Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp không nhiễm độc ở người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 136 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH BƯỚU GIÁP KHÔNG NHIỄM ĐỘC Ở NGƯỜI CAO TUỔI Mai Văn Viện*, Sa VẻngXay Dalasath** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp không nhiễm độc (BGKNĐ) ở người cao tuổi. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 183 bệnh nhân cao tuổi trong số 627 bệnh nhân có BGKNĐ được điều trị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện 103, từ 10/2004 - 10/2009. Kết quả và kết luận: Chỉ định phẫu thuật: 63,9% bướu có chèn ép vùng cổ, 32,8% hình thái, nghi ung thư giáp 3,3%. Kết quả phẫu thuật: 74,3% cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, 14,8% cắt 1 thùy, 10,9% cắt nhân và một phần tuyến lành. Không có tử vong, tai biến 2,7%, biến chứng chảy máu 2,7%, tetani tạm thời 2,2%, khàn tiếng tạm thời 1,1%. Số ngày điều trị sau mổ TB: 6,3 ± 2,3 (2-22). Kết quả (tốt, khá) sớm 95,1%. Không có sự khác biệt về tỉ lệ tai biến, biến chứng và kết quả sớm của phẫu thuật bướu giáp không nhiễm độc ở nhóm người cao tuổi so với nhóm < 60 tuổi. Từ khóa: Phẫu thuật tuyến giáp, người cao tuổi. ABSTRACT EVALUATION ON RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR NONTOXIC GOITRE IN ELDERLY PATIENTS Mai Van Vien, SaVengXay Dalasath * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 136 - 140 Objectives: To survey indication and surgical results of nontoxic goitre in elderly patients. Methods: Cross-sectional descriptive study on 183 elderly patients among 627 cases with nontoxic goitre, who were undergone subtotal thyroidectomy in Hospital 103, from 10/2004 to 10/2009. Results and conclusions: Surgical indications: Cervical compress (63.9%) is the most common reasons. Surgical results: 73.4% subtotal thyroidectomy, 14.8% lobectomy, 10.9% lumpectomy. No hospital mortality, accidents 2.7%, complicatonns: haemorrhage 2.7%, temporality tetani 2,2%, temporality hoarseness 1.1%. The average postoperative hospital stay is 6.3 ± 2.3 (2 - 22). Early good results 95.1%. There is no significant difference in postoperative complication and early good results between elderly and younger patient (< 60 years old). Key words: Thyroid surgery, elderly patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến giáp có xu hướng gia tăng ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh bướu giáp ở người cao tuổi khoảng 4 - 5%. Kết quả của nhiều công trình cho thấy: Đặc điểm bệnh bướu giáp ở người cao tuổi thường bướu to, chắc, chèn ép nhiều, nguy cơ ung thư hóa cao. Điều đó ảnh hưởng nhiều đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của tuổi già. Hầu hết các trường hợp, việc điều trị bảo tồn hầu như không có kết quả mà cần thiết phải can thiệp phẫu thuật. Cho tới nay mặc dù đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về điều trị ngoại khoa bướu giáp song với người cao tuổi còn ít đề cập tới. Việc nghiên cứu những vấn đề có liên quan đến phẫu thuật ở người cao tuổi nói chung, phẫu thuật bướu giáp nói riêng luôn là việc làm rất cần thiết nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi. Vì vậy mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm: Xác định chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp không nhiễm độc (BGKNĐ) ở người cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 183 bệnh nhân cao tuổi trong số 627 bệnh nhân có bướu giáp không nhiễm độc được điều trị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật lồng ngực, tim mạch và nội tiết, Bệnh viện 103, từ 10/2004 đến 10/2009. Phương pháp nghiên cứu Chỉ định phẫu thuật Bướu có biến chứng chèn ép vùng cổ, bướu * Bệnh viện 103, Hà Nội ; ** Bệnh viện 103 - Viêng Chăn, Lào Địa chỉ liên lạc: TS. BS. Mai Văn Viện. Email: maivanvien103@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 6 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 137 giáp thể nhân, đa nhân, bướu có nghi ngờ ung thư hóa, ung thư. Phương pháp phẫu thuật Tùy theo thể bướu (nhân hay đa nhân), tính chất (lành tính hay ác tính) mà có thể áp dụng phương pháp phẫu thuật: Cắt nhân và một phần tuyến giáp lành, cắt gần hoàn toàn một thùy, cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp. Theo dõi tai biến, biến chứng Đánh giá kết quả sớm sau mổ : - Tốt: Cuộc mổ thuận lợi, không có biến chứng sớm sau mổ, bệnh nhân ra viện liền sẹo kỳ đầu, toàn trạng ổn định. - Khá: Cuộc mổ có xảy ra một tai biến trong mổ hoặc một biến chứng sớm sau mổ, tuy nhiên chỉ là tai biến hoặc biến chứng nhẹ được xử lý ổn định ngay không ảnh hưởng gì lớn đến tiến triển chung sau mổ, bệnh nhân ra viện liền sẹo kỳ đầu và toàn trạng ổn định. - Vừa: Cuộc mổ có xảy ra hai hoặc nhiều hơn các tai biến hoặc biến chứng sớm sau mổ, các tai biến và biến chứng này có ảnh hưởng đến thời gian điều trị sau mổ, bệnh nhân ra viện với vết mổ liền sẹo và toàn trạng ổn định. - Kém: Cuộc mổ có tai biến hoặc biến chứng sớm sau mổ nặng, để lại hậu quả lâu dài mà bệnh nhân vẫn phải mang theo khi ra viện (phải mang ống mở khí quản kéo dài do sẹo hẹp khí quản, tổn thương dây thần kinh quặt ngược kéo dài, tetani kéo dài....) hoặc tử vong. KẾT QUẢ Chỉ ñịnh phẫu thuật Bảng 1 Nhóm tuổi Chỉ ñịnh Phẫu thuật > 60 < 60 p Bướu gây chèn ép 117 (63, 9%) 136 (30, 6%) Hình thái bướu 60 (32, 8%) 281 (63, 3%) < 0,001 Nghi ung thư giáp 6 (3, 3%) 13 (2, 9%) Thẩm mỹ 0 (0, 0%) 14 (3, 2%) Chỉ định phẫu thuật bướu giáp ở người cao tuổi chủ yếu do bướu giáp chèn ép vùng cổ (63,9%), hình thái bướu (32,8%), bướu có nghi ngờ ung thư giáp (3,3%) và không có trường hợp nào chỉ định phẫu thuật vì lý do thẩm mỹ. Sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Phương pháp phẫu thuật Bảng 2. Nhóm tuổi Phương pháp Phẫu thuật > 60 < 60 p Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp 136 (74,3%) 269 (60,6%) Cắt 1 thùy tuyến giáp 27 (14,8%) 74 (16,7%) Cắt nhân và một phần nhu mô giáp 20 (10,9%) 95 (21,4%) Cắt toàn bộ tuyến giáp 0 (0,0%) 6 (1,4%) < 0,05 Phương pháp mổ bướu với người cao tuổi chủ yếu là cắt gần hoàn toàn tuyến giáp (74,3% so với 60,6%), cắt một thùy tuyến giáp (14,8% so với 16,7%), cắt nhân cùng một phần nhu mô lành tuyến giáp (10,9% so với 21,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tai biến trong mổ Bảng 3. Nhóm tuổi Tai biến trong mổ > 60 < 60 Cộng Không có 178 (97, 3%) 44 4(100,0%) 622 (99,2%) Co thắt khí quản 3 (1, 64%) 0 (0%) 3 (0,5%) Ngừng thở 1 (0, 54%) 0 (0%) 1 (0,2%) Thủng thực quản 1 (0,54%) 0 (0%) 1 (0,2%) p 0,0076 Mổ bướu giáp ở người cao tuổi có thể gặp một số tai biến như: Co thắt khí quản (1,64%), ngừng thở (0,54%) và thủng thực quản (0,54%). Sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Biến chứng sớm sau mổ Bảng 4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 6 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 138 Nhóm tuổi Biến chứng sau mổ > 60 < 60 p Ứ ñọng dịch vết mổ 25 (13,7%) 10 (2,3%) 0,0000 Chảy máu sau mổ 5 (2,7%) 5 (1,1%) 0,1349 Viêm phù nề thanh môn 3 (1,6%) 2 (0,5%) 0,1516 Cơn Tetani tạm thời 4 (2,2%) 8 (1,8%) 0,7740 Khàn tiếng tạm thời 2 (1,1%) 1 (0,2%) 0,2054 Ngoài biến chứng ứ dọng dịch vết mổ gặp nhiều hơn (13,7% so với 2,3%) (p<0,001), còn lại tỷ lệ gặp các biến chứng khác tương đương như trong nhóm dưới 60 (p>0,05). Kết quả ñiều trị - Số ngày điều trị trung bình dài hơn (13,2 ngày so với 11,7 ngày p < 0,05). - Số ngày điều trị trung bình sau mổ (6,3 so với 6,1 ngày với p > 0,05). Bảng 5. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật Nhóm tuổi Kết quả ñiều trị ≥ 60 < 60 p Tốt 151(82,5%) 422(95,1%) Khá 23(12,6%) 17(3,8%) Vừa 9(4,9%) 5(1,1%) < 0,05 Kém 0 0 Tỉ lệ kết quả tốt sau mổ 82,5% là thấp hơn so với 95,1% của nhóm < 60 tuổi, (p<0,05). Tỷ lệ kết quả khá 12,6% là cao hơn 3,8% của nhóm < 60, (p<0,05). Cộng tỷ lệ tốt và khá là 95,1% (82,5+12,6) tương đương với 98,9% của nhóm 0,05) BÀN LUẬN Về chỉ ñịnh phẫu thuật Kết quả nghiên cứu bảng 1 cho thấy có tới 63,9% trường hợp bướu giáp ở người cao tuổi được chỉ định phẫu thuật là do bướu có biến chứng chèn ép, trong khi đó tỷ lệ này gặp ở nhóm dưới 60 tuổi là 30,6%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Có nghĩa là với người cao tuổi lý do chủ yếu làm cho bệnh nhân phải đến viện để phẫu thuật là đã có biến chứng. Tuy nhiên, theo số liệu trong nước tỷ lệ này đã có giảm hơn so với 90,7% của Nguyễn Thanh Mai (1996)(7). Nhưng khi so sánh với các tác giả nước ngoài, phải chăng nhờ ý thức dân trí cao, công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân tốt, công tác bảo hiểm xã hội hoạt động có hiệu quả thì tỷ lệ chỉ định mổ do bướu giáp chèn ép giảm đáng kể như: Richard Bliss (1999)(4) là 58,3%, Christain Passler (2002)(3) là 38,2% ,Brian Hung (2005)(2) là 38,2%... Mặc dù tỷ lệ chỉ định phẫu thuật do bướu có biến chứng chèn ép ở các tác giả có cao thấp khác nhau, nhưng có một điều chung nhận thấy: Đây là lý do chính khiến người cao tuổi phải đến viện phẫu thuật và tỷ lệ này có xu hướng giảm dần. Điều đó chứng tỏ công tác chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ngày một tốt hơn. Còn lại những lý do khác khiến người cao tuổi phải mổ cũng tương đương hoặc thấp hơn so với bệnh nhân < 60 tuổi. Đặc biệt với người cao tuổi không có trường hợp nào phải mổ vì lý do thẩm mỹ. Như vậy cần xem xét để mở rộng chỉ định phẫu thuật bướu giáp cho bệnh nhân cao tuổi khi bướu chưa có biến chứng. Phương pháp phẫu thuật (bảng 2) Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu nhận thấy: Phẫu thuật bướu giáp ở người cao tuổi có thể được tiến hành như các lứa tuổi khác và nó tùy thuộc vào thể loại bướu giáp được xác định trong mổ. Tuy nhiên, ở người cao tuổi do đặc thù tuổi cao, sức đề kháng yếu, sự hồi phục sau mổ chậm, có nhiều bệnh lý khác kết hợp nên mục đích phẫu thuật bướu giáp ở các đối tượng này là phải giải quyết tình trạng bướu giáp gây chèn ép và cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ(3,7). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 2): Về cơ bản các phương pháp mổ bướu với người cao tuổi được tiến hành như nhóm dưới 60 tuổi, trong đó chủ yếu là cắt gần hoàn toàn tuyến giáp (74,3% so với 60,6%), cắt một thùy tuyến giáp (14,8% so với 16,7%), cắt nhân cùng một phần tổ chức lành tuyến giáp (10,9% so với 21,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các phương pháp phẫu thuật mà chúng tôi đã được hiện cũng dựa trên đặc điểm tính chất của bướu, đồng thời thỏa mãn được mục đích, nguyên tắc phẫu thuật bướu giáp của người cao tuổi. Tuy vậy trong phẫu thuật bướu giáp ở người cao tuổi cần chú ý đó là tỷ lệ phải cắt cơ trong quá trình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 6 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 139 bộc lộ bướu nhiều hơn so với nhóm dưới 60 tuổi (17,7% so với 6,4%, p < 0,001) và thời gian phẫu thuật cũng dài hơn. Thời gian phẫu thuật trung bình là 47,4 phút so 42,1 phút. Sự khác biệt như vậy có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Đây phải chăng là lý do làm cho tỷ lệ phù nề, ứ dọng dịch vết mổ cao hơn. Tai biến, biến chứng phẫu thuật - Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi gặp tỷ lệ tai biến trong mổ 5 trường hợp (2,7%). Trong đó, có 3 trường hợp (1,64%) lên cơn co thắt thanh- khí quản, 1 trường hợp (0,54%) ngừng thở và 1 trường hợp (0,54%) thủng thực quản trong lúc mổ. Nhìn chung cả 5 trường hợp có tai biến trong mổ, trong đó 4 trường hợp có tai biến không liên quan trực tiếp đến kỹ thuật mổ và chỉ duy nhất có 1 trường hợp có tai biến là do kỹ thuật mổ gây ra. Khi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn, chúng tôi không gặp trường hợp nào ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi có tai biến như trên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Có nghĩa là mổ bướu ở người cao tuổi có nguy cơ tai biến trong mổ cao hơn, cần phải chú ý đề phòng và hạn chế. - Các biến chứng sớm sau phẫu thuật bướu giáp ở người cao tuổi cũng có thể gặp như ở các lứa tuổi khác. Tuy nhiên, do đặc điểm bướu giáp ở người cao tuổi là bướu to, tuổi bệnh cao và có nhiều bệnh lý khác kết hợp, nên các biến chứng sau mổ có thể gặp (bảng 3) với đặc điểm và tần xuất: Ứ đọng dịch vết mổ là biến chứng gặp nhiều nhất cao hơn so với nhóm dưới 60 (13,7% so với 2,3%) (p<0,001), còn lại tỷ lệ gặp các biến chứng khác tương đương như trong nhóm dưới 60 (p>0,05). Như vậy cần phải chú ý hạn chế biến chứng ứ đọng dịch khi mổ bướu cho người cao tuổi. Kết quả sớm sau mổ Theo dõi thời gian điều trị chung nhận thấy số ngày điều trị trung bình dài hơn nhóm dưới 60 tuổi (13,2 ngày so với 11,7 ngày p<0,05). Sở dĩ có sự khác biệt này là với những người cao tuổi thường có nhiều bệnh kết hợp như cao huyết áp, tiểu đường, bệnh đường hô hấp,...nên cần có thời gian điều trị chuẩn bị trước mổ nhiều hơn. Tuy vậy sau mổ diễn biễn lại không có sự khác biệt. Số ngày điều trị trung bình sau mổ của nhóm người cao tuổi là 6,3 ngày tương đương với 6,1 ngày của nhóm dưới 60 (p> 0,05). Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật, số liệu nghiên cứu (bảng 5) cho thấy phẫu thuật bệnh bướu giáp không nhiễm độc ở người cao tuổi đạt kết quả tốt (82,5%), khá (12,6%), trung bình (4,9%). Khi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn thấy rằng đạt kết quả loại tốt có tỷ lệ thấp hơn, ngược lại đạt kết quả khá cao hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). Kết quả này hoàn toàn phù hợp vì phẫu thuật bướu giáp ở người cao tuổi gặp nhiều khó khăn, phức tạp hơn, tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ cao hơn. Tuy nhiên cả 2 nhóm bệnh nhân không có trường hợp nào đạt kết quả kém hoặc tử vong trong quá trình phẫu thuật. Nhưng nếu tính tỷ lệ kết quả tốt và khá của nhóm người cao tuổi là 95,1% (82,5 + 12,6) thì tương đương với tỷ lệ tốt và khá (98,9%) của nhóm dưới 60 tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật bướu giáp ở người cao tuổi tuy có nhiều khó khăn phức tạp hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng đây là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả(2,4,7,10). KẾT LUẬN Với kết quả nghiên cứu ở 183 trường hợp bướu giáp không nhiễm độc ở người cao tuổi trong số 627 bệnh nhân được phẫu thuật chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Chỉ ñịnh ñiều trị ngoại khoa Cơ sở chủ yếu để chỉ định phẫu thuật bướu giáp cho bệnh nhân cao tuổi là do bướu giáp chèn ép (67% so với 31,2% , p< 0,001). Kết quả sớm sau phẫu thuật + Phẫu thuật bướu giáp không nhiễm độc ở người cao tuổi là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả: Không có tử vong trong và sau mổ. - Kết quả tốt: 82,5% là khá cao (thấp hơn 95,1% của nhóm < 60 tuổi ). - Không có trường hợp nào kết quả phẫu thuật loại kém. + Khó khăn, phức tạp của phẫu thuật bướu giáp không nhiễm độc ở người cao tuổi: - Thời gian phẫu thuật trung bình dài hơn (47,4 phút so 42,1 phút, p < 0,001). - Tỷ lệ phải cắt cơ để bộc lộ bướu giáp nhiều hơn (17,7% so 6,4%,p < 0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 6 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 140 - Tỷ lệ tai biến chung trong mổ 2,7% so 0%, biến chứng chung sau mổ 21,3% nhiều hơn so 5,6%, p < 0,05) . - Số ngày điều trị trung bình sau mổ (6,3 so với 6,1 ngày, p> 0,05).g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blondeau Ph (1996), Chirugie du corps thyroid.Technique tactique et indication, Masson. Paris, pp 122-125. 2. Brian Hung- Hin Lang, et al (2005), Total thyroidectomy for multinodular goitre in the elderly.The American Journal of Surgery 190, pp 418- 423. 3. Christian Passler, MD; Raymond Avanessian, et al (2002), Thyroid Surgery in the Geriatric Patient. Arch Surg. 2002;137:1243-1248. 4. Coburn MC, Wanebo HJ (1995). Age correlates with increased frequency of high risk factors in elderly patients with thyroid cancer. Am J Surg;170:471- 475 5. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh (2002), Bệnh bướu giáp đơn thuần. Bệnh học ngoại khoa - Giáo trình giảng dạy sau đại học tập 1.Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà nội, tr. 313-326. 6. Ngô Văn Hoàng Linh (2004), Triệu chứng của bướu giáp ở các bệnh tuyến giáp không cường chức năng,Tạp chí Y - Dược học quân sự, số 29(5), Học viện quân y, tr. 102-108. 7. Nguyễn Thanh Mai (1996), Nghiên cứu một số đặc điểm triệu chứng và điều trị ngoại khoa qua 43 trường hợp bệnh bướu cổ đơn thuần ở người cao tuổi.Luận văn thạc sỹ y học - Học viện quân y. 8. Richard Bliss, N Patel, A Guinea, TS Reeve, L Delbridg (1999), Age is no contraindication to thyroid surgery.Age and Ageing, vol 28, 363-366. 9. Trần Minh Bảo Luân, Nguyễn Hoài Nam (2008), Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất.Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, số 12, tr 328-331. 10. Trần Tử Bình (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật bướu giáp lớn (độ IV, độ V),Luận án phó tiến sỹ Y dược - Học viện Quân y 11. Vũ Ngọc Lương (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định chiến thuật điều trị ngoại khoa bệnh Hashimoto.Luận văn tiến sỹ y học - Học viện quân y Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 6 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 141