Đánh giá khả năng thực hiện và kết quả của kiểu nối cao ống gan-Hỗng tràng tận-tận theo roux-en-y trong phẫu thuật cắt nang ống mật chủ ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 119 ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG THỰC HIỆN VÀ KẾT QUẢ CỦA KIỂU NỐI CAO ỐNG GAN-HỖNG TRÀNG TẬN-TẬN THEO ROUX-EN-Y TRONG PHẪU THUẬT CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM Trương Nguyễn Uy Linh * TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá khả năng thực hiện và kết quả của kiểu nối cao ống gan-hỗng tràng tận-tận theo Roux- en-Y trong phẫu thuật cắt nang ống mật chủ ở trẻ em. Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 207 trường hợp cắt nang ống mật chủ từ 26 ngày – 15 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Nối cao ống gan-hỗng tràng tận- tận được thực hiện trong 82,61% trường hợp. Không có trường hợp tử vong hay mổ lại. Với thời gian theo dõi sau mổ từ 22 - 46 tháng (trung bình: 32 ± 7,4 tháng), biến chứng được ghi nhận ở 14 bệnh nhi (6,76%), không có sự khác biệt giữa 2 kiểu nối tận-tận và tận-bên. Kết luận: Nối cao ống gan-hỗng tràng tận-tận có tính khả thi và an toàn. Từ khóa: Nang ống mật chủ, trẻ em ABSTRACT EVALUATION OF THE POSSIBILITY OF REALIZATION AND THE RESULT OF HIGH END-TO-END ROUX-EN-Y HEPATICOJEJUNOSTOMY IN CHOLEDOCHAL CYST EXCISION IN CHILDREN Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 119 - 124 Purpose: The aim of this study was to evaluate the possibility of realization and the result of high end-to-end Roux-en-Y hepaticojejunostomy anastomosis in choledochal cyst excision in children. Material and methods: A follow-up study on 207 cases of choledochal cyst excisions, aged from 26 days to 15 years at Children’s Hospital N. 1, Ho Chi Minh City. Results: High end-to-end Roux-en-Y hepaticojejunostomy anastomosis were carried out in 82,61% of cases. No patient needed reoperation, Mortality of this series was 0%. With time of follow-up was 22-46 months (average: 32 ± 7,4 months), complications was realized in 14 patients (6,76%) and no differences between two type of end-to-end and end-to-side anastomosis. Conclusion: High end-to-end Roux-en-Y hepaticojejunostomy anastomosis was feasible and safe. Keywords: Choledochal cyst, children ĐẶT VẤN ĐỀ Là bệnh ngoại khoa gan mật thường gặp nhất ở trẻ em Việt nam, vấn đề điều trị nang ống mật chủ (OMC) vẫn còn là thách thức cho những phẫu thuật viên Ngoại nhi. Phẫu thuật cắt nang được xem như điều trị tiêu chuẩn dành cho bệnh, tuy nhiên, việc tái lập lưu thông mật- ruột như thế nào vẫn còn là vấn đề được tranh cãi. Nối cao ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y là cách nối được các tác giả Nhật bản khuyến cáo thực hiện và được nhiều phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận vì đã làm cải thiện đáng kể các biến chứng sau cắt nang(1,2,5,6,7,8,9,10). Tuy nhiên, việc chọn lựa kiểu nối tận-bên hay tận-tận cho miệng nối mật-ruột này là một vấn đề vẫn còn đang bỏ ngõ. Năm 2003, Yamataka(12) là *Bệnh viện Nhi Đồng II Tác giả liên lạc: Ts.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: 0909500579 Email: uylinhbs@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 120 người đầu tiên đưa ra khuyến cáo nên thực hiện nối ống gan-hỗng tràng kiểu tận-tận theo Roux- en-Y như là chọn lựa trước tiên khi cắt nang vì dẫn lưu mật trực tiếp hơn và không có những biến chứng do sự dài ra của túi cùng bên hỗng tràng trong kiểu nối tận-bên mang lại. Từ đó, các biến chứng sau mổ cắt nang cải thiện đáng kể. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh giá khả năng của việc thực hiện kiểu nối cao ống gan-hỗng tràng tận-tận theo Roux- en-Y trong phẫu thuật cắt nang ống mật chủ bằng việc tạo hình mở rộng ống gan cho miệng nối này. Đánh giá kết quả của kiểu nối cao ống gan- hỗng tràng tận-tận theo Roux-en-Y. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chọn bệnh Tất cả các trường hợp nang OMC đơn thuần hay nang OMC có kết hợp với dãn đường mật trong gan (nang đường mật loại I hay loại IV theo phân loại của Todani) được cắt nang và được thực hiện miệng nối ống gan-hỗng tràng cao tại hợp lưu các ống gan tại Bệnh viện Nhi đồng 1 trong 2 năm từ 01/01/2008 đến 31/12/2009 do cùng một phẫu thuật viên thực hiện. Loại trừ Các trường hợp mổ ở nơi khác hay do các phẫu thuật viên khác thực hiện. Các trường hợp không thực hiện được miệng nối cao. Các trường hợp mổ lại để cắt nang sau một phẫu thuật tạm thời. Cắt nang cấp cứu do biến chứng thủng nang. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Ttheo phương pháp tiền cứu, thuần tập. Ghi nhận các dữ kiện Tuổi, giới, dạng nang và loại nang, kiểu nối, thời gian xuất viện, các biến chứng gần xa sau cắt nang, theo dõi sau mổ Tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật cắt nang được thực hiện triệt để: đầu dưới đến đoạn hẹp cuối OMC trong tụy, sát với ống tụy; đầu trên đến hợp lưu các ống gan. Ống gan tại hợp lưu sẽ được tạo hình mở rộng bằng cách cắt dọc theo bờ dưới của 2 ống gan trái và phải để có được một khẩu kính rộng hơn. Sau khi mở rộng ống gan, tùy thuộc vào khẩu kính ống gan và hỗng tràng mà chúng tôi quyết định thực hiện miệng nối mật-ruột: Nối tận tận: khẩu kính ống gan > 3/4 khẩu kính hỗng tràng. Nối tận bên cho những trường hợp còn lại. Thu thập và xử lý số liệu Tất cả các dữ kiện trên được ghi nhận theo một mẫu thu thập số liệu có sẵn. So sánh các tỉ lệ theo phép kiểm chi bình phương. KẾT QUẢ Trong 2 năm 2008-2009, chúng tôi thu thập được 207 trường hợp cắt nang OMC thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Kiểu nối Có 171 trường hợp (82,61%) được nối ống gan-hỗng tràng theo kiểu tận-tận và 36 trường hợp (17,39%) được nối tận-bên. Trong 171 trường hợp nối tận-tận, chúng tôi có 9 trường hợp phải thực hiện miệng nối cửa gan-hỗng tràng theo Kasai do kích thước các ống gan quá hẹp (< 3 mm) mặc dù đã cố gắng mở rộng ống gan. Giới Nữ chiếm đa số so với nam (164/43), tỉ lệ nữ/nam là 3,81/1. Tuổi Nhỏ nhất là 26 ngày tuổi và lớn nhất là 15 tuổi, trung bình là 5,28 ±2,61. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 121 Bảng 1: Kiểu nối được thực hiện cho các nhóm tuổi Kiểu nối < 1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 10 tuổi > 10 tuổi Tổng cộng Tận- tận 20 (9,66%) 82 (39,61%) 51 (24,64%) 18 (8,70%) 171 (82,61%) Tận- bên 4 (1,93%) 19 (9,18%) 10 (4,83%) 3 (1,45%) 36 (17,39%) Tổng cộng 24 (11,59%) 101 (48,79%) 61 (29,47%) 21 (10,15%) 207 (100%) Q = 0,333 < 20,01 (3) = 11,43. Sự khác biệt về kiểu nối tận-tận và tận-bên cho các nhóm tuổi khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Thể loại nang Chúng tôi ghi nhận 93 (44,93%) trường hợp là nang OMC đơn thuần (loại I) và 114 (55,07%) là nang OMC có kết hợp với dãn đường mật trong gan (loại IVa). Bảng 2: Kiểu nối được thực hiện cho loại nang Kiểu nối Nang loại I Nang loại IVa Tổng cộng Tận-tận 63 (30,43%) 108 (52,17%) 171 (82,61%) Tận-bên 30 (14,49%) 6 (2,9%) 36 (17,39%) Tổng cộng 93 (44,93%) 114 (55,07%) 207 (100%) Q = 25,977 > 20,001 (1) = 10,83. Nang loại IVa thường được nối tận-tận hơn nang loại I, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Dạng nang Có 63 (30,43%) nang dạng thoi và 144 (69,57%) nang dạng cầu. Bảng 3: Kiểu nối được thực hiện cho dạng nang Kiểu nối Nang dạng cầu Nang dạng thoi Tổng cộng Tận-tận 122 (58,94%) 49 (23,67%) 171 (82,61%) Tận-bên 22 (10,63%) 14 (6,76%) 36 (17,39%) Tổng cộng 144 (69,57%) 63 (30,43%) 207 (100%) Q = 1,469 < 2o,01 (1) = 6,61. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiểu nối cho nang dạng nang cầu hay dạng thoi. Theo dõi sau mổ Tử vong: 0. Mổ lại: 0. Thời gian xuất viện từ ngày thứ 6-21 sau mổ, trung bình là 7,81 ± 2,72 ngày sau mổ. Đa số các trường hợp (191 - 92,27%) được xuất viện trong vòng hai tuần sau mổ, 16 trường hợp (7,73%) bệnh nhi xuất viện muộn sau mổ 2 tuần. Biến chứng Nghiên cứu ghi nhận 14 biến chứng sớm và 3 biến chứng muộn ở 14 bệnh nhi (6,76%) (3 bệnh nhi có cùng lúc 2 biến chứng: rò mật và tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng), số bệnh nhi không có biến chứng là 193 (93,24%). Biến chứng sớm Có 14 biến chứng sớm sau mổ xảy ra ở 11 bệnh nhi (5,31%). Rò mật Dẫn lưu khô sau mổ từ ngày thứ 2 – 16, trung bình 5,18 ± 2,42 ngày. Đa số các trường hợp: 197 (95,17%) dẫn lưu khô trong tuần lễ đầu tiên sau mổ. Rò mật sau mổ gặp trong 10 trường hợp (4,83%), tuy nhiên không có trường hợp rò nào đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật lại. Bảng 4: Kiểu nối và rò mật sau mổ Kiểu nối Có rò mật Không rò Tổng cộng Tận-tận 8 (3,86%) 163 (78,74%) 171 (82,61%) Tận-bên 2 (0,96%) 34 (16,43%) 36 (17,39%) Tổng cộng 10 (4,83%) 197 (95,17%) 207 (100%) Q = 0,123 < 20,01 (1) = 6,61. Không có sự khác biệt về rò mật giữa 2 kiểu nối. Tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng Có 4 trường hợp (1,93%) có tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng sau mổ, trong đó, 3 trường hợp kết hợp với rò mật sau mổ. Tất cả các trường hợp này đều đáp ứng điều trị nội khoa, không cần phải mổ lại. Theo dõi lâu dài - Biến chứng muộn Chỉ 21 trường hợp (10,14%) không tái khám và mất hoàn toàn liên lạc, ở 186 trường hợp (89,86%) được theo dõi lâu dài với thời gian trung bình là 32 ± 7,4 tháng (22 – 46 tháng), chúng tôi ghi nhận: Phục hồi chức năng gan sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 122 Chức năng gan đều trở về bình thường và không thay đổi trong quá trình theo dõi. Phục hồi của dãn đường mật trong gan sau mổ cho nang loại IVa: qua siêu âm theo dõi hậu phẫu chúng tôi ghi nhận tất cả các trường hợp dãn đường mật trong gan đều trở về bình thường hoặc chỉ còn dãn nhẹ và có cải thiện theo thời gian. Nhiễm trùng đường mật Nhiễm trùng đường mật được ghi nhận ở một trường hợp (0,54%) xuất hiện 41 tháng sau mổ cắt nang OMC kết hợp với dãn đường mật trong gan (loại IVa) và được nối mật-ruột tận- bên tại hợp lưu các ống gan. Trường hợp này chưa được can thiệp phẫu thuật lại do đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Sỏi đường mật Sỏi đường mật trong gan được ghi nhận qua siêu âm ở 2 trường hợp (1,07%): hai cho kiểu nối tận-tận xuất hiện sau mổ 38 và 42 tháng, một cho kiểu nối tận-bên sau mổ 32 tháng. Các trường hợp này chưa có biểu hiện lâm sàng nên chỉ được theo dõi tiếp tục. Đánh giá kết quả sau mổ Chúng tôi đánh giá 186 trường hợp được theo dõi lâu dài(11): Kết quả tốt - 147 trường hợp (79,03%). Kết quả khá - 38 trường hợp (20,43%). Kết quả trung bình - 1 trường hợp (0,54%)*. Kết quả xấu - 0 trường hợp (0%). (*) Trường hợp duy nhất bị nhiễm trùng đường mật sau mổ. Bảng 5: Kiểu nối và kết quả lâu dài sau mổ Kiểu nối Kết quả tốt Kết quả khá Kết quả TB Tổng cộng Tận-tận 121 (65,05%) 33 (17,74%) 0 154 (82,80%) Tận-bên 26 (13,98%) 5 (2,69%) 1 (0,54%) 32 (17,20%) Tổng cộng 147 (79,03%) 38 (20,43%) 1 (0,54%) 186 (100%) Q = 5,24 < 20,01 (2) = 9,21. Chúng tôi nhận thấy chưa có sự khác biệt về kết quả có ý nghĩa thống kê giữa 2 kiểu nối tận- tận và tận-bên. BÀN LUẬN Không có sự khác biệt về tuổi và giới của nghiên cứu này so với nghiên cứu trước đây của chúng tôi(1). Theo quan điểm của các tác giả Nhật bản cũng như của chúng tôi, phẫu thuật cắt nang cần được thực hiện một cách triệt để: phía dưới đến đoạn cuối OMC trong tụy sát với ống tụy, phía trên đến gần hợp lưu các ống gan(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Về vị trí của miệng nối ống gan-hỗng tràng, theo khuyến cáo của các tác giả Nhật bản(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10), chúng tôi chọn lựa kiểu nối cao tại hợp lưu các ống gan để có được những thuận lợi. Có được một tình trạng mô học tốt nhất: biểu mô đường mật còn hiện hữu ở vị trí này, chưa có hiện tượng xơ hóa. Tưới máu hoàn hảo hơn. Dễ dàng mở rộng ống gan để có được một miệng nối mật-ruột rộng rãi, tránh hẹp miệng nối là tiền đề dẫn đến hầu hết các biến chứng sau mổ khác như nhiễm trùng đường mật, sỏi mật Dễ thăm dò các bất thường tại hợp lưu các ống gan hay đường mật trong gan ngay phía trên như hẹp ống gan, hẹp đường mật trong gan gần hợp lưu các ống gan, màng ngăn, sỏi đường mật trong gan Chúng tôi không gặp khó khăn khi thực hiện miệng nối tại hợp lưu các ống gan ở bệnh nhi < 5 tuổi do kích thước đường mật tương đối nhỏ như theo ghi nhận của Miyano(3,4). Trái lại, chúng tôi lại thấy dễ dàng thực hiện hơn cho lứa tuổi này vì dễ bộc lộ phẫu trường ở cửa gan hơn, do đó sẽ dễ dàng hơn trong việc mở rộng ống gan để có được một miệng nối mật-ruột rộng rải tại hợp lưu. Chúng tôi có 9 trường hợp phải thực hiện kiểu nối cửa gan-hỗng tràng như phẫu thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 123 Kasai (dành cho teo đường mật) thay vì nối ống gan-hỗng tràng do kích thước ống gan quá nhỏ < 3 mm mặc dù đã cố gắng mở rộng ống gan. Theo dõi sau mổ ở những trường hợp này đều không ghi nhận rò mật. Motoromi(5) cũng có một trường hợp phải thực hiện kiểu nối cửa gan- hỗng tràng với kết quả khả quan. Về việc chọn lựa kiểu nối ống gan-hỗng tràng khi cắt nang, chúng tôi xem nối tận-tận là chọn lựa trước tiên vì có nhiều ưu điểm hơn so với nối tận-bên như thoát lưu mật trực tiếp hơn, không để lại túi cùng bên hỗng tràng(3,4,12). Tuy nhiên, để tránh biến chứng rò mật, chúng tôi chỉ thực hiện miệng nối mật ruột khi kích thước tối đa của ống gan sau khi đã mở rộng ≥ ¾ khẩu kính ruột. Với việc mở rộng ống gan tại hợp lưu, ở nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện được miệng nối ống gan-hỗng tràng tận-tận trong 82,61% trường hợp, cao hơn so với nghiên cứu trước đây, là 31,62%(11) và cao hơn nhiều so với các nghiên cứu của Miyano, Yamataka(3,4,12) những người đưa ra quan điểm này, là 21,84%. Theo nhóm tuổi, chúng tôi thấy không có sự khác biệt về việc thực hiện kiểu nối mật-ruột tận-tận cho các nhóm tuổi (bảng 1). Ở các nhóm tuổi nhỏ (< 5 tuổi), việc thực hiện kiểu nối tận tận cũng như ở các nhóm tuổi lớn hơn (> 5 tuổi) vì sự tương thích giữa đường mật và khẩu kính của ruột theo tuổi bệnh nhi. Riêng cho thể loại nang, ở nang loại IVa, chúng tôi ghi nhận số trường hợp nối tận-tận nhiều hơn rõ rệt so với nối tận-bên do chúng tôi cố gắng mở rộng ống gan tối đa để có được một miệng nối mật-ruột rộng nhất, nhằm thoát lưu mật dễ dàng và trực tiếp hơn (bảng 2). Điều này sẽ giúp các dãn đường mật trong gan phục hồi tốt nhất theo như khuyến cáo của nhiều tác giả khác(1,2,3,4,6,7). Ở nang dạng cầu và nang dạng thoi, chúng tôi thấy không có sự khác biệt về kiểu nối tận-tận (bảng 3), có lẽ ở đây việc thực hiện miệng nối mật-ruột tùy thuộc vào kích thước ống gan tại hợp lưu chứ không tùy thuộc vào kích thước nang. Đánh giá theo dõi sau mổ, so với nghiên cứu trước đây(11), chúng tôi thấy cũng không có trường hợp nào tử vong hay phải mổ lại, các biến chứng gần cũng như xa cũng cải thiện hơn, mặc dù chưa rõ nét. Điều này cho thấy tính an toàn của việc thực hiện kiểu nối này. Ở biến chứng sớm thường gặp nhất sau mổ cắt nang là rò mật, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa 2 kiểu nối tận-tận và tận bên (bảng 4) cũng như khi so với nghiên cứu trước đây của chúng tôi (11). Điều này cho thấy tính khả thi và an toàn của miệng nối cao mật ruột tận-tận. Về những biến chứng lâu dài cũng như kết quả sau mổ, chúng tôi cũng thấy không có sự khác biệt giữa 2 kiểu nối (bảng 5), cũng như khi so với kết quả trước đây của chúng tôi. Tuy vậy, đây chỉ là đánh giá sơ khởi vì thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ dài để có thể đánh giá chính xác hơn các biến chứng lâu dài sau mổ (chỉ 32 tháng). Chính vì vậy, công trình này phải được tiếp tục để có thể thấy rõ hơn những ưu, nhược điểm của kiểu nối ống gan-hỗng tràng tận-tận. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khả năng và kết quả của nối cao ống gan-hỗng tràng ở 207 trường hợp cắt nang OMC trong 2 năm 2008-2009 tại Bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 124 Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra những kết luận sau: Nối cao mật-ruột tận-tận có thể thực hiện trong đa số trường hợp với việc mở rộng các ống gan tại hợp lưu, ở nghiên cứu này là 82,61% trường hợp. Bước đầu cho thấy kết quả gần cũng như xa có cải thiện với thời gian theo dõi là 32 tháng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ando H, Ito T, Kaneko K, Nagaya M, Seo T (1995), “Congenital stenosis of the intrahepatic of bile duct associated with choledochal cysts”, J Am Coll Surg 181 (5), pp. 426-430. 2. Ando H, Ito T, Kaneko K, Seo T, Ito F (1996), “Intrahepatic bile duct stenosis causing intrahepatic calculi formation following excision of choledochal cyst”, J Am Coll Surg 183 (1), pp. 56-60. 3. Miyano T, Yamakata A, Kato Y (1996), “Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: A 30-year experience with 180 cases”, J Pediatr Surg 31 (10), pp. 1411-1421. 4. Miyano T, Yamataka A, Kato Y (1997), “Choledochal cyst”, Curr Opin Pediatr 9, pp. 283-288. 5. Morotomi Y, Todani T, Watanabe Y (1995), “Modified Kasai’s procedure for a choledochal cyst with a very narrow hilar duct”, Pediatr Surg In 11 (1), pp. 58-59. 6. Ohi R, Koike N, Matsumoto Y (1985), “Changes of intrahepatic bile duct dilatation after surgery for congenital dilatation of the bile duct”, J Pediatr Surg 20 (2), pp. 138-142. 7. Ohi R, Yaoita S, Takamichi K (1990), “Surgical treatment of congenital dilatation of the bile duct with special reference to late complications after total excisional operation”, J Pediatr Surg 25 (6), pp. 613-617. 8. Todani T, Watanabe Y, Urushihara N (1995), “Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst”, J Pediatr Surg 30 (3), pp. 478-481. 9. Todani T (1998), Pediatric surgery and urology: long term outcomes, WB Saunders Company Limited, pp. 417-429. 10. Todani T, Watanabe Y, Toki A (2003), “Classification of congenital biliary cystic disease: special reference to type Ic and IVa cysts with primary ductal stricture”, J Hepatobiliary Pancreat Surg 10 (5), pp. 340-344. 11. Trương Nguyễn Uy Linh (2008), “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý nang ống mật chủ và đánh giá kết quả cắt nang triệt để ở trẻ em”, Luận án Tiến Sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 12. Yamataka A, Kobayashi H, Shimotakahara A (2003), “Recommendations for preventing complications related to Roux-en-Y hepatico-jejunostomy performed during excision of choledochal cyst in the children”, J Pediar Surg 38 (12), pp. 1830- 1832.