Đánh giá tình trạng nhiễm trùng huyết sau hóa trị liệu tại khoa huyết học trẻ em 2 năm 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  291 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT SAU HÓA TRỊ LIỆU   TẠI KHOA HUYẾT HỌC TRẺ EM II NĂM 2013  Hà Hữu Lộc*, Nguyễn Thị Thái Huyền*, Đặng Thị Hồng Thúy*, Phạm Thị Ngọc Ánh*  TÓM TẮT  Mục tiêu: “Đánh giá tình trạng nhiễm trùng huyết sau hóa trị liệu tại Khoa Huyết học Trẻ em II năm 2013  và các yếu tố liên quan”.  Đối tượng : Tất cả các người bệnh  nhập khoa HHTE 2, được điều trị hóa trị liệu theo phác đồ chuẩn và có  cấy máu trong thời gian nghiên cứu.  Kết quả : có 37 NB được điều trị theo phác đồ chuẩn với 249 lượt cấy máu, tỉ lệ nhiễm trùng huyết trên kết  quả cấy máu dương tính là 10%. Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết đa số là Gram âm (92%), thường gặp  nhất là vi khuẩn Stenotrophomonas maltophilia và E.coli (24%). Không có ý nghĩa thống kê giữa tuổi, ngày nằm  viện, loại phòng NB nằm.   Kết  luận  : Nhiễm  trùng huyết  là  triệu chứng  lâm sàng xảy ra  trong quá  trình NB điều  trị hóa  trị  liệu  thường xuất hiện ở giai đoạn suy tủy sâu. Vì vậy, trong quá trình điều trị và chăm sóc, NB cần được theo dõi sát  các diễn tiến để xử trí kịp thời.   Từ khóa : Nhiễm trùng huyết, hóa trị liệu   ABSTRACT  TO ASSESS THE CHARATERISTIS OF BLOOD INJECTION THE RELATED FACTORS   AFTER USING CHEMOTHERAPY AT THE CHILDREN DEPARTMENT NO 2   IN THE BLOOD TRANFUSION AND HEMATOLOGY HOSPITAL IN 2013  Ha Huu Loc, Nguyen Thi Thai Huyen, Dang Thi Hong Thuy,   Pham Thi Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 291 ‐ 299  Subjects: All patients who treated by chemotherapy regimen and blood cultures during the research period.  Results: 37 patients were treated according  to standard protocols with 249  turns blood cultures,  sepsis  rate  on  positive  blood  culture  results  was  10%.  The  bacterial  sepsis  predominantly  Gram‐ negative  (92%),  the  most  common  bacteria  Stenotrophomonas  maltophilia  and  E.  coli  (24%).  No  statistically significant between age, length of stay hospital and room type   Conclusion: Blood’s  sepsis  is  the  symptom  of  clinical  occurs during  the  time  of patient’s  chemotherapy  myelosuppression deep stage. So, in the course of treatment and care, the patient should be closely monitored to  treat of incident timely  Key word: blood infection, chemotherapy   ĐẶT VẤN ĐỀ  Ngày nay, cùng với sự phát triển y học, ngày  càng nhiều  thủ  thuật  xâm  lấn, nhiều dụng  cụ,  nhiều loại thuốc kháng sinh, thì tình hình nhiễm  trùng bệnh viện  cũng  trở  thành một  thử  thách  liên quan đến sức khỏe của người bệnh. Nhiễm  trùng bệnh viện đã tác động và ảnh hưởng đến  mọi mặt: tăng thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ bệnh  nặng, tỷ lệ vi khẩn kháng thuốc kháng sinh tăng,  * Bệnh viện Truyền máu ‐ Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh   Tác giả liên lạc: CN. Phạm Thị Ngọc Ánh   ĐT: 0127.488.2692   Email: anhtrang198116@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  292 chi phí điều trị tăng, tỷ lệ tử vong tăng,  Tuy  nhiên,  trong  điều  kiện  nguồn  lực  còn  nhiều  hạn  chế,  cùng  với  sự  xuất  hiện  các  tác  nhân  gây  bệnh  phức  tạp,  đã  khiến  nguy  cơ  nhiễm  trùng bệnh viện  trên các người bệnh  có  sử dụng các thủ thuật xâm lấn như nhiễm trùng  huyết liên quan đến tiêm truyền qua các đường  tĩnh mạch,  viêm  phổi  liên  quan  đến  thở máy  cũng ngày càng tăng.  Nhiễm  trùng  huyết mắc  phải  trong  bệnh  viện  là một  trong  những  nhiễm  trùng  bệnh  viện quan trọng. Tại khoa Huyết Học Trẻ Em 2  Bệnh  viện  truyền máu  huyết  học,  tình  hình  bệnh đa dạng và phức tạp, nguy cơ lây nhiễm  qua tiếp xúc, qua thực hiện các thủ thuật, nguy  cơ  cao hơn do người bệnh  có  điều  trị hóa  trị  liệu. Hàng  tháng,  theo  số  liệu  báo  cáo,  tỉ  lệ  nhiễm khuẩn huyết  tại khoa khoảng 15% đến  18%, câu hỏi nghiên cứu là các yếu tố và nguy  cơ  nào  làm  tăng  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn  huyết  tại  khoa. Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với  các mục tiêu sau   Mục tiêu tổng quát  Đánh giá  tình  trạng nhiễm  trùng huyết  tại  Khoa Huyết học Trẻ em II sau hóa trị liệu và các  yếu tố liên quan.   Mục tiêu chuyên biệt  + Xác  định  tỉ  lệ nhiễm  trùng huyết với  cấy  máu dương tính sau hoá trị liệu.   + Xác  định  tỉ  lệ  các vi khuẩn  trong  trường  hợp nhiễm trùng huyết sau hoá trị liệu.   +  Khảo  sát  các  yếu  tố  liên  quan  đến  tình  trạng  nhiễm  trùng  huyết  sau  hoá  trị  liệu  bao  gồm:  Vị  trí  –  đường  vào  nhiễm  trùng,  môi  trường phòng người bệnh nằm.   TỔNG QUAN TÀI LIỆU   Đại cương về nhiễm khuẩn huyết  Nhiễm khuẩn huyết  (NKH)  là một  tập hợp  những  biểu  hiện  lâm  sàng  của một  tình  trạng  nhiễm  trùng  ‐  nhiễm  độc  toàn  thân  nặng,  có  nguy  cơ  chết nhanh do  choáng  (shock) và  suy  các cơ quan do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng  khởi đầu phóng vào máu nhiều lần, liên tiếp và  sinh sôi phát triển trong máu.  Có thể nói ʺNhiễm khuẩn huyết là một biến  chứng  của một quá  trình nhiễm khuẩn  từ một  nơi lan ra toàn thân khi sức đề kháng của cơ thể  giảm sútʺ.  Mọi vi khuẩn bất kể độc tính mạnh hay yếu  đều có  thể gây nhiễm khuẩn huyết  trên cơ địa  suy giảm sức đề kháng, suy giảm miễn dịch.  Đường vào,  điều kiện  thuận  lợi,  cơ địa bệnh nhân và  cơ  chế hình  thành nhiễm khuẩn  huyết  Đường vào Vi khuẩn Da Mụn nhọt Bỏng Tụ cầu Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu Hô hấp Họng, xoang Viêm tai xương chũm Răng Liên cầu, phế cầu, não mô cầu Tạp khuẩn Tạp khuẩn, vi khuẩn kỵ khí Phổi Phế cầu, tụ cầu, vi khuẩn gram (-) Tim Viêm nội tâm mạc Liên cầu, tụ cầu, cầu khuẩn đường ruột, trực khuẩn gram (-) Gan mật Sỏi, nhiễm trùng đường mật Trực khuẩn gram(-),VK kỵ khí Tiết niệu Sỏi, viêm tiết niệu Trực khuẩn gram (-), TK mủ xanh NT ổ bụng Viêm phúc mạc Trực khuẩn gram (-), VK kỵ khí Đường ruột Viêm ruột Trực khuẩn gram(-), VK kỵ khí Salmonella Tử cung Nạo phá thai, sót rau sau đẻ Tụ cầu, trực khuẩn gram (-), VK kỵ khí Máu Tiêm chích Tụ cầu, trực khuẩn gram (-) cầu khuẩn đường ruột v.v Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  293 Điều kiện thuận lợi  Catheter tĩnh mạch Tụ cầu, Enterobacteracae Mở khí quản Trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteracae, tụ cầu Nội khí quản Thở máy Sonde tiểu Enterobacteracae, trực khuẩn gram (-) Phẫu thuật tiêu hoá Enterobacteracae, trực khuẩn mủ xanh Enterobacteracae, vi khuẩn kỵ khí Thông tim Tụ cầu, vi khuẩn gram (-) Phẫu thuật tim Bộ phận giả (van giả, điện cực trong buồng tim, cầu nối) Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu trắng, nấm Nạo phá thai Tụ cầu, vi khuẩn gram (-), vi khuẩn kỵ khí Nhổ răng Tạp khuẩn, vi khuẩn kỵ khí Trích áp xe, nhọt Tụ cầu Cơ địa suy giảm sức đề kháng  Giảm bạch cầu hạt: Suy tuỷ, Leucémie, giảm  sinh tuỷ, hoá chất chống ung thư, tia xạ, thuốc.  Suy  giảm miễn  dịch:  Suy  giảm miễn  dịch  bẩm sinh, thuốc triệt miễn dịch, điều trị corticoid  kéo dài, ung  thư, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma  tuý, suy dinh dưỡng  Các bệnh mãn tính: Xơ gan, nghiện rượu, đái  tháo đường, cắt lách, hôn mê nằm viện lâu, viêm  phế quản mãn tính.  Người già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh.  Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết  Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu  Bao gồm  các dấu hiệu viêm  tắc  tĩnh mạch,  liên quan  trực  tiếp đến các ổ nhiễm  trùng khởi  đầu mà sự thăm khám thực tế có thể phát hiện  được. Trừ trường hợp ổ nhiễm trùng khởi đầu ở  nội tạng sâu khó phát hiện thấy.   Triệu chứng do vi khuẩn phóng vào máu  Sốt cao, rét run:  ‐ Rõ như một cơn sốt rét: mặt xám lạnh, run  bắp thịt, da gai gai, đau mình mẩy. Rét run kéo  dài trong suốt cả thời gian tăng nhiệt độ đã đến  đỉnh cao nhất.  ‐ Hạ  nhiệt  độ: Gặp  trong  các  trường  hợp  nặng trầm trọng, cơ thể bệnh nhân không còn  sức đáp ứng lại quá trình viêm. Người xanh tái,  mệt  lả,  rét  run  liên miên, mạch nhanh, huyết  áp hạ.  * Các dấu hiệu triệu chứng khác do hậu quả  của quá trình đáp ứng viêm.  Tim  mạch:  Mạch  nhanh  nhỏ,  không  đều,  loạn nhịp; Huyết áp: Thấp hoặc hạ  Triệu chứng thần kinh: Trạng thái kích thích:  mê sảng,  thao cuồng hoặc  trạng  thái ức chế:  lơ  mơ, li bì, bán mê, hôn mê  Hô hấp: thở nhanh, nông, suy hô hấp  Tiêu hoá: lưỡi khô bẩn và hơi thở hôi  Da: tái, có khi ban, xuất huyết, vàng da  Sốc nhiễm khuẩn  Trong  quá  trình  diễn  biến  nhiễm  trùng  huyết  thường  xảy  ra  sốc nhiễm khuẩn nhất  là  nhiễm trùng huyết gram (‐), nhiễm trùng kỵ khí.  Các biểu hiện của sốc nhiễm khuẩn:  ‐ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt  ‐ Huyết áp hạ: HA  tối  đa < 90mmHg hoặc  giảm 30mmHg so với bình thường.  ‐ Chân tay lạnh, nhớp mồ hôi, nếu giai đoạn  muộn có vân tím trên da.  ‐ Tiểu ít hoặc vô niệu, nước tiểu < 500ml/24h  + Triệu  chứng do  tổn  thương di  bệnh  khu  trú nội tạng  ‐ Tất cả các bộ phận trong cơ thể đều có thể  bị tổn thương di bệnh.  ‐  Tổn  thương  di  bệnh  ít  gặp  trong  nhiễm  khuẩn huyết đường bạch huyết và viêm nội tâm  mạc  tiềm  tàng. Trái  lại, gặp nhiều  ổ di bệnh  ở  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  294 các nơi  trong  cơ  thể  trong nhiễm khuẩn huyết  đường tĩnh mạch và viêm nội tâm mạc cấp.  ‐  Ổ  di  bệnh  có  khi  ở mức  độ  rất  nhỏ  khó  phát hiện. Phương tiện và kỹ thuật càng cao có  điều kiện phát hiện ổ di bệnh tốt hơn.  Chẩn đoán xác định  Dựa vào lâm sàng  Triệu  chứng  nhiễm  trùng  nhiễm  độc  nặng  vứi những cơn sốt cao rét run liên tiếp.  Tìm các ổ di bệnh ở các nơi trong cơ thể.  Tìm ổ nhiễm khuẩn khởi đầu.  Dựa vào xét nghiệm  Cấy  máu:  cần  làm  có  hệ  thống  ngay  khi  bệnh nhân sốt cao hoặc hạ thân nhiệt trước khi  dùng kháng sinh. Nếu mọc vi khuẩn, xác định  chẩn  đoán  và  làm  kháng  sinh  đồ. Nếu  không  mọc  vi  khuẩn  cũng  không  loại  được  nhiễm  khuẩn huyết.  Cấy các dịch như: dịch não  tuỷ, dịch màng  tim, màng phổi, màng bụng, mủ ổ áp xe.  Bạch cầu tăng cao hoặc kiệt bạch cầu.  X‐quang,  siêu  âm  xác  định  các  ổ  nhiễm  trùng tiên phát và ổ di bệnh.  Tiên lượng   Nặng hay nhẹ  tuỳ  thuộc vào một số yếu  tố  sau đây:  ‐ Loại vi khuẩn gây bệnh nơi ổ nhiễm khuẩn  đầu  và  sự  phát  triển  của  viêm  tắc  tĩnh mạch.  Mức độ nhiễm độc – nhiễm trùng.  ‐ Tuổi và cơ địa của bệnh nhân    + Di bệnh nhiều hay ít   + Các triệu chứng thần kinh, xuất huyết và  tình trạng choáng suy thở có hay không?   + Điều trị sớm hay muộn và mức độ kháng  thuốc kháng sinh của vi khuẩn.  Phòng nhiễm khuẩn huyết  + Điều trị sớm ổ nhiễm trùng khởi đầu.  + Tránh trích, nặn non mụn nhọt, đinh râu.  + Nâng cao sức đề kháng của cơ thể.  + Điều trị tốt các bệnh có sẵn, như đái đường.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  +  Đối  tượng:  tất  cả  người  bệnh  được  tiến  hành  cấy  máu  sau  hóa  trị  liệu  theo  phác  đồ  chuẩn từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2013  + Tiêu  chuẩn  chọn mẫu:  tất  cả người bệnh  nhập khoa HHTE  II,  được  điều  trị hóa  trị  liệu  theo phác  đồ  chuẩn  và  có  cấy máu  trong  thời  gian nghiên cứu.  +  Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  người  bệnh  không  điều trị hóa trị liệu đặc hiệu theo phác đồ chuẩn,  có  hóa  trị  liệu  đặc  hiệu  nhưng  không  có  cấy  máu.   Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 01/2013 đến hết tháng 06/2013.  Phương pháp nghiên cứu  + Thiết kế nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca.  + Phương pháp thu thập số liệu  Theo bảng  thu  thập số  liệu cho  từng người  bệnh khi có cấy máu.  + Phương pháp tiến hành  Xác định các đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới tính,  thời  gian  nằm  viện,  chẩn  đoán,  loại  phòng),  người  bệnh  điều  trị  hóa  trị  liệu  đặc  hiệu  theo  phác đồ chuẩn.  Có nhiệt  độ  >  37°C hoặc nhiệt  độ  <  36,5°C  kèm theo lạnh run   Được  tiến hành xét nghiệm  cấy máu  trung  ương, ngoại biên cho các kết quả:   ‐ Kết quả cấy máu âm tính   ‐ Kết quả cấy máu dương tính : xem xét các  yếu tố liên quan :    + Loại vi khuẩn   + Loại phòng người bệnh nằm.   + Thủ thuật thực hiện trên người bệnh: tĩnh  mạch trung ương, tĩnh mạch ngoại biên.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  295 + Phương pháp xử lý số liệu  Số  liệu  được  thu  thập,  phân  tích  và  xử  lý  bằng phần mềm SPSS 18.0.  KẾT QUẢ   Từ  tháng 1/2013 đến  tháng 6/2013,  tại khoa  HHTE 2 – Bệnh viện Truyền máu – Huyết học  TPHCM  có  37  người  bệnh  được  điều  trị  theo  phác đồ chuẩn của bệnh viện và với 249 lượt cấy  máu, chúng tôi có những kết quả sau:  Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu  Phân bố theo giới tính  ‐ Nam :  23 NB(62%)    ‐ Nữ :   14 NB(38%)    Tỉ lệ Nam trong lô nghiên cứu nhiều hơn Nữ   Phân bố theo nhóm tuổi  Bảng 1: phân bố theo nhóm tuổi  Stt Nhóm tuổi Số người bệnh Tỉ lệ (%) 1 0 – 5 tuổi 14 38 2 6 – 10 tuổi 10 27 3 >10 tuổi 13 35 TỔNG CỘNG 37 100 Nhận xét: Người bệnh tham gia nghiên cứu có thể gặp ở  mọi lứa tuổi nhưng nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là từ  0‐>5 tuổi chiếm 38%.  Phân bố theo nơi cư trú  Tp Hồ Chí Minh : 20 NB(54%)  Tỉnh : 17 NB(46%)  Chẩn đoán bệnh  Bạch cầu cấp dòng tủy : 9 NB(24%)  Bạch cầu cấp dòng lympho : 28 NB(76%)  Tỉ  lệ  người  bệnh  bạch  cầu  cấp  dòng  lympho  nhiều  hơn  bạch  cầu  cấp  dòng  tủy  trong nghiên cứu gấp 3 lần   Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết  Tỉ lệ cấy máu dương tính  Tỉ  lệ  lượt  cấy máu dương  tính  chiếm  10%;  dương giả chiếm 1,2%; ngoại nhiễm chiếm 0,4%.  Biểu đồ 1 : Tỉ lệ cấy máu dương tính  Tỉ lệ vị trí cấy máu dương tính  Biểu đồ 2 : Tỉ lệ vị trí cấy máu dương tính  Nhận  xét  :  tỉ  lệ  cấy máu  trung  ương  và  ngoại biên gần tương đương nhau.  Tỉ lệ lần cấy máu dương tính  Bảng 2: tỉ lệ lần cấy máu dương   Stt Lần cấy Số ca Tỉ lệ (%) 1 Cấy máu trung ương lần 1 08 32 2 Cấy máu trung ương lần 2 04 16 3 Cấy máu trung ương lần 3 02 8 4 Cấy máu ngoại biên lần 1 07 28 5 Cấy máu ngoại biên lần 2 02 8 6 Cấy máu ngoại biên lần 3 02 8 TỔNG CỘNG 25 100 Nhận xét: tỉ lệ lần cấy máu dương tính lần  1 cao nhất ở cả 2 vị trí với vị trí trung ương là  32%, ngoại biên là 28%.  Các tác nhân gây nhiễm khuẩn  Tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh  Tỉ  lệ vi khuẩn gram âm  thường gặp nhất,  chiếm 92%; vi khuẩn gram dương chiếm 8%.‐ Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  296 Trong  thời gian nghiên  cứu không  có  trường  hợp bị nhiễm nấm huyết.  Biểu đồ 3 : Tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh  Vi khuẩn gây bệnh  Biểu đồ 4: Vi khuẩn gây bệnh   Nhận  xét:  tỉ  lệ  vi  khuẩn  Stenotrophomonas  maltophilia và Escherichia coli  thường gặp nhất,  chiếm 24%.  Nhóm tuổi trong kết quả cấy máu dương  Bảng 3: Tỉ lệ nhóm tuổi trong kết quả cấy máu  dương   Stt Nhóm tuổi Số cas Tỉ lệ (%) 1 0->5 tuổi 11 44 2 5->10 tuổi 4 16 3 >10 tuổi 10 40 TỔNG CỘNG 25 100 Nhận xét: người bệnh trong nhóm 0‐>5 tuổi  có kết quả cấy máu dương là cao nhất (44%).  Ngày nằm viện  Người bệnh nằm viện > 30 ngày chiếm tỉ lệ  cao nhất là 69%.  Bảng 4: Tỉ lệ ngày nằm viện   Stt Ngày nằm viện Số lượt Tỉ lệ (%) 1 < 15 ngày 26 10 2 Từ 15 đến 30 ngày 53 21 3 > 30 ngày 170 69 TỔNG CỘNG 249 100 Thời gian nằm viện trung bình  37 ngày.  Sự tương quan của một số yếu tố nguy cơ  và nhiễm khuẩn huyết  Liên  quan  giữa  nhóm  tuổi  với  nhiễm  khuẩn  huyết  Bảng 5: Liên quan giữa nhóm tuổi với nhiễm khuẩn  huyết   Stt Nhóm tuổi Nhiễm khuẩn dương tính âm tính dương giả ngoại nhiễm số ca % số ca % số ca % số ca % 1 0->5 tuổi 11 44 82 37 3 100 0 0 2 5->10 tuổi 4 16 59 27 0 0 0 0 3 >10 tuổi 10 40 79 36 0 0 1 100 Tổng cộng 25 10 220 88,4 3 1,2 1 0,4 Nhận  xét: Người bệnh nhóm  tuổi  từ  0‐>5  tuổi  có  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn  huyết  là  44%,  cao  hơn các nhóm khác, không có ý nghĩa thống kê  với p >0,05.  Liên quan giữa giường bệnh với nhiễm khuẩn  Bảng 6: Liên quan giữa giường bệnh với nhiễm  khuẩn   Stt giường bệnh Nhiễm khuẩn dương tính âm tính dương giả ngoại nhiễm số ca % số ca % số ca % số ca % 1 Phòng 2 giường 15 60 116 53 3 100 0 0 2 Phòng 4 giường 9 36 95 43 0 0 1 100 3 Phòng 6 giường 1 4 9 4 0 0 0 0 Tổng cộng 25 10 220 88,4 3 1,2 1 0,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  297 Nhận  xét:  Người  bệnh  nằm  phòng  2  giường  bệnh  có  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn  huyết  là  61,3%, không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.  Liên  quan  giữa  ngày  nằm  viện  với  nhiễm  khuẩn  Bảng 7: Liên quan giữa ngày nằm viện với nhiễm  khuẩn   Stt Ngày nằm viện Nhiễm khuẩn dương tính âm tính dương giả ngoại nhiễm số ca % số ca % số ca % số ca % 1 < 15 ngày 1 4 25 11 0 0 0 0 2 Từ 15 đến 30 ngày 1 4 47 22 0 0 1 100 3 > 30 ngày 23 92 148 67 3 100 0 0 TỔNG CỘNG 25 10 220 88,4 3 1,2 1 0,4 Nhận xét: Người bệnh nằm viện > 30 ngày, tỉ lệ nhiễm  khuẩn huyết là 92%, không có ý nghĩa thống kê với  p>0,05.  BÀN LUẬN  Tỉ  lệ nhiễm khuẩn huyết với kết quả  cấy  máu dương  Qua kết quả nghiên cứu cho thấy trong 37  người  bệnh  nhập  khoa  Huyết  học  trẻ  em  2  được điều  trị hóa  trị  liệu  theo phác đồ chuẩn  với  249  lượt  cấy  máu  thì  tỉ  lệ  nhiễm  trùng  huyết trên kết quả cấy máu dương tính là 10%.  Điều này có  thể được giải  thích  là do hầu hết  người bệnh nhập khoa huyết học trẻ em 2 khi  có quyết định điều trị hóa trị liệu theo phác đồ  chuẩn thì trong quá trình điều trị và chăm sóc,  cơ thể người bệnh sẽ tiếp nhận những đợt điều  trị  thuốc  hóa  chất,  được duy  trì  liên  tục  đến  khi đạt lui bệnh. Trong những đợt hóa trị liệu,  người bệnh sẽ có các giai đoạn điều trị vào suy  tủy  sâu dẫn  đến  sức  đề  kháng  của  cơ  thể  bị  suy  giảm  và  nguy  cơ  rất  dễ  nhiễm  trùng  cơ  hội.  Tỉ  lệ  nhiễm  trùng  hàng  năm  của  khoa  HHLS trẻ em dao động trong khoảng 9‐14%.  Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết  Trong nghiên cứu này, hầu hết các kết quả  cấy  máu  dương  tính  đều  phân  lập  được  vi  khuẩn  gây  bệnh.  Vi  khuẩn  gây  nhiễm  khuẩn  huyết đa số  là vi khuẩn Gram âm chiếm 92%  ,  mà  thường  gặp  nhất  là  Stenotrophomonas  maltophilia  và  Escherichia  coli  (24%),  đứng  hàng  thứ 2  là Klebsiella pneumonia  (16%),  tiếp  theo  là  Salmonella spp. (12%), Burkholderia cepacia (8%), 2  nhóm  vi  khuẩn  khác  là  Campylobacter  spp.  và  Chryseomonas  luteola mỗi  nhóm  chiếm  4%. Các  kết quả về vi khuẩn  cũng  tương  đồng với  các  nghiên cứu trong nước(11,9,17), có tỉ lệ khác biệt với  các nghiên cứu nước ngoài(4,5,14,15).  Vị trí nhiễm khuẩn huyết  Hầu hết, người bệnh điều trị hóa trị liệu theo  phác đồ chuẩn đều đặt đường truyền tĩnh mạch  trung  ương  (95%).  2  trường  hợp  không  có  đường truyền tĩnh mạch trung ương. Tuy nhiên,  kết quả cấy máu ở 2 vị trí trung ương (60%) và  ngoại  biên  (40%)  không  có  khác  biệt  nhiều.  Chúng  tôi  ghi  nhận  2  trường  hợp  cấy  máu  dương tính 3 lần ở cả 2 vị trí ngoại biên và trung  ương  trong 1 đợt điều  trị cùng 1  loại vi khuẩn  (Stenotrophomonas maltophilia  và Escherichia  coli),  1  trường hợp  cấy máu dương  tính  2  lần với  2  loại  vi  khuẩn  khác  nhau  (Chryseomonas  luteola,  Klebsiella pneumonia).  Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn  huyết  Tuổi, ngày nằm viện của người bệnh  Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cho  thấy  tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết xảy ra cao nhất ở nhóm  tuổi  0‐>5  tuổi  (44%),  nhưng  không  có  ý  nghĩa  thống kê với p >0,05.  Nhiễm khuẩn huyết cũng xảy ra cao hơn ở  nhóm  nằm  viện  >30  ngày  (92%). Người  bệnh  nằm viện càng lâu càng có nguy cơ tiếp xúc với  các tác nhân gây bệnh, được tiến hành nhiều thủ  thuật, kỹ thuật xâm lấn, do đó cũng dễ bị nhiễm  khuẩn huyết hơn.  Loại phòng người bệnh nằm  Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho  thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết xảy ra cao nhất  ở  loại phòng 2 giường bệnh  (60%), và không  có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Điều này, có  thể giải thích vì nhóm bệnh nhân thuộc nhóm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  298 nguy cơ cao, điều  trị hóa  trị mạnh nên nguy  cơ  suy  tủy  sâu, bên  cạnh  đó  có một  số bệnh  nhân  bị  sốt  cao  ở  các  phòng  khác  được  chuyển  đến  khu  vực  2  giường  nên  kết  quả  thống kê chưa được chính xác.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu cắt ngang tình trạng nhiễm  khuẩn huyết  tại  khoa Huyết học  trẻ  em  2  sau  hóa trị liệu theo phác đồ chuẩn năm 2013, chúng  tôi rút ra một số kết luận như sau:  +Tỷ  lệ  nhiễm  khuẩn  huyết  với  cấy  máu  dương tính là 10%, âm tính là 88.4%, dương tính  giả  1,2%  và  ngoại  nhiễm  là  0.4%  trên  những  người  bệnh  điều  trị  hóa  trị  liệu  theo  phác  đồ  chuẩn trong khoảng thời gian từ 01/01/2013 đến  30/06/2013.   + Trong những trường hợp cấy máu dương  tính thì vi khuẩn Gram âm chiếm đa số là 92%.  Trong đó :  Stenotrophomonas  maltophilia  và  Escherichia  coli mỗi loại chiếm 24%  Klebsiella pneumonia chiếm 16%  Salmonella spp. chiếm 12%  Burkholderia cepacia và S. aureus chiếm 8%  Campylobacter  spp.  và  Chryseomonas  luteola  mỗi loại chiếm 4%.  Một  số  yếu  tố  liên  quan  đến  nhiễm  khuẩn  huyết  Tỷ  lệ nhiễm khuẩn huyết ở nhóm  tuổi 0‐>5  tuổi cao nhất (44%), kế tiếp là nhóm tuổi >10 tuổi  (40%) với p > 0,05.  Tỷ  lệ nhiễm khuẩn huyết xảy ra cao nhất ở  thời gian nằm viện >30 ngày là 92% với p > 0,05.  Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết xảy ra cao nhất ở  loại phòng 2 giường bệnh là 60%, với p >0,05.  KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT  Nhiễm khuẩn huyết là biến chứng nặng nếu  có xảy ra trong quá trình điều trị hóa trị liệu theo  phác  đồ  chuẩn  cho NB. Vì  vậy,  khi NB  quyết  định điều trị hóa trị liệu theo phác đồ chuẩn, cần  xem xét ưu tiên  loại phòng NB nằm,  lưu thông  không khí  trong phòng bệnh, công  tác điều  trị,  chăm  sóc và  theo dõi  các dấu hiệu bất  thường  của NB để xử trí kịp thời, vệ sinh và hấp phòng  theo định kì hoặc khi có yêu cầu nhằm đạt được  mục tiêu giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Allegranzi  B,  Pittet  D,  “Healthcare‐associated  infection  in  developing  countries:  simple  solutions  to  meet  complex  challenges”, Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1323‐27.  2. Arabi  Y,  Al‐Shirawi  N, Memish  Z,  Anzueto  A,  “Ventilator‐ associated  pneumonia  in  adults  in  developing  countries:  a  systematic review”, Int J Infect Dis 2008; 12:505‐12.  3. Bộ Y  tế  (2003),  “Tài  liệu hướng dẫn Quy  trình  chống nhiễm  khuẩn bệnh viện”, Tập I, Nhà xuất bản Y học.  4. Edwards  JR,  Peterson KD Andrus ML, Dudeck MA,  Pollock  DA,  Horan  TC  (2008)  “National Healthcare  Safety Network  (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007”, issued  November 2008, Am J Infect Control 2008; 36(9):609‐26.  5. European  Centre  for Disease  Prevention  and  Control  (2008),  “Annual epidemiological  report on  communicable diseases  in  Europe 2008”, Report on the state of communicable diseases in  the  EU  and  EEA/EFTA  countries,  Copenhagen:  European  Centre  for  Disease  Prevention  and  Control,  www.ecdc.europa.eu/.../0910_SUR_Annual_Epidemiological_R eport_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf  6. Hà Mạnh Tuấn (2005), “Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh  viện tại khoa hồi sức cấp cứu nhi bệnh viện Nhi Đồng 1”, Tạp  chí Y học thực hành.  7. HELICS. SSI Statistical Report  (2006), “Surgical Site  Infections  2004: Hospital  in  Europe  Link  for  Infection  Control  through  Surveillance”,   8. Klevens  RM,  Edwards  JR,  Richards  CL,  Jr.,  et  al  (2007),  Estimating health care‐associated  infections and deaths  in U.S.  hospitals”, Public Health Rep 2007; 122:160‐66.  9. Lý An Bình và  cộng  sự,  (2011) “Đánh giá  tình hình  sử dụng  kháng sinh kinh nghiệm  trên bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn  tại  khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Truyền máu huyết học”. Y học  Thành Phố Hồ Chí Minh. Tập 15, số 4.   10. Mai Thị Tiết, (2011) “Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và các  yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2011”.  11. Ngô Ngọc Ngân  Linh  và  cộng  sự,  (2011)  “Tình  hình  nhiễm  khuẩn trên bệnh nhân điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp tại  khoa lâm sàng người lớn, bệnh viện Truyền máu ‐ Huyết học,  TP.Hồ Chí Minh”. Tập 15, số 4.  12. Nguyễn Hồng Hà (2011), “Nhiễm khuẩn huyết 1”, Thư viện y  học: nhiễm khuẩn huyết.  13. Phạm Đức Mục (2005), “Nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố  liên quan tại 19 bệnh viện của Việt Nam 2005”.  14. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta A, et al  (2008), “International  Nosocomial  Infection  Control  Consortium  report,  data  summary for 2002‐2007”, Am J Infect Control 2008; 36:627‐37.  15. Shears  P,  “Poverty  and  infection  in  the  developing  world:  healthcare‐related  infections  and  infection  control  in  the  tropics”, J Hosp Infect 2007; 67:217‐24.  16. Stone PW, Braccia D, Larson E  (2005),  “Systematic  review  of  economic  analyses  of  health  care‐associated  infections”,  American Journal of Infection Control, 33:501–509.  17. Trần  Đình  Bình  và  cs  (2010)  “Nghiên  cứu  tình  hình  nhiễm  khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trường  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  299 đại học y dược Huế”, Tài liệu hội nghị kiểm soát nhiễm khuẩn  2010, Hội kiểm soát nhiễm khuẩn TP. Hồ Chí Minh, Tr. 27.  18. WHO  (2010),  Safe  Surgery  Saves  Lives.  The  Second  Global  Patient Safety Challenge. Geneva: World Health Organization,    (accessed  April 21, 2010).  19. Zaidi  AK,  Huskins  WC,  Thaver  D,  et  al  (2005).  “Hospital‐ acquired neonatal  infections  in developing  countries”, Lancet;  365:1175‐88.  Ngày nhận bài báo     17 tháng 9 năm 2013  Ngày phản biện     20 tháng 9 năm 2013  Ngày bài báo được đăng:   22 tháng 10 năm 2013