Đánh giá chức năng bàng quang trong điều trị chấn thương cột sống liệt tủy cấp tính có ứng dụng ghép tế bào gốc trung mô nguồn gốc mô mỡ tự thân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 138 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LIỆT TỦY CẤP TÍNH CÓ ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ NGUỒN GỐC MÔ MỠ TỰ THÂN Nguyễn Đình Hoà*, Đỗ Đào Vũ**, Nguyễn Văn Thạch* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng bàng quang trong điều trị chấn thương tủy sống giai đoạn cấp tính bằng ứng dụng cấy ghép tế bào gốc trung mô từ mô mỡ tự thân Phương pháp: nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc 40 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là chấn thương cột sống ngực – thắt lưng liệt tủy hoàn toàn được mổ tại bệnh viện Việt đức từ 10/2012 đến10/2014; được chia làm hai nhóm ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1. Kết quả: Số cơn co bóp không tự chủ của nhóm điều trị là 0,4 ± 0,221 thấp hơn nhóm đối chứng là 2,3 ± 0,300, sự khác biệt này là có nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên, không thấy sự cải thiện có ý nghĩa về các chỉ số Pdetmax, MCC và độ giãn nở bàng quang tại thời điểm 6 tháng sau cấy ghép tế bào so với nhóm chứng (p>0,05). Pdetmax<40cmH2O tại thời điểm 3 tháng chiếm tỷ lệ cao hơn thời điểm 6 tháng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05). Kết quả cho thấy sự yếu kém trong chăm sóc bàng quang thần kinh sau cấy là lý do khiến một số thông số niệu động học không có sự cải thiện so với nhóm chứng. Kết luận: Ứng dụng ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân trong điều trị chấn thương cột sống liệt tuỷ hoàn toàn. Là phương pháp ứng dụng mới trong điều trị chấn thương cột sống đặc biệt nhằm cải thiện chức năng bàng quang, vấn đề vốn còn nhiều khó khăn trong điều trị và chăm sóc. Phương pháp này mang đến niềm hy vọng mới cho bệnh nhân và người nhà. Cần phải đánh giá thêm về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp. Nhưng đây cung là một giải phápcó triển vọng cho người bệnh có rối loạn chức năng bàng quang thần kinh sau chấn thương cột sống có liệt tuỷ hoàn toàn. Từ khóa: Chấn thương tủy sống, tế bào gốc, bàng quang thần kinh ABSTRACT EVALUATING BLADDER FUNTION IN TREATMENT OF SPINAL CORD INJURY WITH ADIPOSE CULTURED AUTOLOGOUS MESENCHYMAL STEM CELLS Nguyen Dinh Hoa, Do Dào Vu, Nguyen Van Thach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 138 - 145 Objectives: To evaluate the effectiveness of rehabilitating bladder function in treatment of spinal cord injury with adipose cultured autologous mesenchyme stem cells. Methodology: a cross-sectional intervention study on 40 patients diagnosed with thoracolumbar injuries and complete paralysis. The patients were operated in Viet Duc hospital from October 2012 to October 2014. The subjects were classified randomly into two groups (1:1). Results: The number of involuntary contraction in treatment group (0.4 ± 0.221) was lower than that of the control group (2.3 ± 0.300); this difference was insignificant (p<0.05). There were no significant improvement in Pdetmax, MCC and compliance at 6 months after stem cell transplantation (p > 0.05). At 3 months after transplantation, the rate of patients with Pdetmax<40 cmH2O was higher than at 6 months after transplantation, * Bệnh viện Việt Đức ** Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: TS. Đỗ Đào Vũ ĐT: 0982041278 Email: dodaovurehabi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 139 but the difference was insignificant (p > 0.05). This finding showed that the poor management of neurogenic bladder after transplantation caused no improvement in urodynamic parameters of the treatment group compared to the control group. Conclusion: Spinal cord injury (SCI) is a devastating condition producing great personal and societal costs and for which there is no effective treatment. Nowadays we can only operate the patients with fixation and decompression; it is difficult to recover neuron function. Stem cell transplantation is a promising therapeutic strategy, but much preclinical and clinical research work remains. Research in stem cell biology and cell reprogramming is rapidly advancing, with the hope of moving stem cell therapy closer to helping people with SCI. Key words: spinal cord injury, stem cell, neurogenic bladder ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tủy sống (CTTS) gây nên những thương tổn thần kinh bao gồm liệt vận động, cảm giác, rối loạn cơ tròn là những hậu quả rất phổ biến và nặng nề thường thấy trên lâm sàng. Liệt tủy hoàn toàn thường xảy ra khi tổn thương trên nón tủy, lâm sàng được biểu hiện mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức tủy tổn thương bao gồm cả cảm giác quanh hậu môn(8). Hàng năm có khoảng 40 ca CTTS mới trong một triệu dân hoặc tổng số có khoảng 12000 ca CTTS tại Mỹ. Bệnh nhân nam giới chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 77%, tuổi trung bình của bệnh nhân trong ba thập kỷ gần đây khoảng từ 28,7 đến 39,5 tuổi với nguyên nhân chính là tai nạn giao thông và ngã cao. Tổn thương đụng dập tủy chiếm 70%(8).Tại Việt Nam, CTTS gặp chủ yếu do tai nạn lao động và tai nạn giao thông với độ tuổi trung bình khoảng 35-40 có thể chiếm đến 80%, đây là lực lượng lao động chính của xã hội(4,10).Bệnh nhân CTTS ngoài vấn đề mất sức lao động sau chấn thương, phụ thuộc vào người chăm sóc, bệnh nhân còn phải được điều trị các biến chứng như loét tỳ đè, viêm tắc tĩnh mạch chi, rối loạn chức năng bàng quang gây nhiễm trùng tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản dẫn đến tử vong trong bệnh cảnh suy thận mạn tính(4,5). Trong vài năm trở lại đây, bàng quang thần kinh do CTTS là vấn đề được quan tâm vvaf có những phương pháp điều trị mới, song kết quá chưa được như mong đợi. Việc nghiên cứu về ứng dụng tế bào gốc (TBG) trong điều trị bệnh đã thu hút được sự quan tâm rất lớn trong giới y học trong và ngoài nước. Nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên nghành khác nhau đã được điều trị bằng TBG với kết quả rất khả quan, trong đó có bệnh chấn thương cột sống. Với đặc tính có khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành những tế bào chuyên biệt, đa dòng trong những điều kiện nhất định như tế bào cơ, xương, sụn, da, tế bào thần kinhTBG được xem như là nguồn “nguyên liệu” dự trữ, giúp cơ thể sửa chữa, tái tạo, thay thế những mô, tổ chức bị tổn thương từ đó cải thiện chức năng trong đó có bàng quang(9,10,8). Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với Mục tiêu Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng bàng quang trong điều trị chấn thương tủy sống giai đoạn cấp tính bằng ứng dụng cấy ghép tế bào gốc trung mô từ mô mỡ tự thân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Đối tượng hiểu và kí giấy chấp nhận tham gia vào nghiên cứu này; Tuổi từ 19-60, không phân biệt giới tính; Chuẩn đoán lâm sàng tổn thương tủy sống theo Hiệp hội tổn thương tủy sống của Hoa Kỳ (ASIA ở cấp độ A, liệt hoàn toàn); Khoảng thời gian tổn thương dưới 14 ngày. Tiêu chuẩn loại trừ Đối tượng phải thở bằng máy; Đối tượng có khối u ác tính trong vòng 5 năm; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 140 Đối tượng bị bệnh truyền nhiễm bao gồm HIV và viêm gan C. Các đối tượng bị tổn thương ở não hoặc chấn thương phối hợp khác. Các đối tượng có nhiệt độ cơ thể cao hơn 38℃ hoặc rối loạn cấp tính. Đối tượng bị thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu; Đối tượng với chứng đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh tim, bệnh tắc mạch, suy thận mạn tính, bệnh cầu thận và bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính. Đối tượng rối loạn suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải. Đối tượng với chứng loạn dưỡng cơ hoặc cứng khớp. Bệnh nhân không có ý thức hoặc rối loạn giọng nói. Bệnh nhân đang điều trị với các thuốc gây độc tế bào (thuốc ức chế miễn dịch, corticosteroid và thuốc gây độc tế bào) trong suốt các thử nghiệm lâm sàng. Bệnh nhân tham gia một thử nghiệm lâm sàng khác trong vòng 3 thángbị bệnh nghiêm trọng khác hoặc bị rối loạn có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng tham gia nghiên cứu. Phụ nữ có thai hay đang cho con bú. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng kháng sinh, thuốc mê. Bệnh nhân không đồng ý hoặc tham gia nghiên cứu không đầy đủ. Cỡ mẫu và cách thức tiến hành Đối tượng nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là chấn thương cột sống ngực – thắt lưng liệt tủy hoàn toàn được mổ tại bệnh viện Việt đức. Bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn được chia làm hai nhóm ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1, được làm xét nghiệm trước khi cấy ghép. Bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp kinh điển cố định cột sống giải ép, ghép xương và được ứng dụng ghép tế bào gốc trực tiếp vào vùng tổn thương theo các quy trình chuẩn với số lượng tế bào 4x10^6 MSCs tiêm ở 4 vị trí trên tổn thương, giữa tổn thương, dưới tổn thương và dưới màng cứng. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Đề tài được thực hiện tại tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 10 năm 2014. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc Chỉ định ghép tế bào gốc Chỉ định ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân cho những trường hợp chấn thương cột sống có liệt tủy hoàn toàn đã được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và MRI theo những tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như trên Quy trình kỹ thuật ghép khối tế bào mô mỡ tự thân Tùy vào vị trí chấn thương bệnh nhân được phẫu thuật và kết hợp với ghép tế bào gốc tự thân. Bằng 2 con đường: Bơm trực tiếp tế bào gốc vào vùng thương tổn (3 vị trí: trên, giữa, dưới thương tổn) và bơm tế bào gốc vào khoang dưới nhện, sau khi mở màng cứng. Các bước tiến hành Bước 1 hỏi bệnh: Khai thác bệnh sử, thời gian bị bệnh, nguyên nhân tai nạn. Bước 2 khám lâm sàng: khám dấu hiệu toàn thân; khám phát hiện liệt phân loại theo ASIA; khám các tổn thương phối hợp; đánh giá cận lâm sàng và hình ảnh: X quang, CT, MRI; chẩn đoán xác định chấn thương cột sống dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Bước 3 Điều trị phẫu thuật: Yêu cầu: XQ tăng sáng trong mổ, kính hiển vi phẫu thuật, phẫu thuật viên chuyên khoa, đặc biệt và tế bào gốc để ghép tự thân bằng 2 đường. Chỉ định mổ: Có dấu hiệu mất vững cột sống; Có dấu hiệu chèn ép ống tủy; Liệt tủy hoàn toàn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 141 Nguyên tắc chung: Vô cảm; Bệnh được thực hiện gây mê toàn thân với ống nội khí quản; Đặt ống thông dạ dày tránh trào ngược, nhất là với đường cổ trước, phẫu thuật viên cần nhận biết để tránh thương tổn thực quản; Có thể làm giảm chảy máu và dễ bóc tách bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenalin/Lidocain với tỉ lệ 1/100000. Tư thế bệnh nhân: Thuận lợi cho phẫu thuật viên vào đường mổ; Có thể sử dụng xquang, kính hiển vi phẫu thuật trong mổ. Xác định vị trí tổn thương: Chúng tôi sử dụng Xquang trong mổ để xác định vị trí thương tổn và vùng tiêm truyền tế bào gốc. Thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân Các phương pháp phẫu thuật: Bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng – thắt lưng: Bệnh nhân nằm sấp, kế gối độn ở vai và hông, các thì phẫu thuật gồm có:Tê tại chỗ; Rạch da tương ứng vùng thương tổn; Bóc tách cơ cạnh sống; Bộc lộ điểm bắt vít trên và dưới mức tổn thương; Bắt vít qua cuống; Mở cung sau giải ép; Tiến hành tiêm tế bào gốc vùng tổn thương: trên và dưới vùng tổn thương ba liều mỗi liều 2ml, sau khi đóng màng cứng tiêm liều 14ml; Đặt thanh dọc; Bẻ ốc, siết ốc; Cầm máu, đặt dẫn lưu; Đóng vết mổ theo giải phẫu. Theo dõi, điều trị sau ghép khối tế bào gốc mô mỡ tự thân Sau khi thực hiện ghép tế bào gốc, tùy theo vị trí mổ, tình trạng và tiên lượng toàn thân mà bệnh nhân được về khoa điều trị hay điều trị trên phòng hồi sức. Bệnh nhân được điều trị tích cực:Kháng sinh toàn thân; Giảm đau sau mổ; Chống phù nề tủy; Tập phục hồi chức năng; Tại vùng lấy mô mỡ; Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ: thao tác chính xác, nhẹ nhàng, băng ép chặt vị trị chọc hút mỡ. Máu tụ sẽ tự tiêu sau 3-5 ngày. Khi đau nhiều dùng thuốc giảm đau, thuốc chống phù nề Alfachymotrypsin. Nhiễm trùng tại vị trí hút mỡ: để tránh cần tuân thủ các qui định về vô khuẩn trong khi hút mỡ. Dùng kháng sinh phổ rộng. Nhiễm khuẩn sản phẩm tế bào gốc khi sản xuất: để tránh cần tuân thủ nghiêm ngặt qui trình vô khuẩn trong khi sản xuất tế bào gốc. Phương pháp thu thập, phân tích số liệu Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo các biểu mẫu thiết kế sẵn tại các thời điểm trước mổ, diễn biến trong và sau mổ, khám định kỳ hàng tháng. Công cụ thu thập số liệu bao gồm: Hồ sơ bệnh án theo mẫu thống nhất khi bệnh nhân vào viện; Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án; Phiếu thu thập thông tin trong các lần khám bệnh nhân định kỳ sau mổ tại Phòng khám phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức; Tất cả các BN được lựa chọn đều có mẫu bệnh án riêng với đầy đủ các thông số cần thiết đã nêu. Đánh giá kết quả 3 tháng và 6 tháng bằng thăm dò niệu động học. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu sẽ được nhập vào máy tính và xử lý theo chương trình phần mềm thống kê y học SPSS. Các biến liên tục trình dưới dạng trung bình. So sánh kết quả giữa các biến liên tục bằng thuật toán kiểm định test T Student. Các biến thứ tự và rời rạc được trình bày dưới dạng %. So sánh kết quả của các biến rời rạc bằng thuật toán kiểm định 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Biểu đồ 1. Tỷ lệ giới Nhận xét: Trong số bệnh nhân được nghiên cứu, tỷ lệ nam/ nữ là 5.67 Trong đó bệnh nhân nam là 34 bệnh nhân chiếm 85% nữ là 6 bệnh nhân chiếm 15%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 142 Biểu đồ 2. Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là: 37,75 ± 5.67 Bệnh nhân trẻ nhất là: 17 và bệnh nhân già nhất là 59. Tỷ lệ tuổi từ 31- 40 là cao nhất chiếm 37,5% Đánh giá kết quả trên đo chức năng bàng quang Bảng 1. So sánh kết quả niệu động học thông qua số cơn co bóp không tự chủ của ở hai nhóm đối chứng và điều trị tai thời điềm 6 tháng n Trung bình ± Độ lệch chuẩn P Nhóm điều trị 10 0.4 ± 0.221 P=0,0001 < 0,05 Nhóm chứng 10 2.3 ± 0.300 Nhận xét: Số cơn co bóp không tự chủ của nhóm điều trị là 0.4 ± 0.221 thấp hơn nhiều so với đối chứng là 2.3 ± 0.300, sự khác biệt này là có nghĩa thống kê (với p<0,05; kiểm định Mann- Whitney test). Bảng 2. Đánh giá mức độ cải thiện chức năng BQ thông qua các chỉ sô áp lực BQ tối đa (Pdetmax), sức chứa BQ tối đa (MCC) và độ giản nở BQ (C) trong nhóm điều trị tại những thời điểm 3 tháng, 6 tháng Pdetmax MCC C 3 tháng sau 54,78 ± 6,309 395,89 ± 46,407 23,06 ± 5,14 6 tháng sau 61,7 ± 10,157 338,3 ± 58,643 17,81 ± 6,01 p >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Mặc dù số cơn co bóp không tự chủ ở hai giai đoạn 3 tháng và 6 tháng có sự cải thiện đáng kể, tuy nhiên, Pdetmax, MCC và C có sự cải thiện nhỏ nhưng không đáng kể. Điều này có thể giải thích là do khâu chăm sóc BQ của bệnh nhân trong và sau điều trị không tốt Dựa trên tương quan giữa Pdetmax, MCC và C với , nếu sức chứa tối đa tăng duy trì mức ≥ 300 ml, áp lực tối đa BQ giảm dần về giá trị 15 - 40 cm H2O, độ giản nở BQ tăng. Điều này liên quan mật thiết đến việc tập luyện duy trì thể tích nước tiểu trong BQ, làm sạch nước tiểu BQ, chống rỉ tiều... Để có được kết quả này, bệnh nhân cần được chăm sóc BQ tốt và tham gia tập luyện phục hồi chức năng. Thêm vào đó, sức chứa BQ tối đa ở 2 thời điểm quan sát 3 tháng và 6 tháng sau điều trị điều lớn ≥ 300ml. Mặc dù MCC ở thời điểm 6 tháng thấp hơn thời điểm 3 tháng, tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa. Điều này càng củng cố thêm kết quả có sự cải thiện các thông số niệu động học. Bảng 3. So sánh áp lực BQ tối đa (Pdetmax), sức chứa BQ tối đa (MCC) và độ giản nở BQ (C) ở hai nhóm đối chứng và điều trị tại thời điểm 6 tháng. Pdetmax MCC C Nhóm điều trị (n=10) 61,7 ± 10,157 338,3 ± 58,643 17,81 ± 6,01 Nhóm chứng (n=10) 69,7 ± 8,660 406,1 ± 52,309 10,79 ± 1,89 p >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: không thấy có sự cải thiện có ý nghĩavề các chỉ số Pdetmax, MCC và C tại thời điểm 6 tháng sau cấy ghép tế bào so với nhóm chứng (p>0,05; kiểm định Mann-Whitney test) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 143 Biểu đồ 3. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo mức Pdetmax tại hai thời điểm 3 và 6 tháng Nhận xét: Khảo sát phân bố bệnh nhân theo mức Pdetmax tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau điều trị cho thấy: Pdetmax<40: tại thời điểm 3 tháng lớn hơn thời điểm 6 tháng tuy nhiên sự khác biệt k có ý nghĩa. Tương tự, Pdetmax>40: tại thời điểm 3 tháng nhỏ hơn thời điểm 6 tháng sự khác biệt cũng không có ý nghĩa (p>0,05; kiểm đinh Sign test). Có sự giảm nhẹ không đáng kể về Pdetmax an toàn (Pdetmax <40) tại thời điểm 6 tháng so với 3 tháng (p>0,05), sự thay đổi này có thể do bệnh nhân được chăm sóc, quản lý BQ tốt dần sau điều trị Biểu đồ 4. Phân bố bệnh nhân theo Pdetmax tại tháng thứ 6 ở hai nhóm đối chứng và điều trị. Nhận xét: Quan sát phân bố bệnh nhân theo mức Pdetmax tại thời điểm 6 tháng trong hai nhóm điều trị và đối chứng cho thấy: Tỉ lệ Pdetmax nhóm đối chứng; Tỉ lệ Pdetmax>40: nhóm điều trị < nhóm đối chứng. Sự khác biệt của 2 nhóm này là không có ý nghĩa. Vấn đề chăm sóc quản lý bệnh nhân sau cấy ghép cần được quan tâm hơn, kèm theo đó làsố lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn hạn chế, sự đánh giá này cũng chỉ có tính chất mô tả, chưa phản ánh được đầy đủ hiệu quả của phương pháp điều trị. Vi vậy, cần tiếp tục đánh giá thêm và có chế độ chăm sóc, quản lý BQ tốt hơn sẽ giúp cải thiện Pdetmax an toàn hơn. BÀN LUẬN Theo kinh điển tổn thương mô thần kinh: sọ não, tủy sống thì khả năng tái tạo là rất khó. Tuy nhiên, gần đây các thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu về y học tái tạo mô thần kinh trung ương với các bệnh lý như: Parkinson, thiếu máu não và chấn thương tủy sống. Chấn thương tủy sống điều trị gồm phẫu thuật và sử dụng Steroid liều cao đã thu được kết quả làm giảm tổn thương thứ phát mô tủy. Tuy nhiên, hiệu quả của điều trị Steroid liều cao là một chủ đề còn tranh luận. Việc ứng dụng y sinh học trong điều trị chấn thương tủy sống bao gồm việc sử dụng các yếu tố tái tạo thần kinh của các dòng tế bào gốc hoặc cấy ghép tế bào gốc đang dần trở thành một xu thế để tái tạo được mô thần kinh(7). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng ghép tự thân để tránh được vấn đề liên quan tới thải ghép và đặc biệt nguồn tế bào gốc từ mô mỡ có nhiều thuận lợi hơn từ các nguồn khác. Thứ nhất là rất dễ lấy với kỹ thuật gây tê tại chỗ, dễ nuôi cấy để đạt thời gian kịp thời cấy vùng tổn thương. Thứ hai là liệu pháp tế bào không tạo ra tế bào ung thư. Thứ ba tế bào gốc nguồn từ mô mỡ đã được chứng minh tạo ra rất nhiều tế bào mô khác nhau, trong đó có tế bào thần kinh hoặc tế bào thần kinh đệm. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn khi ứng dụng trên người(10). Tại Mỹ, chi phí cho bệnh nhân CTTS hàng năm lên đến 10 tỷ đô la, chưa bao gồm chi phí điều trị loét tỳ đè, một biến chứng hay gặp nhất của liệt tủy hoàn toàn, có thể thêm hàng tỷ đô la mỗi năm(8). Để có thể đưa các nghiên cứu về tế bào gốc và thực tiễn ứng dụng, thông thường cần phải theo các trình tự sau: Nuôi cấy, biệt hoá tế bào gốc thành tế bào thần kinh trong phòng thí nghiệm, bước này có thể tiến hành song song với các nghiên cứu cơ chế hình thành tế bào thần kinh từ tế bào gốc và các nhân tố ảnh hưởng tới quá trình này. Tiếp theo sau, các sản phẩm thí nhiệm có thể được thử nghiệm trên mô hình động vật để chứng minh hiệu quả của quá trình cấy ghép, xác định liều lượng tế bào cần thiết cho qúa trình điều trị, tối ưu hoá mức độ hồi phục các phản ứng của cơ thể sau khi cấy ghép. Sau khi chứng minh tính an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị bằng tế bào gốc thì các thử nghiệm lâm sàng trên người sẽ được tiến hành theo 4 giai đoạn, tăng dần theo số lượng. Tế bào gốc từ các nguồn khác nhau như tế bào Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 144 gốc phôi, tế bào gốc thần kinh từ thai, từ máu dây rốn, tuỷ xương, mô mỡđều đã được thử nghiệm trong mô hình điều trị chấn thương cột sống. Các thử nghiệm trên bệnh nhân về tính an toàn và tính khả thi của liệu pháp tế bào gốc đã được tiến hành. Cho đến nay việc tiến hành nghiên cứu trên động vật rất phổ biến và thu được kết quả khả quan. Các nhà khoa học đã sử dụng chuột, thỏ, linh trưởng làm đối tượng nghiên cứu tác dụng của tế bào gốc trong điều trị. Thông thường mô hình động vật thí nghiệm bị chấn thương cột sống bằng cách kẹp tuỷ sống, cắt đứt tuỷ sống. Nhìn chung, để đưa tế bào gốc vào đôi tượng nghiên cứu có 2 con đường tuỳ theo cơ chế hoạt động của tế bào gốc: + Đưa thẳng tế bào gốc (có thể là tế bào tiền thần kinh, hoặc nguyên bào sợi thần kinh biệt hoá từ tế bào gốc) hoặc các trường hợp chất tăng trưởng từ tế bào gốc vào vùng tổn thương. Lúc này tế bào gốc hoạt động theo hướng tái tao/thay thế, biệt hoá thành tế bào thần kinh mới hoặc tế bào đệm thần kinh. + Đưa tế bào gốc bằng đường gián tiếp: Truyền tĩnh mạch hoặc tiêm vào vùng L2 (khoang dưới nhện). Các tế bào hiện diện sẽ hoạt động theo hướng cảm ứng/hỗ trợ. Tế bào gốc lưu thông, hạn chế tối đa sự chết theo chu kỳ và hạn chế cả phản ứng viêm đã được chứng minh có hại cho mô tuỷ. Các tế bào này khi hiện diện sẽ tiết ra yếu tố tăng trưởng, đồng thời cũng tiết ra các tín hiệu huy động các yếu tố tăng trưởng cần thiết trong cơ thể vật chủ, kích thích việc hình thành mạch máu và tế bào thần kinh mới. Theo một số ý kiến hiện nay, các nhà khoa học cho rằng cảm ứng hỗ trợ này có thể là hướng chính và hiệu quả hơn hẳn, vì theo đó, tế bào gốc khi được đưa vào cơ thể, một mặt biệt hoá thành tế bào thần kinh mới, một mặt tạo điều kiện để cơ thể vật chủ tự hồi phục. Tại Việt nam gần đây có nhiều nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc trong điều trị, nhưng trong ngành chấn thương chỉnh hình nói chung cũng như trong điều trị chấn thương cột sống liệt tủy nói riêng còn hạn chế. Cao Thỉ (2009) đã báo cáo ghép tủy xương để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, Nguyễn Mạnh Khánh (2010) báo cáo ứng dụng tế bào gốc điều trị chậm liền xương, khớp giả thân xương chày(5). Với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là sự phát triển công nghê tế bào gốc đã mở ra những hy vọng mới cho các bệnh nhân. Ngày nay liệu pháp tế bào gốc được ứng dụng ngày càng nhiều trong các chuyên khoa, đặc biệt là chuyên khoa thần kinh và cột sống. Tế bào gốc có thể lấy ở rất nhiều nơi, song mỗi nơi có ưu nhược điểm khác nhau. Nhưng tế bào gốc mô mỡ là ưu điểm hơn do: dễ dàng thực hiện, bệnh nhân không đau, lượng tế bào gốc thu được với số lượng lớn, dễ nuôi cấy. KẾT LUẬN Ứng dụng ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân trong điều trị chấn thương cột sống liệt tuỷ hoàn toàn. Là phương pháp ứng dụng mới trong điều trị chấn thương cột sống đặc biệt nhằm cải thiện chức năng bàng quang, vấn đề vốn còn nhiều khó khăn trong điều trị và chăm sóc. Phương pháp này mang đến niềm hy vọng mới cho bệnh nhân và người nhà. Cần phải đánh giá thêm về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp. Nhưng đây cung là một giải phápcó triển vọng cho người bệnh có rối loạn chức năng bàng quang thần kinh sau TTTS có liệt tuỷ hoàn toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lammertse D.P., Jones L.A.T. et la (2012) Autologous incubated macrophage therapy in acute, complete spine cord injury: results of the phase 2 randomized controlled multicenter trial. SPINAL CORD: 50, 661-671. 2. Nguyễn Văn Thạch (2007). Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực – thắt lưng không vững, không liệt và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami. Luận án tiến sỹ Y học. 3. Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004). Nghiên cứu kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống lưng – thắt lưng bằng vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bênh viện. 4. Nguyễn Quang Tùng (2011). Nghiên cứu ứng dụng và hoàn thiện quy trình thu gom, xử lý, bảo quản tế bào gốc tạo máu dùng cho ghép đồng loại. Luận án tiến sỹ Y học. 5. Nguyễn Thị Thu Hà (2004). Tế bào gốc và ứng dụng trong y sinh học, TCNCYH phụ bản 32(6): tr. 13-26. 6. Park H.S., Park H.C., Shim Y.S et al (2005). Treatment of complete spinal cord injury patients by autologous bone marrow cell transplantation and administration of Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 145 granulocyte-macrophage colony stimulating factor. TISSUE ENG; 11:913–922. 7. Saito F., Nakatani T., Iwase M. et al (2008). Spinal cord injury treatment with intrathecal autologous bone marrow stromal cell transplantation: The first clinical trial case report. J TRAUMA; 64:53–59. 8. Sang H.K. et la (2013). Autologous Adipose Dirived MSCs Trasplantation in Patient With Spinal Cord Injury Clinical trial study. 9. Trần Văn Bé (1995). Chuyên đề nghiên cứu và ứng dụng tế bào gốc ở Việt Nam: Ca ghép tủy đầu tiên ở Việt Nam. Tạp trí y dược học. 10. Yoon S.H., Shim Y.S., Park Y.H. et al (2007). Complete spinal cord injury treat- ment using autologous bone marrow cell transplantation and bone marrow stimulation with granulocyte macrophage-colony stimulating factor: phase I/II clinical train STEM CELLS;25:2066-2073. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015