Đánh giá kết quả thẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước bằng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền – mắt – mũi (Sfon)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 15 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THẪU THUẬT RÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT MỞ NẮP SỌ TRÁN NỀN– MẮT–MŨI (SFON) Nguyễn Đức Liên*, Ngô Mạnh Hùng*, Vũ Quang Hiếu*, Lý Ngọc Liên* TÓM TẮT Mục đích: Mô tả đường mổ nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và đánh giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương. Phương pháp: Mô tả tiến cứu dựa trên 8 bệnh nhân vỡ tầng trước nền sọ gây rò dịch não tủy được phẫu thuật bằng kỹ thuật mở nắp sọ SFON. Kỹ thuật mổ: rạch da đường chân tóc trán hai bên. Nắp sọ được mở với một lỗ khoan ở đường giữa trên gốc mũi 2 cm, cắt xương trán xuống sát nền sọ và vòng vào gốc mũi thành một khối. Đánh giá mức độ thăm dò, kiểm soát tầng trước nền sọ. Mô tả kết quả phẫu thuật vá rò trán nền cũng như các biến chứng của nó. Kết quả: Tổng số có 8 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ SFON để điều trị rò dịch não tủy nền sọ trước. Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm. 8/8 (100%) trường hợp xác định được vị trí lỗ rò. 6/8 trường hợp khỏi rò ngay sau mổ, 2/8 trường hợp cần chọc dẫn lưu dịch tủy ở lưng phối hợp. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng: khỏi rò (100%), không có trường hợp nào bị viêm màng não tái diễn. Kết luận: Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi là đường mổ cho phép thăm dò rộng rãi tầng trước nền sọ, đem lại kết quả tốt trong phẫu thuật vá rò trán nền. Từ khóa: Rò dịch não tủy, sàn sọ trước, nắp sọ trán nền-mắt-mũi. ABSTRACT SUBFRONTO-ORBITO-NASAL APPROACH IN THE TREATMENT CEREBROSPINAL FLUILD LEAK DUE TO POSTTAUMATIC ANTERIOR FOSSA FRACTURE Nguyen Duc Lien, Ngo Manh Hung, Vu Quang Hieu, Ly Ngoc Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 15 - 19 Subjective: Description subfronto-orbito-nasal approach and result of treatment cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa fracture by SFON. Methods: Prospective study in 8 patients who are treated cerebrospinal fluid leak with applying subfronto- orbito-nasal approach, description how to approach step by step, adventages and disadventages of this approach. Description results of operation and complications. Result: Timing of craniotomy subfronto-orbito-nasal approach is 30 minutes, average diameter 3x5 cm, 100% finding dural tear. 6/8 patients cure imediately post-op, 2 patients need to treat with lumbar drainage and stop leak after 5-7 days. Follow up 1 month post-op: 100% stop CSF leak, non recurrent meningitis. Conclusion: SFON is very useful to operate cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa fracture. Keyword: SFON, cerebrospinal fluid leak. *Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức. Tác giả liên hệ: ThS Nguyễn Đức Liên, Email: lienhmu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị rò dịch não tủy do vỡ tầng trước nền sọ được thực hiện với nhiều kỹ thuật mở nắp sọ khác nhau như mở nắp sọ trán nền (subfrontal approach), nắp sọ trán hai bên và nắp sọ trán nền-mắt-mũi, ứng dụng nội soi trong điều trị rò dịch não tủy(2,1). Mỗi kỹ thuật có những ưu và nhược điểm riêng. Trong đó, phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi có nhiều ưu điểm như thăm dò rộng rãi vùng tầng trước nền sọ, nắp sọ mở nhiều về phía nền sọ nên có nhiều khoảng trống để làm việc, xác định dễ dàng lỗ rò vùng trán nền, xoang sàng; và không phải vén, ép nhu mô não(3,4,8,5). Chúng tôi sử dụng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi để phẫu thuật vá rò tầng trước nền sọ nhằm mục đích: mô tả đường mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và đánh giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán rò dịch não tủy do vỡ tầng trước nền sọ dựa vào lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. 8 bệnh nhân được phẫu thuật vá rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương bằng đường mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi (SFON) tại khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức từ 5/2011 – 11/2011. Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu được ghi lại theo mẫu bệnh án thống nhất. Chỉ tiêu nghiên cứu Đánh giá ưu nhược điểm của kỹ thuật này dựa vào: thời gian mở nắp sọ, kích thước nắp sọ, khả năng tìm thấy lỗ rò, vị trí lỗ rò, khả năng vá rò, mức độ vén não, biến chứng trong mổ. Đánh giá kết quả ngay sau mổ: chia làm 3 loại: khỏi rò ngay sau mổ; còn rò dịch não tủy và phải điều trị phối hợp bằng dẫn lưu thắt lưng và điều trị nội; thất bại phải mổ lại hoặc biến chứng máu tụ, dập não. Đánh giá kết quả khám lại: Khỏi bệnh, còn rò tái phát hoặc viêm màng não tái diễn. Xử lý số liệu Dựa vào thuật toán thống kê thường qui. Sử dụng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Trong thời gian 6 tháng, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi để phẫu thuật vá rò tầng trước nền sọ cho 8 bệnh nhân. Hình 1: Vỡ thành trong xoang trán Hình 2: Vỡ xoang sàng, khí nội sọ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 17 Trong đó có 2 bệnh nhân chẩn đoán rò dịch não tủy qua mũi, họng ngay sau chấn thương. Có 6 bệnh nhân xuất hiện rò dịch não tủy với thời gian 1-2 tháng sau chấn thương sọ não, với biểu hiện chảy dịch não tủy qua mũi hoặc họng, 2 bệnh nhân có biểu hiện viêm màng não. Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính lát cắt axial và coronal để xác định: đường vỡ xương tầng trước nền sọ (vỡ thành sau xoang trán, vỡ xương sàng, thành trên hốc mắt. Hình ảnh gián tiếp của vỡ tầng trước nền sọ: khí nội sọ (8/8 bệnh nhân). Điều trị bảo tồn: Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị theo cùng một phác đồ điều trị bảo tồn bao gồm: nằm nghỉ ngơi, đầu cao, kháng sinh toàn thân dự phòng nhiễm khuẩn, dùng thuốc giảm tiết dịch não tủy (acetazonamid), chọc dẫn lưu dịch não tủy ở lưng. Thời gian điều trị từ 5-7 ngày. Chỉ định mổ: bệnh nhân chảy dịch não tủy nhiều, trên phim chụp cắt lớp vi tính có đường thông lớn, điều trị bảo tồn thất bại. Trong nghiên cứu này, có 3/8 bệnh nhân chảy dịch não tủy nhiều và trên phim chụp cắt lớp vi tính có đường thông lớn; 5/8 bệnh nhân chỉ định mổ sau khi điều trị bảo tồn thất bại. Kỹ thuật mổ Gây mê nội khí quản, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayefield. Rạch da đường chân tóc trán hai bên, lật vạt da để lại cân Galea. Tách cân Galea và màng xương trán hai bên xuống sát bờ trên ổ mắt hai bên và bộc lộ gốc mũi. Quá trình tách cân và màng xương cần chú ý: Đảm bảo dải cân và màng xương dài nhất có thể để vá màng cứng, bảo tồn mạch máu và thần kinh trên ổ mắt hai bên. Kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi: Bước 1: Dùng khoan máy khoan 1 lỗ duy nhất ở chính giữa xoang tĩnh mạch dọc trên, ở phía trên gốc mũi 2 cm. Dùng spatula để tách màng cứng và phần trước của xoang tĩnh mạch dọc trên ra khỏi bản xương sọ. Bước 2: Đường cắt đầu tiên xuất phát từ lỗ khoan đi sang ngang và xuống bờ trên ổ mắt ở ngay trong chỗ đi ra của động mạch và thần kinh trên ổ mắt, khi đến bờ trên ổ mắt thì vòng vào đường giữa và xuống gốc mũi. Bước 3: Đường cắt thứ 2 làm tương tự như đường cắt thứ nhất ở bên đối diện. Đường cắt thứ 3: dùng khoan mài nhỏ để mài bản ngoài xương gốc mũi. Bước 4: Dùng elevator để đẩy dần nắp sọ trán nền-mắt-mũi theo cùng một khối, trong đó có cả mào gà xương trán. Hình 3: Hình ảnh mô tả vị trí mở nắp sọ trán nền- mắt-mũi Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm. Tất cả 8 bệnh nhân đều tìm thấy lỗ rò: 4 bệnh nhân rò qua xoang trán, 3 bệnh nhân rò ở xoang sàng, 1 bệnh nhân rò cả ở xoang trán và xoang sàng. Tổng cộng có 15 lỗ rò: số bệnh nhân có 1 lỗ rò là 2/8, có 2 lỗ rò là 5/8, có 3 lỗ rò là 1/8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 18 Sau khi xác định lỗ rò, tiến hành bộc lộ theo mép màng cứng lành để bộc lộ đến đáy vết rách màng cứng. Tùy thuộc vào mức độ nông sâu của lỗ rò mà áp dụng một trong hai phương pháp vá rò sau: bằng cân trán đơn thuần, vá bằng cân trán + bơm keo sinh học tăng cường quanh đường khâu và ở nền sọ. Bằng đường mổ sát nền sọ trước, không có trường hợp nào phải vén não, và dễ dàng thăm dò tầng trước nền sọ để xác định và bộc lộ chỗ rách màng cứng nền sọ, đây là hai ưu điểm lớn nhất của kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi. Không có biến chứng trong mổ nào như: chảy máu, tổn thương mạch máu, tổn thương dây thần kinh khứu giác. Đánh giá kết quả ngay sau mổ Khỏi rò ngay sau mổ: 6/8 trường hợp Còn rò dịch não tủy và phải điều trị phối hợp bằng chọc dẫn lưu thắt lưng và điều trị nội thành công 2/8 trường hợp. Không có trường hợp nào phải mổ lại hoặc biến chứng máu tụ, dập não sau mổ. Kết quả khám lại Chúng tôi đã tiến hành khám lại tất cả 8 bệnh nhân ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật. Kết quả: không có trường hợp nào rò tái phát hoặc viêm màng não tái diễn. BÀN LUẬN Đường mở sọ vùng trán hai bên (subfrontal approach) được Hosley và Cushing mô tả đầu tiên vào những năm 1910, đường mổ này chủ yếu được áp dụng cho các tổn thương tầng trước nền sọ. Sự kết hợp đường mổ sọ mặt được Dandy (1941), Ray và Mc Lean (1943) khởi xướng lần đầu để mổ các u vùng ổ mắt, quan điểm phẫu thuật này được tiếp tục phát triển bởi các tác giả như Smith, Ketcham, Derome...(6). Năm 1978, Raveh lần đầu tiên sử dụng đường mổ SFON: subfronto-orbito-nasal approach cho các gãy vỡ tầng trước nền sọ, đến năm 1980 ông đã mở rộng chỉ định đường mổ này cho các u lành tính và ác tính của nền sọ trước (6,4). Đường mổ SFON cho phép bộc lộ được các tổn thương cả trong và ngoài màng cứng. Đối với các phần ngoài màng cứng, đường mổ SFON cho phép bộc lộ các tổn thương vùng nền sọ trước (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm và phần trong của ổ mắt). Ưu điểm thứ nhất: do đường mở xương ở sát tầng trước nền sọ nên cho phép xác định dễ dàng vị trí lỗ rò, nhất là các lỗ rò ở sâu (như lỗ rò qua xoang sàng) do việc quan sát các tổn thương trong sọ rõ ràng hơn với việc thay đổi góc nhìn từ dưới lên trên (khác với đường mổ trán hai bên, góc nhìn là từ trên xuống dưới). Đối với các thành phần trong màng cứng, đường mổ này có thể bộc lộ đường thùy trán nền cung dải khứu hai bên, giao thoa thị giác, phần trước của đa giác Willis và phần trên yên. Ưu điểm thứ hai của đường mổ này trong vá rò nền sọ trước: vén não tối thiểu. Bên cạnh đó, đường mổ này cho phép kiểm soát sớm được các mạch máu nền sọ như động mạch sàng, và có thể dễ dàng bộc lộ rộng rãi sang các hướng, lên trên, xuống dưới, sang bên. Kỹ thuật mở sọ trán nền- mắt- mũi bằng một lỗ khoan, mảnh nắp sọ có kích thước nhỏ 3x5cm giúp hạn chế vén não, đồng thời dễ dàng tạo hình lại xương sọ sau khi phẫu thuật. Đây là kỹ thuật không quá phức tạp, thời gian mở nắp sọ trung bình là 30 phút. Chúng tôi áp dụng hai phương pháp vá rò sau: vá bằng cân trán đơn thuần, hoặc vá bằng cân trán rồi sau đó đổ keo sinh học xung quanh đường khâu và trán nền để tăng cường cho đường khâu màng não trán nền. Không có biến chứng chảy máu, dập não, tổn thương mạch máu lớn, tổn thương dây I. Nhược điểm: đường rạch da phải rộng (theo đường chân tóc trán hai bên), phẫu tích xuống sát gốc mũi và bờ trong ổ mắt hai bên nên đôi khi khó khăn đối với phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm. Mặc dù khả năng thăm dò nền sọ trước của đường mổ SFON là rộng rãi, tuy nhiên sẽ gặp khó khăn trong quá trong trình vá nền sọ trước nếu vị trí lỗ rách ở sâu, gần vùng trên yên, và không áp dụng được với lỗ rò qua Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 19 xoang bướm. Do vậy một điều quan trọng trước khi áp dụng kỹ thuật này là phải tiên lượng trước vị trí lỗ rò qua phim chụp cắt lớp vi tính. Với những trường hợp rò dịch não tủy qua xoang bướm, áp dụng đường mổ nội soi qua mũi để vá rò bằng miếng vá nhân tạo và keo sinh học. Kết quả ngay sau phẫu thuật: có 6 bệnh nhân khỏi rò ngay sau mổ và không phải điều trị bằng chọc dẫn lưu lưng. Có 2 bệnh nhân còn có biểu hiện chảy dịch ở mũi nhưng số lượng rất ít và được chọc dẫn lưu dịch não tủy ở lưng và điều trị nội khoa phối hợp thành công, với thời gian điều trị sau mổ 5-7 ngày. Không có trường hợp nào biến chứng chảy máu, dập não sau mổ. Kết quả khám lại sau 1 tháng: khỏi bệnh không còn chảy dịch não tủy 100%, không có trường hợp não viêm màng não tái diễn hoặc nhiễm trùng vết mổ. KẾT LUẬN Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền – mắt – mũi cho phép xác định lỗ rò dịch não tủy do vỡ trán nền dễ dàng, cho phép thăm dò rộng rãi và vá màng não trán nền thuận lợi, đặc biệt không vén não, đem lại kết quả phẫu thuật tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bret P, Hor F & Huppert J (1985). Treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea by bercutaneous lumboperitoneal shunting: review of 15 cases. Neurosurgery. 1(1): 44-47. 2. Brown EM & Edward RJ. (2006). Conservative management of patients with cerebrospinal fluid shunt infection. Neurosurgery. 58: 657-665. 3. Đồng Văn Hệ (2010). Kỹ thuật mở nắp sọ trán cắt cung mày trong phẫu thuật u tầng trước nền sọ. Tạp chí y học thực hành. 733+734: 111-115. 4. Greenberg MS (2006). Cerebrospinal fluid. In: Grenberg Mark: Hanbook of Neurosurgery. 6: 171-177, Thiem, New York. 5. Liu P & Wu S (2010). Surgical Strategy for Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea Repair. Neurosurgery. 66(Operative neurosurgery 2): 281-286. 6. Phạm Hòa Bình, Nguyễn Trọng Yên & Cộng Sự (2010). Kết hợp đường mổ SFON (subfrontal- orbito- nasal approach) với đường mổ vùng mặt cho các khối u tầng trước phát triển trong và ngoài sọ. Tạp chí y học thực hành. 733+734: 123-128. 7. Roux FX (2009). How to perform subfronto-orbito-nasal approach for anterior cranial base surgery. Practical handbook of neurosurgery from leading Neurosurgeons. Volume 1: 85-98. 8. Scholsem M & Scholtes F (2008). Surgical management of anterior cranial base fracture with cerebrospinal fluid fistula: a single- institution experience. Neurosurgery. 62: 463-471.