Đánh giá kết quả đặt thông tiểu sạch ngắt quảng trong điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  110 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT THÔNG TIỂU SẠCH  NGẮT QUẢNG   TRONG ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở TRẺ EM  Lê Tấn Sơn*, Hà Thị Thu Thủy*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả đặt thông tiểu sạch ngắt quảng trong bệnh lý bàng quang thần kinh ở trẻ em.   Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang các trường hợp bệnh nhân bàng quang thần kinh được điều trị  với đặt thông tiểu sạch ngắt quảng  tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 02/2011‐04/2012. Thân  nhân của những bệnh nhân nhỏ và bệnh nhân lớn được điều dưỡng chuyên khoa hướng dẫn thực hiện thuần  thục trước khi xuất viện.  Kết quả: Có 03/37  trường hợp  (8,1%) bệnh nhân  tiểu đục không sốt,  tự khỏi không dùng  thuốc, 01/37  trường hợp (2,7%) nhiễm khuẩn tiểu trên, 2/11 trường hợp (18,18%) thận ứ nước độ III‐ IV giảm còn độ II,  02/11 trường hợp (18,18%) giảm từ độ II xuống độ I. Sau khi thực hiện thông tiểu ngắt quảng tại nhà, có 29/37  trường hợp  (78,37%)  có  kết  quả  tốt, 06/37  trường hợp  (16,2%)  cho  kết  quả  trung  bình, 02/37  trường hợp  (5,4%) cho kết quả kém. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 02 trường hợp phải mở bàng quang ra da do thân nhân  không tuân thủ điều trị.  Kết luận: Thông tiểu sạch ngắt quảng là phương pháp điều trị cho kết quả tốt ở trẻ bị bàng quang thần kinh  nhằm giảm các biến chứng són tiểu, nhiễm khuẩn tiểu dẫn đến tổn thương đường niệu trên, suy thận mạn. Với  sự hướng dẫn của điều dưỡng, việc thông tiểu sạch ngắt quảng có thể được thực hiện dễ dàng tại nhà với sự  giúp đỡ của người thân hoặc do chính bản thân trẻ tự thông tiểu.  Từ khóa: Thông tiểu sạch ngắt quảng, bàng quang thần kinh.  ABSTRACT  TO ASSESS THE EFFECTIVENESS OF CLEAN INTERMITTENT CATHETERIZATION (CIC)   IN NEUROGENIC BLADDER DYSFUNCTION IN CHILDREN  Le Tan Son, Ha Thi Thu Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 109 ‐  112  Objective: To  assess  the  effectiveness  of Clean  Intermittent Catheterization  (CIC)  in neurogenic bladder  dysfunction in children.  Methods: A  cross‐sectional  description  of  on  the  patients with  neurogenic  bladder  indicated  CIC,  and  followed up at the Department of Urology, Childrenʹs Hospital 2 from 02/2011‐ 04/2012. Caregivers of patients  and older patients were trained by nurses to do the CIC before discharge.  Results: 03/37 (8.1%) patients with clouded urines without symptoms, 01/37 (2.7%) cases of upper urinary  infection, 2/11 (18.18%) cases with decreased hydroneprosis from III ‐ IV to II degree, 02/11 (18.18%) cases from II  to I degree; 29/37 (78.37%) cases with good results, 06/37 (16.2%) cases for average results, 02/37 (5.4%) cases for  poor results. Besides, there are 2 cases excluded from population, performed vesicostomy because of failure in CIC.  Conclusions: CIC is a effective treatment for children with neurogenic bladder in order to reduce urinary  leakage or retention, and urinary infections leading to upper urinary tract deterioration, or even to kidney failure  ultimately. With  the  guidance  of  nurses,  caregivers  of  patients  could  perform  the CIC  easily  and  the  older  children can do it themselves.  Keywords: Clean intermittent catheterization, neurogenic Bladder.  * Bệnh viện Nhi Đồng 2  Tác giả liên lạc: PGS TS Bs Lê Tấn Sơn  ĐT: 0902964446   Email: letanson@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  111 ĐẶT VẤN ĐỀ  Bàng  quang  thần  kinh  (BQTK)  là  sự  mất  chức năng bình  thường của bàng quang gây ra  do tổn thương của hệ thống thần kinh chi phối  hoạt  động  bàng  quang  hoặc  biến  chứng  của  phẫu  thuật  trên bàng quang. Hậu quả dẫn đến  chức năng bàng quang   hoạt động kém, không  thể  co,  giãn  bình  thường  dẫn  đến  chức  năng  chứa đựng cũng như chức năng tống suất nước  tiểu không hoàn toàn; hoặc hoạt động quá mức,  co  lại  thường xuyên mà không bị  ức  chế hoặc  không có khả năng phối hợp với các cơ co thắt  bàng quang (Detrusor Sphineter Dysnergey).  Việc điều trị BQTK là sự phối hợp chặt chẻ 3  phương  pháp:  nội  khoa  (dùng  thuốc),  phẫu  thuật,  thông  tiểu  sạch  ngắt  quảng.  Trong  đó,  việc đặt thông tiểu sạch ngắt quảng (TTSNQ) là   phương pháp điều trị chính yếu và hết sức cần  thiết nhằm ngăn ngừa các biến chứng són  tiểu,  nhiễm khuẩn tiểu, tăng áp  lực bàng quang dẫn  đến  tổn  thương đường niệu phía  trên. Đặc biệt  là ở bệnh nhi, đây  là phương pháp điều  trị mà  thân nhân và bệnh nhân có thể làm được tại nhà  với  sự  hướng  dẫn  của  điều  dưỡng  trong  đợt  nằm  viện  để  giúp  trẻ  hòa  nhập  được  vào  các  hoạt động của cộng đồng.   Chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu này nhằm  phân  tích  và  đánh  giá  kết  quả  đặt  thông  tiểu  sạch  ngắt  quảng  (TTSNQ)  trong  điều  trị  bàng  quang thần kinh ở trẻ em.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả cắt ngang.   Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân bàng quang thần kinh có chỉ  định đặt thông tiểu sạch ngắt quảng được điều  trị tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ  tháng  02/2011  đến  tháng  04/2012.  Trong  thời  gian nằm viện    điều dưỡng  chuyên khoa niệu  hướng dẫn  thân nhân  thực hiện đặt  thông  tiểu  cho bệnh nhân nhỏ và hướng dẫn trực tiếp cho  bệnh nhân  lớn. Thời gian  theo dõi: Từ 5  tháng  đến 18 tháng.  Tiêu chí loại trừ  Bệnh nhân không theo dõi được sau khi xuất  viện.  Kỹ thuật  – Chuẩn bị dụng cụ:  + Xà phòng, betadin 10%.  + Thông tiểu phù hợp với BN.  + Chất bôi trơn (K‐Y gel).  + Bồn đựng nước tiểu.  + Bồn đựng thông tiểu.  – Quy trình thực hiện:  + Rửa tay sạch với nước và xà phòng.  + Vệ  sinh  vùng  lỗ  tiểu  với  betadin  (povidin).  + Bôi trơn đầu thông tiểu.  + Đặt nhẹ nhàng và  từ  từ vào  lỗ  tiểu  đến  khi nước tiểu chảy ra.  + Khi nước tiểu ngừng chảy, rút từ từ thông  tiểu (dùng tay xoa và ấn nhẹ vùng bàng  quang) để phần nước tiểu còn lại tiếp tục  chảy ra cho đến khi hết.  + Rửa sạch thông tiểu với nước xà phòng.   + Rửa tay lại với xà phòng.  – Lưu ý:  + Khi đặt  thông  tiểu gặp cản  trở không cố  gắng đẩy vào.  + Đo  lượng  nước  tiểu  chảy  ra  và  ghi  sổ  trước khi đổ bỏ.  Tiêu chí đánh giá  – Són tiểu giữa các lần (TTSNQ).  + Tốt: Khô sạch giữa các lần.  + Trung bình: Còn rỉ nước tiểu ít.   + Kém: Còn rỉ nhiều nước tiểu giữa các lần.   – Nhiễm khuẩn tiểu:  + Sốt + tiểu đục.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  112 + TPTNT: BC (+).  + Hoặc cấy nước tiểu (+).  KẾT QUẢ  Có  37  trẻ  được  chẩn  đoán  BQTK  được  áp  dụng  phương  pháp  đặt  thông  tiểu  sạch  ngắt  quảng  gồm  có  21  nam  (56,76%)  và  16  nữ  (43,24%), lứa tuổi trung bình trong nghiên cứu là  6  tuổi,  nhỏ  nhất  là  1  tuổi,  lớn  nhất  là  11  tuổi.  phân bố nhóm tuổi được trình bày trong bảng 1.  Nhiều nhất là nhóm trẻ trên 5 tuổi chiếm 45,9%.  Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi  Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 1 – 3 T 6 16,2 3 – 5 T 14 37,9 >5 T 17 45,9 Lâm sàng: Số lần đặt CIC: Số lần thực hiện  CIC  được mô  tả  theo bảng  2. Trong  đó nhiều  nhất là 5 lần mỗi ngày với 31 bệnh nhân chiếm  83,8%.   Bảng 2.  Phân bố bệnh nhân theo số lần đặt thông  tiểu.  Số lần đặt thông tiểu Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 4 5 13,5 5 31 83,8 6 1 2,7 Són  tiểu  giữa  các  lần  đặt  thông  tiểu  sạch  ngắt  quảng  (TTSNQ):  Sau mỗi  lần  thực  hiện  TTSNQ  kết  quả  ghi  nhận  theo  bảng  3.  Đa  số  bệnh nhân cho kết quả tốt sau TTSNQ với 5 lần  trong  ngày.  Tỉ  lệ  hiệu  quả  kém  sau  đặt  CIC  chiếm  2/37  trường  hợp  (5,4%).  29/37  (78,37%)  trường hợp có kết quả tốt, 06/37 (16,2%) trường  hợp  cho kết quả  trung bình,  02/37(5,4)  trường  hợp cho kết quả kém.  Bảng 3. Kết quả theo số lần đặt thông tiểu trong  ngày  Số lần đặt thông tiểu Kết quả n (%) Tổng số Tốt Trung bình Kém 4 2 (40) 2 (40) 1 (20) 5 5 26 (83,9) 4 (12,9) 1 (3,2) 31 6 1 1 29 (78,37) 6 (16,2) 2 (5,4) 37 Biến chứng đặt CIC: Có 4/37 (10,8%) bệnh nhân  có biến chứng chảy máu niêm mạc khi đặt thông  tiểu  tại  nhà. Tuy  nhiên,  tất  cả  các  trường  hợp  đều  chảy máu  ít,  tự  cầm,  và  không  để  lại  di  chứng gì.   Kết quả  Tiểu đục: Có 3 trường hợp tiểu đục, không  sốt  (8,1%),  không uống  thuốc,  chỉ uống  nhiều  nước và tự khỏi.  Nhiễm  khuẩn  tiểu:  Có  01  trường  hợp  (2,56%) nhiễm khuẩn  tiểu  trên  trong  thời gian  12 tháng thông tiểu tại nhà.  Ứ nước thận: 2/11(18,18%) trường hợp thận  ứ nước độ III ‐ IV giảm còn độ II, 02/11 trường  hợp(18,18%) giảm từ độ II xuống độ I.  Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 02 trường hợp  phải mở bàng quang ra da do thân nhân không  tuân thủ điều trị.  BÀN LUẬN  TTSNQ là phương pháp điều trị BQTK được  giới thiệu đầu tiên ở Chicago vào năm 1970 bởi  Jack  Lapides  và  điều  dưỡng  Betty  Lowe  trên  một  bệnh  nhân  nữ  30  tuổi.  Việc  tiến  hành  TTSNQ không cần vô khuẩn dụng cụ cũng bắt  đầu  từ bệnh nhân này khi bà  ta  đánh  rơi  ống  thông xuống  đất và không  có  điều kiện  để vô  khuẩn  ống  thông mà vẫn  tiến hành  đặt  thông  tiểu mà không bị nhiễm khuẩn  tiểu  (1).  Sau  đó  TTSNQ đã trở thành một cuộc cách mạng trong  điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em.   TTSNQ là phương pháp lâu dài, an toàn và  hiệu quả trong điều trị bàng quang thần kinh ở  trẻ  em. Mục  đích  của TTSNQ  là  để  tháo nước  tiểu trọn vẹn khỏi bàng quang ở áp suất thấp. Sử  dụng ống thông thích hợp với lứa tuổi. Chỉ cần  rửa  tay  sạch  trước  khi  đặt  thông  là  đủ. Dùng  chất bôi trơn để dễ đặt thông. Ống thông tiểu có  thể tái sử dụng đến 3‐ 4 tuần và rửa sạch sau khi  sử dụng. Trẻ em có thể đặt mỗi 3‐ 4 giờ. Khoảng  thời  gian  giữa  2  lần  đặt  ngắn  hơn  nếu  bàng  quang có thể tích nhỏ hơn (3).  Mới đầu người ta nghĩ là khi thông tiểu với  một dụng  cụ vô khuẩn  lặp  đi  lặp  lại  sẽ dễ  có  nguy  cơ nhiễm khuẩn  tiểu, về  sau  các kết quả  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  113 cho  thấy  vi  khuẩn  trong  nước  tiểu  không  có  triệu  chứng  (asymtomatic bacilluria)  có  thể  lên  đến 60% nhưng  tổn  thương  thận  chỉ xảy  ra  có  3% và nhiễm khuẩn tiểu có sốt ít hơn 10%. Hơn  nữa, với biện pháp điều trị đơn giản này (nhưng  rất hiệu quả) đã làm cải thiện tình trạng ứ nước  ở thận và niệu quản, đồng thời giảm cả độ trào  ngược bàng quang niệu quản.   Trong báo cáo này, chúng tôi gặp 3/37 (8,1%)  các  trường  hợp  nước  tiểu  đục  không  có  triệu  chứng sốt, chỉ có 1/37 (2,56%) trường hợp nhiễm  khuẩn  tiểu  trên  trong  thời gian 12  tháng  thông  tiểu  tại  nhà. Với  kết  quả  tốt  là  29/37  (78,37%)  trường  hợp  bệnh  nhân  hết  són  tiểu  và  4/11  (36,36%) trường hợp giảm độ ứ nước ở thận.  Để  đạt được kết quả này cần phải có sự hợp tác của  bệnh nhân  vì  việc  thông  tiểu  sạch  ngắt  quảng  này  đòi  hỏi  phải  thực  hiện  thường  xuyên  và  hoàn toàn cho thải hết nước tiểu nhằm tránh sự  tăng áp suất trong bàng quang.  TTSNQ  không  cần  thực  hiện  ở  những  trẻ  dưới  3  tuổi  có  kèm  theo  són  tiểu  liên  tục  và  không có ứ nước thận trên siêu âm (2). Chúng tôi  cũng  có một  số  trường hợp bệnh nhi nhỏ  tuổi  nằm  trong  bệnh  cảnh  lâm  sàng  này  nhưng  không đưa vào nhóm nghiên cứu vì không thực  hiện TTSNQ.  Tập  TTSNQ  ngay  trong  giai  đoạn  sơ  sinh  giúp phụ huynh thuần thục và trẻ dễ chấp nhận  khi  đã  lớn. TTSNQ  không  làm  thay  đổi  nhiều  đường tiết niệu trên nhưng bảo vệ bàng quang  tốt  hơn  và  giảm  són  tiểu.  Rối  loạn  vận  động  bàng quang‐ cơ  thắt ảnh hưởng xấu đến  thành  bàng  quang,  làm  thành  bàng  quang  tăng  sinh  sợi dẫn  đến giảm  tính  đàn hồi và  tính  co  thắt  hiệu  quả.  Sau  cùng  dẫn  đến một  bàng  quang  nhỏ không có tính đàn hồi, tăng áp lực tiến triển.  Tập  TTSNQ  sớm  phối  hợp  với  anticholinergic giúp ngăn chặn tình trạng trên ở  một số bệnh nhân. Ngoài ra còn giảm nguy cơ  phẫu thuật tăng dung tích bàng quang.  KẾT LUẬN  TTSNQ là phương pháp điều trị an toàn và  hiệu quả cho  trẻ bị bàng quang  thần kinh. Kết  quả bước  đầu  cho  thấy TTSNQ  làm giảm  tỉ  lệ  biến  chứng  són  tiểu, nhiễm khuẩn  tiểu và góp  phần  làm  giảm  tỉ  lệ  nhập  viện  cũng  như  thời  gian nằm viện. Với sự hướng dẫn  tốt của điều  dưỡng, hầu hết bố mẹ và  trẻ  lớn nắm được kỹ  thuật và thực hiện dễ dàng tại nhà.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Lima  D,  Lorenzo  FP,  Messina  P,  Greco  L  (2006).  Clean  intermittent  catheterization  in  Pediatric  neurologic  bladder  duysfunction. Springer, pp 161‐168.  2. Cartwright  PC,  Wallis  MC  (2010).  Bladder  and  urethra  in  Ashcraft’s Pediatric Surgery, 4 Edi, Saunder Elsevier, pp  731‐ 743.  3. Zuniga  ZV,  Wise  BV,  Kinsman  K,  Docimo  SG  (2003).  Neurogenic Bladder and Bowel in Pediatric Urology, Humana  Press Inc 2003, pp 231‐258.  Ngày nhận bài        01/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  20/08/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013