Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ung thư thực quản tại bệnh viện chợ Rẫy trong 9 năm (1999-2007)

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG 9 NĂM (1999-2007) Nguyễn Công Minh * Mục tiêu: Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính tử vong cao. Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật. Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của BN ung thư TQ đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 9 năm (1999-2007) chúng tôi có 451 BN ung thư TQ: nhiều nhất là 50-70, tuổi trung bình là 51 (trẻ nhất 39 và lớn tuổi nhất là 94). Nam gấp 10 lần nữ. Hầu hết BN đến viện trong giai đoạn trễ. Đa số sang thương ở 1/3 giữa, 62% và nhiều nhất là ung thư tế bào gai, 84%. Phẫu thuật 3 đường mổ được chọn (35%), phẫu thuật Orringer (5%). Đa số đều được điều trị kết hợp hóa hoặc hóa-xạ sau mổ. Biến chứng sau mổ là 18% và tử vong 8,3%. Không có BN nào sống 5 năm. BN sống lâu nhất là 2 năm 7 tháng. Kết luận: Cho đến hiện nay, mặc dù phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ lực trongđiều trị các ung thư TQ giai đoạn sớm, nhưng hóa trị hoặc hóa-xạ trị kết hợp luôn được tôn trọng trong điều trị giai đoạn tiến triển khu trú. Vì đa số BN của chúng tôi đến muộn nên chỉ định mổ không còn ý nghĩa triệt để nữa. Các PT chúng tôi thực hiện chỉ là PT tạm bợ, giúp BN ăn uống được, do đó tỷ lệ sống 5 năm không có, mặc dù tất cả đều có hóa trị hoặc hóa-xạ kết hợp. Làm sao chẩn đoán sớm để mổ triệt để là yếu tố thành công trong điều trị ung thư TQ. ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF THE ESOPHAGEAL CANCER AT CHORAY HOSPITAL IN 9 YEARS (1999-2007) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 143 - 151 Objective: Cancer of the esophagus is a highly lethal malignancy. Until now, the optimal treatment is operation. This reseach will focus on the actual situation of the esophageal cancer at the Depatment of cardio- thoracic surgery in ChoRay hospital, the surgical for esophagectomy and the results of the combined modality aproaches on these diseases in the recently years. Methods and Results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, we are 451 esophagus cancer: the peak from 50-70 years old, the mean age 51 (range 39-94). male is 10 times more than female. All of them were in the late stage. 62% in the midle third of the esophagus and the squamous cell carcinoma was popular, 84%. The triincision esophgectomy technique is prefered, 35% and after that is Orringe’s technique, 5%. Most of them were combined chemo or chemoradiotherapy post-operative. The complication was 18% and 8,3% mortality. The 5 years survival rate of 0%, the latest survival person was 2 years and 7months. Conclusion: Although surgery may be consider for selected patients with early stage, radiation conbined with chemotherapy is prefered with locally advanced disease. Because of the late stage disease, the curative treatment was not radical significance. All of our operations were palliatives, the 5 years survival rate was none, though combined chemo or chemoradiotherapy post-operative. Early stage intramural esophageal cancer for radical en bloc esophagectomy is the optimal condition. PHẦN MỞ ĐẦU Ung thư thực quản là một bệnh thường gặp nhất của thực quản (TQ) và là một trong 10 loại ung thư gặp hàng đầu ở Việt Nam. Theo 1 thống * Bệnh viện Trưng Vương Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 kê của Viện tầm soát ung thư quốc gia Mỹ thì mỗi năm, ỡ Mỹ có 16.470 người được phát hiện ung thư TQ và có đến 14.280 BN chết hàng năm vì bệnh này(4,16). Nhiều giả thuyết cho rằng loại ung thư này có liên quan đến yếu tố nhiễm độc thức ăn của môi trường, thiếu dinh dưỡng, thiếu sinh tố, thiếu máu, vệ sinh răng miệng kém, ăn uống đồ nóng. Còn ở các nước phương Tây thì chủ yếu là do rượu và thuốc lá. Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật, nhưng vì BN đến muộn nên phẫu thuật tạm bợ chiếm đa số, tỷ lệ sống 5 năm còn thấp. Thực quản là một “ống cơ”, ít nguồn máu nuôi, nên phẫu thuật TQ là phẫu thuật khó, dễ bục khi khâu nối. Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của BN ung thư TQ đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại BVCR và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Tất cả BN bị ung thư thực quản và tâm vị được xác định kết quả sinh thiết qua nội soi và chẩn đoán hình ảnh học và được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR trong 9 năm (1/1999-12/2007). Chúng tôi không nghiên cứu 45 BN cắt TQ qua khe hoành và 49 BN phẫu thuật nội soi được mổ tại khoa Ngoại tổng quát trong cùng thời gian trên. - Chúng tôi chỉ khảo sát trên những BN mà chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt TQ, kết hợp với hóa-xạ trị kết hợp. Chúng tôi không đi sâu vào những BN điều trị phẫu thuật tạm bợ hoặc đặt Stent mà có hóa hoặc xạ trị. - Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang có đối chứng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 9 năm (1999-2007) BVCR có 451 BN ung thư TQ nhập viện phải can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật tạm bợ nuôi ăn. Chúng tôi có 357 BN được phẫu thuật tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR trong thời gian trên. Tuổi Bảng 1 Tuổi BN nam BN nữ Tổng Số Tỷ lệ ≤ 40 7 3 10 2% 41-50 91 7 98 22% 51-60 135 9 144 32% 61-70 111 14 125 28% ≥ 70 63 11 74 16% TS 407 44 451 100% Tuổi chiếm đa số là 50-70 (60%). Trung bình 51 tuổi. BN nhỏ tuổi nhất là 39, lớn nhất là 94 tuổi Giới Nam 407 BN (90%), Nữ: 44 BN (10%). Nam gần gấp 10 nữ. Lâm sàng Nuốt nghẹn Nuốt nghẹn là TC đặc hiệu của ung thư TQ (số bảng) Bảng 2 Có 6 mức độ nuốt nghẹn: độ 1 (ăn uống bình thường). Độ 2 (ăn phải kèm theo uống nước mới nuốt được. Độ 3 (chỉ ăn được thức ăn nhão như cháo. Độ 4 (chỉ nuốt được thức ăn lỏng). Độ 5 (chỉ nuốt được nước bọt). Độ 5 (không thể nuốt được gì cả). Trên 357 BN đến viện, Tất cả đều nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4 chiếm đa số, 91% (P< 0,001). Tất cả ở giai đoạn quá trễ. Lâm sàng của BN giai đoạn trễ 126/ 357 BN đến viện có lâm sàng ở giai đoạn muộn, chiếm tỷ lệ 35%. Bảng 3 BN giai đoạn trễ Số bn Tỷ lệ U xâm lấn & hạch trên CT 23/357 6% Suy kiệt 56 16% Hạch thượng đòn 33 9% Khàn giọng 4 1% Mức độ nuốt nghẹn n=357 Tỷ lệ ĐỘ 1 0 0 ĐỘ 2 23 6% ĐỘ 3 129 36% ĐỘ 4 196 55% ĐỘ 5 9 3% Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 BN giai đoạn trễ Số bn Tỷ lệ Viêm phổi tái đi tái tại 10 3% TỔNG SỐ 126/357 35% Ngoài TC nuốt nghẹn, các dấu hiệu của giai đoạn muộn như: suy kiệt (16%), đã có hạch thượng đòn (9%), khàn giọng (1%) Tần suất và vị trí ung thư thực quản Bảng 4 Vị trí tổn thương n=357 Tỷ lệ 1/3 TRÊN 13 4% 1/3 GIỮA 222 62% 1/3 DƯỚI 76 21% THỰC QUẢN-TÂM VỊ 46 13% U thực quản ở 1/3 trên thì ít, chỉ có 4%, trong khi ung thư ở 1/3 giữa chiếm nhiều nhất, 62%, sau đó đến 1/3 dưới (P< 0,001) Chiều dài của u thực quản Bảng 5 Chiều dài của u n=325 Tỷ lệ < 4 cm 88/325 27% 4-8 cm 218 67% > 8 cm 19 6% Trên 325 BN được đánh giá trên CT scan cho thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u dài 4-8 cm, chiếm tỷ lệ 67% (P< 0,001). Điều này chứng tỏ số BN đến trễ chiếm tỷ lệ cao, chỉ định mổ triệt để khó khăn. Bảng 6: Kết quả GPB Tổn thương GPBL N=327 TỶ LỆ Ung thư tế bào tuyến 40 12% Ung thư tế bào gai 274 84% Dị sản tế bào gai 13 4% - Trên 357 BN tại khoa Ngoại lồng ngực, không kể những BN nặng, suy kiệt với phim chụp TQ có cản quang đã rõ trên lâm sàng, chúng tôi không nội soi sinh thiết nữa. - Trên 327 BN có xét nghiệm GPBL cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84%, ung thư tế bào tuyến chỉ có 12%. (P< 0,001). Các phẫu thuât thực hiện 357 BN được mổ mở tại khoa Ngoại lồng ngực, cho thấy Bảng 7 Phẫu thuật Số bn Tỷ lệ (%) Cắt TQ tạo hình dạ dày (3 đường mổ) 126 35% PT Orringer 19 5% PT tạo hình TQ bằng đoạn đại tràng (Colon by pass) 11 3% PT tạm bợ: mở dạ dày nuôi ăn 147 41% Mở hổng tràng nuôi ăn 33 9% Nong chỗ hẹp hoặc đặt Stent TQ 21 7% Tổng số 357 100% - Từ 1999-2004 tạo hình TQ bằng đoạn đại tràng chiếm đa số (9/11 BN, 82% trên tổng số PT dùng đại tràng thay thế). - Chúng tôi chỉ có 44% (156/ 357) BN còn mổ cắt TQ được, trong đó phẫu thuật 3 đường mổ (cắt TQ-tạo hình dạ dày-nối ở cổ) được sử dụng nhiều nhất, 35%. Các thủ thuật và phẫu thuật tạm bợ chiếm tỷ lệ cao đáng kể, 201 BN (57%) số BN đến viện. Điều này chứng tỏ đại đa số BN ung thư TQ của chúng tôi đều trong giai đoạn muộn. Và đó cũng là lý do giải thích tỷ lệ sống còn 5 năm trên BN của chúng tôi không có. Biến chứng và tử vong sau mổ Biến chứng sớm Bảng 8 Biến chứng Số bn Tỷ lệ Xì miệng nối khu trú ở cổ 11 7% Xì miệng nối trong bụng 2 1% Xì chỗ khâu, gây viêm mủ trong ngực 8 5% Khàn giọng 6 4% Dò dịch dưỡng trấp màng phổi 2 1% TỔNG CỘNG 29/156 18% - Trong số 8 bục miệng nối gây viêm mủ trong ngực: 6 từ cổ đổ xuống ngực: 4 BN xin về (chúng tôi coi như BN tử vong). 2 BN còn lại được mổ lại và mở TQ ra da, sống. 2 xì mép khâu dạ dày tạo hình, BN xin về (tử vong). - Khảo sát 156 BN được phẫu thuật cắt TQ, 18% có biến chứng, trong đó biến chứng dò Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 miệng nối ở cổ chiếm nhiều nhất, nhưng đa số lành tốt sau 7-10 ngày. - Trong 11 BN cầu nối đại tràng: 2 xì miệng nối ở bụng, phải mở bụng khâu lại, tốt. - 2 BN bị dò dưỡng trấp màng phổi, 1 tự lành và 1 phải can thiệp, tốt. - Liệt dây TK quặc ngược: chúng tôi có 6 BN, chiếm tỷ lệ 4%. Biến chứng muộn Trong 156 BN được nối tại cổ, có 13 BN (8%) bị chít hẹp 1-3 tháng sau mổ. Tất cả đều được nong để duy trì ăn uống. Tử vong Tỷ lệ tử vong sau mổ, chiếm 8,3% (13/156): - 6 BN xin về (đã nêu trên), trong đó có 4 BN làm PT 3 đường mổ, 2 BN mổ đường bụng. - 4 BN tạo hình đại tràng: 2 xì miệng nối cổ gây viêm mủ ngực, 1 xì miệng nối trong bụng (cả 3 xin về). 1 viêm phổi. - 3 BN chết vì bệnh nền của người cao tuổi: 2 đột quỵ (xin về) và 1 nghi đến nhồi máu cơ tim (trong đó có 2 BN mở ngực). • 6/126 (4,8%) BN có mở ngực tử vong. • 2/19 (10,5%) BN PT Orringer tử vong Theo dõi 141 BN được theo dõi và có trở lại hóa hoặc kết hợp hóa-xạ trị cho thấy: BN sống lâu nhất là 2 năm 7 tháng, BN chết sớm nhất là 8 tháng 12 ngày. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Tuổi, giới tính và yếu tố nguy cơ • Trong nghiên cứu này, tuổi nhiều nhất là 40-70, nhưng BN dưới 60 vẫn chiếm hơn phân nửa, 56%. Điều này cho thấy tần suất ung thư TQ bắt đầu từ tuổi trung niên và tăng dần theo tuổi. Khuynh hướng nghiêng về người trẻ lại tăng lên trong những năm gần đây. Theo các công trình của các tác giả trên thế giới thì tuổi 60- 70 chiếm ưu thế(11,18). • Nam gần gấp 10 lần nữ. Theo Brugge(11) thì nam gấp từ 4-6 lần nữ và tần suất ung thư TQ tăng gấp 25-100 lần, trên người nghiện nặng rượu và thuốc lá. Lâm sàng - Lớn tuổi + nuốt nghẹn + giảm cân là triệu chứng thường gặp nhất trong ung thư TQ. - Nuốt nghẹn có ý nghĩa đặc hiệu, quan trọng, nhưng nuốt nghẹn lại là dấu hiêu muộn của bệnh. Vì thực quản không có thanh mạc nên dễ dãn to, do đó khi BN đi khám vì nuốt nghẹn thì ung thư đã thâm nhiễm đến cơ vòng thực quản trên 60% các trường hợp(11). Tất cả BN chúng tôi đến viện vì nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4 chiếm đa số, 91%. Tất cả đều ở giai đoạn trễ. Theo Peter thì chưa đầy 5% BN tình cờ phát hiện qua nội soi tiêu hóa, thường là loại ung thư tế bào gai giai đoạn nội thành(11). Vị trí tổn thương Trong công trình này, ung thư ở 1/3 giữa TQ chiếm nhiều nhất, 62%, kế đó là 1/3 dưới, 21%. Theo Giusti(11) và Cs: -U ở thực quản cổ: chiếm 8-10% BN, hầu hết là K tế bào gai, thường xâm lấn vào mạch máu lớn và khí quản, phần lành còn lại không đủ rộng, do đó một số lớn phải chuyển sang điều trị tạm bợ. Do đó dù muốn phẫu thuật cắt TQ tam bợ này cũng rất khó, nên BN tiên lượng xấu(11). -U ở 1/3 giữa TQ ngực chiếm đa số, 50%, nằm sát với khí quản và ĐM chủ, nên chỉ cắt triệt để, nếu u chưa ăn xuyên khỏi thành TQ và di căn hạch vùng (một điều ít gặp). Tuy nhiên khi mổ cũng phải cố gắng lấy hết hạch để tăng tỷ lệ sống còn (do tái phát tại chỗ và chèn ép khí quản)(11). -U ở TQ thấp và tâm vị chiếm 40%, đa số là loại ung thư tế bào tuyến. • Là vị trí ung thư TQ cho nhiều cơ hội để mổ triệt để nhất, trừ phi u đã xâm lấn và di căn xa. • Vì u có khuynh hướng lan rộng lớp dưới niêm, nên phải cắt rộng mô lành (trên đại thể). Phải cắt rộng 10 cm từ ranh giới trên u, để tránh Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 tái phái ở miệng nối. Cụ thể: *Phía trên phải cắt cắch u 10cm hoặc cắt ngang TQ ở cổ; *Phía dưới cắt > 50% phần gần của dạ dày (11,18). Chiều dài thương tổn ung thư Đánh giá trên CT scan của chúng tôi, cho thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u dài 4-8 cm, chiếm tỷ lệ 67%. Điều này chứng tỏ số BN đến trễ chiếm tỷ lệ cao, chỉ định mổ triệt để khó khăn, tỷ lệ sống còn 5 năm rất thấp. • Dấu hiệu của giai đoạn trễ: Nếu u > 8cm, trục TQ bất thường trên phim cản quang hoặc có nhiều hạch vùng to (trên CT scan). Các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy nếu chiều dài u < 4 cm thì phẫu thuật tốt nhất. Ít thuận lợi hơn, nếu u 4-8 cm và khi u > 8 cm thì không còn cơ hội nữa(11) • Trong công trình của Takagi(12), với carcinom tế bào tuyến: *Chiều dài u < 5cm thì 40% bệnh còn khu trú, 25% bệnh đã ăn lan và 35% đã di căn hoặc không còn cắt được. *Với u dài > 5cm thì 10% còn khu trú, 15% xâm lấn hạch trung thất và 75% đã di căn. Giải phẫu bệnh và yếu tố tiên lượng Trong nghiên cứu này cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84%. • Ung thư tế bào gai là loại ác tính gặp nhiều nhất trong ung thư thực quản (95%), tiên lượng xấu(12). • Ung thư biểu mô tuyến < 10%, xuất phát từ biểu mô tế bào tuyến ở nơi tiếp giáp từ TQ qua tâm vị của dạ dày hoặc ung thư ở tâm vị ăn lên TQ. Là loại ung thư xuất hiện ngày càng nhiều, trên 50% trường hợp ở các nước phương Tây. 10% trong số đó là do bệnh lý trào ngược dạ dày-TQ, phát hiện sớm dưới dạng bệnh Barrett TQ. • Chưa đầy 1% là những ung thư TQ hiếm gặp như sarcoma cơ trơn, sarcoma cơ vân, carcinoma tế bào nhỏ. Các phương thức phẫu thuật • Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị triệt để, nhưng đa số BN thường phát hiện muộn nên chỉ 41% BN lúc chẩn đoán dương tính là có thể mổ được, trong đó đến 87% là phẫu thuật tạm bợ(11,18). (Mổ triệt để là cắt TQ và nạo hạch thành khối. Mổ tạm bợ: chủ yếu là cắt TQ, giúp ăn uống được). • Trong lần nghiên cứu này, có hơn phân nửa (57%) là điều trị tạm bợ và chỉ có 43% là còn cắt được TQ. Chọn lựa phẫu thuật -Đại đa số các trường hợp, chúng tôi chọn PT 3 đường mổ 126 BN, 35%; PT Orringer ít hơn, 5%. -Theo báo cáo của Giuli(18) với số liệu 790 cắt TQ từ nhiều trung tâm y khoa lớn thì 67% làm PT. Ivor-Lewis, 12% làm PT 3 đường mổ và 12% làm PT Orringer. -Trong lịch sử, có 6 phẫu thuật (PT) để cắt ung thư thực quản(11,18): 1). Chỉ mở ngực T (PT Sweet): chỉ có tính lịch sử. 2). Mở ngực bụng (trái) chỉ dùng được khi u ở gần tâm vị, ngày nay ít dùng. 3). PT 2 đường mổ (PT. Ivor Lewis) gồm mở bụng để di động dạ dày và mở ngực P để cắt TQ rồi nối miệng TQ-dạ dày trong ngực (nếu bục miệng nối, tử vong cao). 4). PT 3 đường mổ gồm mở bụng, mở ngực P, và mở cổ. Dùng khi u ở cao, cần cắt TQ trong ngực rồi nối TQ-dạ dày ở cổ. Đây là PT phổ biến nhất, tử vong ít. Ưu thế của PT này là K TQ 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới, qua đó có thể nạo hạch trung thất và hạch bụng tr6n, kèm theo cắt TQ thành khối. 5). PT mở bụng cắt TQ qua khe hoành và nối ở cổ (PT Orringer) thường được sử dụng cho các ung thư TQ thấp. 6). PT Colon bypass chỉ áp dụng cho K TQ giai đoạn sớm (nội thành TQ), hiệu quả sinh lý thích hợp, ít biến chứng trào ngược(11,18). -Thực tế, người ta đã so sánh PT Orringer với PT 3 đường mổ (ưu thế hiện nay). Bởi biến chứng hậu phẫu và tỷ lệ tử vong không khác nhau đáng kể (5% so với 8%). Trên nhiều công trình với số liệu lớn cho thấy theo dõi trung hạn và sống còn dài hạn, không khác nhau có ý nghĩa(12,8,10,16). Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 ●Lợi điểm của PT 3 đường mổ là (1)lấy sạch bướu trên TQ tận gốc hơn, qua mở ngực nhìn trực tiếp, nên hạn chế được các biến chứng như: tổn thương TK quặc ngược, ống ngực, ít chảy máu hơn nhiều. (2)Nếu có xì miệng nối cổ cũng ít trầm trọng. Điểm bất lợi của PT này là BC sau mở ngực. -Phẫu thuật kết hợp 3 đường mổ cho tỷ lệ tử vong thấp, 3,6% (9/250)(3,16). Nguyên nhân tử vong là viêm phổi và suy hô hấp sau mổ (3/250, chiếm 1,2%). Phẫu thuật 3 đường mổ thường được sử dụng tại Nhật, tử vong sau mổ rất thấp(9,16). -Công trình của chúng tôi, tử vong sau PT 3 đường mổ cao hơn, 4,8%. ●PT Orringer có lợi điểm là giảm được biến chứng do mở ngực, PT này được chỉ định cho những BN chức năng phổi kém, bệnh tim, hoặc các bịnh toàn thân trầm trọng khác mà trước đó được coi là chống chỉ định mổ cắt TQ. Đây là một trong những PT phổ biến ở các quốc gia Bắc Mỹ, có nhiều hứa hẹn trong điều trị ung thư tế bào gai TQ. Quan niệm của phẫu thuật cắt TQ qua khe hoành đã được chấp nhận hơn 10 năm qua như là phương pháp điều trị hiệu quả các ung thư xâm lấn(8,16). Giá trị của phẫu thuật triệt để Vì BN đến muộn, chúng tôi không có cơ hội làm PT tận gốc. Cắt rộng và lấy trọn các nhóm hạch là mang ý nghĩa quan trọng của phẫu thuật triệt để. Tuy nhiên, trong 80% các trường hợp tái phát và hạch tái phát lại nằm ngoài khối cắt, như ở thượng đòn (8%), hạch trung thất trên và cửa sổ phế chủ (21%), rốn phổi (3%), trụ sau cơ hoành (5%), sau tụy 18%(11). Do đó phải kết hợp với hóa trị sau mổ. Trên thực tế, có đến 30% u còn trong niêm mạc, nhưng lại đã có di căn hạch, dù số hạch ≤ 5. Theo Akiyama và nhiều tác giả gần đay thì trong đại đa số các trường hợp, thì ung thư đã di căn đến những vùng hạch xa, bao gồm cả hạch cổ và hạch bụng(11,18). Tại sao phải cắt TQ thành khối Nhiều PTV ủng hộ cắt TQ triệt để thành khối bởi vì: trong ung thư biểu mô tuyến, số hạch di căn tỉ lệ thuận với mức độ xâm nhập của bướu vào thành TQ. Với phẫu thuật triệt để này, tử vong do PT là 5,1-11%, không khác lắm so với những phẫu thuật tạm bợ khác(11,18). PT cắt TQ thành khối cho kết quả sống 5 năm là 40-55% đối với ung thư G/đ I(11,18) Tại sao phải cắt toàn bộ TQ trong điều trị ung thư TQ ▪ Trên đại thể, phải cắt cách u 10cm cho nên phẫu tích lấy hết hạch “cạnh TQ” và “hạch khí- phế quản” cùng với “chuỗi hạch vị (trái)”. ▪ Ung thư TQ lan rộng: *Tại chỗ: ăn xuyên thành TQ và xâm lấn vào mô xung quanh. *Theo bạch mạch: hệ bạch huyết của TQ nằm ở lớp dưới niêm và có số lượng nhiều hơn hệ thống mạch máu. Ở 2/3 trên, hệ bạch huyết chạy theo hướng lên trên. 1/3 dưới, bạch huyết chạy xuống, đổ vào bụng. Do mạng lưới bạch huyết của TQ rộng, phức tạp và không có ranh giới rõ ràng ở dưới niêm và quanh cơ TQ, cho nên tế bào ung thư đã lan rộng một khoảng xa trong hệ bạch huyết, trước khi u ăn xuyên thành TQ. Do đó nên cắt toàn bộ thực quản và tất cả cấu trúc xung quanh, nhất là K tế bào gai(11,18). Biến chứng và tử vong Biến chứng sớm The Griffin(3) và Cs có đến 124/250 (50%) biến chứng sớm (từ nhẹ đến nặng), trong đó BC nặng lên đến 83 TH. * Bục miệng nối cổ của Griffin là 5,6%(3). Chúng tôi có 11 BN, 7% bị xì dò miệng nối ở cổ khu trú, tất cả đều lành tốt. Vấn đề bục miệng nối trong PT cắt TQ tạo hình -Tần suất xì dò miệng nối ở cổ cao hơn ở ngực, (5% so với 10%)(7,12,11,18) nhưng tử vong rất hiếm, trừ phi bị dịch xì dò lan xuống ngực gây viêm trung thất. - Dù các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ xì khi nối trong ngực ít hơn nối ở cổ, nhưng đa số Chuyên Đề Ngoại Khoa 7 phẫu thuật viên vẫn thích nối ở cổ hơn. Dò ở cổ ít nguy hiểm, vì chỉ cần dẫn lưu thích hợp thì hầu như luôn luôn lành tốt(11,18). - Nối dạ dày TQ trong ngực cho biến chứng và tử vong cao hơn nối ở cổ. - Những lỗ dò ở cổ này hầu như luôn lành trong 7-14 ngày. * Cũng trong nghiên cứu của Griffin thì tổn thương TK quặc ngược là 17% và nếu chỉ mở cổ (trái) thôi, thì chỉ có 7%(3,16). Chúng tôi vẫn mở cổ (T), nhưng có 6 BN bị tổn thương TK quặc ngược, chiếm tỷ lệ 4%. Khàn giọng do TK quặc ngược bị trì kéo, thường khỏi trong vòng 4-8 tuần(11,18). * Dò dưỡng trấp màng phổi 22 BN/ 250 (8,8%) 16 được mổ khâu lại ống ngực(3,16). Biến chứng này chúng tôi chỉ chỉ có 2 BN (1%). Dò dưỡng trấp màng phổi: ít gặp, chỉ 3%(6,11,18)thường trong các trường hợp nạo hạch triệt để, gây tổn thương ống ngực(6). Biến chứng này khiến tử vong tăng cao sau PT, gây xẹp phổi, dễ dẫn đến viêm phổi. Bởi vì trên BN ung thư TQ đã ăn uống kém trước đây, nay lại dò dưỡng trấp (mất thêm đạm, sinh tố), khiến các miệng nối khó lành. Vì thế phải mở ngực khâu lại chỗ rách ống ngực sớm. Biến chứng muộn Chúng tôi có 13 BN (8%) bị chít hẹp ở miệng nối cổ, từ 1-3 tháng sau mổ, được nong và ăn uống được. Theo Griffin(16): 26% (65 BN) bị chít hẹp miệng nối, trong đó 7 BN phải nong 2 lần. So với các tác giả khác là 50% nếu theo dõi lâu dài(16). Ung thư TQ là 1 trong những loại ung thư có tỷ lệ tử vong sớm nhất, chỉ vì phát hiện trễ. Khi BN có biệu hiện lâm sàng như nuốt nghẹn, tức là ung thư đã tiến xa, ăn xuống dưới lớp niêm và như thế đồng nghĩa với tình trạng nặng, đã di căn hạch. Tử vong • 4,8% BN mở ngực tử vong. Như vậy số tử vong trên các BN mở ngực của chúng tôi không nhiều so với các tác giả khác. Với Daiko(2) 11% với các PT có mở ngực. Điều trị hỗ trợ sau mổ Vấn đề kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư TQ - So sánh với nhiều công trình chỉ có phẫu trị, trong quá khứ cho thấy tỷ lệ sống còn cải thiện hơn nếu điều trị kết hợp đa mô thức, từ 2% tăng lên 36%(17). Nhưng nếu u còn khu trú tại thành TQ thì tỷ lệ sống sau 5 năm lên đến 40%, ngay cả vài trường hợp đã có hạch dương tính(14,16). - Trong 1 công trình tại Mỹ của Scott trên 80 BN được cắt trọn TQ kết hợp cho thấy tỷ lệ sống trên 5 năm lên đến 51%, nếu hạch âm tính và 33% với hạch dương tính(14,16). Điều này cho thấy phải đánh giá trị của PT có nạo hạch tận gốc. Đại đa số BN của chúng tôi đều được hóa trị sau mổ, chúng tôi không có lô so sánh có ý nghĩa. - Hạch di căn đồng nghĩa với tỷ lệ tái phát và tử vong cao. Tuy nhiên nếu so sánh với những BN chỉ có PT đơn thuần thì tỷ lệ sống còn của các phương thức đều trị kết hợp với hóa và (có hoặc không) xạ cho thấy khả quan hơn. Xạ trị đơn thuần sau mổ dường như không cải thiện hiệu quả sống còn(13). Trong một thống kê mới nhất của Swanson(16): - Kết hợp phẫu trị và xạ trị không làm tăng tỷ lệ sống còn. - Kết hợp hóa trị (cisplatin và 5-FU có hoặc không epirubicin) và xạ trị tiền phẫu có cải thiện cho cả 2 loại ung thư tế bào gai và tế bào tuyến, nhưng biến chứng hậu phẫu tăng (như nhiễm trùng, bục miệng nối, ARDS) nhiều hơn và thời gian dùng máy giúp thở lâu hơn. Trong 1 khảo sát hóa-xạ sau mổ cho thấy: tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn các nhóm phẫu đơn thuần (13% so với 35%) và tỷ lệ sống còn nhiều hơn (14,1% so với 47,5%)(16). Vì lẽ đó Chuyên Đề Ngoại Khoa 8 khuynh hướng hiện nay là kết hợp hóa-xạ trị sau PT cắt TQ. Tóm lại: Cắt TQ qua đường ngực, nối TQ- DD ở cổ và nạo hạch 2 vùng triệt để (trung thất- bụng trên), mở hổng tràng nuôi ăn là PT an toàn và thuận lợi nhất. Trên những BN này: phẫu trị đơn thuần, BN sống trung bình là 13- 19 tháng. Tỷ lệ sống 2 năm từ 35-42% và sống 5 năm (15-24%)(16) Tiên lượng chung Thường 80% BN chết 1 năm sau khi phát hiện. Hiện nay, phẫu trị vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu để BN cho tỷ lệ sống còn lâu dài(11). - Tỷ lệ sống còn 5 năm khác rõ rệt giữa BN chưa có hạch di căn và BN có dưới 5 hạch. Tương tự, khác biệt rất nhiều giữa BN có dưới 5 hạch và BN có từ 5 hạch trở lên. Cách đánh giá giai đoạn mới này cho thấy chính xác hơn về tiên lượng BN và tỷ lệ sống còn giảm gần 50% khi tăng thêm 1 giai đoạn của bịnh, và số hạch (+) ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh(11,18). - Nếu cắt không triệt để thì tỷ lệ sống còn 5 năm là 0-5% và nếu cắt triệt để trong tất cả mọi giai đoạn của bệnh, thì tỷ lệ ấy là 15-40%(11,18). Chẩn đoán sớm và mổ triệt để là yếu tố thành công trong điều trị ung thư TQ. Theo dõi và thời gian sống còn Tất cả BN chúng tôi theo dõi được đều có hóa trị kết hợp. Trong 1 nghiên cứu của Giffin(3,16), 81% hóa-xạ trị kết hợp thì tỷ lệ sống còn 3-4 năm là 44% và 38% và sau 5 năm thì rất ít. Vai trò của PT cắt trọn TQ và nạo hạch tận gốc tốt đã mang lạ tỷ lệ sống còn trên 5 năm của Swanson(16) là 40% (75% với hạch âm tính và 26% với hạch dương tính)(1,16). Nhưng nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần thì trên 100 PT cắt TQ triệt để không kết hợp hóa-xạ trị của Steup(15,16) cho thấy: tỷ lệ sống 5 năm lên đến 52% mà 1/3 BN có hạch vẫn sống 5 năm và chỉ có 1 BN là tái phát tại chỗ. Cho đến hiện nay, phẫu thuật tận gốc là lý tưởng nhất, khi khối u còn khu trú ở thành TQ. Trên thực tế chỉ có 30-40% là còn mổ được(16). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có đến 57% là phẫu thuật tạm bợ mở dạ dày, hổng tràng nuôi ăn hoặc đặt Stent TQ. Chỉ có 33% là mổ được nhưng tất cả đều có hạch di căn, giai đoạn muộn. Vì lẽ đó, trong công trình này, BN sống lâu nhất là 2 năm 7 tháng. KẾT LUẬN Tỷ lệ sống còn 5 năm của BN ung thư TQ chỉ được cải thiện trong vòng 30 năm gần đây, từ 6% (1975-1977) tăng 17% (1996- 2002)(4,16). Tiên lượng kết quả lâu dài còn tối tăm, mặc dù nhiều trung tâm trên thế giới đã tiến hành kết hợp đa mô thức (hóa, xạ trị kết hợp), nhưng KQ chưa được cải thiện. Mặc dù hóa trị trước mổ giúp cho PT được thuận lợi hơn(5). Ung thư thực quản là một trong số ung thư có tử suất cao. Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật, nhưng vì đa số BN đến muộn nên chỉ định mổ không còn ý nghĩa triệt để nữa. Các PT chúng tôi thực hiện chỉ là PT tạm bợ, giúp BN ăn uống được, do đó tỷ lệ sống 5 năm không có, mặc dù tất cả đều có hóa trị hoặc hóa-xạ kết hợp. Chẩn đoán sớm để mổ triệt để là yếu tố thành công trong điều trị ung thư TQ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J. (2002): “Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus”. Ann Surg. 236:177. 2. Daiko H, Hayashi R, Saikawa M, et al. (2007): “Surgical management of carcinoma of the cervical esophagus”. J Surg Oncol. ; 96:166. 3. Griffin SM, Lamb PJ, Dresner SM, et al. (2001): ”Diagnosis and management of a mediastinal leak following radical oesophagectomy”. Br J Surg. 88:1346. 4. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. (2008): “Cancer statistics”. CA Cancer J Clin. 58:71. 5. Kok TC, von Lanschot J, Siersema PD, et al. (1997): “Neoadjuvant chemotherapy in operable esophageal squamous cell cancer: Final report of a phase III multicenter randomized controlled trial”. Proc Am Soc Clin Oncol. 16: 277. 6. Lagarde SM, Omloo MT, de Jong K, Busch RC, Obertop H and van Lanchot JJB (2005): “Incidence and Management of Chyle Leakage after esophagectomy”. The Ann Thorac Surg.N.2, 80:449-454. 7. Nguyễn Minh Hải, Trần Minh Trường, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến (2008): “Xì dò miệng nối thực quản cổ, kinh nghiệm qua 92 trường hợp cắt TQ”. Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 12. Phụ bản số 3: 48-54. Chuyên Đề Ngoại Khoa 9 8. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni (1999): “Transhiatal esophagectomy: Clinical experience and refinements”. Ann Surg. 230: 392. 9. Osugi H, Takemura M, Takada N, et al. (2002): “Prognostic factors after oesophagectomy and extended lymphadenectomy for squamous oesophageal cancer”. Br J Surg. 89: 909. 10. Ott K, Lordick F, et al. (2007): “Cervical squamous cell carcinoma of the esophagus- a unique series of limited resection and free jejunal graft interpopsition after neoadjuvant RCTx in 94 patients”. J Clin Oncol. 25:215. 11. Peter JH and Demeester TR. (1999): “Carcinoma of the esophagus”. Principles of surgery, 7th Ed. Ed by S.I. Schwartz, N.Y.: 1137 – 1153. 12. Phạm Hữu Thiện Chí, Võ Tấn Long, Lê Quang Nghĩa (2007): “Thay thế thực quản trong điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản”. Y học TP. HCM. Tập 11, Phụ bản 1: 55-60. 13. Rouvelas I, Lindblad M, Zeng W, et al. (2007): “Impact of hospital volume on long-term survival after esophageal cancer surgery”. Arch Surg. 142: 113. 14. Scott BJ, Wu TT, Yeo CJ, et al. (2001): “Esophagectomy for adeno carcinoma in patients 45 years of age and younger”. J Gastrointest Surg. 5: 620. 15. Steup WH, De Leyn P, Deneffe G, et al. (1996): “Tumors of the esophagogastric junction. Long-term survival in relation to the pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM classification”. J Thorac Cardiovasc Surg. 111: 85. 16. Swanson S, Tanabe KK, Savarese DMF. (2008): “Surgical management of localised esophageal cancer”. Up to date 16.2 17. Urba SG, Orringer, MB, Turrisi A, et al. (2001): “Randomized Trial of Preoperative Chemoradiation Versus Surgery Alone in Patients With Locoregional Esophageal Carcinoma”. J Clin Oncol. 19: 305. 18. Zwischenberger JB, Alpard SK, Orringer MB. (2001): “Esophageal cancer”. T. of surg. 17th Ed. Ed. by Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 733-750. Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 Chuyên Đề Ngoại Khoa 11