Đánh giá ưu điểm phương pháp làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 ĐÁNH GIÁ ƯU ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO VĨNH VIỄN NGOÀI PHÚC MẠC TRONG PHẪU THUẬT MILES Đỗ Bá Hùng*, Phạm Công Khánh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hậu môn nhân tạo (HMNT) ngoài phúc mạc đã được thực hiện cho đa số bệnh nhân trong phẫu thuật Miles. Nhiều nghiên cứu cho thấy ưu điểm của kỹ thuật này so với HMNT trong phúc mạc về tỉ lệ các biến chứng sau mổ. Thực hiện đúng kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc sẽ giúp giảm các biến chứng như: Thoát vị nội (xoắn ruột non), sa HMNT, kiểm soát được bài tiết phân. Mục tiêu: So sánh kết quả của kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc và kỹ thuật làm HMNT cổ điển trong phẫu thuật Miles. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các biến chứng của 2 nhóm bệnh được làm HMNT ngoài phúc mạc (nhóm I), và làm HMNT theo phương pháp trong phúc mạc (nhóm II), trong phẫu thuật Miles từ năm 2000 đến năm 2003. Cả 2 nhóm được theo dõi đến năm 2005. Kết quả: Nhóm I có 34 bệnh nhân, nhóm II có 34 bệnh nhân. Không có sự khác biệt thống kê về tuổi, giới, và mặt bệnh lý (Ung thư trực tràng), bất thường ở thành bụng, và vị trí đặt lỗ HMNT. Nhóm I: Có 1 trường hợp bán tắc ruột, được điều trị nội không cần phải mổ lại. Nhóm II: Có 5 biến chứng (17%), trong đó có 3 trường hợp sa HMNT phải mổ sửa lại, 1- trường hợp chảy máu miệng HMNT, 1- trường hợp hẹp miệng HMNT. Kết luận: Nghiên cứu cho thấy HMNT trong phúc mạc gặp nhiều biến chứng hơn so với HMNT ngoài phúc mạc. Nên làm HMNT ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles để hạn chế các biến chứng nhất là các biến chứng nặng. SUMMARY EVALUATION OF LACKED AND STRONG POINTS OF EXTRAPERITONEAL COLOSTOMY TECHNIQUE IN ABDOMINOPERINEAL RESECTION (MILES’ OPERATION) Do Ba Hung, Pham Cong Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 77 - 82 Background: Extraperitoneal colostomy has been performed to the majority of patients in Abdominoperineal resection (Miles’ Operation). Many studies showed the strong point of this technique as compared to the Intraperitoneal colostomy in terms of post-operation’s complication rate. With extraperitoneal colostomy with correct technique has helped reducing such complications as internal hernia (Volvulus of small bowel), Anal prolapse, etc. Aim: To compare the result of Extraperitoneal and Intraperitoneal colostomy applied for Abdominoperineal resection. Method: It is a retrospective study of complications occurred from two groups of the patients who had Miles’ Operation performed using either Extraperitoneal colostomy(Group I) or Intraperitoneal colostomy (Group II) methods from 2000 to 2003. Both of these gro ups have been followed up to 2005. Result: There were 34 patients in each group. Without the statistical differences about Age, sex, and pathology stages (cancer of Rectum). Abdominal wall defect and location of artificial anus. Group I: there was only one case of sub-obstruction, this case had been treated conservatively without needing to operate. * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 Group II: there were five complications (17%). 3- Anal prolapses must be reoperated. Colostomy bleeding and colostomy stricture are two others. Conclusion: Complications must be reoperated occurred in intraperitoneal colostomy is higher than in extraperitoneal colostomy. Extraperitoneal colostomy in Miles’ operation is safe and can reduce either colostomy prolapse or continuous fecal evacuation. ĐặT VấN Đề Hậu môn nhân tạo (HMNT) trong phẫu thuật Miles là một hậu môn đượcthay thế cho hậu môn thật đã bị khoét bỏ, cho nên nó sẽ tồn tại suốt khoãng thời gian còn lại của bệnh nhân. Do đó ngoài chức năng bài tiết tốt, chúng ta cũng cần phải chú ý tránh những biến chứng thường hay gặp khi làm HMNT, thậm chí những biến chứng nặng phải can thiệp phẫu thuật lại như: Sa niêm mạc, tụt chân HMNT gây viêm phúc mạc, tắc ruột, áp xe... trong đó biến chứng đáng ngại nhất là tắc ruột non do thoát vị nội (quai ruột non chui qua khoảng hở giửa thành bụng với quai ruột làm HMNT), có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân nếu chẩn đoán muộn. Phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng, (theo báo cáo của Whittaker M, Goligher JC. năm 1976)(5,7). Trong nước cũng có công trình nghiên cứu báo cáo (Văn Tần, năm 2002)(6), cho thấy ưu điểm của phương pháp này có thể tránh được các biến chứng của một HMNT làm theo phương pháp trong phúc mạc(2) (đính cố định quai ruột HMNT bằng chỉ trong ổ bụng)(3,6), nhất là các biến chứng nặng. Tuy nhiên hiện tại phương pháp này chưa được làm một cách có hệ thống ở các bác sĩ ngoại khoa, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để đánh giá một lần nữa ưu và khuyết điểm của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá ưu và khuyết điểm của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles. Mục tiêu chuyên biệt -Trình bày phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc. - So sánh các biến chứng của hai phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc và HMNT trong phúc mạc trong phẫu thuật Miles. Phương pháp nghiên cứu: Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu: . Nhóm bệnh nhân được làm phương pháp HMNT ngoài phúc mạc (nhóm I) và nhóm bệnh nhân được làm HMNT trong phúc mạc (nhóm II), từ tháng 01/ 2000 đến tháng 12/ 2003 (được lấy cùng thời điểm một cách ngẫu nhiên). .- Tất cả các bệnh không có bất thường ở thành bụng: không có vết sẹo cũ hay thoát vị thành bụng trước đó. . - Vị trí đặt miệng HMNT ở thành bụng như nhau. Thu thập tài liệu và phương pháp theo dõi bệnh nhân: - Tất cả các bệnh nhân được theo dõi qua các dữ liệu được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, khi bệnh nhân tái khám định kỳ theo hẹn, và được theo dõi trung hạn đến năm 2005. - Truy tìm tất cả các bệnh nhân bị biến chứng hậu môn nhân tạo từ ngày nghiên cứu cho đến năm 2005, để đối chứng với nhóm nghiên cứu nhằm tránh bỏ sót. * Tất cả các dữ liệu được phân tích, đánh giá, so sánh kết quả giữa hai nhóm và kết quả của các tác giả trước. Kỹ thuật làm HMNT -Phương pháp làm HMNT trong phúc mạc: Khoét lỗ làm HMNT từ ngoài thành bụng xuyên qua phúc mạc vào thẳng ổ bụng, đưa đoạn ruột ra ngoài, sau đó đính xung quanh chân quai ruột mặt trong ổ bụng và dọc quai ruột vào thành bụng để phòng ngừa biến chứng thoát vị nội gây ra tình trạng tắc ruột thắt nghẽn, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 3 đây là một biến chứng nặng thỉnh thoảng hay gặp trong phương pháp này. Hình 1: HMNT trong phúc mạc. Ưu điểm Kỹ thuật đơn giãn, dễ áp dụng. Có thể trổ lỗ HMNT bất cứ nơi đâu ở thành bụng. Khuyết điểm Dễ xảy ra các biến chứng kể trên nếu không làm đúng kỹ thuật. Kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc4,8) -1- Khoét một mảnh da tròn ở chỗ dự định làm HMNT (thường dùng điểm thích hợp là vị trí giữa hai điểm gai chậu trước trái với rốn), chú ý khoét da vừa đủ khẩu kính của đại tràng. -2- Xẻ cân theo hình chữ thập để cân không làm hẹp ruột sau này. -3-Khi tới phúc mạc thì không rạch hoặc làm rách phúc mạc. -4- Bóc tách phúc mạc khỏi mặt trong của thành bụng từ lỗ khoét cho tới chỗ nối đại tràng xuống với đại tràng chậu hông (Đại tràng Sigma) di động, hoặc tách tới hết mép của phúc mạc còn lại sau khi cắt bỏ đoạn phúc mạc quanh trực tràng, chú ý tách đường hầm phải đủ rộng cho quai ruột nằm để tránh tình trạng lá phúc mạc căng gây chít hẹp ruột bên dưới. -5 Đưa một kềm cong từ lỗ khoét da qua đường hầm mới tạo, đục thủng phúc mạc ngay chỗ nối hai đại tràng rồi kéo đầu đoạn ruột ra làm HMNT, có thể lòn nguyên quai ruột ra từ mép phúc mạc bên trái còn lại mà không cần phải đục thêm một lỗ phúc mạc nữa, chú ý vô trùng ở giai đoạn này, nếu đoạn ruột đem ra dài có thể cắt bỏ bớt. -6 Khâu đính miệng hậu môn tạm, không cần phải đính mặt trong ổ bụng. Ưu điểm: - Dễ làm, không mất thời gian. - Không tạo khe hở giữa các quai ruột làm HMNT với thành bụng, biến chứng thoát vị nội sẽ không bao giờ xảy ra. - Quai ruột làm HMNT không bị gập hay bị xoắn. - Ít bị sa niêm mạc, không khó khăn khi ra phân. Hình 2: Vị trí xẻ lỗ ngoài thành bụng làm HMNT Hình 3: Cách bóc tách lá phúc mạc làm đường hầm đưa quai ruột ra ngoài 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Hình 4: HMNT ngoài phúc mạc khi hoàn tất mặt trong8. Khuyết điểm -Vị trí đặt HMNT có giới hạn ở thành bụng. -Nghẹt quai ruột làm HMNT do tách đường hầm không đủ rộng. -Thiếu máu nuôi quai ruột do mạc treo ruột bị bó chặt. -Chống chỉ định trong ung thư di căn phúc mạc, sau phúc mạc, viêm phúc mạc... -Lâu dài có thể bị tái phát khối u sau phúc mạc, gây nghẹt niệu quản. KếT QUả: Số Bệnh nhân: 68; nhóm làm HMNT ngoài phúc mạc: 34 bệnh nhân (Nhóm I); và nhóm làm HMNT cổ điển: 34 bệnh nhân (Nhóm II). Giới tính Số bệnh nhân nam và nữ tương đương nhau. Tuổi 29- 80. TB: 54. Thời gian theo dõi từ năm 2000 đến năm 2005. Biến chứng gặp: Biến chứng Nhóm I Nhóm II Lê Đức Tuấn Văn Tần Sa niêm mạc ruột 0 3 9% 18/169 bn 10% 0/ 33 bn Chảy máu miệng 0 1 0 0 Biến chứng Nhóm I Nhóm II Lê Đức Tuấn Văn Tần HM 3% Hẹp miệng HM 0 1 3% 11 6% 0 Bán tắc ruột 1 0 0 1 Tổng số 1 (3%) 5 (15%) 29 (16%) 1 (3%) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi có 68 bệnh nhân (BN), trong đó có 34 BN được làm hậu môn nhân tạo (HMNT) ngoài phúc mạc, và 34 BN được làm HMNT theo cổ điển cùng thời gian từ 2000 đến 2003. Không có sự khác biệt thống kê về tuổi, giới, vị trí làm HMNT ở thành bụng, cũng như về bệnh lý (ung thư trực tràng). Kết quả thu được có 5 trường hợp (TH) ở nhóm II có biến chứng khoảng 15%, trong khi nhóm nghiên cứu chỉ có 1 TH, khoảng 3%. * Một trường hợp biến chứng bán tắc ruột ở nhóm I, nếu đi sâu vào phân tích thì đây không phải là biến chứng của HMNT, vì tình trạng bán tắc ruột thường gặp chung ở những bệnh nhân có mổ ổ bụng, do ruột dính vào vết mổ gây ra tình trạng bán tắc ruột, bệnh nhân này đã được điều trị nội và xuất viện, không thấy tái khám hay nhập viện vì triệu chứng này nữa. * Biến chứng thường gặp xảy ra nhiều nhất là sa HMNT, có đến 3 TH xảy ra ở nhóm II, trong khi nhóm I không có TH nào, theo nghiên cứu của các tác giả trước cũng cho thấy biến chứng này xảy ra nhiều nhất(2,6). Đây là một biến chứng không những gây khó chịu vì chảy dịch gây lở loét niêm mạc và da quanh HMNT, mà lâu dài còn có thể đưa đến tình trạng phù nề tắc nghẽn việc thoát phân. Biến chứng này là do đính quai ruột làm HMNT phía trong ổ bụng không đúng kỹ thuật, do đó khi áp lực ổ bụng tăng sẽ gây ra tình trạng sa lồi niêm mạc ruột, thậm chí có cả quai ruột non thoát vị chèn theo sa ra ngoài cả một khối cứng gây tình trạng tắc ruột kèm theo. Tất cả các BN trên đều phải can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật đính lại HMNT. Trong phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc, quai ruột nằm giữa lớp phúc mạc và thành bụng một đoạn trước Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 5 khi trỗ ra ngoài, nó được lá phúc mạc ôm dính cố định, do đó sẽ không bị co rút hoặc sa ra ngoài. Hình 5: Bệnh nhân được làm HMNT theo pp cổ điển, bị sa HMNT sau mổ 6 tháng. * Hẹp miệng HMNT có thể xảy ra ở cả hai nhóm, đây là biến chứng liên quan đến kỹ thuật lúc khoét da và cân cơ thành bụng, lỗ khoét quá nhỏ hoặc xẻ cân không đủ rộng. * Chảy máu miệng HMNT, đây là biến chứng do lỗi kỹ thuật lúc đính miệng HMNT, không liên quan đến phương pháp làm trong hay ngoài phúc mạc. *Mặc dù trong cả 2 nhóm không ghi nhận được các biến chứng nặng như: Xoắn ruột, tắc ruột, xì phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc trong những năm gần đây, điều đó chứng tỏ rằng: Nếu ta làm HMNT đúng kỹ thuật sẽ hạn chế rất nhiều các biến chứng kể trên, nổi bật nhất là kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc có thể tránh được đa số các biến chứng, nhất là các biến chứng nặng. Tóm lại qua kết quả trên và các báo cáo trước đây cho thấy rõ ưu điểm vượt trội của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc về mặt tránh được các biến chứng nêu trên(2,6,1,5) và kiểm soát được phân ra liên tục hay gặp ở HMNT cổ điển. Kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc rất đơn giản và không mất thời gian so với phương pháp đính cổ điển, chúng tôi thao tác tiến hành trong khoảng 15 đến 30 phút kể cả khâu cố định miệng HMNT, nếu thao tác quen có thể làm nhanh hơn vì không cần phải đính cố định quai ruột như phương pháp cổ điển, tuy nhiên khi làm HMNT cần chú ý các nguyên tắc và chống chỉ định để tránh các biến chứng của riêng nó như: nghẹt ruột do tách đường hầm không đủ rộng, ung thư tái phát sau phúc mạc, teo hẹp miệng hậu môn, áp xe quanh hậu môn do nhiễm bẩn.. Mặc dù đã được đánh giá và báo cáo trước đây cho thấy ưu điểm của HMNT ngoài phúc mạc, nhưng do thói quen của các phẫu thuật viên cho nên đa số vẫn còn làm theo phương pháp cổ điển (trong phúc mạc). Do đó chúng tôi hy vọng sau khi báo cáo nghiên cứu này sẽ được nhiều phẫu thuật viên quan tâm và áp dụng nhiều hơn. Hình ảnh minh hoạ: Bệnh nhân được làm HMNT ngoài phúc mạc sau 3 năm. KẾT LUẬN Hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc ở phẫu thuật Miles cho thấy ưu điểm của nó là có thể tránh được các biến chứng nặng phải mổ lại như: xoắn ruột quanh chân HMNT, Sa hâu môn nhân tạo, thoát vị quanh lỗ HMNT..., nó có thể hoạt động tốt trong việc kiểm soát được phân khỏi ra liên tục, tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải mái. Vì vậy nên làm HMNT ngoài phúc mạc thường quy hơn trong phẫu thuật Miles. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Corman ML; Colon and Rectum Surgery. Colostomy. Philadenphia Lippincott-Raven. 4 ™ Edit, 1998. [259-302]. 2. Lê Đức Tuấn: Các biến chứng của hậu môn tạm. Luận văn thạc sỹ Y Học. ĐHYD Tp HCM. 3. Nguyễn Đình Hối: Hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc. Các loại hậu môn nhân tạo. Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hóa. Nhà xuất bản Y Học 1994. 4. Philip H. Gordon; Combined abdominoperineal resection (Miles Operation). Mastery of Surgery. Little, Brown and Co. 3 th Edt, vol 2, 1997, [1507- 1515] 5. Shellito PC: Complication of Abdominal Stomas. Diseases of colon and rectum; 41:12. 1562-72. 1998. 6. Văn Tần: Hậu môn nhân tạo sau phúc mạc, kỹ thuật và kết quả. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 6, số 2. 2002. 7. Writtaker M, Goligher JC. A comparison of the results of extraperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies. Dis Colon Rectum. 1976 May-Jun; 19 (4):342-4. 8. Zollinger &Zollinger (1993). Atlas of surgical operations. Abdominoperineal resection, [137- 140 ]. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 8