Đánh giá kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại bệnh viện chợ Rẫy trong 9 năm (1999-2007)

139 ĐÁNH GIÁ KẾT HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG 9 NĂM (1999-2007) Nguyễn Công Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Cho ñến nay, phẫu thuật cắt bỏ vẫn là phương thức ñược chọn trong ñiều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Các phẫu thuật tối thiểu như cắt phân thùy, cắt giới hạn ñều hạn chế, do bởi tính tái phát tại chỗ cũng như tỷ lệ sống còn kém. Công trình này muốn nêu lên ñặc ñiểm lâm sàng và giá trị của kết hợp ña mô thức trong ñiều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại BV Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 9 năm (1999-2007) tại BV Chợ Rẫy, trên 7295 BN bị ung thư phổi nằm viện, chúng tôi có 1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật. Trong ñó chỉ có 722 BN ñược chỉ ñịnh mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phổi tại khoa Ngoại lồng ngực, chiếm tỷ lệ 9,9% trên tổng số BN ung thư phổi ñến viện. Đỉnh cao từ 50-70 tuổi. Nam gần gấp 3 lần nữ mà 98% BN nam hút thuốc lá. 90% BN ñến viện trong giai ñoạn muộn. Chỉ có 2,5% BN là tình cờ ñi khám, phát hiện bệnh, ña số thuộc giai ñoạn sớm. Ung thư phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 60% so với 40%. Kết hợp với hóa hoặc/và xạ trị sau mổ mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ sống còn 5 năm của giai ñoạn sớm, I và II từ 39% lên 53%; của giai ñoạn III từ 0% lên 2%. Kết luận: Với ung thư không phải tế bào nhỏ ở giai ñoạn IA, IB, IIA, IIB và giai ñoạn IIIA chọn lọc, phẫu thuật cắt phổi cho tiên lượng khả quan hơn. Phẫu thuật cơ bản ñược chọn lựa là cắt thuỳ, cắt liên thùy hoặc cắt toàn bộ phổi. Phẫu thuật cắt rộng bao gồm cắt thành khối phổi và các cấu trúc bị xâm lấn cũng ñược ñồng thuận. Tại BV chúng tôi, kết hợp ña mô thức cả phẫu, hóa lẫn xạ trị ñã mang lại kết quả thuận lợi hơn phẫu thuật ñơn thuần, nhất là giai ñoạn sớm. Từ khoá: Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ABSTRACT COMBINED MULTIMODALITY IN THE TREATMENT FOR NON-SMALL CELL LUNG CANCER, AT CHO RAY HOSPITAL DURING 9 YEARS (1999-2007) Objective: Untill now, surgical resection is the treatment of choice for early stage non-small cell lung cancer. Lobectomy is the procedure of choice. Lesser resection like segmentectomy or wedge excision are not indicated due to a hight local recurrence rate and poorer long term survival. The purpose of this study was designed the clinic aspect and management, associated multi modality in the treatment non-small cell lung cancer in our service at ChoRay hospital. Methods and results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, at ChoRay hospital, we are 7295 hospitalized lung cancer but have 1041 patients were operated and only 722 resectable lung cancer, 9.9% of all cases in our thoracic and cardio-vascular department. Male is approsche 3 times more than memale. 98% smoking on the men. 90% All of them were in the late stage. There were only 2.5% patients occasually found on a chest X-ray obtained when goes to the physician, most of them is in the early stage. Right lung cancer is more than the left, 60% and 40%. Combined multimodality post-operative were better than only operation, with the results 5 years survival from 39% to 53% in the stage I, II; and from 0% to 2% in the stage III. Conclusion: Complete surgical resection is considered the treatment of choice for individual with stage IA, IB, IIA, IIB (and selected IIIA), that offers the best long-term prognosis. Standard operation include lobectomy, bilobectomy and pneumonectomy. Extended resections includes removal of the lung and involved structure is advised. With the combined * Bệnh viện Trưng Vương Địa chỉ liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399 Email: bs.congminh@gmail.com 140 chemotherapy and/ with radiotherapy is better than operation alone, especially in the early stage, in our service. Key words: Non small cell lung cancer therapy. PHẦN MỞ ĐẦU Ung thư phổi, một vấn ñề bức thiết trong sức khoẻ cộng ñồng ở Mỹ cũng như toàn thế giới do tính phổ biến và dự hậu chưa cải thiện ñược nhiều. Trong 1 thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa kỳ, năm 2002 thì có ñến 184.600 trường hợp ung thư phổi mới phát hiện, trong ñó 90% là người hút thuốc lá(23), chiếm 14% tổng số ung thư ñược chẩn ñoán và là loại ung thư gây tử vong nhiều nhất (với 28% tử vong trên tổng số chết vì ung thư). Tử vong do ung thư phổi nhiều hơn số tử vong do ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến và ung thư ñại trực tràng cộng lại. Ngày nay, người ta bắt ñầu hiểu rõ những thay ñổi ở cấp phân tử của ung thư phổi, chiến lược hóa trị hoặc các phương thức khác sẽ nhằm vào sự biến ñổi di truyền trong chính khối ung thư Nhiều nghiên cứu tiền cứu trên thế giới ñang ñược thực hiện nhằm nâng cao kiến thức và ñánh giá các ñiều trị kết hợp ña mô thức trên bệnh lý này. Công trình này nhằm ghi nhận ñặc ñiểm lâm sàng và ñánh giá kết quả bước ñầu trong ñiều trị ña mô thức (phẫu, hóa và xạ trị) ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại BV Chợ Rẫy trong 9 năm qua. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi loại trừ các ung thư tế bào nhỏ. Chúng tôi chia làm 2 lô: Phẫu trị ñơn thuần: 218 BN, chủ yếu trong 5 năm ñầu (1999-2003). Điều trị kết hợp ña mô thức: 504 BN, chủ yếu trong 4 năm sau này (2004-2007). Phương tiện chẩn ñoán -Tất cả BN ñều có chụp CT scan, ñối chiếu với lâm sàng và nội soi với KQ GPBL trước mổ. -Có 31 trường hợp chẩn ñoán lâm sàng là ung thư phổi nhưng KQ sinh thiết qua nội soi phế quản trước mổ là viêm mãn tính không ñặc hiệu, giải phẫu bệnh vẫn là viêm không ñặc hiệu, chúng tôi quyết ñịnh mổ thám sát ñại thể, cắt thùy. KQ GPBL sau mổ là ung thư, chúng tôi vẫn lấy số liệu ấy. Định giai ñoạn của một ung thư phổi: ung thư phổi có thể chia làm 3 nhóm: - Nhóm bệnh khu trú (G/ñ I, II): u hoàn toàn nằm trong phổi có chỉ ñịnh phẫu thuật cắt trọn. -Nhóm bệnh tiến triển: *U tiến triển tại vùng mà có di căn hạch trung thất cùng bên (N2), Giai ñoạn IIIA; hoặc *xâm lấn các cấu trúc của trung thất (T4No-1-2Mo), gñ IIIB. Những u này có thể mổ cắt bỏ; tuy nhiên, chỉ với phẫu thuật ñơn thuần thì không thể khống chế ñược các ổ di căn vi thể tại chỗ hoặc toàn thân mà phải ñiều trị hỗ trợ. - Bệnh ñã di căn: giai ñoạn IV. Điều trị: Chúng tôi chia làm 2 lô ñiều trị như trên, không có BN ñiều trị hỗ trợ trước mổ, mà chỉ có thực hiện sau mổ. Chúng tôi không chủ trương mổ triệt ñể cho BN ở g/ñ IIB và IV. TƯ LIỆU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ rẫy, trong 9 năm, từ tháng 1/1999 ñến tháng 11/2007, trên 7295 BN bị ung thư phổi không tế bào nhỏ, ñược xác ñịnh trên CT scan hoặc/và giải phẫu bệnh qua nội soi, qua sinh thiết xuyên thành, chúng tôi có 1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 14,27%. Trong ñó chỉ có 722 BN ñược chỉ ñịnh mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, chiếm tỷ lệ 9,9% trên tổng số BN ung thư phổi ñến viện. Tuổi: Người cao tuổi nhất là 78 và thấp nhất là 29 (nữ); tuổi trung bình là 53. TUỔI N= 7295 TỶ LỆ < 31 389 5% 31-40 583 8% 41-50 1259 17% 51-60 1757 24% 61-70 1945 27% 141 > 70 1362 19% Đỉnh cao của ung thư phổi là 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%. (P < 0,001) Giới: Trên 7592 BN ung thư phổi ñến viện: 5466 là nam chiếm tỷ lệ 72% 2126 là nữ, chiếm tỷ lệ 28% Nam gần gắp ba nữ (P< 0,001) Yếu tố nguy cơ Tính trên cả nam lẫn nữ: người có hút thuốc lá. Khảo sát trên 722 BN ung thư phổi ñược mổ cắt thùy tại khoa ngoại lồng ngực BVCR cho thấy: NGUYÊN NHÂN N= 722 TỶ LỆ Có hút thuốc 467 65% Không hút thuốc lá 255 35% P < 0.005 Trong 447 BN nam /722 BN thì ñã ñến 438 BN có hút thuốc trên 1 gói/ ngày và trải dài hơn 20 năm, chiếm tỷ lệ 98% BN nam. Và chỉ có 29/ 275 (gần 11%) BN nữ ung thư phổi có hút thuốc lá. Cơ hội phát hiện bệnh CƠ HỘI PHÁT HIỆN BỆNH N= 7295 Tỷ lệ Tình cờ ñi khám 181 2,5% Có biểu hiện LS 7114 97,5% Chỉ có 2,5% BN là tình cờ phát hiện bệnh, ña số thuộc giai ñoạn I và II. •Trong 9 năm qua, 7295 BN ung thư phổi ñến viện, thì ñã có ñến 6573 BN không còn mổ triệt ñể ñược nữa, chiếm tỷ lệ 90%. Biểu hiện lâm sàng ở giai ñoạn quá trễ, không còn chỉ ñịnh mổ, như BN ñã có khàn giọng, HC chèn ép TM chủ trên, ñã có tràn dịch màng phổi, hoặc HC Horner •Mặc dù ñã ñược lọc trước khi nhập viện chọn mổ tại Khoa Ngoại lồng ngực BVCR, nhưng ñã có ñến 44% (319/ 722BN) ở giai ñoạn trể không thể mổ triệt ñể, BN biểu hiện lâm sàng như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, ñau ngực, khó thở Vị trí ung thư phổi Khảo sát trên 722 BN ñược cắt thùy cho thấy: K phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 439 BN (60%) so với 283 BN (40%). P< 0,05 PHỔI (PHẢI) N= 439 Tỷ lệ Thuỳ trên 132 30% Thuỳ giữa 33 7,5% Thùy dưới 274 62,5% -Trong 132 BN K thùy trên phổi (P): có 2 BN dưới dạng NPĐĐ, 4 u ñỉnh phổi (Pancoast) và 9 BN có u xâm lấn sang thùy giữa. -Nếu chỉ tính 1 bên phổi (phải): K thùy dưới chiếm ña số, 62,5%, thùy trên 30% (P< 0,001) PHỔI (TRÁI) N= 283 Tỷ lệ Thuỳ trên 171 60% Thuỳ lưỡi 5 2% Thùy dưới 107 38% -Trong 171 BN thùy trên, có 5 u ñỉnh phổi (Pancoast). -Trong 107 BN ung thư thùy dưới, có 1 BN u khu trú ở S6 và 4 BN dưới dạng NPĐĐ. - Nếu chỉ tính 1 bên phổi (trái): ung thư thùy trên chiếm ña số 60% (P< 0,005) Thương tổn giải phẫu bệnh Trên 722 mẩu KQ GPBL cho thấy: PHÂN LOẠI UNG THƯ N= 722 Tỷ lệ 142 Ung thư biểu mô tuyến 553 76,6% Ung thư tế bào gai 133 18,5% Ung thư tuyến chuyển sản gai 29 4% Ung thư tế bào lớn 6 0,8% Loại tế bào khó phân biệt 1 0,1% Ung thư tế bào tuyến chiếm ña số, 76,6%. (P< 0,001) Các phương pháp mổ PHỔI (PHẢI) N= 439 Tỷ lệ Cắt thùy trên 123 28% Cắt thùy giữa 33 7,4% Cắt thùy dưới 262 60% Cắt liên thùy 18 4% Cắt toàn bộ phổi 3 0,6%% -Trong 123 PT cắt thùy trên phổi P: 4 Pancoast (cắt thùy, kèm theo cắt 1 phần thành ngực), 2 NĐĐ sau khi sinh thiết lạnh phải cắt thùy. -Trên thực tế có ñến 274 BN ung thư thùy dưới xâm lấn thùy giữa, phải cắt liên thùy (18 BN) hoặc ăn sát vào rốn phổi (3 BN), quyết ñịnh lúc mổ phải cắt toàn phổi. PHỔI (TRÁI) BN Tỷ lệ Cắt thùy trên 171/ 283 61% Cắt thùy lưỡi 5 1,7% Cắt thùy dưới 100 35%% Cắt liên thùy 0 0 Cắt toàn bộ phổi 7 2,3%% Tổng cộng 283 100% Đại ña số các trường hợp, dựa trên CT scan. Tuy nhiên quyết ñịnh cắt thùy, cắt liên thùy hoặc cắt toàn bộ phổi còn phải căn cứ trên ñại thể lúc mở ngực. Theo dõi sau mổ •Trên 129 BN trong lô cắt phổi ñơn thuần, theo dõi ñược: - 38 BN ở g/ñ I và II: 7 BN (18%) sống thêm 2 năm; 16 BN (42%) sống thêm 3 năm; 15 BN (39%) sống thêm 5 năm. - 91 BN ở g/ñ III: 63 BN (69%) sống thêm 1 năm; 26 BN (29%) sống thêm 2 năm; 2 BN (2%) sống thêm 3 năm và không có BN nào sống ñược 5 năm. •Trên 312 BN trong lô ñiều trị kết hợp ña mô thức, theo dõi ñược: - 93 BN ở g/ñ I và II: 4 BN (4%) sống thêm 2 năm; 40 BN (43%) sống thêm 3 năm; 49 BN (53%) sống thêm 5 năm. - 219 BN ở g/ñ III: 126 BN (57%) sống thêm 1 năm; 76 BN (35%) sống thêm 2 năm; 13 BN (6%) sống thêm 3 năm và 4 BN (2%) sống thêm 5 năm. Như vậy với BN cắt phổi kèm theo ñiều trị kết hợp ña mô thức ñều cho kết quả sống còn 5 năm của g/ñ I VÀ II tốt hơn phẫu thuật ñơn thuần. (P< 0,05). Tỷ lệ sống còn ở G/ñ III vẫn cho thấy khá hơn, mặc dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (P> 0,001). Biến chứng và tử vong trong và sau mổ 24 trường hợp tử vong sau mổ, chiếm tỷ lệ 3,3%, trong ñó: -Chủ yếu là do biến chứng viêm phổi suy hô hấp sau mở ngực(18 BN). -Bệnh lý nền của người nhiều tuổi kết hợp (6 BN). PHẦN BÀN LUẬN Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ chiếm gần 80% các loại ung thư phổi(6,18,17) Đặc ñiểm của bệnh nhân 1. Về nguyên nhân 143 Thuốc lá rõ ràng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ung thư phổi. 98% BN nam hút thuốc lá trong lần nghiên cứu này. Những yếu tố khác gồm chất thải công nghiệp (như thạch miên, thạch tín, chất hữu cơ ), ô nhiễm không khí, môi trường thì chúng tôi chưa ñánh giá ñược. Sự phát triển và thay ñổi về mô học ở phổi do hút thuốc tuần tự như sau: sự tăng sinh tế bào ñáy, phát triển dần những nhân quái, kèm theo hiện tượng tầng hóa và chuyển sản gai, hình thành Carcinôm tại chỗ, và sau cùng là Carcinôm xâm lấn(14). 2. Tuổi và giới • Trong công trình này, ñỉnh cao là 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%. Theo Rusch thì tuổi cao nhất là 60-70(18,17). • Tỷ lệ nam của chúng tôi nhiều hơn nữ 72% so với 28% (nam gần gấp 3 lần nữ), một ñiều khác biệt với các công trình của các tác giả. Theo Rusch, ở các quốc gia Bắc Mỹ và Châu Âu thì tỷ lệ ấy là 1,5/ 1. Tần suất và tử vong ung thư phổi giảm ñã phản ảnh việc giảm hút thuốc lá trong 30 năm qua, nhưng số phụ nữ hút thuốc lá lại không giảm(14,18,17). 3. Đặc ñiểm bệnh học và vị trí khối u •Khảo sát của chúng tôi: ung thư phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 60%) so với 40%. So với công trình của Putnam(14) thì 55% bên phải, so với 45% bên trái. •Trong nghiên cứu này, nếu chỉ tính 1 bên phổi (phải): ung thư thùy dưới chiếm ña số, 62,5%, thùy trên 30% và chỉ tính 1 bên phổi (trái) thì ung thư thùy trên chiếm ña số 60%. Nhưng theo Putnam và Cs thì thư phổi thường ở bên phải nhiều hơn bên trái và gặp ở thùy trên nhiều hơn thùy dưới(14). 4. Khảo sát giải phẫu bệnh của ung thư phổi Ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm 80% tổng số ung thư phổi) bao gồm: ung thư tế bào gai, ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào lớn(6) -Khảo sát trên 722 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ, chúng tôi có 76% là ung thư tuyến và 18,5% là ung thư tế bào gai. So với các tác giả, có sự chênh lệch. So với công trình của Van Schil(21) thì ung thư tuyến là 74,4% và ung thư tế bào gai là 18%, loại tế bào lớn là 4,5%, loại tế bào khó phân biệt là 2%. -Theo Putnam và Scagliotti(14,19) thì Ung thư biểu mô tuyến: chiếm 45% trong tổng số ung thư phổi, 75% ở ngoại vi, di căn sớm hơn là ung thư tế bào gai. Ung thư biểu mô tế bào gai chiếm 30% trường hợp. U thường to, 2/3 ở trung tâm, di căn trễ hơn loại tuyến nhưng thường xâm lấn hạch. 5. Biểu hiện lâm sàng và dấu hiệu muộn • BN ung thư phổi mà có lói ngực, ho ra máu, chán ăn, sút cân, khó thởthường trễ. Tràn dịch dịch màng phổi có máu chứng tỏ ung thư xâm lấn màng phổi. Dịch tái lập nhanh sau khi rút, tiên lượng càng xấu. Nếu có khàn giọng hoặc có HC chèn ép TM chủ trên thường không còn chỉ ñịnh mổ(14,18,17). • 90% BN của chúng tôi ñều ở giai ñoạn muộn, không còn chỉ ñịnh mổ lý tưởng nữa. Một ung thư phổi có triệu chứng thì thường là ở giai ñoạn tiến triển (III và IV), bởi vì nhu mô phổi không có ñầu tận thần kinh, cho nên khi u phát triển ñến 1 kích thước to nào ñó thì mới có TC và nếu tắc nghẽn phế quản (gốc hoặc thùy), ñiều ñó có nghĩa là tình trạng nặng(14). • Ung thư phổi ở giai ñoạn sớm, thường tình cờ phát hiện qua phim chụp X quang ngực khi khám ñịnh kỳ. Trên thực tế, tầm soát những BN có nguy cơ cao bằng xét nghiệm tìm tế bào học trong ñàm hoặc X quang phổi thì rất khó phát hiện khối u nhỏ, phải cần ñến CT scan ñộ phân giải cao. Đó là vấn ñề bị hạn chế(14,18,17). ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ - Về mặt kinh ñiển: *Điều trị bao gồm phẫu thuật khi u còn khu trú. *Hóa trị cho các trường hợp ñã có di căn và xạ trị dùng ñể ngăn chận sự phát triển trên các trường hợp không thể mổ. Phương thức ñiều trị ban ñầu của ung thư phổi giai ñoạn tiến triển là kết hợp hóa-xạ, sẽ cho kết quả tốt hơn là chỉ hoá hoặc chỉ xạ trị ñơn thuần(14). - Gần ñây, các tác giả ñang tiến hành ñánh giá kết hợp hóa, xạ, và phẫu trị ñối với ung thư 144 phổi ở giai ñoạn tiến triển(17,20,22). 1. Tại sao phải cắt thùy phổi và nạo hạch -Trên những BN mổ ung thư phổi, sự hiện diện của hạch di căn ñã giảm tỷ lệ sống còn xuống gần 50%, nếu so sánh với nhóm BN không có hạch di căn và phẫu thuật nạo hạch triệt ñể ñã nâng tỷ lệ này lên có ý nghĩa(9). -Khảo sát bản ñồ hạch cho thấy các nhóm hạch từ 1-12 (là các hạch trung thất ñến hạch thùy) có thể phát hiện lúc phẫu thuật, nên nạo lấy triệt ñể giúp gia tăng tỷ lệ sống còn(10). Nhưng với các nhóm hạch còn lại (13, 14) là hạch phân thùy và hạ phân thùy sẽ ñược lấy ñi nếu cắt thùy phổi trong ung thư phổi nguyên phát. Như vậy, với 1 ung thư phổi, nếu vì lý do kích thước nhỏ mà cắt hình chêm hoặc cắt không ñiển hình là một mối nguy hại về sau(5,14,18). Phẫu thuật cắt trọn ñã ñem ñến KQ mỹ mãn cho các BN ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai ñoạn T1N0 và T2N0 là 74% và 61%, trong khi nếu chỉ có xạ trị BN giai ñoan I, kết quả tốt chỉ có 23%(15). Bệnh ở G/ñ di căn thường tiên lượng xấu và không nên phẫu thuật(2). -Có nhiều bàn cãi về hạch trung thất, bởi vì ñó là một dấu hiệu tiên lượng rất xấu. Bất cứ hạch trung thất nào > 1cm ñều có nguy cơ ác tính cao. Do tiên lượng xấu của nhóm hạch N2 cho nên chỉ ñịnh mổ trên BN nhóm này rất hiếm, nghĩa là nếu có hạch trung thất trên CT (N2) thì nên nội soi trung thất xem có di căn hạch không ñể tránh cuộc mổ bất lợi cho BN, vì ñã là giai ñoạn IIIA rồi(21). Kết quả ñiều trị nói chung còn kém. Ngay cả ở giai ñoạn sớm thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm của IB là 55%, của IIA là 50% và của IIB là 40%. Ở một số BN, kết hợp phẫu-hóa-xạ trị cho tỷ lệ sống còn tốt hơn là ñơn trị(14). 2. Phẫu thuật và tỷ lệ sống còn Theo Putnam(14): *Ở giai ñoạn sớm (I, II) và g/ñ sớm của IIIA (T3N1) thì cắt thùy kèm nạo hạch vừa là ñiều trị tối ưu vừa ñịnh giai ñoạn chính xác. Chỉ ñịnh cắt thùy luôn là phương thức chọn lựa khi u còn trong thùy phổi(7,16). *Ở giai ñoạn tiến triển (IIIA (N2), IIIB, IV): Bệnh ở gñ IIIA: khi chẩn ñoán mô học xác ñịnh là N2 có nghĩa là u ở giai ñoạn tiến triển nặng và có thể ñã âm thầm di căn rồi. Như vậy phẫu thuật cắt thùy và lấy hạch trung thất thì chỉ phong tỏa tại chỗ mà thôi. -Trước ñây, một khi tiền phẫu xác nhận có di căn hạch trung thất thì không mổ, BN ñược chỉ ñược xạ trị và chỉ 5-15% BN ñược cứu sống. -Trong 15 năm qua, nhiều nghiên cứu cho thấy hóa hoặc hóa-xạ trị, kết quả cho thấy nếu ñược cắt trọn, hiệu quả ñến 30% các trường hợp. Theo Rusch(18,17), cần ñiều trị ña mô thức cho tất cả BN từ giai ñoạn IIIA (N2) trở ñi. Bệnh ở G/ ñ IIIB: khi có hạch ở trung thất ñối bên (N3), không thể ñiều trị hiệu quả bằng phẫu thuật. Mặc dù chưa có chứng cứ cải thiện rõ rệt, nhưng ngày nay các tác giả chủ trương kết hợp ñiều trị ña mô thức (hoá-xạ) hỗ trợ ñể cải thiện tỷ lệ sống còn. Bệnh ñã di căn (Giai ñoạn IV) Trong một số trường hợp, với ung thư nốt ñơn ñộc nguyên phát, kèm theo nốt di căn não, chẵn hạn: thì vẫn nên mổ cắt nốt ấy trong phổi và não, với hiệu quả 10-15%(18,17). K phổi, dù ở gñ tiến triển, thấy còn mổ ñược thì cứ mổ ñể lấy khối u, giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống và thời gian sống thêm của BN. Ở G/ñ I và II, lô PT ñơn thuần của chúng tôi, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 39%, ở G/ñ tiến triển không có BN nào sống ñến 5 năm. -Theo Putnam(14), dù có phẫu thuật triệt ñể ñơn thuần, thì tỷ lệ sống 5 năm ở: Giai ñoạn I 65% Giai ñoạn II 40% Giai ñoạn III 15% Giai ñoạn IV 5% -Trên 2382 ung thư phổi ñược mổ của Naruke(10)tỷ lệ sống 5 năm: Giai ñoạn I và II 46,9% 145 Giai ñoạn III 26,1% Giai ñoạn IV 11,2% Như vậy, BN ở giai ñoạn IIIB và giai ñoạn IV thì tỷ lệ sống 5 năm chỉ còn bằng 1/10 các g/ñ trước(10). 3. Loại phẫu thuật cắt phổi Có 3 loại: *Cắt phổi ñiển hình bao gồm cắt thùy hoặc cắt 2 thùy và cắt toàn bộ phổi; *Cắt không ñiển hình còn gọi là cắt giới hạn, cắt phổi hình chêm; *Cắt rộng trong ung thư phổi bao gồm: cắt phần nhu mô bướu lẫn các cấu trúc bị xâm lấn(5,12). Trong vài công trình gần ñây cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ tăng 75% và tử suất tăng 50% với phẫu thuật cắt phổi giới hạn (cắt Wedge), so với cắt thùy kinh ñiển. Tuy nhiên vấn ñề còn ñang bàn cãi(19,21). Chúng tôi không có trường hợp nào cắt ung thư phổi giới hạn. 4. Tại sao nên hạn chế cắt toàn bộ phổi (phải) Trong nhiều nghiên cứu ñộc lập cho thấy cắt toàn bộ phổi (phải) gặp nhiều nguy cơ, biến chứng nặng và tử vong cao, nên hạn chế. Bởi vì khối lượng nhu mô phổi (P) 55%-65%, nhiều hơn phổi (T)(14). Sau khi cắt phổi (P), chỉ cần mất 500 ml máu và FEV1 < 80% thì nguy cơ tử vong xảy ra(1,11). Chúng tôi có 3 BN cắt toàn bộ phổi (phải), cả 3 ñều tử vong do suy hô hấp sau mổ, trong khi ñó 7 BN cắt toàn bộ phổi trái thì chỉ chết có 2. 5. Về vấn ñề cắt thành ngực do xâm lấn (cắt trọn) Trong 1 NC trên 334 BN ở trung tâm ung thư Memorial Sloan Ketting, cho thấy tỷ lệ sống 5 năm của BN phải cắt trọn là 32%; cắt không trọn là 4% và với BN chỉ mỗ thăm dò là 0%. Yếu tố sống còn hầu hết phụ thuộc vào PT nạo lấy hạch và phẫu thuật cắt trọn(3). Chúng tôi có 7 BN cắt trọn (4 Pancoast), không tử vong hậu phẫu, có hóa-xạ hỗ trợ, không BN nào sống quá 2 năm. Kết hợp ña mô thức Nguyên tắc ñiều trị là làm sao bảo vệ ñược nhu mô phổi còn lại và tăng tỷ lệ sống còn. Hai câu hỏi quan trọng ñược ñặt ra là: 1). Kết hợp ña mô thức (phẫu-hóa và xạ) có tốt hơn phẫu ñơn thuần không? 2). Với bệnh khu trú và bệnh tiến triển, phương thức nào ñược chọn ñể tỷ lệ sống còn ñược tăng. 1. Hóa trị Theo Putnam(14) thì kết hợp ña mô thức ñã cho thấy ñáp ứng tốt và tỷ lệ sống còn ñược cải thiện. Chúng tôi sử dụng hoá trị (phối hợp cisplatin-vinorelbine). Với BN ở g/ñ tiến xa, còn mổ ñược thì mổ kết hợp với hoá trị-xạ trị. Chủ trương của chúng tôi là cố gắng mổ lấy u tại chỗ rồi mới tính ñến chuyện cải thiện tỷ lệ sống còn và chất lượng sống cho BN. 2. Xạ trị - Cũng như phẫu trị, xạ trị là mô thức khống chế u tại chỗ. Những nghiên cứu tiền cứu về phương thức xạ trị trước mổ cho thấy tỷ lệ sống còn không tốt hơn là chỉ phẫu thuật ñơn thuần, mà lại gây viêm xơ cấu trúc tại chỗ, khó khăn cho cuộc mổ(14,18,17). - Trong một nghiên cứu tiền cứu của Lung Cancer Study Group cho thấy xạ trị sau mổ giúp kiểm soát u tại chỗ nhưng không có gia tăng tỷ lệ “sống còn” trên các BN ñược cắt phổi. Xạ trị rất hiệu quả giảm triệu chứng và tình trạng di căn ñến xương và não(14). Như vậy, xạ trị chỉ còn dùng phối hợp với hoá trị khi u quá chỉ ñịnh cắt bỏ, ñiều trị triệu chứng hoặc di căn xa. Điều trị hỗ trợ trước hoặc sau mổ Tỷ lệ sống còn có cải thiện rõ từ 32% trong năm 1973 ñến 41% trong năm 1994. tuy nhiên, tỷ lệ sống 5 năm cho các giai ñoạn chỉ có 14%. Khi sang thương còn khu trú, sống 5 năm khoảng 50% (giai ñoạn I và II). Đối với tổn thương còn giới hạn tại vùng, tỷ lệ sống 5 năm là 20%, và với di căn xa, 2%(3,14). Khảo sát trên 94 BN mổ cắt thùy ở gñ sớm và ñược tiến hành 2 chu kỳ hóa trị trước mổ và 3 chu kỳ sau mổ, có 86% BN phẫu thuật cắt bỏ, KQ: 2 BN chết sau mổ và 56% sống 2 năm(13). Trên 57 BN ở G/ñ tiến triển T4 ñược ñiều trị hỗ trợ trước mổ, chỉ có 63% BN ñược mổ. Tử vong sau mổ 5,2%. Tỷ lệ sống còn 4 năm là 19,5%(22). 146 Kết quả cũng khả quan hơn, với các u Pancoast của loại ung thư không tế bào nhỏ với hóa-xạ và sau ñó cắt trọn. Trên 111 BN, kết quả tốt, chỉ có 2,4% tử vong sau mổ và tỷ lệ sống còn 2 năm là 55%(18,17,21). Nhiều tác giả khuyên nên hạn chế cắt toàn bộ phổi trong các trường hợp ñiều trị hỗ trợ trước mổ(20). • Chúng tôi không có BN ñiều trị hỗ trợ trước mổ. Tất cả BN của chúng tôi ñiều trị hỗ trợ sau mổ. Và chỉ có 41% trong số BN có ñiều trị kết hợp là có xạ trị sau mổ. • So sánh kết quả qua theo dõi những BN sống còn của 2 lô, qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy: kết hợp ña mô thức trong ñiều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ cho kết quả khả quan hơn phẫu thuật ñơn thuần. • Trong nghiên cứu của Scagliotti(19) và Cs thì chưa ñầy 20-25% ở g/ñ I và II có chỉ ñịnh lý tưởng cắt phổi. Hầu hết việc ñịnh giai ñoạn ñều dựa trên CT scan và bản chất mô học. Thực tế các công trình gần ñây cho thấy: các tế bào ung thư phát tán nhiều hơn những gì xác ñịnh ñược từ trước ñến nay. Có phải chăng ñó là những thiếu sót khiến tử vong ở giai ñoạn sớm vẫn còn cao. Với tham gia của chụp tán xạ positron (PET) ñã phát hiện 11-14% các hạch di căn và với hóa mô miễn dịch thì có ñến 48% các hạch bị bỏ sót. Vì lẽ ñó khuynh hướng ngày nay tiến hành cắt phổi ở giai ñoạn sớm nhưng nên luôn kết hợp với hóa trị trước mổ (4-5 tuần) ñể hiệu quả sống còn ñược cải thiện(8,19). KẾT LUẬN Với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, phẫu thuật là phương thức hữu hiệu nhất: cắt thùy, cắt liên thùy hoặc cắt rộng. Tuy nhiên, ñánh giá hạch trung thất là yếu tố chính. Điều trị ñúng ñắn tùy thuộc và sự phân giai ñoạn mô học, cũng như theo dõi sau cắt thùy. Việc hoạch ñịnh ñiều trị ñược phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, nhà ung thư học và nhà xạ trị ung thư thì BN ñều ñạt hiệu quả tốt hơn nhiều. Qua công trình nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy: kết hợp ña mô thức trong ñiều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ cho kết quả khả quan hơn phẫu thuật ñơn thuần, nhất là ở giai ñoạn sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ABOLHODA A,MARTIN J, GINSBERG RJ et al. (2000): “Morbidity and mortality for pulmonary resec tions in lung cancer after induction treatment”. Lung Cancer. 29: 89-90. 2. De PERROD M, LICKER M, ROBERT JH et al. (1999): “Long term survival after surgical resections of bronchogenic carcinoma and adrenal metastasis”. Ann Thorac Surg 68: 1084-5. 3. DOWNEY RJ, MARTINI N, RUSCH VW et al. (1999): “Extent of chesr wall invasion and survival in patients with lung cancer”. Ann Thorac surg. 68: 188-193. 4. GIUSEPPE CARDILLO. (2003): “Videothoracoscopic Management of the Solitary Pulmonary Nodule: A Single-Institution Study on 429 Cases”. Ann Thorac Surg. 75:1607-12. 5. GRAHAM AN, CHAN KJ, PASTORINO U et al. (1999): “Systemic nodal dissection in the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung cancer”. J Thorac Cardiovasc Surg. 117: 246-251. 6. GRIDELLI C, ROSSI A, et al. (2005): “Italian clinical research in non-small-cell lung cancer”. Annas of Oncology 16110-115. 7. JEFFREY L.P, MICHAEL S.K, ROBERT J.K, DANIEL L, PASMANTIER M. (2003): “Tumor Size Predicts Survival Within Stage IA Non – Small cell Lung Cancer”. Chest. 124: 1828 - 1833. 8. KIM S K et al. (2007): “Accuracy of PET/ CT in Characterization of Solitary Pulmonary Lesions”. J of Nuclear Medicine, Vol. 48 (2): 214-220. 9. MOUNTAIN C.F. DRESLER C.M. (1997): “Regional lymph node classification for lung 147 cancer staging”. Chest 111: 1718-1723 10. NARUKE T, TSUCHIYA R, KONDO H,. ASAMURA H (1993): “Implications of staging in lung cancer”: Ann. Thorac. Surg. 56: 661. 11. NORIYOSHI SAWABATA. (2001): “Operable Non-small cell Lung Cancer Diagnosed by Transpleural Techniques. Do they affect relapse or prognosis?”. Chest. 120:1595- 1598. 12. OKADA M, YOSHIKAWA K, HATTA T et al. (2001): “Is secmentectomy with lymph node assessement an alternative to lobectomy for non-small cell lung cancer of 2 cm or smaller?”. Ann Thorac Surg. 71: 956-961. 13. PISTERS KM, GINSBERG RJ, GIROUX DJ et al. (2000): “Induction chemotherapy before surgery for early-stage lung cancer: a novel approach”. J Thoracic Cardiovasc surg.117: 225-33. 14. PUTNAM J. B. Jr (2001): “Lung Cancer”. T. of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 1213- 1225. 15. REIF M S, SOCINSKI MA (2000): Evidence-based medicine in the treatment of non- small cell lung cancer”. Clin Chest Med 21: 107-120. 16. RIQUET M, MANAC’ h D et al. (1999): “Prognostic significance of surgical-pathologic N1 17. RUSCH V W, GIROUX DJ, KRAUT MJ et al. (2001): “Industion chemoradiation and surgical resection for non-small cell lung carcinoma of the superior sulcus: initial results of southwest oncology group trial 9416”. J Thorac Cardiovasc Surg. 121: 472-483. 18. RUSCH V. W. and GINSBERG R.J. (1999): “Lung Tomors”. P .of Surg. 7.Ed. Schwartz Shires-Spencer, Mc.Graw-Hill Book Co. N.Y.: 749-759. 19. SCAGLIOTTI G., NOVELLO S. (2003): “Adjuvant chemotherapy after complete resection for early stage NSCLC”. Lung Cancer. 42: 47-51. 20. SIEGENTHALER MP, PISTERS KM, MERRIMAN KW et al. (2001): “Preoperative chemotherapy for lung cancer does not increase surgical morbidity”. Ann Thorac Surg. 71: 1105-12. 21. Van SCHIL P E (2001): “Surgery for non-small cell lung cancer”. Lung cancer 34: 127- 132. 22. VENOSI G, SOLLI P, LEO F et al. (2000): “Bronchoplastic procedures after induction che/radiation therapy”. Lung cancer.136 Abstract N 449. 23. WIGLE D A., MKESHAVJEE S. and GINSBERG R J. (2005): “Lung Cancer: Surgical Traitment” . Surg. of the Chest, Sabiston-Spencer, 7th Ed. Ed by F. W. Sellker, P. J. del Nido and S. J. Swanson. Elsevier Saunders. Philadelphia: 253-276.