Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 178 Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Xuân Thùy đÁNH GIÁ KẾT quả BƯỚC đẦu đIều TRỊ GãY đẦu dƯỚI XƯƠNG đÙI BẰNG NẸP VÍT KHÓA Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thanh Huy** * BV CTCH TP. HCM ** Trường ĐH YD Cần Thơ Email: truongtrihuu08@gmail.com Ngày nhận: 28 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Truong Tri Huu, Nguyen Thanh Huy AbstrAct Introduction: internal Fixation of distal femoral fractures remains a challenge. The fiaxation of distal femoral fractures has undergone several changes during the past century, from standard-operative techniques to more recently minimally-invasive internal fixation. The The locking compression plates for distal femur ( LCP DF) is an internal fixation plate that combines Less Invasive Stabilisation System (LISS) of the distal femur using an anatomically pre-contoured plate with stable locking screws. Objective: To evaluate initial results of the treatment of distal femoral fracture with the locking compression plates for distal femur ( LCP DF). Methods: A perspectively descriptive study was employed to carry out this research from January, 2012 to December, 2013.; 34 patients (including 3 at Cantho Central Hospital and 31 at Ho Chi Minh City Orthopedics Hospital) were operated to be observed and evaluated for at least 12 months- follow up by Schatzker and Lambert criteria. Results: Of the 34 patients, there were 16 males and 18 females. The average age was 48 (from the age of 17 to 84). The average observation time was 14 months (minimally 12 months and maximally 19 months). The rate of bone union was 97.1%. Using the Schatzker and Lambert criteria to evaluate, we attained good results with 76.5%, fair with 14,7%, average with 2,9% (1 patient) and poor results with 5.9% (2 patients). Môû ñaàu: Keát hôïp xöông beân trong vuøng gaõy loài caàu ñuøi coøn nhieàu thaùch thöùc. Keát hôïp xöông vuøng naøy theo thôøi gian ñaõ qua caùc tieán boä töø ñöông moå chuaån daàn daàn chuyeån sang moå nhoû ít xaâm nhaäp. Neïp khoùa ñaàu döôùi xöông ñuøi ñöôïc söû duïng cho ñöôøng moå nhoû ít xaâm nhaäp vaø coá ñònh xöông vöõng theo caáu truùc giaûi phaãu cuûa xöông vuøng naøy Muïc tieâu nghieân cöùu: ñaùnh giaù keát quaû böôùc ñaàu ñieàu trò gaõy ñaàu döôùi xöông ñuøi baèng neïp vít khoùa. Phöông phaùp nghieân cöùu: moâ taû tieàn cöùu. Töø thaùng 01 naêm 2012 ñeán thaùng 12 naêm 2013, toång soá 34 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät keát hôïp xöông (03 BN taïi beänh vieän Ña Khoa Trung Öông Caàn Thô vaø 31 BN taïi Beänh Vieän Chaán Thöông Chænh Hình TP. HCM). Beänh nhaân ñöôïc theo doõi toái thieåu 12 thaùng vaø ñöôïc ñaùnh giaù theo tieâu chuaån cuûa Schatzker vaø Lambert. Keát quaû: Trong 34 beänh nhaân nghieân cöùu: coù 16 nam, 18 nöõ. Tuoåi trung bình laø 48 (töø 17 tuoåi ñeán 84 tuoåi). Thôøi gian theo doõi trung bình 14 thaùng (nhoû nhaát 12 thaùng, lôùn nhaát 19 thaùng). Keát quaû laønh xöông laø 97,1%. Keát quaû ñieàu trò theo tieâu chuaån Schatzker vaø Lampert: Toát laø 76,5%, khaù laø 14,7%, Trung bình laø 1 beänh nhaân (2,9%), Keùm laø 2 beänh nhaân (5,9%). Keát luaän: Ñieàu trò gaõy ñaàu döôùi xöông ñuøi baèng neïp vít khoùa böôùc ñaàu coù keát quaû khaû quan. Neïp vít khoùa keát hôïp ñöôïc haàu heát caùc loaïi gaõy ñaàu döôùi xöông ñuøi vaø caû beänh nhaân loaõng xöông. Töø khoùa: neïp vít khoùa ñaàu döôùi xöông ñuøi. Tóm TắT Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 179 Conclusion: The treatment of distal femoral fractures initially achieved high success rate. Locking plates united almost all kinds of distal femoral fractures, even in patients with osteoporosis. Key words: The locking compression plates for distal femur (LCP DF) I. ĐặT VấN Đề: Gãy đầu dưới xương đùi chiếm khoảng 7% các loại gãy xương đùi[16]. Gãy lồi cầu đùi là gãy phạm khớp, do sự co kéo của các cơ tứ đầu đùi, chân ngỗng và sinh đôi làm cấp kênh mặt khớp, biến dạng gập góc và lệch trục cơ học chi dưới. Mục tiêu điều trị là phục hồi ngay ngắn mặt khớp để phục hồi lại chức năng bình thường của khớp gối, giữ đúng trục cơ học và bảo tồn hệ thống gấp duỗi gối. Bệnh nhân gãy lồi cầu đùi nếu không được chỉnh sửa mặt khớp và trục chi thường gặp các biến chứng gập góc, cấp kênh mặt khớp, cứng gối dẫn đến hư khớp. Đến nay, các tác giả đồng ý mổ là điều trị tối ưu cho các gãy đầu dưới xương đùi là kết hợp xương vững chắc sớm giúp tập sớm[13]. Nhưng việc lựa chọn dụng cụ kết hợp xương trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi vẫn là thử thách cho người thầy thuốc. Các dụng cụ dùng riêng cho gãy xương vùng đầu dưới đùi như: Nẹp lồi cầu hình chữ L 95o (95o Condylar Blade Plate), nẹp nâng đỡ lồi cầu (Condylar buttress plate), nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) đã được sử dụng nhưng cũng có những hạn chế riêng. Nẹp vít khóa LCP (Locking compression Plate) mới xuất hiện gần đây được coi như một bước tiến trong điều trị gãy xương nhất là vùng đầu dưới xương đùi có ưu điểm dễ áp dụng đương mổ nhỏ ít xâm nhập nhưng nắn kết hợp xương về giải phẫu và vững chắc. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu dùng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu dưới xương đùi.Cantu R.V,Cornell C.N , Kolb W., Kao F.C., Kregor P.J, Ricci A.R ..[3,4,7,814] Nẹp vít khóa lồi cầu đùi bước đầu đã được sử dụng ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM và các Bệnh viện khác trong nước gần đây. Vấn đề cần thiết phải có một tổng kết về kết quả điều trị kết hợp xương gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa. II. MụC TIêU NGHIêN CỨU: Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa. III. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU: Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013 tại BV Chấn Thương Chỉnh Hình TP. HCM và BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ có 34 bệnh nhân. Thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng, thời gian nghiên cứu trung bình là 14 tháng. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả, mổ nắn – kết hợp xương gãy đầu dưới đùi bằng nẹp vít khóa, tập vật lý trị liệu và theo dõi sau mổ. Phương pháp phẫu thuật: * Chuẩn bị trước mổ: - Vệ sinh bệnh nhân và vùng cần mổ. - Dặn nhịn ăn uống nếu mổ cấp cứu hoặc hướng dẫn ăn thức ăn dễ tiêu ngày trước mổ nếu mổ chương trình. - Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân. - Dự trù máu truyền tùy vào tình trạng bệnh nhân và tính chất của xương gãy. * Kháng sinh dự phòng: thường dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 3 trước mổ khoảng 30 phút, duy trì sau mổ 7 ngày * Tư thế bệnh nhân mổ: nằm ngửa, kê gối gấp. * Ga rô hơi: trên đùi sát bẹn, áp lực từ 300 – 350mmHg, thời gian ngắn dưới 90 phút, nếu thời gian mổ lớn hơn 90 phút thì phải xả ga rô sau mỗi 90 phút. * Kỹ thuật mổ: Đường mổ: đường bên ngoài, đặt nẹp phía bên lồi cầu ngoài. Bệnh nhân gãy hở thường có rách cơ tứ đầu trước đó, cắt lọc làm sạch vết thương trước rồi mở rộng theo đường rách cơ vào ổ gãy, mở bao khớp phía trước ngoài hay trước trong tùy vị trí vết thương để mổ nắn cố định xương gãy. Nếu phạm khớp thì nắn, cố định mặt khớp tạm bằng kim K và/ hoặc kèm theo vít xốp. Dùng màng hình tăng sáng kiểm tra khi mổ xem nắn hết các di lệch mặt khớp. Vị trí đặt kim K và vít xốp không làm cản vị trí đặt nẹp (hình 1). Mở vết thương tối thiểu đặt nẹp luồn dưới cơ, dùng C-arm kiểm tra. Chú ý không làm hẹp mặt khớp lồi cầu, nhất là với gãy loại C3. Hình 1: Vị trí bắt vít xốp và kim K TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 180 Cố định mặt khớp gãy vào thân xương bằng nẹp vít khóa, đặt mặt ngoài. Chiều dài của nẹp tùy vào đường gãy phía hành xương và thân xương. Lưỡi nẹp cách mặt khớp trước và mặt khớp dưới từ 1-1,5cm. Thân nẹp thẳng với trục của xương đùi. Nẹp được thiết kế riêng cho bên trái và bên phải nên cần chọn nẹp cho phù hợp. Sau khi đặt nẹp ta khoan và bắt vít theo kỹ thuật của nhà sản xuất.[2] Sau khi bắt vít xong cần kiểm tra lại mặt khớp có phục hồi và bất động vững không. Kiểm tra các đầu vít có phạm vào khớp hoặc hố lồi cầu. Làm động tác gập duỗi gối thụ động kiểm tra các mảnh gãy có được bất động vững, khớp gối vận động có nhẹ nhàng không? Nếu mất xương nhiều hành xương thì ghép xương tăng cường cho vững. Có thể kiểm tra trong lúc mổ kết quả nắn xương và mặt khớp bằng C-arm. Đặt ống dẫn lưu và đóng vết mổ từng lớp theo giải phẫu: lần lượt đóng cơ rộng giữa, túi trên cơ tứ đầu và bao khớp, và sau đó là các lớp nông hơn. Kháng sinh hỗ trợ trước, trong và sau mổ : thường dùng cephalosporin thế hệ thứ ba, có thể phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycoside tùy gãy kín hay hở, tổn thương mô mềm nhiều hay ít, thời gian mổ lâu hay mau. Có thể bất động thêm bằng nẹp Zimmer nếu xương gãy nát nhiều và cảm nhận nẹp bất động không vững chắc lắm. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert [15]: - Tốt: duỗi hoàn toàn. + Mất gấp gối ít hơn 10 độ. + Không biến dạng khép hay dạng gối, không di lệch xoay. + Không đau + Mặt khớp tốt - Khá: không thiếu hơn một trong các tiêu chuẩn sau: + Không ngắn chỉ nhiều hơn 1cm. + Biến dạng khép hay dạng gối dưới 10 độ. + Mất gấp gối không hơn 20 độ. + Đau ít - Trung bình: bất cứ 2 tiêu chuẩn nào của khá. - Xấu: bất cứ một trong các tiêu chuẩn nào sau đây: + Gấp gối 90 độ hay ít hơn. + Biến dạng khép hay dạng gối quá 15 độ. + Cấp kênh mặt khớp. + Đau gây mất cơ năng cho dù hình ảnh trên X-quang tốt ra sao. IV. KếT QUẢ: Với 34 bệnh nhân được mổ kết hợp xương đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa và theo dõi được chúng tôi có các số liệu sau: Tuổi: trung bình 48 tuổi (từ 17 tuổi đến 84 tuổi). Giới: 16 nam và 18 nữ. Nguyên nhân: Biểu đồ 2: phân bố BN theo nguyên nhân Phân độ gãy: 27 gãy kín, 7 gãy hở (3 độ I, 1 độ II, 3 độ IIIA). Phân loại gãy theo AO: Biểu đồ 2: phân bố BN theo phân loại gãy AO. Lành xương: 33 bệnh nhân lành xương (97,1%), có 1 bệnh nhân không lành (2,9%). Thời gian lành xương: thời gian lành xương trung bình 13 tuần. Kết quả gấp gối: Kết quả gấp gối trung bình là 1230 (gấp gối nhỏ nhất 450, gấp gối lớn nhất 1400). Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 181 Kết quả duỗi gối: Kết quả duỗi gối trung bình là 2,20 (duỗi gối nhỏ nhất -100, duỗi gối lớn nhất 50). Biến chứng: Bieán chöùng Soá BN Tæ leä % Khoâng laønh xöông 1 2,9 Ngaén chi 3 8,8 Keânh maët khôùp 1 2,9 Veïo goái 1 2,9 Nhieãm truøng 0 0 Di leäch thöù phaùt sau moå 0 0 Gaõy neïp 0 0 Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và Lambert: Keát Quaû Soá BN Tæ Leä % Toát 26 76,5 Khaù 5 14,7 Trung bình 1 2,9 Keùm 2 5,9 Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 61 tuổi, gãy liên lồi cầu đùi T, loại C3. Hình 5: Phục hồi chức năng gối Hình 4: X-quang can xương sau 12 tuần Hình 2:X-quang trước mổ Hình 3: X-quang sau mổ V. BàN LUẬN Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 48 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 17. Tuổi lớn nhất là 84. Tuổi từ 18 đến 60 có 22 bệnh nhân ( chiếm tỉ lệ 64,7%). Đây là độ tuổi lao động và tham gia giao thông nhiều nên khả năng bị tai nạn gãy xương chiếm tỉ lệ cao nhất. Nguyên nhân do tai nạn giao thông vẫn là chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi: 27 trên tổng số 34 bệnh nhân ( tỉ lệ 79,5%). Nguyên nhân do tai nạn giao thông cũng là nguyên nhân chính trong các nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trị[12], Hàn Khởi Quang[5], Lê Nguyên Khải[9] và Nguyễn Phương Nam[2]. Vì thế, tai nạn giao thông hiện nay vẫn là một gánh nặng cho xã hội nói chung và cho ngành chấn thương chỉnh hình nói riêng. Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, gãy loại C là 30/34 bệnh nhân (tỉ lệ 88,2%). Trong đó loại gãy C1 là 6, C2 là 14 và C3 là 10. gãy loại C vẫn chiếm đa số trong các nghiên cứu về gãy đầu dưới xương đùi. Lực chấn thương gây gãy đầu dưới xương đùi thường lớn nên xương thường gãy phức tạp. Qua điều trị kết hợp xương 34 bệnh nhân gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa, có 33 bệnh nhân lành xương và một bệnh nhân không lành xương ( tỉ lệ 2,9%). Bệnh nhân không liền xương trong nghiên cứu của chúng tôi là một trường hợp gãy hở độ IIIA, phân loại C3. Bệnh nhân được cắt lọc và kết hợp xương bằng khung cố định ngoài khoảng 7 ngày trước khi được mổ kết hợp xương bằng nẹp vít khóa. Trong quá trình phẫu thuật đặt nẹp vít khóa, bệnh nhân có mất xương nhưng vết thương không tốt lắm nên không có ghép xương. Nếu bệnh nhân được ghép xương sớm thì có khả năng kết quả lành xương sẽ tốt hơn. Trong 33 bệnh nhân lành xương: thời gian lành xương trung bình là 13 tuần. Thời gian lành xương nhiều nhất là khoảng từ 12 đến 14 tuần có 22/33 chiếm tỉ lệ 66,67%. Cá biệt có 1 bệnh nhân lành xương sau 26 tuần. Bệnh nhân này là nữ, gãy loại C3, lớn tuổi và có loãng xương, cơ địa bệnh nhân cũng nhỏ con, trong quá trình phẫu thuật thì không có ghép xương. Thời gian lành xương theo phân loại gãy AO thì nhóm C3 có thời gian lành xương trung bình dài nhất 15,67 tuần. Và TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 182 khi chúng tôi so sánh thời gian lành xương của nhóm C3 với các nhóm khác thì cho kết quả khác biệt có ý nghĩa thông kê (p<0,01). Vì gãy C3 là loại gãy phức tạp cả vùng hành xương và lồi cầu đùi nên thời gian lành xương có thể kéo dài hơn. Biên độ gấp gối trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1230. Đa số bệnh nhân có biên độ gấp gối trong khoảng từ 1200 đến 1350, số bệnh nhân trong nhóm này la 28/34 bệnh nhân (tỉ lệ 74,35%). Có 2 bệnh nhân có biên độ gấp gối 450, cả hai bệnh nhân là nữ. Một bệnh nhân >60 tuổi, thời gian lành xương 12 tuần, nhưng phim X- Quang kiểm tra phát hiện nẹp đặt thấp nên có vít phạm vào khớp nên vận động bị cản trở. Bệnh nhân được phát hiện vít phạm vào khớp khi chụp X-Quang kiểm tra sau mổ và có chỉ định mổ lại nhưng gia đình và bệnh nhân không đồng ý. Sau đó, bệnh nhân có qua các bệnh viện khác kiểm tra nhưng cũng chưa được xử lý gì, hiện tại thì xương bệnh nhân đã lành tốt và thời gian theo dõi là 13 tháng. Hiện chúng tôi đang tư vấn bệnh nhân mổ lấy dụng cụ sớm để khắc phục tầm vận động khớp và tránh ảnh hưởng gây thoái hóa khớp. Bệnh nhân thứ hai 30 tuổi, thời gian theo dõi 10 tháng và đây là bệnh nhân không liền xương. Biên độ duỗi gối trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,20. Số bệnh nhân duỗi gối từ 00 đến 50 là 32/34 bệnh nhân (tỉ lệ 94,11%). Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều duỗi gối được hoàn toàn, trừ một bệnh nhân hạn chế duỗi gối khoảng 50 và một bệnh nhân hạn chế khoảng 100 . Hai bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối cũng là hai bệnh nhân gấp gối được 450. Với bệnh nhân bị vít phạm vào khớp, nếu được mổ lấy dụng cụ và tập lại gối thì tình trạng có thể cải thiện tốt hơn cả về gấp và duỗi gối. Còn bệnh nhân không liền xương thì sau khi được ghép xương và nếu xương lành, tập vật lý trị liệu không còn đau thì cũng có thể cải thiện được vì bệnh nhân cũng hạn chế nhẹ. Kết quả điều trị của chúng tôi theo tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert: Tốt : có 26/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 76,5%. Khá: có 5/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 14,7%. Trung bình: có 1/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 2,9%. Kém: có 2 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 5,9%. Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khá tốt trong nghiên cứu của chúng tôi là 91,2 %. Đây là một kết quả khả quan trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi. VI. KếT LUẬN Nẹp vít khóa có thể dùng để kết hợp xương tất cả các loại gãy đầu dưới xương đùi (ngoại trừ gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3), cả gãy kín, gãy hở độ I, II, IIIA được phẫu thuật sớm Sử dụng nẹp vít khóa trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi cho kết quả liền xương và kết quả điều trị rất cao: lành xương 97,1%, kết quả điều trị đạt khá- tốt là 91,2%. Bệnh nhân có thể tập vận động khớp gối sớm ít di lêch thứ phát. Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa ít nguy cơ nhiễm trùng vết thương: không trường hợp nào bị nhiễm trùng trong mẫu nghiên cứu. Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa cho gãy đầu dưới xương đùi giúp bất động xương vững: không có trường hợp nào bị di lệch xương thứ phát, bung hay gãy nẹp. Tài liệu tham khảo 1. Anglen J., Kyle R. F., Marsh J. L. (2009), "Locking plates for extremity fractures". J Am Acad Orthop Surg, 17(7), pp. 465-472. 2. AO Foundation- Synthes. (2000). "Technique guide for Less Invasive Stabilization System (LISS)". In Original Instuments and implants of the Association for the study of internal fixation - AO ASIF . 3. Cantu R. V., Koval K. J. (2006), "The use of locking plates in fracture care". J Am Acad Orthop Surg, 14(3), pp. 183-190. 4. Cornell C. N., Ayalon O. (2011), "Evidence for success with locking plates for fragility fractures". HSS J, 7(2), pp. 164-169. 5. Hàn Khởi Quang (2000), Điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương đùi tại tuyến tỉnh, Luận văn chuyên khoa cấp II. Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 6. Kao F. C., Tu Y. K., Su J. Y. (2009), "Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis: comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system". J Trauma, 67(4), pp.719-726. 7. Kolb W., Guhlmann H., Windisch C. (2008), "Fixation of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System: a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws". J Trauma, 65(6), pp. 1425-1434. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 183 8. Kregor P. J., Stannard J. A., Zlowodzki M. (2004), "Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 103 fractures". J Orthop Trauma, 18(8), pp. 509-520. 9. Lê Nguyên Khải, (2009), Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật gãy nát đầu dưới xương đùi bằng hai nẹp, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 10. Müller M. E., Nazarian J, Koch P. (1990). Classification of fractures of distal femur, In The comprehensive classification of fractures of long bones. Springer-Verlag, Berlin. 11. Nguyễn Phương Nam, (2013), Kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng sử dụng nẹp khóa kết hợp xương tại bệnh viện Bà Rịa. Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên lần thứ XX, Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM, tr. 84-90. 12. Nguyễn Quốc Trị (2003), Cắt lọc và kết hợp xương cấp cứu trong điều trị gãy hở đầu dưới xương đùi. Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 13. O'Brien P.J M. R. N., Blachut P. A,. (2001). "Fracture of the Distal femur". In Rockwood and Green's Fractures in Adults. 14. Ricci A. R., Yue J. J., Taffet R. (2004), "Less Invasive Stabilization System for treatment of distal femur fractures". Am J Orthop (Belle Mead NJ), 33(5), pp. 250-255. 15. Schatzker J., Lambert D. C. (1979), "Supracondylar fractures of the femur". Clin Orthop Relat Res(138), pp. 77-83. 16. Schatzker J. (1998), "Fractures of the distal femur revisited". Clin Orthop Relat Res(347), pp. 43-56.