hơn nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sớm. Một số nguyên nhân thường gặp ở NLT: nhiễm khuẩn nặng/nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn; thiếu dịch, xuất huyết tiêu hóa nặng, hạ huyết áp; suy tim nặng; sau phẫu thuật tim mạch, STC ở bệnh nhân ung thư, STC do sử dụng thuốc độc thận và u chèn ép đường niệu(4). Đề tài này được thực hiện với mục tiêu: tìm hiểu một số nguyên nhân suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Có tất cả 202 bệnh nhân được chẩn đoán STC tại Bệnh Viện Thống Nhất và Khoa Nội Thận - Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Độ tuổi: 2 nhóm tuổi. Nhóm 1 (NLT) ≥ 60 tuổi, có 137 BN. Nhóm 2 (người trẻ): 18 - 59 tuổi, có 65 BN. Chẩn đoán STC: creatinin huyết thanh tăng ≥ 176,8 µmol/L (2mg/dl) và xác định được ít nhất 1 nguyên nhân gây ra STC(1,7). Đầy đủ các thông tin, xét nghiệm như bệnh án nghiên cứu đề ra. BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: khi có 1 trong các yếu tố như không xác định được nguyên nhân STC, tiền sử suy thận mạn (creatinin huyết thanh 3 tháng trước > 176,8 µmol/L), khi nhập viện đã có các biểu hiện của suy thận mạn rõ ràng như thiếu máu mạn nặng, siêu âm 2 thận teo hoặc tăng cản âm vùng vỏ thận trên siêu âm, tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, BN hoặc gia đình từ chối và không được theo dõi và làm xét nghiệm chức năng thận đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, quan sát, mô tả có đối chứng. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân gây STC dùng trong nghiên cứu(4). STC trước thận Sốc giảm thể tích (mất máu, mất nước); sốc tim (nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng ép tim, viêm cơ tim cấp); sốc nhiễm khuẩn (NK huyết, viêm tụy cấp, sốt xuất huyết); sốc chấn thương; sốc phản vệ; hội chứng gây giảm khối lượng tuần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 181 hoàn (xơ gan, hội chứng thận hư, suy tim nặng, suy dinh dưỡng nặng). STC tại thận Nhóm nguyên nhân gây hoại tử ống thận cấp (nhiễm độc: kim loại nặng, nấm độc, mật ong, cá trắm, kháng sinh aminoglycosid, thuốc cản quang, manitol, thuốc điều trị ung thư; tình trạng sốc: lúc đầu là STC chức năng sau đó chuyển thành STC thực thể; tắt ống thận do myoglobin hoặc hemoglobin, ngộ độc heroin). Nhóm nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính (do thuốc: kháng viêm không steroid, thiazid, allopurinol, do tăng acid uric, canxi máu. Nhóm do viêm cầu thận (viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận Lupus) và nhóm do bệnh lý mạch thận. STC sau thận Sỏi thận, niệu quản; u chèn ép tắc đường tiểu; viêm xơ, chít hẹp đường niệu. Xử lý số liệu thống kê Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Bảng 1: Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Nhóm NLT n =137 Nhóm chứng n = 65 p Tuổi trung bình 76,6 ± 7,65 37,1 ± 12,9 < 0,001 Giới tính: nam/nữ 100/37 42/23 0,146 Bảng 2: Các nhóm nguyên nhân chính gây suy thận cấp Nhóm nguyên nhân Nhóm NLT Nhóm chứng χ 2 p STC trước thận, n (%) 98 (71,53) 37 (56,92) STC tại thận, n (%) 25 (18,25) 23 (35,38) 7,155 0,028 STC sau thận, n (%) 14 (10,22) 5 (7,70) Tổng, n (%) 137 (100) 65 (100) Bảng 3: Suy thận cấp trước thận: các nguyên nhân chính Nguyên nhân Nhóm Nhóm χ 2 p NLT (n= 98) chứng (n = 37) Thiếu dịch, mất máu nặng, n (%) 17 (17,35) 5 (13,51) > 0,05 Nhiễm khuẩn nặng, choáng nhiễm khuẩn, n (%) 66 (67,35) 13 (35,14) 29,02 < 0,01 Choáng tim, suy tim nặng, n (%) 12 (12,24) 4 (10,81) Hội chứng thận hư, xơ gan, n(%) 3 (3,06) 13 (35,14) Sốc chấn thương, n (%) 0 (0) 2 (5,40) Bảng 4: Các nguyên nhân chính của suy thận cấp tại thận. Nguyên nhân Nhóm NLT Nhóm chứng p Hoại tử ống thận do thuốc, n (%) 22 (88) 8 (34,78) < 0,001 Các thuốc, n (%) n = 22 n = 8 Thuốc cản quang 7 (31,82) 1 (12,5) Aminoglycoside 3 (13,64) 0 (0) Allopurinol 3 (13,64) 0 (0) Manitol 2 (9,09) 0 (0) Hoá trị 2 (9,09) 0 (0) Kháng viêm không steroid 2 (9,09) 1 (12,5) Pheformin 1 (4,54) 0 (0) Sulfaganidine 1 (4,54) 0 (0) Heroin 0 (0) 1 (12,5) Thuốc đông y không rõ loại, rượu thuốc 1 (4,54) 5 (62,5) Tổn thương tại cầu thận Viêm cầu thận cấp, n (%) 0 (0) 9 (39,13) Ong đốt, ăn mật cá trắm, n (%) 0 (0) 6 (26,09) Bệnh lý mạch thận, n (%) 3 (12) 0 Tổng, n (%) 25 (100) 23 (100) Bảng 5: Các nguyên nhân gây suy thận cấp sau thận Nguyên nhân sau thận Nhóm NLT Nhóm chứng Sỏi đường niệu, n (%) 1 (7,14) 2 (40) Hẹp niệu quản, n (%) 4 (28,57) 1 (20) U tiền liệt tuyến, n (%) 1 (7,14) 0 (0) U xâm lấn, chèn ép, n (%) 8 (57,15) 2 (40) Tổng, n (%) 14 (100) 5 (100) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 182 BÀN LUẬN Về nhóm nguyên nhân STC Có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ các nhóm nguyên nhân STC ở 2 nhóm tuổi (bảng 2). Ở BN lớn tuổi, STC trước thận là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất: 71,53 % so với 56,92 %; p < 0,05. Trong khi đó, tỷ lệ STC tại thận ở người trẻ tuổi cao hơn ở NLT: 35,38 % so với 18,25 %; p < 0,05. Tỷ lệ này tương tự với các tác giả Brenner (55 -60 %)(2) và Ricardo(12) nhưng cao hơn so với Rachel Hilton (45-50 %)(5) và Pascual (STC trước thận ở người > 70 tuổi là 47 % cao hơn so người trẻ là 32 %)(10). Các tác giả trên đều có một điểm chung là STC trước thận là thường gặp nhất kể cả ở BN lớn tuổi nhưng tần suất thì khác nhau có thể do mẫu nghiên cứu khác nhau ở các quốc gia. Tuy nhiên, theo Wan STC, STC trước thận chỉ là nguyên nhân thường gặp thứ 2 ở NLT (chiếm 1/3 các nguyên nhân) và STC tại thận mới là nguyên nhân hàng đầu(13). Trong nghiên cứu này, BN chủ yếu tại ICU và với quan niệm STC do nhiều yếu tố kết hợp nên tác giả xếp các nguyên nhân như thiếu dịch và hạ huyết áp, nhiễm khuẩn huyếtcó kết hợp với sử dụng thuốc độc thận vào nhóm STC tại thận do vậy tỷ lệ nhóm này cao. Đối với nhóm nguyên nhân trước thận Bảng 3 cho thấy nhiễm khuẩn nặng, choáng nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu của nhóm này (67,35 %). Tiêu điểm nhiễm khuẩn thường là viêm phổi nặng với biến chứng suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết. Tác nhân phân lập được: E coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aegunosa hoặc kết hợp 2 chủng vi khuẩn trên. NLT có sức đề kháng giảm nên dễ bị nhiễm khuẩn và khi bị nhiễm khuẩn thì thường nặng. Ngoài ra, nhiễm khuẩn ở NLT thường là tiềm ẩn, khó nhận biết do thường không có biểu hiện sốt hoặc chỉ sốt nhẹ, giảm khả năng tăng bạch cầu và giảm đáp ứng viêm toàn thân. Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STC trong nhiễm khuẩn như do giãn mạch toàn thân, giãn mạch thận gây giảm lưu lượng máu tưới thận, một số trường hợp ghi nhận có tình trạng co mạch thận quá mức nhất là ở NLT (rối loạn phân bố tưới máu tại thận), sử dụng oxy của tế bào bị tổn thương(11,13). Nguyên nhân hàng thứ 2 trong nhóm STC trước thận ở NLT là thiếu dịch và mất máu nặng. Bảng 2 cho thấy tỷ lệ STC do thiếu dịch, mất máu nặng ở NLT và người trẻ tương đương nhau, lần lượt là 17,35 % và 13,51 %. Tuy nhiên, có sự khác biệt về các nguyên nhân cụ thể theo nhóm tuổi. Nguyên nhân thiếu dịch ở NLT chủ yếu do BN ăn uống kém, suy kiệt và tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu hoặc do mắc các bệnh lý cấp như sốt cao, nhiễm khuẩn, COPDvới thận đã có sự suy giảm chức năng do tuổi cao nên khi có thêm yếu tố thiếu nước sẽ rất dễ gây STC. Ở NLT mức độ mất nước không đến độ tụt huyết áp, nhưng có thể xảy ra rối loạn chức năng thận. Do vậy ở BN lớn tuổi khi có nguyên nhân mất nước như sốt, khó thở, tiêu chảy... nên bù dịch đủ để tránh xảy ra STC. Không nên để đến lúc có triệu chứng thiếu dịch trên lâm sàng hoặc CVP thấp rồi mới bù dịch. Trong khi đó, ở người trẻ nguyên nhân thiếu dịch chủ yếu là do mất máu cấp do rong kinh nặng, xuất huyết tiêu hoá nặng, đa chấn thương Nguyên nhân cũng thường gặp của STC trước thận là giảm cung lượng tim. Mặc dù tỷ lệ nhóm nguyên nhân này không khác biệt ở 2 nhóm tuổi (12,24% so với 10,81%) nhưng có sự khác biệt về nguyên nhân cụ thể. Choáng tim ở NLT thường gặp do nhồi máu cơ tim cấp, trong khi đó ở người trẻ chủ yếu do viêm cơ tim cấp với biến chứng nặng. Trong nhóm nguyên nhân STC trước thận còn có nguyên nhân do giảm áp lực keo. Hội chứng thận hư ít gặp ở NLT nên cũng ít gặp biến chứng này. Trong khi đó, ở người trẻ STC thường do hội chứng thận hư đáp ứng điều trị kém với liệu pháp ức chế miễn dịch. Các BN trẻ tuổi bị hội chứng thận hư ở các tỉnh, ít tuân thủ điều trị trong giai đoạn ngoại trú, bỏ thuốc nên khi nhập viện thường với biểu hiện hội nặng với biến chứng STC. Xơ gan là bệnh lý Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 183 thường gặp hơn ở NLT và có thể có biến chứng STC (hội chứng gan thận). Nguyên nhân sốc chấn thương do tai nạn giao thông trong nghiên cứu này cũng chỉ gặp ở người trẻ. STC tại thận là nguyên nhân thứ hai của STC, chiếm tỷ lệ 34-40 % chung cho các nhóm tuổi(2). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ STC tại thận chiếm 35% ở người trẻ và cao hơn ở NLT (bảng 2). Bảng 4 mô tả các nguyên nhân gây STC tại thận ở 2 nhóm tuổi. Có sự khác biệt về tỷ lệ các nguyên nhân gây STC tại thận ở 2 nhóm tuổi. Hoại tử ống thận cấp do thuốc là nguyên nhân thường gặp nhất ở NLT (88%). Một số thuốc đã được xác nhận là có độc tính cao với thận như kháng sinh nhóm aminoglycoside, kháng viêm không steroid (KVKS), manitol, thuốc cản quang, thuốc hoá trị ung thư (cisplatin), sulfonamide, heroin, thuốc đông y không rõ nguồn gốc(9). Trong nghiên cứu này, các thuốc gặp theo thứ tự kháng sinh aminoglycoside, thuốc cản quang dùng can thiệp mạch máu, manitol và thuốc điều trị ung thư sử dụng để hoá trị. Các thuốc này cũng được báo cáo trong các nghiên cứu của các tác giả Harbir Kohli(7) và Joao F P. Oliveira(9). Trong khi đó ở người trẻ, các nguyên nhân STC tại thận là hoàn toàn khác: nguyên nhân hàng đầu là bệnh lý viêm cầu thận cấp điều trị chưa đầy đủ, ong đốt, ăn mật cá trắm... Ở người trẻ tuổi, STC tại thận do thuốc cũng có thể gặp nhưng thường do các thuốc sử dụng tại cộng đồng như các đông dược không rõ nguồn gốc... Nghiên cứu này còn ghi nhận có 3 trường hợp STC ở NLT xảy ra trong bệnh cảnh hẹp mạch thận do xơ vữa mạch máu nặng do vậy cũng cần lưu ý thêm nhóm nguyên nhân STC do bệnh lý mạch máu vốn rất phổ biến ở NLT. STC sau thận chiếm tỷ lệ thấp, chỉ < 5%(2). Trong nghiên cứu này tỷ lệ STC sau thận cao hơn y văn, lần lượt là 10,22 % và 7,70% ở NLT và ở người trẻ. Kết quả này tương tự Lamiere với 9% ở NLT và 4,8 % ở người trẻ(8). Bảng 5 mô tả các nguyên nhân STC sau thận ở 2 nhóm tuổi. Điểm quan trọng hơn là có sự khác biệt về nguyên nhân STC sau thận ở 2 nhóm tuổi. Nguyên nhân STC sau thận ở NLT trong nghiên cứu này thường do các bệnh lý ung thư di căn chèn ép hệ niệu như K đại - trực tràng, K tử cung xâm lấn gây chèn ép bế tắt đường niệu. Các nguyên nhân này ít gặp ở người trẻ hơn. Trong khi đó, STC sau thận ở người trẻ chủ yếu là do tắt nghẽn niệu quản 2 bên do sỏi. Tìm hiểu lý do các BN STC sau thận vào viện trễ chúng tôi thấy rằng STC do nguyên nhân K chèn ép thường xảy ra chậm, từ từ không xảy ra đột ngột như trong STC sau thận do sỏi nên BN “thích nghi” dần dần và thường nhập viện rất trễ với các biến chứng của STC như nôn ói, lơ mơ, xuất huyết tiêu hoávà cần phải lọc máu cấp cứu trước khi điều trị nguyên nhân gây bế tắt đường tiểu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về các nhóm nguyên nhân suy thận cấp ở 137 bệnh nhân lớn tuổi và 65 bệnh nhân trẻ tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: Suy thận cấp có nguyên nhân trước thận thường gặp nhất ở người lớn tuổi (71,53%). Nguyên nhân chủ yếu là bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, choáng nhiễm khuẩn với tiêu điểm từ phổi (56,58%). Suy thận cấp có nguyên nhân tại thận đứng hàng thứ 2 (18,25%), chủ yếu là do các thuốc độc thận được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị. Các thuốc thường gặp theo thứ tự là thuốc cản quang (31,82%), kháng sinh aminoglycoside (13,64%), allopurinol (13,64%), manitol và thuốc hoá trị ung thư. Bệnh lý u từ vùng tiểu khung là nguyên nhân chính của suy thận cấp sau thận, chỉ chiếm 10,22 %. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baraldi. A. (1998). Acute renal failure of medical type in an elderly population. Nephrol Dial Transplant 13 (Suppl 7): 25-29. 2. Brenner BM (2001). Acute Renal Failure. The Kidney, Fifth edition. Page 1200-1253. 3. Davidman M, Olson P, Kohen J (1991). Iatrogenic renal disease. Arch Internn Med Sep, 151 (9): 1809-1812. 4. Hà Hoàng Kiệm (2009). “Hội chứng suy thận cấp”. Điều trị nội khoa. Trang 13-22. Học viện quân y. NXB Quân đội nhân dân. 2009. 5. Hilton R (2006). Acute kidney injury. Review. Brishtist Medical Journal. 333,786-790 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 184 6. Himmelfarb J, Ikizler TA. (2007). Changing lexicography definition and epidermiology. Kidney International 71, 971-976. 7. Kohli HS, Bhat A, Aravindan AN, Sud K, Jha V, Gupta KL, Sakhuja V (2007). Predictors of mortality in elderly patients with acute renal failure in a developing country. Int Urol Nephrol. 2007;39(1):339-44. Epub 2007 Jan. 8. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R (2005). Acute renal failure. The Lancet. 365(9457): p. 417-430. 9. Oliveira JFP, Silva CA, Barbieri CD, Oliveira GM, Zanetta DMT, and Burdmann EA (2009). Prevalence and risk factors for aminoglycoside nephrotoxicity in ICU. Antimicrobial agents and chemotherapy. July, 2887-2891. 10. Pascual J, Orofino L, Liaño F, Marcén R, Naya MT, Orte L, Ortuño J. (1990). Incidence and prognosis of acute renal failure in older patients. J Am Geriatr Soc. Jan;38(1):25-30. 11. Schrier RW (2004). Acute renal failure and sepsis. New England Journal Medicine 351; 159-69. 12. Sesso R, Roque A, Visioso B and Stella S (2004). Prognosis of Acute Renal Failure in Hospitalised Elderly Patients. American Journal of Kidney Disease, Vol 44, N3(September). pp 410-419. 13. Wan L, Bellomo R, Di Giantomasso D, Ronco C. (2003). The pathogenesis of septic acute renal failure. Curr Opin Crit Care. 9(6): p. 496-502.