Đánh giá kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm trên phim X quang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 276 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG VỚI NỘI SOI HƯỚNG DẪN VÀ ĐƯỜNG DƯỚI HÀM TRÊN PHIM X QUANG Hồ Nguyễn Thanh Chơn*, Lâm Hoài Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Theo dõi và đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường dưới hàm. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với 94 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới được chia thành hai nhóm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn (nhóm B) và đường dưới hàm (nhóm A) tại khoa Phẫu thuật hàm mặt- Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM, được theo dõi và so sánh đánh giá trên phim toàn cảnh và Towne’s cho đến sau phẫu thuật 6 tháng. Kết quả: 92% ổ gãy nhóm A và 90% nhóm B có tiếp hợp xương tốt ngay sau phẫu thuật, 100% nhóm A và 98 % nhóm B có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật 6 tháng. Mỗi nhóm có 88% ổ gãy lành thương xương tốt đến giai đoạn cuối cùng ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm đều mang lại kết quả lành thương tốt, đúng giải phẫu học trên phim, tuy nhiên có một tỉ lệ nhỏ lỏng vít ở cả hai nhóm được ghi nhận. Từ khóa: Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, đường miệng, nội soi hướng dẫn, lỏng vít. ABSTRACT RADIOGRAPHIC EVALUATION OF TREATMENT OUTCOME OF SUBCONDYLAR MANDIBULAR FRACTURES BY OSTEOSYNTHESIS VIA ENDOSCOPIC-ASSISTED INTRAORAL APPROACH Ho Nguyen Thanh Chon, Lam Hoai Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 276 - 284 Objectives: To radio graphically follow up and evaluate the treatment outcomes of mandibular subcondylar fractures by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach compared with submandibular approach. Methods: A randomized controlled trial with 94 patients of subcondylar fractures divided into two groups by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach (group B) and submandibular approach (group A) at Department of Maxillofacial Surgery-National Hospital of Odonto-Stomatology at Ho Chi Minh City, were radio graphically followed up and evaluated by panoramic radiograph and Towne’s up to 6 months. Results: 92% fracture sites of group A and 90% group B are healed well with right anatomical position postoperatively, 100% group A and 98% group B are healed well 6 months postoperative. There are 88% fracture sites with good anatomy to final stage each group at 6 months postoperative. Conclusion: This study showed that osteosynthesis of subcondylar fractures via endoscopic-assisted intraoral approach and submandibular approach provided the success for bone healing and anatomy, but there are some cases of screw loosening in both groups. Key words: Mandibular subcondylar fractures, intraoral approach, endoscopic-assisted, screw loosening. * Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt-Khoa Răng Hàm Mặt-Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Hồ Nguyễn Thanh Chơn ĐT: 0918836655 Email: thanhchon@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 277 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ gãy lồi cầu xương hàm dưới chiếm tỉ lệ khá cao trong gãy xương hàm dưới, khoảng 30-50%(9,12) và gần một nửa con số đó là gãy cổ lồi cầu. Lồi cầu đóng vai trò quan trọng trong chức năng ăn nhai, vận động hàm dưới và còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng trưởng của xương hàm dưới. Do vậy, gãy lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn cấu trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp; từ đó có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắnảnh hưởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân(10). Với hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật trong điều trị gãy cổ lồi cầu, trong đó phương pháp bảo tồn tương đối đơn giản tuy nhiên không thể đạt được sự nắn chỉnh đúng giải phẫu học tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợp gãy di lệch nhiều và gãy trật khớp. Trong khi đó, phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở và kết hợp xương (KHX) tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt về giải phẫu và chức năng tốt ngay sau phẫu thuật(5,7,10). Do đó, hiện nay cùng với việc phát triển mạnh mẽ về vật liệu, dụng cụ và trang thiết bị hỗ trợ phẫu thuật, thì việc điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới (CLC XHD) bằng phương pháp phẫu thuật đang ngày càng trở nên phổ biến. Có nhiều đường vào phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu, trong đó các đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước tai, sau hàm và dưới hàm đã được báo cáo có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt. Bên cạnh đó, đường vào phẫu thuật trong miệng với nội soi hướng dẫn đang dần chứng minh được ưu điểm với việc hạn chế tối đa các biến chứng trên(4,6,13). Tuy nhiên, các đường vào phẫu thuật đều có đề cập đến các biến chứng có thể xảy ra khi khảo sát trên phim X quang như gãy nẹp, lỏng vít, biến dạng nẹp Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn trên phim X quang” nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật KHX CLC qua đường miệng với nội soi hướng dẫn khi so sánh với đường dưới hàm trên phim X quang với các mục tiêu sau: Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường dưới hàm. Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng với nội soi hướng dẫn. So sánh trên phim X quang kết quả điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 94 bệnh nhân (BN) chấn thương gãy CLC XHD có di lệch một bên hoặc hai bên (theo phân loại của Dechaume)(2) nhập viện vào khoa Phẫu thuật hàm mặt, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 10 năm 2013. Tiêu chuẩn chọn mẫu - BNcó chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu theo Bhagol & cs(1). - BN có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu thuật. - BN có các răng còn lại trên hai hàm đủ vững chắc và đạt được vị trí lồng múi tối đa. - BN đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu. - BN có khả năng hợp tác trong quá trình điều trị, bao gồm việc tái khám đúng hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt việc tập luyện tại nhà theo đúng hướng dẫn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 278 Tiêu chuẩn loại trừ - BN gãy cổ lồi cầu do bệnh lý, gãy vụn/gãy thiếu hổng cổ lồi cầu. - BN có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật gây mê toàn diện qua nội khí quản. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Dụng cụ-vật liệu nghiên cứu - Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm mặt. - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp, vít và bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc). - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay khoan và bắt vít 90o và bộ dụng cụ hỗ trợ kết hợp xương CLC qua đường miệng dưới hướng dẫn nội soi (Synthes, Hoa Kỳ). - Máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, góc nghiêng 300 (Wolf, Đức). - Cung và chỉ thép cố định hàm. Tiến trình nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích cho bệnh nhân rõ về sự cần thiết của điều trị phẫu thuật và tái khám đúng hẹn. - Giải thích bệnh nhân về ưu và nhược điểm của mỗi phương pháp đồng thời cung cấp cho bệnh nhân bảng thông tin đi kèm với bản chấp thuận tham gia nghiên cứu, trong đó bệnh nhân/thân nhân là người chọn (ký tên) phương pháp phẫu thuật theo đường dưới hàm hay theo đường miệng với nội soi hướng dẫn, nhấn mạnh đường dưới hàm là phương pháp quen thuộc thường được thực hiện tại bệnh viện, còn đường miệng dưới nội soi hướng dẫn là phương pháp mới được triển khai tại bệnh viện. - Hỏi bệnh nhân về tiền sử và bệnh sử, khám bệnh nhân và lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu. - Chụp phim: Toàn cảnh, mặt thẳng, Towne’s và cắt lớp điện toán có tái tạo 3 chiều (nếu cần). Thu thập thông tin trước phẫu thuật - Ghi nhận mức độ di lệch (sử dụng phân loại của Bhagol)(1): có 3 mức độ di lệch: di lệch ít/ di lệch trung bình/di lệch nhiều. - Ghi nhận tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp (sử dụng phân loại của Lindahl)(8): không di lệch/ có di lệch trong hõm khớp/trật khớp. - Ghi nhận các vị trí gãy khác ở xương hàm dưới (cằm/cành ngang/góc hàm/cành cao/mỏm vẹt) và tầng giữa mặt (nếu có). Tiến trình điều trị Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm, nhóm A là nhóm bệnh nhân chọn phẫu thuật theo đường dưới hàm, nhóm B là nhóm chọn phẫu thuật theo đường miệng với nội soi hướng dẫn. Đánh giá kết quả Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá trên phim X quang bằng một người đánh giá độc lập. Các tiêu chí đánh giá: Bệnh nhân được chụp phim toàn cảnh và Towne’s và đánh giá kết quả ở tuần đầu tiên sau mổ, một tháng và sáu tháng sau mổ; được ghi nhận các dấu hiệu sau trên phim: - Tiếp hợp xương: tốt/lệch ít/lệch nhiều. - Tương quan lồi cầu-hõm khớp: không di lệch/lệch ít/trật khớp. - Gãy nẹp/vít: có/không. - Lỏng vít: có/không. - Đánh giá sự lành thương xương trên phim vào thời điểm 6 tháng sau mổ, chia làm 4 giai đoạn: + Giai đoạn 1: không có sự thay đổi trên phim, không có hình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy, có một đường thấu quang ở đường gãy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 279 + Giai đoạn 2: tìm thấy hình ảnh tiêu xương và có sự tăng vùng thấu quang ở vị trí đường gãy. + Giai đoạn 3: có hình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy, có sự tạo xương ở đường gãy. + Giai đoạn 4: không có hình ảnh thấu quang ở vị trí đường gãy, quan sát thấy hình ảnh liền xương, không còn phân biệt được đường gãy. Xử lý và phân tích kết quả Các dữ liệu sau mỗi lần điều trị và theo dõi được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 14.0 for Windows, sử dụng các kiểm định χ2, t test khi cần thiết, với độ tin cậy p<0.05 và khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ Kết quả nghiên cứu có 94 BN với 103 ổ gãy CLC được kết hợp xương chia đều cho 2 nhóm, mỗi nhóm 47 BN, trong đó nhóm A có 52 ổ gãy (5 BN KHX 2 bên), nhóm B có 51 ổ gãy (4 BN KHX 2 bên). Bảng 1 cho thấy tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 28 và tuổi trung bình của 2 nhóm gần tương đương nhau (27 so với 29), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05, trong đó nhóm B có bệnh nhân tuổi lớn nhất là 62 tuổi so với nhóm A là 44 tuổi. Bảng 1. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu Nhóm A Nhóm B Tổng mẫu P Tuổi nhỏ nhất 16 17 16 Tuổi lớn nhất 44 62 62 Tuổi trung bình 27 ± 7,8 29 ± 9,8 28 ± 8,9 0,376* * So sánh tuổi trung bình giữa 2 nhóm (t-test). Bảng 2. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu Nhóm A (n=47) Nhóm B (n=47) Tổng mẫu (n=94) p* Nam Số lượng 38 41 79 p=0,398 Tỉ lệ 81% 87% 84% Nữ Số lượng 9 6 15 Tỉ lệ 19% 13% 16% p** p=0,000 p=0,000 p=0,000 * So sánh khác biệt giới tính giữa 2 nhóm A và B (χ2=0,714). ** So sánh khác biệt giữa hai giới (phép kiểm χ2). Bảng 2 cho thấy tỉ lệ nam vượt trội trong mỗi nhóm với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05), trong đó tỉ lệ nữ trong nhóm B ít hơn trong nhóm A, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3. Mức độ di lệch ổ gãy cổ lồi cầu trước phẫu thuật Nhóm A (n=52) Nhóm B (n=51) Tổng mẫu (n=103) p* SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Di lệch ít 0 0 0 0 0 0 p=0,233 Di lệch trung bình 44 85% 47 92% 91 88% Di lệch nhiều 8 15% 4 8% 12 12% p** p=0,000 p=0,000 p=0,000 * So sánh khác biệt mức độ di lệch giữa 2 nhóm A và B (χ2=1,423) ** So sánh khác biệt giữa các mức độ di lệch (phép kiểm χ2) Bảng 3 cho thấy không có bệnh nhân nào có mức độ di lệch ít trong mẫu nghiên cứu. Đa số bệnh nhân có mức độ di lệch trung bình (85% ở nhóm A và 92% ở nhóm B) với khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên, mức độ di lệch của ổ gãy giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 4. Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật Nhóm A (n=52) Nhóm B (n=51) Tổng mẫu (n=103) p* SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Không di lệch 38 73% 40 78% 78 76% p=0,272 Di lệch ít 6 12% 8 16% 14 13% Trật khớp 8 15% 3 6% 11 11% p** p=0,000 p=0,000 p=0,000 * So sánh khác biệt tương quan lồi cầu và hõm khớp giữa 2 nhóm A và B (χ2=2,600). ** So sánh khác biệt giữa các mức độ tương quan lồi cầu và hõm khớp (phép kiểm χ2) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 280 Bảng 4 cho thấy đa số bệnh nhân ở cả hai nhóm có đầu lồi cầu không di lệch trong hõm khớp (73% ở nhóm A và 78% ở nhóm B), còn lại là di lệch ít và trật khớp với khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). So sánh giữa hai nhóm cho thấy tỉ lệ bệnh nhân trật khớp ở nhóm A là 15% cao hơn ở nhóm B (6%), tuy nhiên sự khác biệt về các mức độ tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 5. Tỉ lệ và số lượng gãy phối hợp các vị trí khác ở xương hàm dưới Vị trí gãy Nhóm A (n=47) Nhóm B (n=47) Tổng mẫu (n=94) Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Cằm 34 72% 28 60% 62 66% Cành ngang 3 6% 9 19% 12 13% Góc hàm 3 6% 5 11% 8 8% Cành cao 1 2% 2 4% 3 3% Mỏm vẹt 3 6% 0 0% 3 3% 1 đường gãy phối hợp 34 72% 35 74% 69 73% 2 đường gãy phối hợp 5 11% 4 8,5% 9 10% 3 đường gãy phối hợp 0 0 1 2% 1 1% Gãy CLC đơn thuần 8 17% 7 15% 15 16% Bảng 5 cho thấy vùng cằm chiếm tỉ lệ cao nhất trong gãy XHD phối hợp ở cả hai nhóm, kế đến là vùng cành ngang, góc hàm. Cả hai nhóm đều có một tỉ lệ khá tương đồng bệnh nhân gãy CLC đơn thuần, không có gãy phối hợp XHD ở các vị trí khác. Bảng 6. Tỉ lệ và số lượng bệnh nhân gãy xương tầng giữa mặt (TGM) phối hợp Vị trí gãy Nhóm A (n=47) Nhóm B (n=47) p Tổng mẫu (n=94) Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Gãy phức hợp gò má/ cung tiếp đơn thuần 8 17% 5 11% p=0,263 13 14% Các thể gãy di lệch cung răng trên 4 8,5% 9 19% 13 14% Tổng số BN gãy TGM phối hợp 12 25,5% 14 30% 26 28% Bảng 6 cho thấy số lượng gãy xương tầng giữa mặt phối hợp chiếm trên ¼ tổng số BN, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Bảng 7. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương 1 tuần 1 tháng 6 tháng SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Nhóm A (n=52) Tốt 48 92% 48 92% 52 100% Lệch ít 4 8% 4 8% 0 0 Lệch nhiều 0 0 0 0 0 0 Nhóm B (n=51) Tốt 46 90% 46 90% 49 96% Lệch ít 4 8% 4 8% 2 4% Lệch nhiều 1 2% 1 2% 0 0 Tổng mẫu (n=103) Tốt 94 91% 94 91% 102 98% Lệch ít 8 8% 8 8% 2 2% Lệch nhiều 1 1% 1 1% 0 0 p p=0,597 p=0,149 Bảng 7 cho thấy đa số bệnh nhân đều có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật (91%) (không thay đổi sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng), hầu hết đều tốt ở thời điểm tháng thứ 6 (98%) và chiếm tỉ lệ khá tương đương giữa 2 nhóm với khác biệt không có ý nghĩa thống kê (χ2 = 1,033, p = 0,597 > 0,05 ở 1 tuần và 1 tháng; χ2 = 2,080, p=0,149 > 0,05 ở 6 tháng). Bảng 8. Đánh giá tương quan giữa đầu lồi cầu-hõm khớp 1 tuần 1 tháng 6 tháng SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Nhóm A (n=52) Không lệch 50 96% 50 96% 51 98% Di lệch ít 2 4% 2 4% 1 2% Trật khớp 0 0 0 0 0 0 Nhóm B (n=51) Không lệch 49 96% 49 96% 50 98% Di lệch ít 2 4% 2 4% 1 2% Trật khớp 0 0 0 0 0 0 Tổng mẫu (n=103) Không lệch 99 96% 99 96% 101 98% Di lệch ít 4 4% 4 4% 2 2% Trật khớp 0 0 0 0 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 281 Bảng 8 cho thấy tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp tương tự nhau trong tuần đầu và sau phẫu thuật 1 tháng. Không có trường hợp nào sau phẫu thuật có tình trạng trật khớp, hầu hết là không di lệch, chiếm 96% tương đương nhau ở cả 2 nhóm. Sau phẫu thuật 6 tháng, tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp giữa 2 nhóm cũng tương đương nhau, trong đó tình trạng không di lệch tăng lên với tỉ lệ 98%, tuy nhiên sự khác nhau này so với sau phẫu thuật 1 tháng không có ý nghĩa thống kê (p=0,317>0,05). Bảng 9 cho thấy nhóm A có biến chứng gãy nẹp ở 1 trường hợp xảy ra sau mổ 2 tháng. Mỗi nhóm đều có 1 trường hợp lỏng vít, nhóm A xảy ra sau mổ 1 tháng còn nhóm B sau mổ 2 tháng. Bảng 9. Các biến chứng liên quan nẹp-vít 1 tháng 2 tháng 6 tháng SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Gãy nẹp Nhóm A (n=52) 0 0 1 2% 1 2% Nhóm B (n=51) 0 0 0 0 0 0 Tổng mẫu (n=103) 0 0 1 2% 1 2% Lỏng vít Nhóm A (n=52) 1 2% 1 2% 1 2% Nhóm B (n=51) 0 0 1 2% 1 2% Tổng mẫu (n=103) 1 2% 2 4% 2 4% Bảng 10. Đánh giá lành thương xương sau phẫu thuật 6 tháng Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 p* SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Nhóm A (n=52) 0 0 1 2% 5 10% 46 88% p=0,000 Nhóm B (n=51) 0 0 0 0 6 12% 45 88% p=0,000 Tổng mẫu (n=103) 0 0 1 1% 11 11% 91 88% p=0,000 p** p=0,597 * So sánh khác biệt giữa các giai đoạn lành thương xương trong mỗi nhóm và tổng mẫu. ** So sánh khác biệt lành thương xương giữa hai nhóm A và B (χ2=1,092). Bảng 10 cho thấy đa số ổ gãy đều lành thương xương tốt đến giai đoạn cuối cùng (giai đoạn 4) với tỉ lệ tương đương nhau ở cả 2 nhóm (88%) ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, không có ổ gãy lành thương ở giai đoạn 1, tuy nhiên nhóm A có 1 trường hợp lành thương xương chậm, chỉ đến giai đoạn 2 (khác biệt về tỉ lệ ổ gãy ở các giai đoạn lành thương xương có ý nghĩa thống kê với p<0,05, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa hai nhóm với p>0,05). BÀN LUẬN Với 94 BN trong nghiên cứu có độ tuổi trải dài từ 16 đến 62, có thể nói rằng mẫu nghiên cứu đại diện được cho các bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành (bảng 1). Trong đó, độ tuổi trung bình của hai nhóm đều nằm trong lứa tuổi lao động, tham gia giao thông nhiều nên tỉ lệ chấn thương cao hơn các nhóm lứa tuổi khác và phù hợp với nhiều nghiên cứu chấn thương trong y văn(8,12). Bên cạnh đó, tỉ lệ nam vượt trội trong mẫu nghiên cứu (84%) cũng là vấn đề thường gặp và phù hợp với y văn (bảng 2). Mức độ di lệch của ổ gãy cổ lồi cầu được Bhagol & cs (2011)(1) chia thành 3 mức độ di lệch và từ đó đưa ra chỉ định điều trị phẫu thuật hay bảo tồn. Mức độ di lệch ít gồm các trường hợp gập góc dưới 100 và/hoặc giảm chiều cao cành cao dưới 2mm được tác giả chỉ định điều trị bảo tồn. Không có bệnh nhân nào trong mẫu nghiên cứu có mức độ di lệch ít. Mức độ di lệch trung bình chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn mức độ di lệch nhiều trong mẫu nghiên cứu cho thấy gãy cổ lồi cầu thường gặp mức độ di lệch trung bình hơn, đó là các trường hợp giảm chiều cao cành cao từ 2 đến 15 milimet và/hoặc độ di lệch gập góc trong khoảng 10-350 (bảng 3). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ di lệch giữa hai nhóm nghiên cứu cho thấy sự tương đồng về mức độ di lệch của ổ gãy cổ lồi cầu trước phẫu thuật ở hai nhóm, dễ dàng thực hiện việc so Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 282 sánh đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm với độ tin cậy cao. Về tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trong mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật cho thấy tỉ lệ đầu lồi cầu không di lệch trong hõm khớp chiếm ưu thế hơn hai trường hợp còn lại là di lệch ít trong hõm khớp và trật khớp (bảng 4). Các trường hợp trật khớp trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là trật khớp ra trước và/hoặc vào trong do sự co kéo của cơ chân bướm ngoài. Việc kết hợp xương cổ lồi cầu trong trường hợp có trật khớp là một thách thức đáng kể, làm kéo dài thời gian PT hơn các trường hợp không có trật khớp một cách khách quan, nhất là trong trường hợp phẫu thuật qua đường miệng với nội soi hướng dẫn. Trong mẫu nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm phẫu thuật về tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật nên có thể thực hiện so sánh đánh giá kết quả điều trị một cách tương đồng. Với cơ chế chấn thương gãy CLC do tác động lực vào vùng cằm thì gãy xương phối hợp ở vùng cằm xảy ra với tỉ lệ cao nhất vượt trội ở cả hai nhóm là rất phù hợp, kế đến là vùng cành ngang (bảng 5). Cần thiết phải kết hợp xương đúng giải phẫu nếu có chỉ định ở các vị trí gãy phối hợp này tạo thuận lợi cho việc nắn chỉnh và KHX CLC và dễ dàng đưa về được khớp cắn đúng như trước khi chấn thương. Trong nghiên cứu còn có một tỉ lệ đáng kể (16%) gãy CLC đơn thuần, đây là số lượng BN có giá trị để đánh giá kết quả điều trị, giảm thiểu khả năng gây nhiễu như trong trường hợp có gãy phối hợp XHD ở vị trí khác mặc dù các vị trí này cũng đã được KHX đúng giải phẫu. Một tỉ lệ không nhỏ, chiếm trên ¼ mẫu là các trường hợp gãy phối hợp tầng giữa mặt (bảng 6). Trong đó, với một nửa là gãy phức hợp gò má/cung tiếp đơn thuần và một nửa là các kiểu gãy làm di lệch cung răng trên. Gãy phức hợp gò má/cung tiếp đơn thuần mặc dù không làm di lệch cung răng trên, không ảnh hưởng đến tiến trình can thiệp vào ổ gãy cổ lồi cầu và khớp cắn nhưng cũng ảnh hưởng ít nhiều đến quá trình hồi phục, đến quá trình theo dõi và đánh giá vận động chức năng hàm dưới. Trong khi đó, các trường hợp gãy di lệch cung răng trên như các kiểu gãy Lefort I, II, III, gãy dọc giữa/dọc bên xương hàm trên, gãy khối xương ổ răng hàm trên sẽ có sự can thiệp vào khớp cắn, ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị phối hợp với gãy cổ lồi cầu, ảnh hưởng đến quá trình điều trị do có khả năng cố định liên hàm tăng cường, đồng thời cũng ảnh hưởng đến tiến trình theo dõi và đánh giá khớp cắn cũng như vận động chức năng hàm dưới. Các trường hợp này thường là các bệnh nhân chấn thương gãy phức hợp liên tầng mặt và việc điều trị cũng phức tạp hơn. Việc đánh giá trên phim được thực hiện trên cả hai mặt phẳng đứng dọc (phim toàn cảnh) và đứng ngang (phim Towne’s) để bổ sung cho nhau. Đánh giá dấu hiệu tiếp hợp xương ngay sau phẫu thuật đều thể hiện đa số bệnh nhân có tiếp hợp xương tốt với tỉ lệ rất cao tương đương nhau ở hai nhóm (92% ở nhóm đường dưới hàm và 90% ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn). Chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có kết quả tiếp hợp xương lệch nhiều trên phim chụp kiểm tra ngay sau phẫu thuật (bảng 7). Tuy nhiên, do hiện tượng tiêu xương bên dư và tạo xương bên thiếu tại ổ gãy theo thời gian nên sau thời gian theo dõi đến thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, thì 100% nhóm đường dưới hàm và 98% nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có tiếp hợp xương tốt, còn lại trường hợp tiếp hợp xương lệch nhiều ngay sau phẫu thuật ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn trở thành tiếp hợp xương lệch ít. Trong khi đó, khi so sánh với nghiên cứu của Schneider & cs (2007) cho thấy chỉ 52% nhóm đường miệng và 88% nhóm đường ngoài mặt được nắn chỉnh chính xác giải phẫu khi đánh giá trên phim(11). Hầu hết ổ gãy đều có đầu lồi cầu không di lệch trong hõm khớp sau phẫu thuật (bảng 8), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 283 chỉ 4% của mẫu nghiên cứu có tình trạng di lệch ít trong hõm khớp ngay sau phẫu thuật và không thay đổi sau phẫu thuật 1 tháng. Tất cả tình trạng trên đều tương đương nhau ở cả hai nhóm phẫu thuật theo đường dưới hàm và đường miệng với nội soi hướng dẫn ở các thời điểm đánh giá. Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, 98% ổ gãy trong mẫu nghiên cứu có tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp hoàn toàn bình thường, chỉ còn 1 trường hợp ở mỗi nhóm có đầu lồi cầu di lệch ít trong hõm khớp. Năm 2011, trong nghiên cứu về các trường hợp biến chứng sau phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng với nội soi hướng dẫn, Domanski & cộng sự đã trình bày một trường hợp nắn chỉnh kém, bắt vít vào ngay đường gãy nên dẫn đến ổ gãy vẫn còn gập góc nhiều và trật khớp vào trong(3). Trong thực tế, các trường hợp trật khớp trước phẫu thuật phải được nắn chỉnh vào đúng hõm khớp trong quá trình phẫu thuật cùng với việc nắn chỉnh đúng tiếp hợp xương. Thực sự việc nắn chỉnh ổ gãy có trật khớp khó khăn hơn hẳn các trường hợp ổ gãy không trật khớp. Quá trình nắn chỉnh đầu lồi cầu vào hõm khớp phải gián tiếp thông qua việc nắn chỉnh mảnh gãy lồi cầu vào đúng tiếp hợp xương đồng thời khớp cắn vào đúng. Các biến chứng liên quan đến việc KHX nẹp- vít gồm gãy nẹp và lỏng vít được đánh giá trong bảng 9 cho thấy rằng nhóm đường dưới hàm có 1 BN gãy nẹp xảy ra ở thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật trong khi nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn không có BN nào có biến chứng này. Nẹp bị gãy tại vị trí cầu nối giữa hai bên ổ gãy trên nẹp có 2 vít ở mỗi bên ổ gãy. Tuy nhiên trong nghiên cứu này nhiều bệnh nhân được KHX bằng hai nẹp giúp gia cố ổ gãy và chịu lực được tốt mặc dù đây là KHX theo kiểu “chia lực”. Do đó, ở BN gãy nẹp hiện tượng gãy xảy ra trên nẹp bắt ở phía bờ sau CLC và ổ gãy còn có một nẹp phía bờ trước ổ gãy để chịu lực. Theo cơ sinh học của XHD thì bờ trước CLC là nơi chịu lực căng khi ăn nhai do đó sự hiện diện của nẹp ở vị trí này là rất quan trọng, đóng vai trò như một đai giảm căng. Mặc khác, hiện tượng gãy nẹp ghi nhận được ở thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật là thời điểm ổ gãy CLC đã có sự lành thương xương cần thiết để chịu lực. Bên cạnh đó, nghiên cứu còn ghi nhận được hiện tượng lỏng vít với 1 trường hợp ở nhóm đường dưới hàm vào thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng và ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn vào thời điểm sau phẫu thuật 2 tháng. Cả hai nhóm đều có vít lỏng trên nẹp có 2 vít ở mỗi bên ổ gãy. Ở nhóm đường dưới hàm hiện tượng lỏng vít chỉ xảy ra trên 1 vít tại vị trí lỗ phía xa của mảnh gãy lồi cầu còn ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn xảy ra hiện tượng lỏng ở cả hai vít trên mảnh gãy lồi cầu. Không có vít nào bị lỏng ở phần lỗ bắt vào vị trí cành cao trong cả hai nhóm. Cũng như hiện tượng gãy nẹp thì vít lỏng xảy ra trên nẹp bắt ở vị trí bờ sau CLC. Tuy trường hợp ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có cả hai vít đều lỏng nhưng ghi nhận ở thời điểm sau phẫu thuật hai tháng và còn có một nẹp bắt ở vị trí bờ trước CLC nên không ảnh hưởng đến sự vững ổn của ổ gãy. Tuy vậy, điều cần lưu ý là mảnh lồi cầu gãy sẽ có xương xốp hơn các vị trí còn lại của xương hàm dưới nên cần cẩn thận khi khoan lỗ bắt vít trên mảnh gãy lồi cầu và đường kính mũi khoan nên có kích thước nhỏ hơn so với đường kính vít để tránh xảy ra hiện tượng lỏng vít khi bắt vít vào phần mảnh gãy lồi cầu. So sánh trong y văn với nghiên cứu của Hammer & cs (1997) thực hiện KHX CLC bằng nẹp-vít nhỏ trên 31 ổ gãy, có 4 trường hợp gãy nẹp và 3 trường hợp lỏng vít(4) được ghi nhận cho thấy đây cũng là những biến chứng có thể gặp trong quá trình điều trị phẫu thuật KHX CLC. Với 1 trường hợp gãy nẹp và 3 vít lỏng trên 103 ổ gãy CLC được KHX trong nghiên cứu này cũng là điểm đáng khích lệ khi so sánh với nghiên cứu của Hammer & cs (1997). Bên cạnh đó, Schneider & cs (2007) đã trình bày báo cáo trong đó tác giả so sánh hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường miệng và đường quanh góc hàm, một biến thể của đường dưới hàm(11). Mỗi nhóm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 284 phẫu thuật qua đường miệng và qua đường quanh góc hàm đều có 20 bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật 6 tháng. Nhóm đường miệng có thể được hỗ trợ nội soi khi cần và được kết hợp xương bằng nẹp-vít còn nhóm đường quanh góc hàm được kết hợp xương bằng vít nén ép hoặc nẹp-vít. Mỗi nhóm đều có 1 bệnh nhân gãy nẹp/vít. Có 8 trường hợp lỏng vít ở nhóm đường miệng và 1 ở nhóm quanh góc hàm (có thể do nhóm này chủ yếu được KHX bằng vít nén ép). So sánh nghiên cứu này với nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với cỡ mẫu lớn hơn và số lượng vít lỏng trong nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn ít hơn thì nghiên cứu của chúng tôi đã đạt được thành công nhất định khi đánh giá kết quả trên phim XQ. Kết quả lành thương xương được đánh giá trong bảng 10 cho thấy rằng 88% ổ gãy ở mỗi nhóm đều có hiện tượng lành thương tốt đến giai đoạn cuối cùng (giai đoạn 4) ở thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng. Chúng ta biết rằng hiện tượng lành thương gián tiếp ở ổ gãy trải qua 4 giai đoạn và ở thời điểm này chỉ có 1 ổ gãy trong nhóm đường dưới hàm lành thương qua giai đoạn 2 cũng là một thành công nữa của nghiên cứu này. KẾT LUẬN Với thời gian theo dõi đến thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật trên 103 ổ gãy CLC với 52 ổ gãy được KHX qua đường dưới hàm và 51 ổ gãy được KHX qua đường miệng với nội soi hướng dẫn cho thấy rằng 92% ổ gãy nhóm đường dưới hàm và 90% nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có tiếp hợp xương tốt ngay sau phẫu thuật, 100% nhóm đường dưới hàm và 98 % nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật 6 tháng. Mỗi nhóm có 88% ổ gãy lành thương xương tốt đến giai đoạn cuối cùng ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Kết quả đánh giá trên phim X quang cho thấy việc điều trị phẫu thuật KHX CLC đã qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm đều mang lại kết quả lành thương tốt, đúng giải phẫu học trên phim, tuy nhiên có một tỉ lệ nhỏ lỏng vít ở cả hai nhóm được ghi nhận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhagol A, Singh V, Kumar I, Verma A (2011). Prospective evaluation of a new classification system for the management of mandibular sub-condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg; 69:1159–1165. 2. Dechaume M & cs (1980), Précis de Stomatologie, pp. 200-201, Masson. 3. Domanski MC, Goodman J, Frake P, Chaboki H (2011). Pitfalls in endoscopic treatment of mandibular subcondylar fractures. J Craniofac Surg. 2011 Nov;22(6):2260-2263. 4. Hammer B, Schier P, Prein J (1997). Osteosynthesis of condylar neck fractures: a review of 30 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 35:288-291. 5. Hoàng TA (2002). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới. Luận văn Thạc sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội.Ellis E III & cs (2000). Surgical Complications With Open Treatment of Mandibular Condylar Process Fractures. J Oral Maxillofac Surg 58:950-958. 6. Kellman RM & Cienfuegos R (2009). Endoscopic approaches to subcondylar fractures of the mandible Facial Plast Surg. 2009 Feb;25(1):23-8. 7. Lê VP (2009). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học. Đại học Y Hà Nội. 8. Lindahl L (1977). Condylar fractures of the mandible. I. Classification and relation to age, occlusion, and concomitant injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fractures of the mandibular body. Int J Oral Surg 6 (1): 12-21. 9. Mitchell DA (1997). A multicentre audit of unilateral fracture of the mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 35 (4): 230- 236. 10. Phạm DC & cs (2000). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 88 trường hợp gẫy lồi cầu xương hàm dưới. Y học Việt Nam. Chuyên đề Răng Hàm Mặt. Số 8,9: 47-49. 11. Schneider M, Lauer G, Eckelt U (2007). Surgical treatment of fractures of the mandibular condyle: a comparison of long- term results following different approaches - functional, axiographical, and radiological findings. J Craniomaxillofac Surg. 35(3):151-160. 12. Silvennoinen U, Iizuka T, Oikarinen K, Lindqvist C (1992). Different patterns of condylar fractures: an analysis of 382 patients in a 3- year period. J Oral Maxillofac Surg 50 (10): 1032- 1037. 13. Troulis MJ & Kaban LB (2001). Endoscopic approach to the ramus/condyle unit: Clinical applications. J Oral Maxillofac Surg. May;59(5):503-509. Ngày nhận bài báo: 30/01/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/02/2015 Người phản biện: TS Nguyễn Thị Bích Lý Ngày bài báo được đăng: 10/04/2015