Đặt nòng niệu quản xuyên bể thận: Một lựa chọn tốt trong tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 130 ĐẶT NÒNG NIỆU QUẢN XUYÊN BỂ THẬN: MỘT LỰA CHỌN TỐT TRONG TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Trúc Linh*, Lê Tấn Sơn**, Lê Thanh Hùng***, Lê Công Thắng**, Nguyễn Thị Đan Trâm*, Huỳnh Cao Nhân*** TÓM TẮT Mục tiêu: Có nhiều cách dẫn lưu bể thận sau tạo hình khúc nối bể thận niệu quản. Đánh giá kết quả đặt nòng niệu quản xuyên bể thận trong tạo hình khúc nối bể thận niệu quản (UPJO) ở trẻ em. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 238 bệnh nhân tắc khúc nối bể thận niệu quản (243 thận) được phẫu thuật từ năm 2004- 2007. Gồm 4 nhóm: nhóm 1 thận có chức năng kém (<10%) được mở thận ra da, theo dõi sau 1 tháng nếu chức năng thận cải thiên sẽ đươc tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, nếu chức năng thận không cải thiện sẽ cắt thận; Nhóm 2: tạo hình khúc nối bể thận niệu quản không đặt nòng; Nhóm 3: tạo hình khúc nối bể thận niệu quản có đặt nòng niệu quản xuyên bể thận; Nhóm 4: tạo hình khúc nối bể thận niệu quản có đặt nòng niệu quản và mở thận ra da. Nòng niệu quản được dùng là ống nuôi ăn số 5 Fr hoặc số 6 Fr. Kết quả: Nhóm 1:13 thận cắt bỏ, và 31 thận được tạo hình khúc nối bể thận niệu quản có đặt nòng niệu quản và mở thận ra da; 1/31 mổ tạo hình lại. Nhóm 2: 33 thận được tạo hình không có đặt nòng; 2/33 mổ tạo hình lại. Nhóm 3:122 thận được tạo hình khúc nối bể thận niệu quản có đặt nòng niệu quản; 1/122 mở thận ra da do rò nước tiểu nhiều; 2/122 thận rò nước tiểu tự lành, 1/122 nhiễm khuẩn tiểu, không có ca nào cẩn phải mổ lại. Nhóm 4:44 thận được tạo hình khúc nối bể thận niệu quản có đặt nòng niệu quản và mở thận ra da: 2/44 ca chậm rút ống foley chổ mở thận ra da, không có ca nào phải mổ lại. Kết luận: Đặt nòng niệu quản xuyên bể thận với ống nuôi ăn là một lựa chọn tốt trong tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em. Từ khóa: Niệu quản, bể thận, khúc nối bể thận niệu quản. ABSTRACT TRANSPELVIC ANASTOMOTIC STENTING: A GOOD OPTION FOR DIVERSION AFTER PYELOPLASTY IN CHILDREN Nguyen Thi Truc Linh, Le Tan Sơn, Le Thanh Hung, Le Cong Thang, Nguyen Thi Dan Tram, Huynh Cao Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 130 - 134 Objectives: Several options are available to drain the renal pelvis after a dysmembered pyeloplasty. The purpose of our study was to review the results of transrenal pelvic transanastomotic stenting following ureteropelvic junction obstruction pyeloplasty (UPJO). Methods: A retrospective chart review of 238 patients with UPJO (243 renal units) treated in 2004-2007. The patients were divided into 4 groups (1): renal units with very poor function (<10% uptake) having undergone nephrostomy tube placement, with pyeloplasty performed 1 month later for those with improved renal function, and nephrectomy for those with no improvement (2); pyeloplasty without diversion (3); pyeloplasty diverted with transrenalpelvis transanastomotic stenting (4); pyeloplasties diverted with both stents and Foley catheters; the stents used were 5 Fr or 6 Fr feeding tubes. Results: Group 1:13 nephrectomies and 31 pyeloplasties diverted with stents and Foley catheters; 1/31 re-do * Đại Học Y Dược. TPHCM ** Bệnh Viện Nhi Đồng 2 *** Bệnh viên Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Trúc Linh ĐT: 0933167699 Email: bstruclinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 131 pyeloplasty. Group 2:33 pyeloplasties that were performed without diversion or stenting; 2/33 required re-do pyeloplasty. Group 3:122 pyeloplasties diverted with only stents inserted through renal pelvis with 1 nephrostomy due to urine leakage, 2 prolonged urine leaks that ceased spontaneously, 1 urinary infection, no re-do pyeloplasty needed. Group 4:44 pyeloplasties that were performed with stents and nephrostomy tubes, 2 delays of removal of Foley catheters, no re-do pyeloplasty needed. Conclusions: Transrenal pelvis transanastomotic stenting using a feeding tube is a good option for diverting urine following dysmembered pyeloplasty in children.. Key words: Transpelvic anastomotic stenting, diversion after pyeloplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 1949, phương pháp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản của Anderson-Hynes được coi là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình bệnh lý tắc khúc nối bể thận niệu quản. Vấn đề còn tranh luận là có hay không dẫn lưu trong tạo hình khúc nối bể thận niệu quản. Có nhiều chọn lựa để dẫn lưu bể thận sau tạo hình được kể đến như: nòng niệu quản bên trong(1,11) nòng niệu quản xuyên nhu mô thận ra ngoài(13,16), nòng niệu quản bên ngoài có hay không kết hợp với mở thận ra da bằng ống foley hay bất kỳ ống dẫn khác(12) hay chỉ có mở thận ra da(2). Nếu chọn dẫn lưu sau mổ thì chọn phương pháp tối ưu nào vẫn còn bàn cải. Với dẫn lưu ra ngoài thì dẫn lưu xuyên nhu mô thận bằng ống foley trong mở thận ra da hay đặt nòng niệu quản ra ngoài là chủ yếu(8,11). Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kết quả việc đặt nòng niệu quản xuyên bể thận ra ngoài sau tạo hình khúc nối bể thận niệu quản. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu 238 bệnh nhân bệnh tắc khúc nối bể thận niệu quản (243 thận bệnh) được tạo hình khúc nối bể thận niệu quản từ 4-2004 đến 12- 2007. Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm, UIV và xạ hình thận DTPA với lasix trước mổ. Phẫu thuật được chỉ định khi có tắc trên xạ hình, chức năng thận kém, đau bụng kéo dài và nhiễm khuẩn tiểu. Bệnh nhân được chia thành 4 nhóm. Nhóm 1: chức năng thận kém dưới 10%, được mở thận ra da và theo dõi 1 tháng sau: tạo hình hay cắt bỏ thận (nếu chức năng thận không hồi phục). Nhóm 2: tạo hình khúc nối không dẫn lưu. Nhóm 3: tạo hình khúc nối có đặt nòng niệu quản xuyên bể thận. Nòng niệu quản được sử dụng là ống nuôi ăn số 5Fr hay số 6Fr được tạo thêm những lỗ nhỏ ở đầu tận của ống. Nòng niệu quản này sẽ dẫn nước tiểu một phần ra ngoài và một phần xuống bàng quang. Nòng niệu quản sẽ được rút bỏ từ ngày thứ 5- thứ 7 hậu phẫu. Bệnh nhân được cho kháng sinh trong lúc còn nòng niệu quản. Nhóm 4: Tạo hình được dẫn lưu kết hợp đặt nòng niệu quản và mở thận ra da. Trong hai nhóm nhóm 1 vá nhóm 4 nòng niệu quản được rút bỏ sau 5-7 ngày. Ống mở thận ra da được rút bỏ 1-2 ngày sau rút nòng niệu quản nếu kẹp ống bệnh ổn. Đường rạch da dưới hạ sườn, lối sau phúc mạc bộc lộ thận và niệu quản cho tất cả các ca. Kỹ thuật này bao gồm cắt bớt bể thận dãn nếu cần, cắt vát niệu quản bên dưới chổ hẹp 1,5-2 cm. Tất cả miệng nối được thực hiện với chỉ vicryl 6.0. Mặt xa của miệng nối tại đầu gần của niệu quản được may bằng 5 mũi rời, phần còn lại may mũi liên tục. Tạo một lỗ nhỏ trên bể thận bằng dao điện chổ xa miệng nối có thể. Dẫn lưu bằng ống nuôi ăn số 5 Fr hoặc số 6 Fr (tùy kich thước niệu quản) xuyên bể thận ra da thông qua miệng nối. Nòng niệu quản được cố định vào bể thận bằng chỉ vicryl 6-0. May hoàn tất miệng nối và đặt penrose dẫn lưu hố thận tất cả các ca. Trước khi đóng vết mổ kiểm tra sự cố định nòng niệu quản và cố định niệu quản ở da. Ngoài nhóm 1 (tất cả bệnh nhân đều có ống mở thận ra da) thì quyết định đặt dẫn lưu hay không và theo cách nào là tùy thuộc vào phẫu thuật viên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 132 Nhìn chung bệnh nhân trong nhóm 2 và 3 không có nhiễm khuẩn tiểu và bể thận không dãn nhiều như nhóm 1 và 4. Tất cả ba phẫu thuật viên lâu năm (LTS,LCT,LTH) có những khó khăn như nhau trong tất cả 4 nhóm. Tất cả bệnh nhân sẽ được theo dõi sau mổ từ 6 tháng đến 4 năm bằng siêu âm. Xạ hình thận được thực hiên khi thận ứ nước nhiều hơn trên siêu âm hoặc có triệu chứng nghi ngờ tắc nghẽn như đau bụng, nôn ói hoặc nhiễm trùng tiểu. KẾT QUẢ Trong nghiên cứu chúng tôi có 243 thận trong 238 bệnh nhân, bao gồm 5 thận hai bên, 183 thận trái, 37 thận phải. Giới tính: 174 nam và 51 nữ. Tất cả bệnh nhân này được chia thành 4 nhóm. Kết quả là có 13 thận trong nhóm 1 bị cắt thận, 31 thận trong nhóm 1 được tạo hình. Nhóm 2, 2 trong 33 thận mổ tạo hình lần hai do tắc miệng nối thứ phát; 1 ca rò nước tiểu qua chỗ penrose tới ngày 17. Nhóm 3, không có bệnh nhân nào trong 122 thận phải mổ lại. Trong 122 thận đó, có 1 ca phải mở thận ra da ngày thứ 7 sau tạo hình do nước tiểu rò nhiều qua penrose sau rút nòng niệu quản. Ống mở thận ra da được rút sau một tuần không can thiệp gi khác. Hai ca rò nước tiểu kéo dài ngày thứ 9 thứ 10 sau mổ tự lành. Một bệnh nhân nhiễm khuẩn kéo dài. Trong nhóm 4 có hai bệnh nhân chậm rút ống mở thận ra da tới ngày 30 và 35 sau mổ do sự tắc tạm thời của miệng nối, không có bệnh nhân nào mổ lại. BÀN LUẬN Phương pháp dẫn lưu tối ưu sau mổ tạo hình khúc nối bể thận niệu quản vẫn còn bàn cải, đặc biệt là với những trường hợp đường kính niệu quản nhỏ ở trẻ em(14). Thông thường mọi phẫu thuật viên đồng ý với dẫn lưu tạm thời được thực hiện trên thận đơn, thận có chức năng kém, dãn lớn đài bể thận, nhiễm trùng tiểu tái phát hay mổ lại tạo hình khúc nối bể thận niệu quản(6). Có một số ủng hộ cho việc đặt stent một cách rộng rãi được ghi nhận bởi Smith qua bằng chứng tỉ lệ mổ lại ít hơn những trường hợp không đặt stent(12) ; Elmalik nhận thấy rằng biến chứng sau mổ của nhóm không đặt stent cũng cao hơn(4) Những thuận lợi trên lý thuyết của dẫn lưu sau mổ tạo hình khúc nối bể thận niệu quản bao gồm: giảm xì rò nước tiểu, giảm sự tắc nghẽn tạm thời do phù nề miệng nối sau tạo hình, củng cố dòng nước tiểu kháng lại miệng nối theo ống mở thận ra da và tối ưu hóa việc làm thẳng miệng nối(15) Bất lợi chung cho việc mở thận ra da hay đặt nòng niệu quản xuyên nhu mô thận ra ngoài là nguy cơ tổn thương nhu mô thận, chảy máu, nhiễm khuẩn, rò nước tiểu dai dẳng quanh ống dẫn lưu và bệnh nhân không thoải mái với ống dẫn lưu. Trong nghiên cứu của Sibley(11), có 4 bệnh nhân đặt nòng niệu quản ra ngoài bị chảy máu cần phải truyền máu do nòng đặt xuyên qua nhu mô thận. Biến chứng này cũng được ghi nhận bởi Ninan(7) nhưng bệnh nhân của ông không cần truyền máu. Biến chứng tiềm ẩn khác do đặt stent là rò nước tiểu dai dẳng (>24h) nơi chân ống dẫn lưu sau khi rút ống. Điều này có thể xảy ra 13 trong 67 (19%) với cummings tube và 3 trong 15 (20%) với stent khác(8) Về sonde JJ, trong số 58 bệnh nhân đặt stent, Elmalik(4) ghi nhận có 5 trường hợp lạc chỗ. Ahmed cũng khuyến cáo rằng: ‘Cũng có nguy cơ tổn thương niệu quản và khúc nối niệu quản bàng quang khi đặt sonde JJ sau tạo hình khúc nối bể thận niệu quản”. Nội soi bàng quang và gây mê là điều kiện cần khi rút bỏ sonde JJ sau đó và không phải ở đâu cũng có sẵn sonde JJ. Hơn nữa, phần lớn tạo hình khúc nối bể thận niệu quản được thực hiện trên bé trai điều này làm thao tác trên niệu đạo khó khăn hơn(1) Woo và Farnsworth báo cáo việc dùng sonde JJ trong 38 bệnh nhân,có một trường hợp lạc chỗ đầu gần và một trường hợp gấp khúc(14). Với blue stent trong 25 trường hợp có 4 trường hợp nhiễm trùng tiểu, 1 trường hợp rò nước tiểu cần mổ lại(16). Red và William(9) nghĩ rằng nhiễm khuẩn tiểu do trào ngược bàng quang niệu quản khi dùng blue stent. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 133 Chúng tôi không có sẵn sonde JJ để đặt dẫn lưu cho những ca đầu tiên do rò nước tiểu sau tạo hình(15). Từ bài học kinh nghiệm này đối với 2 ca tiếp theo chúng tôi theo dõi sát bằng siêu âm và phát hiện thận ứ nước nhiều hơn. Chúng tôi không mở thận ra da ngoại trừ có liên quan đến tắc tái phát miệng nối. Bất kỳ cách nào theo Dixon Walker là ít biến chứng nhất như nhiễm trùng tiểu hay rò nước tiểu thì cũng dễ chấp nhận hơn là đặt ống mở thận ra da hay mổ lại(3) Những thuận lợi của việc dùng ống nuôi ăn cải biên để xuyên bể thận ra da và nòng niệu quản được mô tả trong phần mở đầu là: ống nuôi ăn thì rẻ tiền và luôn có sẵn ở các nước phát triển, ống được đặt xuyên qua bể thận không xuyên qua nhu mô tránh biến chứng chảy máu và tổn thương thận, nó cho phép đánh giá việc sửa chữa và rút bỏ một cách đơn giản. Chức năng của stent cũng là ống dẫn lưu nước tiểu ra ngoài vào một cái túi. Serda báo cáo việc dung ống nuôi ăn số 6 Fr va số 8Fr với những lỗ nhỏ được tạo ra ở đầu xa 5cm và những lỗ được đặt vào bể thận(10). Chúng tôi dung ống nuôi ăn số 5Fr và số 6Fr với những lỗ nhỏ được tạo ra ở đầu xa nhưng có thể không cần tạo những cái lỗ trong bể thận bởi gì đường kính của stent là nhỏ hơn so với niệu quản. Ống nuôi ăn số 6Fr đươc sử dụng chính ở bệnh nhân trên 10 tuổi. Chúng tôi tin rằng việc sử dụng những cái ống nhỏ cho phép nước tiểu đi xuống quanh ống và xuyên qua ống qua những cái lỗ bên thành ống tất cả cùng xuống bàng quang. Chúng tôi cũng cảm thấy rằng với cái ống nhỏ hơn có thể duy trì viêc dẫn lưu nước tiểu và giữ miệng nối thẳng mà không có chít hẹp do áp lực đè lên miệng nối. Chúng tôi cũng không thấy khó khăn khi đặt stent trong trường hợp bể thận nhỏ. Vanderbrink nhận xét rằng stent có thể được đặt qua miêng nối thông qua một đường rạch nhỏ trên bể thận(13). Ngoài ra chúng tôi cũng tìm được ít tài liệu trong y văn nói về kết quả việc đặt stent xuyên bể thận, trừ một trường hợp được ghi nhận bởi King(5). Kết quả của chúng tôi trong nhóm 3, trong 122 trường hợp tạo hình không có trường hợp nào mổ lại, điều này nói lên rằng đặt nòng niệu quản xuyên bể thận ra ngoài là an toàn. KẾT LUẬN Nòng niệu quản xuyên miệng nối với ống nuôi ăn cải biên là lựa chọn tốt nhất để dẫn lưu nước tiểu trong tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em. Trong nhóm này không có ca nào cần phải tạo hình lại. Đặt nòng niệu quản xuyên bể thận tránh tổn thương nhu mô thận hơn nữa kiểm soát được biến chứng chảy máu. Khi cần dẫn lưu nước tiểu sau tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, chúng tôi tin rằng việc dùng ống dẫn lưu ra ngoài xuyên bể thận là an toàn và hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed S, Crankson S (1997). Non-intubeted pyeloplasty for pelviureteric junction obstruction in children. Pediatr Surg Int; 12:389-92. 2. Austin PF, Cain MP, Rink RC (2000). Nephrostomy tube drainage with pyeloplasty: is it necessarily a bad choice? J. Urol; 163: 1528-30. 3. Dixon WR, Smith KE, et al (2002). Stented versus nonstented pediatric pyeloplasty: a modern series and review of the literature. J Urol;168:1127-30. 4. Elmalik K, Chowdhury MM, et al (2008). Ureteric stents in pyeloplasty: a help or a hindrance; 4: 275-9. 5. King LR (2001). Management of neonatal ureteropelvic junction obstruction. Curr Urol Rep; 2: 106-12. 6. Lim DJ, Dixon WR (1996). Management of the failed pyeloplasty. J Urol; 156:738. 7. Ninan GK, Sinha C, Patel R (2009). Dismembered pyeloplasty using double ‘J’ stent in infants and children. Pediatr Surg Int;25:191-4. 8. Pierre Mouriquand (1998). Congenital anomalies of the pyeloureteral junction and the ureter. In: O’Neil James, Rowe Marc I, Grosfeld Jay L, Fonkalsrud Eric W, Coran Arnold G editor. 5th ed Pediatric surgery.., 2;p1591-1608ch 108. 9. Reed MJ, Williams ML (2003). Open pyeloplasty in children: experience with an improved stenting technique. Urol Int; 71:201-3. 10. Serda AI, Pelin O, Sinasi S (2002). Transanastomotic stents for dysmembered pyeloplasty in children.PediatrSurgInt;18: 115- 8. 11. Sibley GA, Graham MD, Smith ML (1987). Improving splingtage techniques in pyeloplasty. BJU Int; 60: 489-91. 12. Smith KE, Holmes N (2002). Stented versus nonstented pediatric pyeloplasty: a modern series and review of the literature. J Urol;168:1127-30. 13. Vander B, Brian A, et al (2009). Kidney internal splint/stent (KISS) catheter revisited for pediatric pyeloplasty.Urology; 74: 894-7. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 134 14. Woo HH, Farnsworth RH (1996). Dysmember pyeloplasty in infants under the age of 12 months. BJU Int; 77:449-51. 15. Yiee J, Duncan TW (2008). ureteropelvic junction obstruction in pediatric urology: Surgical complications and management. Blackwell Publishing Ltd;. 58-66. 16. Zaidi Z, Mouriquand PE (1997). The use of a multipurpose stent in children. BJU Int; 80: 802-5.