Đề tài Liệu pháp hành vi và ứng dụng trong trị liệu tâm lý

phần một Mở Đầu Tâm lý học Lâm Sàng được biết đến từ thế kỷ XIX thông qua các Nhà Tâm lý học nổi tiếng như Lighner Witner (người Mỹ, 1867 – 1956 ), Pierre Janet ( người Pháp, 1851- 1947 ), Singmund Freud (người áo, 1856-1939 ). Mỗi tác giả lại đều có một hướng tiếp cận lâm sàng khác nhau về con người. Tuy vậy, điểm chung của họ là xem xét ứng xử con người trong bối cảnh riêng của người đó, làm nổi bật một cách trung thực nhất có thể các cách thức tồn tại và hoạt động của con người với tư cách là một cá nhân cụ thể, phát hiện các cách ứng xử bình thường hay bệnh lý, tìm ra các phương pháp trị liệu. Trong tiếng Pháp từ “Psychothérapie”, hay “psychotherapy” (tiếng Anh), theo tiếng Việt đó là Tâm pháp, tâm lý liệu pháp, liệu pháp tâm lý. Tuy xuất hiện dưới nhiều tên gọi như vậy thực chất cùng một nghĩa chung là các phương pháp tâm lý được sử dụng nhằm biến đổi hành vi kém thích nghi (C.Rogers,1949 ), nhằm biến đổi những vấn đề trong cuộc sống (A.Maslow,1959) hay nhằm điều trị những rối loạn tâm lý. Núi cỏch khỏc, tất cả cỏc kĩ thuật trị liệu tõm lý là nhằm mục đích giảm bớt những nỗi đau khổ hay trở ngại tâm lý gây nhiều khó khăn, cảm giác khó chịu, bất ổn của con người trong cuộc sống đời thường, nghề nghiệp, trong quan hệ gia đình, bè bạn, quan hệ xã hội. Trên thế giới hiện nay đang tồn tại 4 trường phái trị liệu tâm lý cơ bản: Phân tâm học, Trường phái hành vi, trường phái nhận thức hay hành vi nhận thức, Tâm lý học nhân văn. Mỗi trường phái do có cách tiếp cận khác nhau nên cũng có những liệu pháp khác nhau trong việc trợ giúp những người gặp khó khăn tâm lý.Trong các trường phái trên thì Tâm lý học hành vi kể từ khi ra đời vào những năm 20 của thế kỷ XX đã được áp dạng rộng rãi trên toàn thế giới và được tiếp nhận như một phương pháp đầy triển vọng trong việc điều trị những rối loạn tâm thần nói chung đặc biệt là rối lạn ám ảnh và sợ hãi. 1.Lý do lựa chọn đề tài Là một cộng tác viên của Trung tâm Tư vấn và hỗ trợ tâm lý – Khoa Tâm lý học trực thuộc Trường khoa học xã hội và nhân văn, trên thực tế đi trị liệu tâm lý cho trẻ tăng động giảm chú ý, trẻ chậm phát triển trí tuệ cho thấy áp dụng trị liệu hành vi vào việc tác động giảm những hành vi lệch chuẩn, tăng động cũng có những chuyển biến nhất định.Từ thực tế như vậy, Tôi quyết định nghiên cứu đề tài này nhưng mới chỉ dừng lại ở nghiên cứu lý thuyết. Đây là tiền đề để sau này tôi có thể triển khai nghiên cứu sâu hơn về liệu pháp hành vi và ứng dụng của liệu pháp này trong việc trợ giúp những người có khó khăn tâm lý đặc biệt trong lĩnh vực tâm lý trẻ em. Lĩnh vực mà tôi mong muốn tìm hiểu và thực hành nhiều hơn. 2. Mục đích nghiên cứu Tìm hiểu về lý thuyết cũng như các kĩ thuật chủ yếu được sử dụng trong Liệu pháp hành vi. 3.Phương pháp nghiên cứu Do khuôn khổ của đề tài nên tôi chỉ dừng lại ở việc phân tích tài liệu liên quan đến vấn đề nghiên cứu. Nội Dung 1.LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA LIỆU PHÁP TÂM LÝ NÓI CHUNG VÀ LIỆU PHÁP HÀNH VI NÓI RIÊNG Liệu pháp tâm lý là một trong những liệu pháp cổ xưa nhất trong các liệu pháp trị liệu. Ngay từ thời xa xưa con người đã biết sử dụng tác động tâm lý trong việc chữa trị. Căn cứ vào nghiên cứu khảo cổ học (Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp), thì từ thời xưa con người đã sử dụng tác động tâm lý từ những câu thần chú vào việc chữa bệnh. Vào thời kì Trung cổ, việc sử dụng tác động tâm lý vào việc chữa bệnh được giao phó cho các nhà phù thuỷ, vào thời đó người ta cho rằng bệnh tật là do “ ma quỷ” gây ra, vì vậy phải làm các phép để xua đuổi hoặc trừ “tà”cái được gọi là “ảo thuật huyền bí”. Ảnh hưởng của quan niệm này ngày nay vẫn còn gặp nhiều trong bộ tộc hoặc những vùng dân cư lạc hậu. Vào khoảng thế kỉ thứ XVI, do ảnh hưởng của sự phát triển của các ngành khoa học, đặc biệt là phát minh ra nam châm và xuất hiện khái niệm “ từ tính”. Khoảng cưối thế kỉ XVIII, Mesmer – nhà tâm thần học người Áo đã đưa ra luận thuyết “thể lỏng từ tính động vật ” và đã giải thích về cơ chế chữa bệnh của thôi miên, theo ông một vật thể lỏng từ tính vô hình ( không quan sát được) bao trùm cả vũ trụ tạo thành môi trường thể khác cũng như những người này với người khác và bệnh tật là do sự phân bố không đều của thể lỏng từ tính đó trong cơ thể con người, muốn bệnh khỏi cần phải lập lại sự thăng bằng đã bị biến loạn. Để lập lại sự thăng bằng này Mesmer đã sử dụng phương pháp thôi miên. Tuy cách giải thích của Mesmer đã bị hội đồng khoa học Hoàng gia ( Paris) bác bỏ vì không xác định được “hể lỏng từ tính động vật”, nhưng cách giải thích này đã được mở ra con đường mới cho các liệu pháp tâm lý khoa học ra đời. Thuật ngữ này được dịch từ Psychotherapy ( Psycho - Tâm lý; Therapy - Điều trị). Thuật ngữ này được xây dựng lần đầu tiên vào năm 1872 trong cuốn sách: “Ảnh hưởng của tâm lý lên cơ thể” của D. Tuke. Vào thế kỉ XIX là thời kì của nhiều trường phái và quan điểm về thôi miên. Năm 1843, Braid, phẫu thuật viên người Anh, người đầu tiên đưa ra thuật ngữ thôi miên “ hynotism” và đã cho xuất bản cuốn sách: “ Thần kinh học thôi miên”, theo Ông thôi miên là hậu quả của sự mệt mỏi của các giác quan cảm giác do quá trình tập trung chú ý ( nhìn vào ánh đèn). Tại Pháp xuất hiện hai trường phái thôi miên đối lập nhau, trường phái Paris đứng đầu là Charcot và trường phái Nancy mà đứng đầu là Bernhem. Trường phái Charcot được xem như là trở ngại cho sự phát triển của thôi miên, vì theo họ thôi miên như là biểu hiện của các rối loạn phân lý nhân tạo. ( Thuật ngữ cũ là Hysteria nhân tạo”. Bởi vì các tác giả này vừa dùng thôi miên để chữa bệnh đồng thời họ có thể tạo ra các rối loạn phân ly bằng thôi miên. Ngược lại, trường phái Nancy lại khẳng định thôi miên là giấc ngủ tạo ra bởi ám thị. Theo Bernhem không có thôi miên mà chỉ có ám thị, điều này về sau được nhiều tác giả đồng tình, bởi bản chất của thôi miên chỉ là ám thị trong trạng thái ý thức đặc thù - trạng thái thôi miên. Vào cuối thế kỉ XIX và đầu thế kỉ XX đã có nhiều công trình nghiên cứu về thôi miên và đã áp dụng thành công thôi miên trong việc chữa bệnh. Trong số đó phải kể đến các công trình nghiên cứu của I.P.Paplov và các học trò của Ông. Theo Paplov, cơ chế của ám thị là do tác động tâm lý tạo ra một điểm hưng phấn trội trên vỏ não và xung quanh điểm trội đó hình thành một vùng ức chế nhằm lấn át các điểm hưng phấn bệnh lý khác. Còn thôi miên chỉ là hiện tượng ám thị trong trạng thái ý thức giai đoạn, trong trạng thái này tính chịu ám thị sẽ tăng cao. Năm 1930 P.Dubois, nhà tâm thần Thuỵ Sĩ đã đề ra liệu pháp giải thích hợp lý( hay liệu pháp thuyết phục), Theo Ông bệnh tâm căn là do tư duy lệch lạc về bệnh tật của người bệnh. Muốn chữa khỏi bệnh người thầy thuốc cần phải giải thích và dùng lời lẽ để thuyết phục người bệnh hiểu được những ý nghĩ sai lệch của họ. Nửa đầu thế kỉ XX, liệu pháp phân tâm( Psychoanalysis) ra đời và đã được phát triển ở nhiều nước châu Âu và Mỹ, người khởi xướng đọc ra học thuyết này là S. Freud. Đây là liệu pháp coi trọng tới bản năng tình dục, những xung đột trong thời kì thơ ấu và hiện tượng dồn ép bản năng tình dục trong vô thức. Mục đích của liệu pháp này là chuyển phức cảm tình dục bị dồn nén trong vô thức vào ý thức người bệnh. Về sau các học trò của Freud đã cải biến thành các liệu pháp hậu Freud về nguyên tắc vẫn giữ nguyên ý tưởng cơ bản của Freud, nhưng đã bổ xung thêm những quan điểm mới, đó là nhấn mạnh đến tầm quan trọng của môi trường hiện tại đối với từng cá thể, ảnh hưởng trực tiếp của những kinh nghiệm sống sau thời thơ ấu, vai trò của các quan hệ xã hội đối với từng cá nhân, ý nghĩa của những quan niệm có ý thức của cá thể. Trong những năm đầu thế kỉ XX, một khuynh hướng liệu pháp tâm lý mới đã xuất hiện, đó là các phương pháp rèn luyện tự sinh ( Autogentic Training), đó là các phương pháp điều khiển tích cực trương lực cơ của B.Stokvis, tự thôi miên của E.Kretsschmer, phương pháp giãn cơ tuần tiến của Jacobson, đặc biệt nổi bật là phương pháp thư giãn tập trung ( Concentrative Relaxation) của Schultz. Các phương pháp này ra đời nhằm khắc phục những nhược điểm của liệu pháp thôi miên, đó là tính bị động và lệ thuộc của người bệnh vào thầy thuốc. Tuy nhiên do hiệu quả điều trị chưa cao và đặc biệt là do sự phức tạp của các kĩ thuật, như liệu pháp thư giãn tập trung của Schultz quá dài mang tính trừu tượng nên một trong thời gian dài bị lãng quên. Tuy nhiên vào những năm của thập kỉ 60 trở lại đây, phương pháp này lại được áp dụng trở lại, nhưng có sự cải thiện để phù hợp với tâm sinh lý của từng dân tộc. Ngoài ra nó còn được xem như là một phần trong liệu pháp hành vi, cũng được phát triển vào những năm của thập kỉ 60 thể kỉ XX. Trên những thành tựu của tâm lý học hành vi( Behaviourism) đo J.Watson khởi xướng và những thành tựu của học thuyết phản xạ có điều kiện của Pavlov, vào những năm 50, 60 của thế kỉ XX đã hình thành liệu pháp hành vi. Người có công lớn trong việc hoàn thiện liệu pháp hành vi phải kể đến đó là J.Wolpe. Liệu pháp hành vi sau khi ra đời đã áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và được tiếp nhận như là một phương pháp đầy triển vọng trong việc điều trị các rối loạn tâm thần nói chung, đặc biệt là rối loạn ám ảnh và sợ hãi. Về sau các tác giả của trường phái nhận thức bổ sung thêm liệu pháp nhận thức như Bandura. Nhiều tác giả đã gộp hai liệu pháp này thành liệu pháp hành vi - nhận thức (Cognitive – Behavior Therapy ). có thể nói là công thức của các nhà trị liệu hành vi là : S( kích thích ) ® R( phản xạ ) ® C( củng cố ). Muốn thay đổi S thì phải thay đổi R và C. Còn chủ nghĩa nhận thức bổ sung yếu tố nhận thức vào như sau : S® Nhận thức ®R(phản xạ) ® C (củng cố ) – thay đổi R phải thay đổi cả S, nhận thức và C. Vào cùng thời kì này cũng phải kể đến liệu pháp tâm lý toạ đàm( Conversational Psychotherapy) của Carl Roger. Liệu pháp này dựa chủ yếu trên cơ sở tâm lý học nhân đạo. Tâm lý học nhân đạo tìm kiếm động lực hành vi của con người trong giá trị tinh thần và đạo đức. Cùng với sự ra đời của các liệu pháp tâm lý kể trên vào những năm giữa thế kỉ XX, là sự xuất hiện và phát triển mạnh mẽ của liệu pháp tâm lý nhóm ( Group Psychotherapy) và liệu pháp gia đình( Family Therapy). Tóm lại, vào những năm giữa đến cuối thế kỉ XX là thời kì xuất hiện, thịnh hành và hoàn thiện nhiều liệu pháp tâm lý hiện đại, những liệu pháp này đã đóng góp tích cực vào công tác chữa trị bệnh tâm thần và các rối loạn tâm lý ngày có xu hướng gia tăng trong thời đại kinh tế phát triển rầm rộ, công nghiệp hoá và đô thị hoá, con người phải đối diện với nhiều xung đột và stress tâm lý. 2. KHÁI NIỆM LIỆU PHÁP TÂM LÝ - liệu pháp tâm lý ra đời từ rất lâu, cùng với các trường phái tiếp cận khác nhau thì cũng có những định nghĩa khác nhau về liệu pháp. Ở đây xin chỉ ra một số định nghĩa tiêu biểu : - F.Van Elden đã xem liệu pháp tâm lý là mọi trị liệu có sử dụng các biện pháp tâm lý nhằm đấu tranh với bệnh tật. - Theo Miaxixev: Liệu pháp tâm lý là liệu pháp nhằm vào sự thay đổi mối quan hệ giữa các nhân cách. - Theo S.A.Rathus: Liệu pháp tâm lý được xem như là mối tương tác có hệ thống giữa nhà trị liệu với khách hàng, mà mối tương tác này mang những nguyên tắc tâm lý có ảnh hưởng tới những suy nghĩ, cảm giác hoặc hành vi của khách hàng nhằm giúp họ thay đổi những hành vi bất thường, nhằm điều chỉnh những vấn đề trong cuộc sống, hoặc nhằm phát triển một cá thể. - Theo Jeammet: Để liệu pháp tâm lý tồn tại nhà trị liệu cần phải nắm vững bản chất của các kĩ thuật tác động tâm lý đang vận dụng và để nhằm kiểm tra tiến triển cũng như hiệu lực của các tác động tâm lý đó. - Theo C. Roger ( 1949), xem liệu pháp tâm lý là kinh nghiệm nhằm biến đổi hành vi kém thích nghi hướng tới thích nghi hơn. - A.Maslow( 1959), xem liệu pháp tâm lý là phương pháp điều trị thông qua tác động lên cảm xúc, tự đánh giá và đánh giá của ngưòi khác thông qua phương thức điều chỉnh lại những vấn đề trong đời sống. ® Từ những định nghĩa trên, ta có thể gộp thành 4 nhóm định nghĩa sau: + Nhóm thiên về mô hình y học: xem liệu pháp tâm lý là phương pháp trị liệu sử dụng tác động tâm lý lên cả trạng thái lẫn lên hoạt động của cơ thể. + Nhóm thiên về tâm lý xem liệu pháp tâm lý là sự huy động tối ưu hoá quá trình rèn luyện và giáo dục hướng tới mẫu ứng xử hành vi thích nghi hơn. + Nhóm thiên về xã hội cho rằng liệu pháp tâm lý là liệu pháp sủ dụng tác động tâm lý vào mục đích kiểm tra đáp ứng xã hội. Như vậy, liêu pháp tâm lý là thuật ngữ có nghĩa chung dùng các phương pháp tâm lý nhằm biến đổi cảm xúc, cảm giác, nhận thức, hành vi…. Những yếu tố đang duy trì trạng thái tâm lý bất ổn của cá nhân, giúp cá nhân thích nghi tốt hơn với cuộc sống. 3. LÝ THUYẾT NỀN TẢNG CỦA LIỆU PHÁP HÀNH VI Tâm lý học hành vi ra đời vào năm 1913 ở Mỹ từ một bài báo có tính chất cương lĩnh với tiêu đề “ Tâm lý học dưới con mắt Nhà hành vi”. Từ khi ra đời cho đến nay, Trường phái tâm lý học hnh vi vói những lý luận của mình đã có những đóng góp to lớn trong công tác nghiên cứu cũng như giúp đỡ những người gặp khó khăn tâm lý. Những người có công đóng góp cho việc hình thành trị liệu hành vi là: Arnold Lazarus, Albert Bandura, Joseph Wolpe và Alan Kazdin. Khuynh hướng hành vi được phát triển trong những năm 50 và đầu những năm 60 như là sự cấp tiến thoát khỏi triển vọng của trị liệu phân tâm đang thịnh hành trước đó. Trị liệu hành vi có ba giai đoạn phát triển chính, đó là: 1) Giai đoạn khuynh hướng điều kiện hoá cổ điển; 2) Mô hình điều kiện hoá tạo tác; 3) Khuynh hướng nhận thức. Nguồn gốc của liệu pháp hành vi nằm trong Thuyết điều kiện hoá kinh điển và Thuyết điều kiện hoá thao tác được phát triển vào nửa đầu thế kỷ 20 bởi Pavlov ([1927] 1960) và Skinner (1953). 3.1/.Điều kiện hoá kinh điển Ban đầu, Pavlov đã phát hiện ra điều kiện hoá kinh điển dựa trên phản xạ tiết nước bọt của chó. Trong suốt thí nghiệm của mình, ông lưu ý rằng, đôi khi, con chó sẽ tiết nước bọt trước khi người ta đưa thức ăn cho nó, một phản xạ mà ông đặt tên là “sự tiết nước bọt tâm lý”. Qua tìm hiểu cơ chế của quá trình này, ông đã phát hiện ra cái mà ngày nay chúng ta gọi là Thuyết điều kiện hoá kinh điển. Pavlov cho rằng tiết nước bọt là một phản xạ bản năng đối với sự xuất hiện thức ăn, phản xạ này không cần học tập: phản xạ không điều kiện trước kích thích không điều kiện. Yếu tố mới lạ trong công việc của Pavlov là ông lưu ý rằng kích thích khác trội lên hiện diện vào lúc con vật có phản xạ không điều kiện, sau đó sẽ dẫn đến cùng một hành vi: kích thích trung gian ban đầu trở thành một kích thích có điều kiện và gây ra phản xạ có điều kiện, giống hệt phản xạ không điều kiện (Pha hưng phấn). Có thể phải cần đến một vài lần kết kết hợp thì sự liên kết giữa phản xạ trung gian và phản xạ không điều kiện mới hình thành. Việc của kích thích có điều kiện lặp lại khi kích thích không điều kiện vắng mặt sẽ làm giảm dần dần phản xạ không điều kiện, một quá trình mà người ta gọi là sự dập tắt. (Pha ức chế) Như muốn con chó không tiết nước dãi nữa khi nghe tiếng chuông hãy ngừng đưa thịt khi rung chuông, sau 1 vài lần, nó sẽ không tiết nước bọt nữa. Ứng dụng của kĩ thuật này vào trong việc điều trị những bệnh nhân bị chứng sợ hãi vô lý bằng một liệu pháp gọi là tiếp cận dần lo âu. (còn gọi là giải mẫn cảm). Chẳng hạn 1 nhà trị liệu sử dụng cách liên tục đặt đối tượng trước kích thích hay vật thể họ sợ hãi, bắt đầu bằng các sự kiện ít sợ nhất rồi chuyển sang những sự kiện hay những kích thích đáng sợ hơn. Để dần dần chủ thể tự nhận ra tình huống đó không có gì đáng sợ, lúc đó sự sợ hãi sẽ bị dập tắt. Điều kiện ảnh hưởng đến phản ứng cảm xúc cũng như hành vi, những quá trình nói trên với các rối loạn cảm xúc có một mối liên quan. Cách lý giải của trường phái Hành vi về hiện tượng ám ảnh sợ giả định rằng nó xuất phát từ một trải nghiệm được điều kiện hoá, trong đó cá nhân sợ hãi một cách không thích hợp một vật nào đó hoặc một tình huống nào đó, điều này có liên quan đến trải nghiệm sợ hãi hoặc lo lắng ở một thời điểm nào đó trong quá khứ. Tiếp theo, kích thích có điều kiện sẽ gây ra phản xạ sợ hãi có điều kiện. Nếu cá nhân trải qua nỗi sợ hãi sâu sắc, quá trình điều kiện hoá có thể mạnh mẽ đến mức chỉ cần một kinh nghiệm được điều kiện hoá cũng có thể dẫn đến nỗi sợ hãi lâu dài khó mà dập tắt được. Phản xạ này bao gồm 3 yếu tố: Lẩn tránh hoặc chạy trốn vật gây sợ hãi; Tình trạng khuấy động sinh lý cao độ rõ rệt với một loạt những triệu chứng khác nhau như căng thẳng về mặt thể chất, phản xạ giật mình tăng lên, rùng mình hay đổ mồ hôi; Cảm xúc lo lắng và sợ hãi. Sau một thời gian bị dập tắt, đáp ứng có điều kiện có thể tự nhiên hồi phục trở lại (pha hồi phục tự nhiên) nếu lại có kích thích có điều kiện thì đáp ứng cú điều kiện cú thể xuất hiện lại ớt nhiều. Pavlov đó khỏm phỏ ra sự thật này khi ụng nghiờn cứu lại ở con chú đó cú phản xạ cú điều kiện tiết nước bọt với tiếng chuụng trước đây nay đã bị dập tắt. Ông lại tiến hành gõ chuông và con chó lại tiết nước bọt trở lại. Chúng ta cũng thấy điều này tương tự trong khi quan sát những người nghiện ma túy đang cố gắng cắt cơn. Ngay cả khi họ đã được điều trị, nhưng nếu được tiếp xúc với những loại chất bột trắng hoặc những ống hút, ống tiêm (những cái có liên kết chặt chẽ với ma túy) thì đột nhiên họ bị thôi thúc phải dùng ma túy mặc dù đã cắt cơn được 1 thời gian dài. Điều này cũng thường xảy ra với những trường hợp bệnh nhân có những biểu hiện rối loạn lo âu, sau 1 thời gian triệu chứng giảm nhưng bệnh nhân dễ dàng xuất hiện những triệu chứng khác khi có những kích thích tương tự gần giống với lo âu. Chính điều này đã làm các bậc cha mẹ nhiều khi chán nản mà bỏ cuộc giữa chừng. 3.2.Điều kiện hoá thao tác Trái ngược với hành vi phản xạ liên quan đến điều kiện hoá kinh điển, điều kiện hoá thao tác đã đi đến chỗ giải thích rằng hành vi là chủ động và có mục đích. Theo tiền đề cơ bản của Skinner, hành vi nếu được củng cố sẽ tăng lên về tần suất hay được lặp đi lặp lại; còn nếu không được củng cố hay bị trừng phạt thì sẽ giảm tần suất hoặc không lặp lại nữa. Định nghĩa của ông về “cái củng cố” (reinforcer) cũng rất “hành vi”: đó là cái mà người ta quan sát thấy rằng nó làm tăng tần suất hay cường độ của một hành vi. Ông không đưa ra giả thuyết nào về các quá trình trung gian bên trong như sự yêu thích, sự thoả mãn hay hứng thú. Skinner phân biệt giữa 2 loại củng cố: củng cố bậc một (primary reinforcer), như thức ăn và nước, những nhu cầu bẩm sinh của con người, và củng cố bậc hai, những củng cố liên hệ với củng cố bậc một thông qua quá trình điều kiện hoá kinh điển phức tạp. Theo cách này, chính thuộc tính của những củng cố như chú ý và tương tác xã hội cũng được củng cố. (VD:được tiền, có thể mua đồ ăn) – tiền cỏch củng cố bậc hai. Quá trình thao tác hàm chứa sự phát triển của rất nhiều rối loạn tâm thần. Lewinsohn và cộng sự, vào năm 1979 cho rằng trầm cảm là hậu quả của việc một cá nhân bị tách ra khỏi hệ thống tán thưởng mà trước đó họ thuộc về. Ngược lại, Seligman (1975) cho rằng trầm cảm bắt nguồn từ thất bại trong việc trốn tránh kích thích tiêu cực của môi trường. Lý luận của ông xuất phát từ một serie những nghiên cứu mà trong đó người ta áp dụng sốc điện đối với động vật, chúng có thể tránh hoặc là không tránh những sốc điện này. Những con vật có thể tránh được sốc điện có vẻ không trải qua một tác dụng xấu nào. Còn những con không thể tránh sốc điện biểu hiện cái mà Seligman gọi là “sự tuyệt vọng được tập nhiễm”. Chúng trở nên thờ ơ và thậm chí khi được đưa vào những điều kiện có thể tránh được sốc điện, chúng cũng không có một cố gắng nào để tránh. Người ta xem điều này là tương tự với một số nguyên nhân gây trầm cảm. 3.3.Kết hợp điều kiện hoá kinh điển và điều kiện hoá thao tác Mô hình điều kiện hoá kinh điển về ám ảnh sợ được xem xét cho đến nay, đã mô tả đầy đủ quá trình tập nhiễm nỗi lo lắng và sợ hãi. Tuy nhiên, điều đó chưa đủ để giải thích tại sao chúng lại duy trì trong một thời gian dài, bởi vì biểu hiện lặp đi lặp lại đối với vật hoặc tình huống gây sợ hãi ngay cả khi không xuất hiện hậu quả xấu, lẽ ra đã có thể làm giảm sự lo hãi thông qua quá trình dập tắt. Lý thuyết hai yếu tố của Mowrer (1947) kết hợp cả quá trình điều kiện hoá kinh điển và điều kiện hoá thao tác để giải thích cho hiện tượng này. Ông lưu ý rằng một khi phản xạ ám ảnh sợ được thành lập thông qua quá trình điều kiện hoá kinh điển, cá nhân bị ảnh hưởng có xu hướng lẩn tránh những kích thích gây ra sự sợ hãi. Điều này dẫn đến 2 hậu quả. Thứ nhất, nó ngăn quá trình điều kiện hoá kinh điển sự dập tắt, vì cá nhân không trải nghiệm các kích thích có điều kiện dưới điều kiện an toàn. Thứ hai, bởi vì sự lẩn tránh, bản thân nó đã sản sinh ra những cảm giác được giải thoát (nó đang củng cố), phản xạ lẩn tránh được quá trình điều kiện hoá thao tác làm tăng cường độ. Theo cách này, nỗi lo hãi được bảo tồn một cách ngầm ẩn trong những khoảng thời gian dài 3.4.Thuyết học tập xã hội Khi những ý kiến lý giải các hiện tượng lâm sàng trở nên rõ ràng, cùng lúc đó, nhiều nhà lý luận khác cũng đang bắt tay vào nghiên cứu vai trò của các quá trình nhận thức trong việc điều khiển hành vi. Một lý thuyết có sức thuyết phục được đưa ra vào thời kỳ này là thuyết học tập xã hội (Bandura 1977). Thuyết này cho rằng chúng ta có thể học các phản ứng sợ hãi mà không cần trực tiếp trải nghiệm vật gây sợ hãi. Thay vào đó, sự sợ hãi được học từ việc quan sát phản ứng của những người khác, thông qua một quá trình gọi là học gián tiếp (vicarious learning). Quan điểm này là một lý giải có tính nhận thức về hiện tượng ám ảnh sợ ngay cả khi cá nhân không gặp phải kích thích và hiện tượng ám ảnh sợ trong gia đình. Cũng bắt nguồn từ quan sát phản ứng của người khác đối với kích thích gây sợ hãi, Bandura giải thích dưới góc độ nhận thức về cơ chế trị liệu của giải mẫn cảm có hệ thống và tràn ngập: sợ hãi giảm là kết quả của việc cá nhân tin tưởng hơn vào khả năng họ có thể đương đầu với sự hiện diện của vật gây sợ hãi. 3.5.Quan niệm của trường phái hành vi về hành vi bất thường - Cả hành vi bất thường và bình thường được xem như là một phản ứng trước một tập hợp kích thích, phản ứng đã được học tập qua kinh nghiệm trong quá khứ và hiện tại được điều khiển bởi những kích thích mà người ta phát hiện trong môi trường. Họ xem rối loạn tâm căn cũng xuất hiện theo cơ chế tập nhiễm nhưng không thích ứng và kéo dài, đáp ứng bệnh lý mang tính khái quát hóa những kích thích ban đầu (những sang chấn tâm lý). Những nhà hành vi này cũng khẳng định rằng những hành vi bệnh lý (ngoại trừ những hành vi được hình thành do nguyên nhân thực tổn) có thể nhận dạng và biến đổi được, mà cách tốt nhất là tập trung vào sự biến đổi hành vi hơn là nhằm vào sự thay đổi bất kỳ bệnh lý cơ bản nào 4.MỘT SỐ VẤN ĐỀ THUỘC TRỊ LIỆU TÂM LÝ HÀNH VI 4.1./ Mục đích của trị liệu Mục đích tổng quát là loại bỏ những hành vi không thích ứng trong khách hàng và giúp khách hàng học được những khuôn mẫu hành vi có hiệu quả hơn. Trị liệu hành vi nhằm vào việc thay đổi những hành vi có vấn đề thông qua việc tiếp thu những kinh nghiệm. Tóm lại, khách hàng và nhà trị liệu phải cộng tác với nhau để vạch ra được các mục tiêu trị liệu được chắc chắn và khách quan. Để thực hiện được tốt mục tiêu, nhà trị liệu cần làm tốt những nhiệm vụ sau: Nhiệm vụ của nhà trị liệu hành vi được thể hiện thông qua những công việc cần thiết phải làm trong quá trình trị liệu. - Xây dựng mối quan hệ: Đây không chỉ là bước đầu tiên nhà trị liệu hành vi cần làm mà trong suốt quá trình nhiệm vụ chính của nhà trị liệu phải xây dựng được mối quan hệ lành mạnh với bệnh nhân. Từ việc xây dựng mối quan hệ hợp tác để bắt đầu khám phá những vấn đề trọng tâm mà bệnh nhân muốn chú ý. - Nhận diện vấn đề và đặt mục tiêu: Nhà trị liệu cần phải đạt được những thông tin nền tảng đầy đủ về thân chủ. Nhà trị liệu cần phân biệt được giữa những điều kiện hiện tại đang duy trì hành vi rối nhiễu và những điều kiện có nguồn gốc nảy sinh trong quá khứ. - Xác định các nguồn cung cấp những điều kiện duy trì hành vi rối nhiễu và xác định vai trò của các nhân tố. + Từ môi trường: Gồm tất cả những kích thích, ảnh hưởng bên ngoài lên hành vi của người bệnh. Theo quan điểm hành vi cổ điển thì chỉ có những kích thích từ bên ngoài này mới là điều kiện duy trì hành vi bệnh lý. + Từ cá nhân: Là sự nhận thức của người bệnh. Điều này chỉ có trong quan điểm của chủ nghĩa hành vi mới. Theo A.Bandura, cha đẻ của lý thuyết học tập nhiễm xã hội, thì môi trường hành vi bên trong (nhận thức) và hành vi bên ngoài có ảnh hưởng chi phối lẫn nhau. Chúng ta có thể thay đổi hoặc tạo ra những nhân tố ảnh hưởng đến hành vi của chúng ta, cái chính là ta phải hiểu cái gì đang ảnh hưởng, đang duy trì hành vi rối nhiễu và tìm cách kiểm soát nó. - Lựa chọn các kỹ thuật và tiến hành trị liệu 4.2.Mối quan hệ trị liệu Mặc dù tiếp cận trị liệu hành vi không coi mối quan hệ giữa khách hàng và nhà trị liệu đóng vai trò quan trọng, nhưng có được mối quan hệ trị liệu tốt thì được xem như là bước khởi đầu rất cần thiết để giúp quá trình trị liệu đạt được hiệu quả cao. Vai trò của nhà trị liệu chủ yếu là đưa ra được những bài học phù hợp để có được những hành động thay thế hợp lý và cho ra kết quả mà nhà trị liệu cho là chấp nhận được. Bệnh nhân cần tham gia quá trình trị liệu tích cực từ đầu đến cuối. Trong chương trình trị liệu hành vi thường được huấn luyện các kỹ năng để họ có thể biến quá trình trị liệu tại gia và biết tự đánh giá kết quả điều trị. Cách tiếp cận điều trị mang tính hướng tự hướng dẫn, tự kiểm soát này có hai điều lợi. Người bệnh biết cách giải quyết các vấn đề của họ để họ có thể đối phó với những vấn đề sẽ xảy ra trong tương lai mà không cần sự có mặt của nhà trị liệu. Thân chủ được trang bị "công cụ" để thay đổi hành vi của họ thì họ cũng có thể tự duy trì sự thay đổi này và cảm thấy tự tin hơn. 4.3.Kỹ thuật và thủ tục Thủ tục tiến hành trị liệu hành vi được chọn lựa và thiết kế để thích ứng với những yêu cầu khác thường, lạ kỳ của từng khách hàng. Bất cứ kỹ thuật nào mà cho thấy có tác dụng làm thay đổi hành vi thì có thể hợp nhất các kỹ thuật này lại thành một cấu trúc trị liệu. Điểm mạnh của tiếp cận trị liệu hành vi là nằm ở các kỹ thuật nhắm tới việc sản sinh ra sự thay đổi hành vi. Một số trong các kỹ năng đó là: phương pháp thư giãn, mất cảm giác có hệ thống (giải mẫn cảm có hệ thống), các kỹ thuật củng cố, mô hình hoá, huấn luyện khẳng định, kiểm sát bản thân và mô hình trị liệu đa dạng. 5. CÁC KĨ THUẬT SỬ DỤNG TRONG LIỆU PHÁP TÂM Lí HÀNH VI. Trong khi liệu pháp phân tâm nhằm những nguyên nhân dược coi là tố bẩm thỡ liệu phỏp hành vi lai tập trung vào cỏc hành vi quan sỏt bờn ngoài. Liệu phỏp hành vi đó ỏp dụng những nguyờn tắc điều kiện hoá và củng cố để biến đổi những kiểu ứng xử không mong muốn có kết hợp với rỗi nhiễu tâm trí. Định hướng này loại bỏ mô hỡnh trị liệu bằng thuốc cựng mọi giả định cho rằng: “ Người bệnh” có chứng “ đau ốm” về mặt tâm trí được chữa khỏi bằng thuốc. Những Nhà tõm lý hành vi khẳng định ràng những ứng xử bất thường do mắc phải giống như những ứng xử bỡnh thường- thông qua quá trỡnh tập nhiễm theo những nguyờn lý cơ bản của điều kiện hoá và tập nhiễm. Những nhà trị liệu này xác nhận rằng toàn bộ những ứng xử bệnh lý, loại trừ những ứng xử được hỡnh thành do căn nguyên thực tổn đều có thể hiểu đúng nhất và có thể sửa chữa bằng cách nhằm vào chính ứng xử chứ không phải nhằm vào việc làm thay đổi bất kỳ bệnh lý cơ bản nào. Làm thay đổi hành vi được định nghĩa là “ nỗ lực ứng dụng tập nhiễm và những nguyờn lý tõm lý thực nghiệm khỏc vào việc làm gia tăng tần số những ứng xử rối nhiễu”. Những thuật ngữ liệu pháp ứng xử và làm thay đổi những ứng xử thường dùng thay thế cho nhau. Cả hai đều có nghĩa là vận dụng có hệ thống những nguyờn lý tập nhiễm vào việc làm gia tăng tần số những ứng xử mong muốn và làm giảm tần số những rối nhiễu. Liệu pháp hành vi được dùng để điều trị một loạt những ứng xử lệch lạc và những vấn đề nhân cách, gồm sợ hói, bị thỳc ộp, trầm nhược nghiện ngập, gõy gổ và hành vi phạm tội. Liệu pháp hành vi dựa vào điều kiện hoá kinh điển (classical conditioning ), điều kiện hoá thao tác ( operant conditioning) hoặc kết hợp cả hai. Sự nảy sinh sợ hói vụ lý và những phản ứng cảm xỳc khụng mong muốn khỏc được xem như để theo dừi hệ phỏp của điều kiện hoá cổ điển. Việc điều trị nhằm thay đởi những phản ứng âm tính này áp dụng những nguyên tắc của phản ứng điều kiện hoá, thay thế một phản ứng mới vào một phản ứng không thoả đáng.Trong trị liệu tỡnh cờ hành vi được thay đổi bằng cách làm thay đổi hậu quả của chúng. Theo cách này, những nguyên lý điều kiện hoá thao tác được dùng để hoàn thiện việc điều trị bằng củng cố những hoạt động mong muốn hoặc làm giảm những thói quen không mong muốn. 5.1.Can thiệp dựa theo thuyết điều kiện hoá kinh điển Phương pháp can thiệp này trước tiên được ứng dụng trong trị liệu các rối loạn lo âu, bao gồm ám ảnh sợ. Nó có các kỹ thuật là giải mẫn cảm có hệ thống và tràn ngập, chìm ngập. Mục tiêu ban đầu của cả hai kỹ thuật này là làm yếu đi và giải toả phản xạ sợ hãi đã được điều kiện hoá trước đó; mặt khác, điều kiện hoá những liên hệ cảm xúc ít có hại đối với vật gây sợ hãi trước đây. 5.1.1 Giải mẫn cảm có hệ thống (Sytemmatic Densitization) Hệ thống thần kinh không thể thư giãn mà luôn bị kích thích hoặc lo âu tại cùng một thời điểm vì những qua trình không tương hợp này khác không thể hoạt hoá cùng lúc. Khái niệm đơn giản này là trọng tâm của thuyết ức chế tương hỗ do Josph Wolpe(1958) đưa ra, ông dùng nó để điều trị sợ hãi và ám sợ. Ông dạy cho bệnh nhân của mình cách giãn mềm cơ bắp, và sau đó dạy cho tưởng tượng bằng hình ảnh tình huống gây sợ của họ. Họ tiến hành theo từng bậc thang một, sao cho chuyển từ liên tưởng khởi đầu xa xưa tới những hình ảnh trực tiếp của các tình huống gây sợ. Việc đối chiếu tâm lý những kích thích gây sợ trong trạng thái thư giãn và việc tiến hành trong tiến trình bậc thang kế tiếp là những kĩ thuật được hiểu như giải cảm ứng có hệ thống. Điều trị bằng giải mẫn cảm có hệ thống liên quan đến ba bước chủ yếu. Thân chủ hiện diện kích gây lo hãi và sắp xép chúng trong thứ tự từ yếu đến mạnh. Chẳng hạn mức lo hãi của một sinh viên về cuộc thi được trình bày thứ tự trong bảng 1 (Đặng Phương Kiệt – Cơ sở Tâm lý học ứng dụng, trang 706. Cần lưu ý rằng giải cảm ứng tiên lượng tức thì việc xem xét là cỏch thẳng hơn việc tự mình xem xét.Tiếp đến thân chủ dược hướng dẫn trong hệ thống thư giãn các cơ sâu một cách tuần tự. Luyện tập thư giãn đòi hỏi một số buổi trong đó thân chủ học cách phân biệt giữa cảm giác căng cơ với thư giãn và thả lỏng trương lực cơ để có thể đạt được chú ý thư giãn về thân thể và tâm trí.Cuối cùng qua trình hiện tại của giải cảm ứng bắt đầu : Thân chủ trong trạng thái thư giãn tưởng tượng một cách sinh động những kích thích gây lo hãi yếu nhất trong bậc thang. Nếu những kích thích này có thể được nhớ lại mà không gây khó chịu thì thân chủ tiếp tục tưởng tượng những kích thích mạnh hơn. Sau một số buổi, thân chủ có thể hình dung những hoàn cảnh khó chịu nhất trong bậc thang mà không gây lo hãi thậm chí những tình huống mà thân chủ có thể không đối diện lúc đầu (Lang & Lazovik,1963 ). Số lần nghiên cứu đánh giá đã chỉ ra rằng liệu pháp ứng xử này tiến hành một cách tốt đẹp với bệnh nhân ỏm sợ và tốt hơn bất kỳ phương pháp nào khác (Smith & Glass,1977 ). Giảm cảm ứng cũng cũng đã thành công khi điều trị một số rối loạn khác, như sợ hói tràn lan giai đoạn hoảng sợ, bất lực tình dục và lãnh cảm (Kazdin &Wilconxin,1976 Thứ bậc những kích thích gây lo hãi đối với một sinh viên làm test lo hãi 1. Trên đường đến trường Đại học vào ngày thi ( nhiều nhất ) 2. Trong qua trình kiểm trả lời kiểm tra trên giấy 3. Đứng trước cánh cửa chưa mở của phòng thi. 4. Chờ phân phát những tờ giấy làm bài thi. 5. Tờ giấy làm bài thi đặt trước mặt 6. Buổi tối trước ngày thi 7. Một ngày trước ngày thi. 8. Hai ngày trước ngày thi. 9. Ba ngày trước ngày thi. 10. Bốn ngày trước ngày thi. 11. Năm ngày trước ngày thi. 12. Một tuần trước ngày thi. 13. Hai tuần trước ngày thi. 14. Một tháng trước ngày thi. ( Ýt nhÊt ) Giải mẫn cảm có hệ thống diễn ra như sau: Trong trạng thái thư giãn, nhà trị liệu đặt thân chủ nhiều lần vào một loạt các kích thích, ban đầu ở xa, sau đó gần lại dần với kích thích gây sợ hãi. ở đầu buổi trị liệu, cá nhân được hướng dẫn cách thư giãn nhờ sử dụng các bước thư giãn chuẩn. Cùng lúc đó, họ xây dựng một bậc thang các kích thích, những kích thích này từng bước một ngày càng giống với vật hoặc tình huống gây sợ hãi. Buổi trị liệu được chia ra thành nhiều giai đoạn. ở mỗi giai đoạn, đầu tiên thân chủ thư giãn và sau đó được đặt vào một kích thích nằm trong bậc thang đã xây dựng trước đó, bắt đầu với kích thích xa nhất. Mỗi lần, họ chịu đựng kích thích cho đến khi cảm thấy hoàn toàn thư giãn. Quá trình này lặp lại vài lần cho đến khi kích thích không còn đem lại một phản xạ lo hãi, Sau đó, tiếp tục áp dụng những kích thích có cường độ cao hơn, lặp lại các bước như thế cho đến khi họ có thể đương đầu với sự hiện diện của vật hay tình huống gây sợ hãi. Người ta cho rằng cách thức này đạt được nhiều hiệu quả có điều kiện. Thứ nhất, chúng dập tắt phản xạ sợ hãi trước kích thích gây sợ hãi. Thứ hai, bằng cách thư giãn ngay cả khi có mặt kích thích gây sợ hãi, một quá trình điều kiện hoá ngược lại được thiết lập, quá trình này tập luyện cho cá nhân trạng thái thư giãn trước kích thích gây sợ hãi. Ám ảnh sợ nhện của Ruth: một ví dụ về chương trình giải mẫn cảm có hệ thống (Bennett P (2003 ). Tõm lý học dị thường và tõm lý học Lõm sàng. Biờn dịch : PGS. TS Nguyễn Sinh Phỳc.) Một cá nhân ám sợ nhện, khi nhìn thấy một con nhện, trở nên lo lắng và hốt hoảng, thường đòi mọi người phải mang con nhện đi chỗ khác. Nhưng với Ruth, vấn đề nghiêm trọng hơn nhiều. Vào mùa đông, cô không hề sợ nhện vì cô biết rằng trong nhà không có nhện. Tuy nhiên, từ mùa xuân đến mùa mùa thu, cô sợ nhện tới nỗi không thể đi vào một căn phòng nào nếu trước đó không có người kiểm tra. Tương tự, nếu không có một thành viên trong gia đình kiểm tra trước, cô sẽ không đi vào đại sảnh hay đi lên cầu thang. Hậu quả là, cô ở lì tại một căn phòng trong nhà mình suốt mùa hè, trừ khi có ai đó trong nhà kiểm tra “độ an toàn” cho cô. Nếu nhìn thấy một con nhện, cô thở gấp và có các triệu chứng sợ hãi, có thể chạy càng xa càng tốt để tránh nó. Ruth tham gia vào trị liệu giải mẫn cảm có hệ thống vào mùa xuân. Cô được hướng dẫn thư giãn bằng cách sử dụng những bước thư giãn sâu các cơ. Đồng thời, cô xây dựng bậc thang kích thích để sử dụng trong liệu pháp. Cô cũng quyết định mục tiêu mà cô muốn đạt được, đó là khi cô có thể đi vào căn phòng có nhện mà không quá sợ hãi và giết bất cứ con nhện nào mình phát hiện trong phòng. Bậc thang đầu tiên mà Ruth và nhà trị liệu của cô xây dựng bao gồm các kích thích sau: Hình vẽ bút chì, trông giống như chân của con nhện Hình bầu dục vẽ bằng bút chì, giống thân con nhện Phác hoạ bút chì hình một con nhện Bức ảnh một con nhện thật Một con nhện chết nằm trong lọ Một con nhện chết ở một cái bàn gần đó Một con nhện sống nằm trong lọ Một con nhện sống do nhà trị liệu cầm Một con nhến sống, được thả tự do Ruth đã thực hiện hết các bước này trong những buổi trị liệu hàng tuần. Mỗi lần, cô sử dụng kỹ thuật thư giãn và được đặt vào một kích thích tương ứng trong hệ thống. Cô chịu đựng kích thích cho đến cảm thấy hoàn toàn thư giãn và thanh thản. Kích thích được loại bỏ, rồi lại được đưa vào, quá trình lặp lại, cho đến khi có biểu hiện thật rõ ràng rằng cô đã hoàn toàn thư giãn và thoải mái đối với một kích thích và tự tin bước vào kích thích tiếp theo. Một khi Ruth có thể thư giãn ngay cả khi một con nhện sống xuất hiện, cô bắt đầu bậc thang kích thích thứ 2: Đi vào phòng, trong phòng có 1 con nhện bị nhốt Đi vào phòng, có khả năng trong phòng có 1 con nhện không bị nhốt, chỉ đứng ở trước cửa Đi vào phòng, mà cô biết chắc là trong phòng có 1 con nhện và giết nó bằng một vật nặng Đi vào phòng, có khả năng trong phòng có 1 con nhện không bị nhốt, có thể ngồi trong phòng 1 vài phút Không phải tất cả những người ám sợ nhện đều cần một chương trình trị liệu từng bước và kéo dài như vậy. Tuy nhiên, đây chỉ là một ví dụ về trị liệu bằng giải mẫn cảm có hệ thống. 5.1.2 Tràn ngập ( Implosion ) Giải mẫn cảm có hệ thống là một hướng tiếp cận có hiệu quả đối với ám ảnh sợ. Đây là một phương pháp khá dễ chịu, song mất tương đối nhiều thời gian. Tràn ngập lại là phương pháp hoàn toàn đối lập. Ở đó, thân chủ được đặt trực tiếp vào kích thích gây sợ hãi có cường độ lớn nhất và khuyến khích duy trì nó cho đến khi họ không còn thấy sợ nữa, quá trình này có thể chỉ tốn một giờ hoặc nhiều hơn chút ít. Liệu pháp dựa trên nguyên tắc tập luyện để làm quen (habituation). Chúng ta không thể duy trì phản xạ sợ hãi trong khoảng thời gian dài - Sự kiệt sức về thể chất sẽ làm giảm phản ứng sợ hãi, thậm chí ngay trong hoàn cảnh gây ra sợ hãi cao độ. Theo đó, mặc dù mức độ lo lắng hoặc sợ hãi ban đầu là hoàn toàn cao, nếu thân chủ duy trì được tình trạng sợ hãi đủ dài, mức độ sợ hãi của họ sẽ giảm xuống mực trung bình. Mức độ lo sợ thấp này, sau đó, liên hệ với kích thích gây sợ hãi trước đó. Để dập tắt hoàn toàn một số phản ứng sợ hãi, cần lặp đi lặp lại tràn ngập. Đây là một phương pháp trị liệu hiệu quả (Wolpe 1982). Tuy nhiên, nhiều nhà trị liệu lại ưa sử dụng phương pháp giải mẫn cảm hơn vì họ không muốn gây ra mức độ nguy hiểm cao ở thân chủ khi áp dụng tràn ngập. Ngay cả khi thân chủ thoát khỏi nguy hiểm trước khi sợ hãi bị dập tắt, nhà trị liệu vẫn e ngại rằng liệu pháp sẽ một lần nữa củng cố sự lẩn tránh các kích thích gây sợ hãi. Vớ dụ, Bùi Hoàng Yến sinh viên Khoa Toán Tin - Trường Đại học Khoa học Tự Nhiên bị bệnh dạ dày và phải uống thuốc nghệ nhưng vỡ thuốc cú màu và mựi khú chịu mỗi khi uống thỡ Yến rất sợ thậm chớ nhiều lần nụn ra. Bõy giờ Yến chỉ cần tưởng tượng ra thuốc đó cú cảm giác buồn nôn. Khi dùng liệu pháp tràn ngập, Yến được trực tiếp pha thuốc và phải uống một cốc lớn hơn mức bỡnh thường, sau nhiều lần Yến nôn ra. Bên cạch đó Yến được hiẻu là phải huy động hết ý chớ trong khi uống thuốc, sau một thỏng Yến bớt sợ và khụng cũn nụn nữa.( Trường hợp thực tế,trực tiếp tụi tiến hành ) 5.1.3 Chìm ngập (Flooding) - Liệu pháp chìm ngập tương tự như liệu pháp tràn ngập nhưng nêu ở biện pháp chìm ngập, người bệnh chỉ tưởng tượng ra tình huống sợ hãi nhất thì ở kỹ thuật chìm ngập, người bệnh tiếp xúc trực tiếp với hoàn cảnh có thực. Ví dụ: người sợ chỗ kín có thể ngồi trong phòng nhỏ, người sợ nước có thể đặt trong bể nước. Nhà trị liệu có thể chọn để tiến hành tới hiện tượng chìm ngập bằng cách trước tiên kích thích sự tưởng tượng. Chẳng hạn, bệnh nhân có thể được yêu cầu nghe một đoạn băng, xem một cuốn phim mô tả chi tiết tình huống gây sợ. Trong vòng 1 hoặc 2 giờ. Khi hoảng sợ của người bệnh lắng xuống, họ được đưa đến chứng kiến tận mắt tình huống, hoàn cảnh gây sợ (điều này có thể khác với sợ hãi mà họ và tưởng tượng). Biện pháp này đã được những nhà trị liệu xác nhận có hiệu lực hơn liệu pháp cảm ứng hệ thống trong điều trị những rối nhiễu ứng xử như ám ảnh sợ khoảng trống và lợi ích của việc điều trị đã được thể hiện lâu dài ở nhiều người.Vớ dụ, Việc sử dụng liệu phỏp chỡm ngập với những người trẻ tuổi đồng tính luyến ái nhằm cố gắng làm cho họ thay đổi xu hướng tỡnh dục (Bancrofl,1966;Felman và Mc Culloch, 1966. ( Những con đường Tâm lý - Tập ba, trang 170. ) Người ta cho các đương sự lựa chọn 8 trong bộ các dương bản chụp các đàn ông trần truồng hoặc mặc quần áo, được họ sắp xếp theo thứ tự từ hấp dẫn nhiều nhất đến hấp dẫn ít nhất. Tiếp theo đương sự chọn trong bộ dương bản này chụp các phụ nữ và xếp theo thứ tự từ hấp dẫn nhiều nhất đến hấp dẫn ít nhất Feldman và M.Culloch xây dựng các mức về cường độ sốc điện coi là gây khó chịu nhiều nhất cho các bệnh nhân. Việc điều trị được tiến hành trong một căn phũng tối và yờn tĩnh của bệnh viện. Người ta đó núi cho người bệnh biết một dương bản đàn ông được chiếu lên màn ảnh và sau đó vài giây là một sốc điện. Người ta cũng báo trước cho bệnh nhân là họ có thể làm mất hỡnh trờn màn ảnh bằng cỏch đẩy cái nút điện lên nói là “ không”. Nếu bẹnh nhân lựa chọn hỡnh chiếu lờn màn ảnh và thực hiện chỉ trong thời gian dưới 8 giây, anh ta được nhận sốc điện. Nếu ngược lại, anh ta ngắm hỡnh trờn màn ảnh quỏ 8 giõy, anh ta nhận sốc điện. Và nếu như sốc không đủ cường độ để anh ta quyết định làm ngừng việc chiếu hỡnh, người ta tăng cường độ dũng điện cho đến lúc anh ta anh ta thực hiện ngừng chiếu hỡnh để tránh sốc điện. Khi người bênh đa thành công tránh được sốc điện trong ba lần nối tiếp nhau người ta đưa anh ta vào chương trỡnh đó định trước nhằm củng cố bằng cách chiếu ngay một một hỡnh phụ nữ trên màn ảnh sau khi người đàn ông biến mất. Các nhà nghiên cứu nhằm “ phối hợp” việc làm mất lo hói với việc đưa hỡnh ảnh người phụ nữ vào. Hơn nữa, chính họ chứ không phải các đương sự, quyết định việc rút lui đi hành ảnh người phụ nữ trên màn hỡnh, mà theo họ không làm củng cố ở các đương sự “ thói quen thoát khỏi đàn bà”. Trong 43 đương sự,23 người kết thúc diều trị thay đổi trong khuynh hướng tỡnh dục, 11 người không có thay dổi gỡ và 7 người nửa chừng bỏ dở điều trị. Tuy nhiên, cần là phần lớn những người điều trị có kết quả là những người chấp nhận khó khăn sự đồng tính luyến ái và tỏ ra muốn thay đổi. Nhưng không phải vỡ thế mà khụng tồn tại những tỡnh cảm và một số hành vi đồng tính luyến ái của họ sau khi điều trị. 5.1.4 Liệu pháp gây ghét sợ (Aversion Therapy) Những liệu pháp ở trên giúp thân chủ ứng xử trực tiếp với những kích thích mà thực tế không gây nguy hại. Còn liệu pháp gây ghét sợ được tiến hành để giúp những người bị thu hút bởi kích thích thường có hại hoặc không hợp pháp như nghiện ma túy, bệnh lạc tình dục, bạo lực không kiểm soát được... liệu pháp này điều kiện hóa của sự tập nhiễm ghét sợ. Trong thời gian thông qua điều kiện hóa, những phản ứng âm tính như nhau được thể hiện bằng kích thích đang được thử nghiệm và con người xuất hiện sự ghét sợ đối với chúng, điều đó thay thế cho những mong muốn trước đây. Ví dụ: thuốc cai nghiện được kê cho những người uống rượu làm cho bệnh nhân sau khi uống rượu xuất hiện buồn nôn dữ dội. Bằng cách biết trước những hậu quả gây ghét sợ như vậy, bệnh nhân có thể trở nên mạnh mẽ một cách rõ rệt tự quyết định không uống rượu sau khi dùng thuốc cai nghiện. + 1 VD khác: Để tránh chó sói đồng cỏ ăn thịt cừu, một số người chăn thả gia súc thường tẩm thuốc độc vào thịt cừu tươi và để ở nơi sói dễ thấy. Trong nhất thời, thuốc làm cho sói bị bệnh nhưng không làm hại sói vĩnh viễn. Sau khi nếm thử thịt cừu tẩm thuốc độc 1 vài lần thì sói thường có khuynh hướng tránh xa cừu (những nạn nhân chính của sói) Lúc này cừu đã trở thành một kích thích có điều kiện đối với sói. Cách tiếp cận này nhân đạo hơn cách bắn rất nhiều. Hiện nay đã có rất nhiều lời phê bình về phương pháp gây đau đớn trong liệu pháp gây ghét sợ là đã trao cho nhà trị liệu sức mạnh quá mức dường như trừng phạt hơn là điều trị. Thông thường người ta thường lựa chọn liệu pháp này chỉ vì họ hiểu rằng hậu quả kéo dài của sự hiện diện những ứng xử của họ phá hủy cuộc đời họ. Họ cũng có thể bị cưỡng bức vì lý do áp lực hành chính trong chương trình điều trị tại các nhà tù. Trong những năm gần đây, việc sử dụng liệu pháp gây ghét sợ trong chương trình phục hồi chức năng tại cơ sở điều trị đã được điều chỉnh bằng luật quốc gia về mặt đạo đức trong việc chữa bệnh 5.2. Kỹ thuật hành vi mẫu Nhà trị liệu đặt ra những mẫu hành vi có thể quan sát được và yêu cầu người bệnh luyện tập trước tiên ở phòng trị liệu và sau đó là sự luyện tập. Những hành vi ấy phần lớn được giảng giải, thực hành trực tiếp trong quá trình trị liệu. Chúng thường được diễn tả trong một nhóm định sẵn người bệnh quan sát và luyện tập thông qua việc đóng vai trong suốt quá trình trị liệu. 5. 3. Kỹ thuật điều kiện hóa thao tác Sau khi theo dõi sự hình thành của những vấn đề cơ bản, nhà trị liệu làm việc với người bệnh để bắt đầu dập tắt những hành vi không mong muốn. Việc dập tắt một cách đột ngột hành vi nào đó là rất khó khăn. Do vậy, quá trình dập tắt từ từ bằng cách củng cố tính tích cực những hành vi mới phải được thiết lập thường xuyên. Củng cố tích cực tức là nhằm làm tăng cường độ hoặc tần số xuất hiện của một hành vi nào đó kèm theo yếu tố củng cố (khen thưởng) khi đáp ứng được người bệnh tiến hành ngay lập tức. Nhà trị liệu khen thưởng bằng lời hoặc bằng các hình thức khác thì phản ứng sẽ cố khuynh hướng lặp đi lặp lại và sẽ làm tăng tần số. Kỹ thuật này đặc biệt hữu dụng đối với trẻ em. Sau đây là dẫn chứng về trị liệu được áp dụng cho trẻ tự toả ( Lovas, 1977 ) nhằm phát triển việc tập nhiễm ngôn ngữ. Cuộc đối thoại sau đay tính từ một buổi trị liệu tiến hành vào tháng thứ ba của đợt trị liệu. Suốt buổi nói chuyện đứa trẻ nhận được kẹo mỗi khhi nó trả lời đúng.(Những con đường tâm lý - Tập ba ) Người thầy Richky, em tên gỡ ? Richky :Richky --- Tốt (Richky nhận được một cái kẹo ) bây giờ em hỏi tôi như vậy. --- Anh cảm thấy như thế nào ? --- Không phải vậy, em hỏi tôi như tôi đó hỏi em. Richky, em núi “tờn anh là gỡ?” -- Richky --- Khụng phải vậy, Em núi tờn anh... -- Tờn anh...( ngừng ) - Là...là...( ngừng lại ) -- Gỡ ? Gỡ ? --- Bõy giờ em hóy núi cựng nhau. -- Tờn anh là gỡ ? Joan.Richky em ngoan lắm.Tốt(kẹo) Tốt. Em đén đây.Richky.Em đứng dậy Richky. Em cảm thấy như thế nào ? - Em cảm thấy tốt -- Tốt lắm(kẹo). Richky em lại đây. Richky bây giờ em hỏi tôi -- Anh cảm thấy như thế nào? -- Tụi cảm thấy tốt. Tốt, tốt ( cho kẹo ). -- Anh ngủ nhé. Anh ngủ đi ( trong quá trỡnh trước đấy, Richky đó học được cách ra mệnh lệnh cho người thầy nằm ngủ, đứng đậy cười...) -- Richky, em lờn mấy ? -- Em lờn 7 tuổi -- Tốt lắm (kẹo).Em hóy hỏi tụi đi, Richky -- Anh hóy hỏi em đi -- Không phải tôi yêu cầu em như vậy, hóy hỏi tụi bao nhiờu tuổi. -- Tuổi --- Hóy núi: Anh tuổi -- Tuổi anh bao nhiờu -- Tốt ( kẹo) Bõy giờ em hóy núi cựng tụi một lỳc: Hóy núi cho tụi anh bao nhiờu tuổi ? -- Em lờn 7. Anh bao nhiờu tuổi ? -- Anh 21. Tốt, rất tốt, rất tốt ( cho kẹo) 6. ĐÁNH GIÁ LIỆU PHÁP HÀNH VI TRONG TRỊ LIỆU TÂM Lí 6.1./Ứng dụng Trị liệu hành vi được ứng dụng rộng rãi đối với những khách hàng mong muốn có được những thay đổi hành vi đặc thù. Một số vấn đề khách hàng thường gặp phải mà rất phù hợp khi ứng dụng trị liệu hành vi thì sẽ cho hiệu quả cao đó là: rối loạn ám sợ; cảm giác tuyệt vọng; rối loạn tình dục; rối nhiễu trẻ em; điều trị những bệnh liên quan đến tim. Vượt lên trên những lĩnh vực thường thấy trong thăm bệnh, khám bệnh, tiếp cận hành vi được ứng dụng sâu vào những vấn đề liên quan đến lão khoa, nhi khoa, hoá giải stress, điều chỉnh hành vi (Y học hành vi), thương mại và quản lý, giáo dục cũng được đề cập đến chút ít. 6.2./Những đóng góp của liệu phỏp hành vi Liệu pháp hành vi có tác dụng xử lý ca trong khoảng thời gian ngắn nhưng lại cho kết quả khả thi và được ứng dụng rộng rãi. Liệu pháp nhấn mạnh đến những nghiên cứu và những kỹ thuật lượng giá được sử dụng trong trị liệu, vì vậy đòi hỏi tính chịu trách nhiệm. Những vấn đề đặc thù sẽ được xác định và hoá giải, đồng thời khách hàng luôn được cung cấp thông tin về quá trình trị liệu và về những mục tiêu trọng yếu sắp được giải quyết. Trị liệu hành vi đã thành công ở nhiều vấn đề khác nhau liên quan đến chức năng người. Những khái niệm và phương thức tiến hành của trị liệu hành vi rất dễ để tiếp thu. Nhà trị liệu đóng vai trò là người củng cố, tham vấn, người mẫu hình, giáo viên định hướng và là chuyên gia giúp khách hàng có được những thay đổi về hành vi. Hướng tiếp cận này đã trải qua một quá trình phát triển mạnh mẽ và mở rộng trong hai thập kỷ qua và những tài liệu viết về trị liệu hành vi vẫn tiếp tục phát triển với tốc độ biến đổi phi thường. Tiếp cận hành vi có thể được ứng dụng trong tham vấn với khách hàng đa văn hoá. Đặc biệt trị liệu hành vi nhấn mạnh đến việc hướng dẫn cho khách hàng biết được cách thức tiến hành trong quá trình trị liệu và những cấu trúc trị liệu sẽ được khách hàng hấp thụ thông qua phương pháp mẫu hoá. 6.3./Những giới hạn Thành công của trị liệu hành vi phụ thuộc vào khả năng kiểm soát được sự thay đổi của môi trường khác nhau trong trị liệu. Trong những khung cảnh trị liệu (trường học, bệnh viện tâm thần, phòng khám sức khoẻ tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú) thì có sự nguy hại cho quá trình trị liệu tồn tại ở việc áp đặt những hành vi được coi là chuẩn, được chấp nhận chung trong xã hội. Nhà trị liệu có thể lôi kéo, vận động khách hàng đi đến kết quả cuối cùng của trị liệu cho dù khách hàng không chọn lựa, không mong muốn. Phê bình cơ bản đối với trị liệu hành vi là đã không đặt vấn đề con người ở phạm vi rộng hơn, ví dụ như tìm hiểu ý nghĩa cần truyền đạt, nghiên cứu tính giá trị và xác định các vấn đề. Trái lại, trị liệu hành vi lại tập trung hướng tới hành vi hẹp, mang tính đặc thù. Phần ba KẾT LUẬN Kĩ thuật trị liệu tâm lý nhấn mạnh việc vận dụng các quá trình tâm lý như qua trình tập nhiễm (learning ), quá trình phát triển và giao tiếp và ảnh hưởng tới trải nghiệm và cuộc sống thoả mái của cá nhân. Mặc dù, trong xu hướng hiện nay, một số nhà trị liệu tâm lý được đào tạo theo lý thuyết hoặc truyền thống riêng, song phần lớn trong số họ hướng tới việc tiếp cận chọn lọc và áp dụng những quan điểm và chiến thuật từ những triển vọng khác nhau. Họ vận dụng việc kết hợp những lý thuyết và thực hành có vay mượn từ một vài trường phái phù hợp với điều kiện mà thân chủ đặc biệt có nhu cầu. Tuy vậy, cũng nhận thấy rằng trong nhiều rối nhiễu tâm lý gặp phải thì việc áp dụng liệu pháp hành vi vào lại tỏ ra có hiệu quả. Hiện nay, liệu pháp hành vi được sử dụng một cách rộng rãi kết hợp với liệu pháp hành vi - nhận thức. Điều này có được là do ưu thế của việc nhà trị liệu lẫn thân chủ đều dễ dàng sử dụng nó và hơn hết là hiệu quả của nó trong trị liệu. Cũng cần nhắc lại rằng, trong khuôn khổ của một Niên Luận tôi cũng mới chỉ dừng lại ở việc tìm hiểu lý thuyết và các kĩ thuật chủ yếu được sử dụng trong liệu pháp hành vi. Đây là tiền đề để tôi có thể phát triển nghiên cứu thêm và ứng dụng liệu pháp hành vi vào công tác trị liệu tâm lý. Mục lục