Tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em có dùng thông jj

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 212 TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN Ở TRẺ EM CÓ DÙNG THÔNG JJ Phạm Ngọc Thạch*, Hồ Minh Nguyệt*, Phan Tấn Đức*, Ngô Tấn Vinh*, Lê Tấn Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản trong bệnh thận nước ở trẻ em có dùng thông JJ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 105 trường hợp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản có đặt thông JJ xuôi dòng ở 102 bệnh nhi trong 3 năm từ tháng 2/2008 đến 10/2010. Các thông số về tuổi chẩn đoán, tuổi phẫu thuật, biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật, thời gian dẫn lưu và thời gian nằm viện đều được ghi nhận. Kết quả: Biến chứng liên quan thông JJ gồm: 6 trường hợp (5,7%) tiểu máu thoáng qua trong giai đoạn mang thông JJ, 5 trường hợp (4,7%) có thông lạc chỗ: 2 trường hợp đầu dưới thông JJ chạy xuống niệu đạo; 2 trường hợp đầu dưới thông nằm trong niệu quản; 1 trường hợp thông JJ lạc chỗ trong bàng quang, 1 trường hợp đặt JJ gây chít hẹp khúc nối bàng quang niệu quản; 1 trường hợp JJ lạc chỗ nằm trong niệu quản phải mở bể thận lấy thông. Kết quả chung: có 3/105 trường hợp (2,7%) cần mổ lại vì tắc lại khúc nối, 1/3 trường hợp này phải cắt thận. 102/105 kết quả tốt. Thời gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày. Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 3 năm. Kết luận: Ngoài việc làm giảm biến chứng và thời gian nằm viện, thông JJ sử dụng trong tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em an toàn và hiệu quả. Từ khóa: Tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, thận ứ nước do hẹp khúc nối, niệu quản, thông JJ. ABSTRACT DISMEMBERED PYELOPLASTY USING JJ STENT IN CHILDREN Pham Ngoc Thach, Ho Minh Nguyet, Phan Tan Duc, Ngo Tan Vinh, Le Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 211 –215 Objective: The aim of this study is to evaluate the results of dismembered pyeloplasty in ureteropelvic junction obstruction (UPJO) using JJ ureteric stent. Materials and Methods: Records of 105 dismembered pyeloplasties in 102 consecutive patients with UPJO who underwent pyeloplasty in a 3-year period from Feb 2008 to Oct 2010 at Children hospital No 2, were reviewed retrospectively. All 105 cases, a JJ stent was passed in an antegrade fashion during the operation. Records were reviewed for age at diagnosis, age at surgery, post-operative complication, post- operative drainage and length of hospital stay. Results: The follow-up period from 6 months to 3 years. JJ stent-related complications include: 6 cases (5.7%) of transient hematuria, no requirement of blood transfusion during the period brought JJ stent. 5 cases (4.7%) of stent displacement: 2 cases of stent running down to urethra; 2 cases of stent in ureter; 1 case of ectopic JJ stent in bladder. 2 cases (1.8%) required re- operation: 1 case of strictures of ureterovesical junction causing megaureter required ureteral reimplation; 1 case of ectopic JJ in ureter (1 of 2 cases of ectopic aforementioned) required re-operations to open renal pelvis to * Khoa Thận Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phạm Ngọc Thạch ĐT: (84) 902 187 095 Email: dr.thachpham@yahoo.fr Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 213 withdraw the stent. The overall result: 102/105 cases of dismembered pyeloplasty with good results after the first surgery accounted for 97.3% rate. Only 3 of 105 pyeloplasties (2.7%) required re-operation: 2 with good results, 1 case did not attend re-examination as patient living at a remote area causing kidney’s disfunction needing nephrectomy. The average length staying in hospital was 6.2 days. Conclusions: In addition to reducing complications and hospital stay, JJ stent is as the safe mode of drainage in pyeloplasty in infants and children. Keywords: Ureteropelvic junction- obstruction- stent - pyeloplasty - hydronephrosis- ureter. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tạo hình bể thận niệu quản ngày càng hoàn thiện về kỹ thuật trong việc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản với tỉ lệ thành công 90-95%(2). Tuy nhiên vấn đề dẫn lưu hệ niệu hay không sau tạo hình khúc nối vẫn còn là một tranh cãi. Khi quyết định dẫn lưu thì có nhiều sự lựa chọn: dẫn lưu trong thận(1) hay dẫn lưu từ thận ra ngoài(3). Hiện có nhiều phẫu thuật viên bắt đầu thích đặt dẫn lưu trong thận hơn là dẫn lưu ngoài thận(10,11,14). Mục tiêu của nghiên cứu là phân tích kết quả của việc tạo hình khúc bể thận niệu quản có dùng dẫn lưu trong bằng thông JJ. ĐỐI TƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu hồ sơ các bệnh nhi nhập viện được chẩn đoán và điều trị tạo hình khúc nối có đặt thông JJ tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 2/2008 đến 10/2010. Kỹ thuật Các bệnh nhi được gây mê nội khí quản. Chúng tôi sử dụng đường mổ hông lưng ngoài phúc mạc, tạo hình bể thận niệu quản theo Anderson-Hynes. Mặt sau của miệng nối bể thận niệu quản được khâu mũi liên tục PDS 6/0, stent JJ được đặt và kiểm tra đầu dưới cuộn trong bàng quang trước khi thực hiện mũi may liên tục đóng mặt trước miệng nối (hình 1). Dẫn lưu hố thận bằng Minivax và được rút HPN1-2, tất cả các bệnh nhi đều được đặt thông tiểu. Kích thước thông từ 3 Fr đến 6 Fr, chiều dài từ 12 cm cho trẻ sơ sinh đến 32 cm cho trẻ lớn. Trong suốt thời gian mang thông trẻ được dùng kháng sinh dự phòng. Thông JJ được rút 6 tuần sau phẫu thuật tạo hình bể thận bằng nội soi bàng quang. Các yếu tố liên quan đến rò tiểu, nhiễm khuẩn tiểu, thời gian nằm viện và sự tắc nghẽn lại khúc nối và các biến chứng do việc đặt thông JJ gây ra đều được ghi nhận. Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 3 năm. Siêu âm kiểm tra được thực hiện sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau mổ và sau đó là mỗi năm. Xạ hình thận DTPA với test Lasix được chỉ định nếu trên siêu âm có sự nghi ngờ độ ứ nước xấu hơn sau mổ hoặc các vấn đề khác nghi ngờ sự tắc nghẽn như đau bụng, nôn ói hoặc nhiễm khuẩn tiểu. Kết quả tốt khi độ ứ nước thận cải thiện trên siêu âm và không còn các triệu chứng lâm sàng trước mổ. Hình 1. Stent JJ đúng vị trí giữa bể thận và bàng quang KẾT QUẢ Có tất cả 105 trường hợp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở 102 bệnh nhi được đặt thông JJ xuôi dòng trong phẫu thuật. Không có trường hợp nào bị dò nước tiểu hay nhiễm khuẩn tiểu sau mổ. Biến chứng liên quan thông JJ gồm: 6 trường hợp (5,7%) có những đợt tiểu máu thoáng qua tự lành không truyền máu trong giai đoạn mang thông JJ, 5 trường hợp (4,7%) thông lạc chỗ: 2 trường hợp đầu dưới stent chạy xuống niệu đạo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 214 sau khi rút thông tiểu, cả 2 trường hợp này đều được đẩy ngược vào bàng quang dễ dàng; hai trường hợp đầu dưới thông nằm trong niệu quản, một phải mở bể thận lấy thông, một được rút ra cùng với thông nephrostomy, trường hợp này phẫu thuật viên đã khâu đầu trên thông JJ với thông nephrostomy do bể thận dãn quá lớn; 1 trường hợp thông JJ lạc chỗ trong bàng quang. Hai trường hợp (1,8%) phải mổ lại: một trường hợp thao tác đặt JJ gây chít hẹp khúc nối bàng quang niệu quản gây dãn niệu quản được mổ cắm lại NQ; một trường hợp JJ lạc chỗ nằm trong niệu quản (một trong 2 trường hợp lạc chỗ NQ đã kể trên) phải mở bể thận lấy thông. Kết quả chung: 102/105 trường hợp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản cho kết quả tốt ngay sau lần mổ đầu tiên chiếm tỉ lệ 97,3%. Chỉ có 3 trong 105 trường hợp (2,7%) cần mổ lại vì tắc lại khúc nối: 2 cho kết quả tốt, 1 trường hợp không tái khám vì nhà xa sau đó thận mất chức năng phải cắt thận. Thời gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày(5- 7 ngày). Tất cả những dữ liệu dịch tễ quan trọng và các dấu hiệu lâm sàng được liệt kê theo bảng 1 Bảng 1: Dữ liệu bệnh nhân Tổng số bệnh nhi 102 > 1 tuổi 76% (n=78) < 1 tuổi 24% (n=24) Giới tính Nam 67%(n=68) Nữ 33%(n=34) Chẩn đoán trước sanh 26% (n=27) Chẩn đoán sau sanh 74% (n=75) Tuổi chẩn đoán sau sanh 1-15 tuổi(trung bình 6 tuổi) Bên Phải 40%(n=41) Trái 60%(n=64) Triệu chứng của nhóm chẩn đoán sau sanh Đau bụng 38,2%(n=39) Nhiễm khuẩn tiểu 20,5%(n=21) U bụng 12,7%(n=13) Tiểu máu 1,9%(n=2) Những bất thường đi kèm Thận đơn 3%(n=3) Thận móng ngựa 0,9%(n=1) Thận đa nang 0,9%(n=1) Trào ngược bàng quang niệu quản 7,8%(n=8) Đã mổ tạo hình khúc nối thất bại 3,9%(n=4) BÀN LUẬN Mặc dù tạo hình bể thận niệu quản theo Anderson-Hynes đã được chấp nhận là cách điều trị chuẩn mực cho hẹp khúc nối bể thận niệu quản nhưng sự tranh cãi liên quan đến vấn đề dẫn lưu vẫn còn tiếp tục, nhất là ở trẻ em và đặc biệt là ở các trẻ nhỏ khi đường kính của các niệu quản ở chúng rất nhỏ. Riêng việc dẫn lưu trong các trường hợp như phẫu thuật ở thận độc nhất, phẫu thuật lại, nhiễm khuẩn tiểu, đài bể thận dãn quá to, và những bệnh nhân có chức năng thận kém là có sự đồng thuận(2,12). Có rất nhiều loại dẫn lưu được mô tả trong y văn như đặt thông mở thận ra da, thông dẫn lưu niệu quản trong, thông dẫn lưu qua miệng nối ra ngoài, có thể phối hợp các loại dẫn lưu này hoặc không dẫn lưu gì cả(3,6). Nhiều tác giả công nhận rằng việc dẫn lưu trong giúp giảm các biến chứng và đặc biệt là giảm số ngày điều trị(8,9,10,14). Một thuận lợi khác của đặt thông dẫn lưu trong là giúp bệnh nhân được thoải mái tự do không vướng víu khi nằm cũng như di chuyển, giúp bệnh nhân sớm trở lại hoạt đồng bình thường. Điều bất lợi của việc dẫn lưu trong là cần phải nội soi lấy thông JJ ra, mặc dù thao tác này rất đơn giản và bệnh nhân có thể về trong ngày. Về vấn đề kỹ thuật đặt thông, trong những trường hợp đặt khó khăn khi qua khúc nối dưới bàng quang niệu quản, thì động tác căng nhẹ niệu quản giúp làm thẳng khúc nối dưới giúp thông qua dễ dàng, nếu thất bại chúng tôi sử dụng Feeding tube số 5 có guide-wire giúp nong miệng niệu quản dưới trước sau đó mới đặt thông JJ, chúng tôi chưa gặp khó khăn nào với kỹ thuật này. Nhiễm khuẩn tiểu và dò nước tiểu là những dấu hiệu tiên lượng xấu cho kết quả lâu dài(14). Guys và cộng sự trong nghiên cứu của mình đã đưa ra tỷ lệ dò trong phẫu thuật tạo hình khúc nối là 6%(5). Wollin và cộng sự trong bài báo cáo đã đưa ra tỷ lệ dò tiểu là 8,6% trong nhóm không đặt stent so với không có trường hợp nào dò trong nhóm có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 215 đặt thông(13) Lê Tấn Sơn và cs có 2,4% dò nước tiểu trong nhóm đặt nòng xuyên bể thận(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tốt, không có trường hợp nào bị dò nước tiểu sau mổ. Cũng theo Wollin thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiểu ở nhóm có đặt thông JJ 10,5% cao hơn so với nhóm không đặt thông là 2,4%(13). Tuy nhiên kết quả này khác với kết quả của chúng tôi, trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào nhiễm khuẩn tiểu sau phẫu thuật. Woo và Farnsworth chỉ dùng dẫn lưu trong thay vì dùng cả thông dẫn lưu qua miệng nối ra ngoài và nephrostomy, theo cách này các tác giả nhận thấy loại bỏ hoàn toàn dò tiểu và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tiểu xuống chỉ còn 2,9%(14). Austin và cộng sự trong nghiên cứu của mình vào năm 2000 đã đưa ra tỷ lệ chít hẹp miệng nối sau mổ là 0,7%, các trường hợp này đều cần lưu stent qua miệng nối hơn 30 ngày thì vai trò của stent dẫn lưu trong rất hiệu quả, trong khi đó stent dẫn lưu ngoài thông thường không thể để quá 2 tuần vì nguy cơ nhiễm khuẩn(3). Chúng tôi có 6 trường hợp(5,7%) có những đợt tiểu máu thoáng qua tự lành không truyền máu trong giai đoạn mang thông JJ. Biến chứng chảy máu mà chúng tôi gặp chỉ thấy ở nhóm đặt JJ trong năm đầu tiên vào thời điểm chỉ có thông JJ loại 5Fr và 6Fr chiều dài từ 20 đến 32 cm,ít sự lưa chọn cho trẻ nhỏ. Có phải chăng đây là biến chứng gây ra do thông quá dài gây cuộn trong bàng quang kích thích niêm mạc và thỉnh thoảng gây chảy máu thoáng qua (hình 2). Trong nhóm đặt thông 2 năm sau khi có đầy đủ sự lưa chọn thì chúng tôi không còn ghi nhận biến chứng này nữa. Theo nghiên cứu của Elmalik, trong 58 bệnh nhân được đặt stent thì có 5 thông bị lạc chỗ(4), còn theo nghiên cứu của Woo thì có 1 thông bị lạc chỗ trong 38 bệnh(14). Nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp thông bị lạc chỗ chiếm tỉ lệ 4,7%(5/105), trong đó 2 thông lạc xuống niệu đạo, 2 thông đầu dưới nằm trong niệu quản, và 1 thông nằm hoàn toàn trong bàng quang. Hình 2 Stent JJ quá dài cuộn trong bàng quang 2 trường hợp (1,8%) phải mổ lại: 1 trường hợp thao tác đặt JJ gây chít hẹp khúc nối bàng quang niệu quản gây dãn niệu quản được mổ cắm lại NQ, đây cũng là biến chứng tuy rất hiếm gặp nhưng cũng được nhiều tác giả khuyến cáo trong việc sử dụng thông JJ(1), cụ thể thì đây là trường hợp sử dụng thông JJ 5 Fr cho trẻ 1 tháng tuổi, có thể đường kính của thông tương đối lớn đã làm tổn thương miệng nối bàng quang niệu quản; một trường hợp khác phải mổ lại là JJ lạc chỗ nằm trong niệu quản (một trong 2 trường hợp lạc chỗ NQ đã kể trên) phải mở bể thận lấy thông. Giảm thời gian nằm viện là một thuận lợi thực sự của nhóm đặt dẫn lưu trong bằng thông JJ. Woo và Farnsworth báo cáo thời gian nằm viện trung bình của nhóm đặt thông là 5,9 ngày so với 12,4 ngày ở nhóm không có thông(14). Trong một nghiên cứu, tác giả dùng feeding tube số 6-8 Fr với nhiều lỗ ở 5 cm đoạn cuối trong niệu quản và được đặt qua miệng nối đưa ra ngoài qua chủ mô thận như một nephrostomy, thời gian nằm viện từ 4-12 ngày(2). Theo nghiên cứu của Nina George thì thời gian nằm viện trung bình của nhóm đặt thông JJ là 2,6 ngày với đại đa số bệnh nhân xuất viện hậu phẫu ngày thứ 2(8). Trong nghiên cứu này ngày nằm viện trung bình là 6,2 ngày(5-7 ngày) so với trước đây đặt thông ngoài thời gian nằm viện trung bình từ 12-14 ngày. Kết quả chung, 102/105 trường hợp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản cho kết quả tốt ngay sau lần mổ đầu tiên chiếm tỉ lệ 97,3%. Chỉ có 3 trong 105 trường hợp (2,7%) cần mổ lại vì tắc lại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 216 khúc nối: 2 cho kết quả tốt, 1 trường hợp không tái khám vì nhà xa sau đó thận mất chức năng phải cắt thận. Hiện nay với sự đầy đủ các kích thước thông JJ từ 3 Fr đến 6 Fr, dài từ 12cm đến 32 cm, chúng tôi có nhiều sự chọn lựa cho trẻ em cho dù là trẻ sơ sinh hay là trẻ nhỏ. Chúng tôi có ống soi niệu đạo bàng quang 7.5 Fr và 9.5 Fr nên việc rút JJ không là vấn đề. Một bất tiện duy nhất trong đặt thông JJ là bệnh nhi phải chịu một lần gây mê thứ hai để rút thông. Tuy vậy so với những lợi ích khác như ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn thì bất tiện này chỉ là việc nhỏ, vì thế vẫn có nhiều tác giả tiếp tục kiểu dẫn lưu này. KẾT LUẬN Có nhiều chọn lựa kiểu dẫn lưu trong tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em. Thông JJ là một phương tiện an toàn và hiệu quả vì ngoài việc làm giảm biến chứng gây chít hẹp miệng nối do dò nước tiểu bệnh nhân sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện và không bị trở ngại trong thời gian mang theo ống thông này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed S, Crankson S (1997). Non-intubeted pyeloplasty for pelviureteric junction obstruction in children. Pediatr Surg Int,12: 389-392. 2. Arda IS, Oguzkurt P, Sevmis S (2002). Transanastomotic stents for dismembered pyeloplasty in children. Pediatr Surg Int 18: 115. 3. Austin PF, Cain MP, Rink RC (2000). Nephrostomy tube drainage with pyeloplasty:is it necessarily a bad choice? J Urol 163: 1528. 4. Elmalik K, Chowdhuy MM, Capps SNJ (2008). Ureteric stents in pyeloplasty: a help or a hindrance? J Pediatr Urol, 4: 275-279. 5. Guys JM, Borella F, Monfort G (1998). Ureteropelvic junction obstruction: prenatal diagnosis and neonatal surgery in 47 cases. J Pediatr Surg, 23: 156. 6. Hussain S, Frank JD (1994). Complications and length of hospital stay following stented and unstented pediatric pyeloplasties. Br J Urol, 73: 87. 7. Lê Tấn Sơn, Lê Công Thắng, Lê Thanh Hùng, Nguyễn Thị Đan Trâm, Huỳnh Cao Nhân, Nguyễn Thị Trúc Linh (2011). Transpelvic anastomotic stenting: a good option for diversion after pyelolasty in children. J Pediatr Urol, 7: 363-366 8. Ninan GK , Sinha C, Patel R, Marri R (2009). Dismembered pyeloplasty using double J stent in infants and children. Pediatr Surg Int, 25: 191-194. 9. Ninan GK, Valeri H. (1998). Experience with double J stent in infant pyeloplasty. BAPS abtracts, Bristol. 10. Olsen LH, Jorgensen TM (2004). Computer assisted pyeloplasty in children: the retroperitoneal approach. J Urol, 171: 2629. 11. Rohrmann D, Snyder HMIII, Ducket JWJR (1997). The operative management of recurrent ureteropelvic junction obstruction. J Urol 158: 1257. 12. Thomas JC, Demarco RT, Adams MC et al (2005). Management of the failed pyeloplasty : a contemporary review. J Urol 174: 2363. 13. Wollin MD, Witherringtor R, Carswell JJ (1989). Priorities in urinary diversion following pyeloplasty. J Urol 142: 576. 14. Woo HH, Farnsworth RH (1996). Dismembered pyeloplasty in infants under the age of 12 months. Br J Urol 77: 449.