Dịch và thuốc vận mạch trong hồi sức sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  241 DỊCH VÀ THUỐC VẬN MẠCH TRONG HỒI SỨC   SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1  Phùng Nguyễn Thế Nguyên*   TÓM TẮT  Mục  tiêu: Sốc nhiễm khuẩn trong nước thường gặp và hiện có tỷ  lệ tử vong cao. Hồi sức bằng dịch và  thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim là nền tảng của hồi sức sốc. Đề tài này nhằm khảo sát tình hình hồi sức  bằng dịch và vận mạch ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức của một trong những bệnh viện Nhi đầu ngành  trong cả nước.  Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu trên 83 trẻ sốc nhiễm khuẩn từ 10/2008 đến 4/2011.  Kết quả: 96,4% dùng dung dịch điện giải ngay từ đầu để hồi sức, trong đó 44,6% chỉ dùng đơn thuần điện  giải và 51,8% dùng dung dịch keo sau đó. Lượng dịch chống sốc 20 ml/kg được dùng trong 94% trường hợp.  44,6% trường hợp dịch này được dùng ≤ 20 phút. Tổng dịch trong giờ đầu ≥ 40 ml/kg trong 49,4% trường hợp.  Lượng dịch trung bình trong giờ đầu là 34,8 ± 15,4 ml/kg. Những trường hợp chỉ dùng đơn thuần dịch keo có tỷ  lệ tử vong thấp và không có mối liên quan giữa tổng lượng dịch giờ đầu với tử vong. 69,1% dùng từ 2 thuốc vận  mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim trở lên, trong đó 35% dùng 3 thuốc. Tỷ lệ dùng dobutamin cao trong nghiên  cứu. Tỷ lệ sốc kháng catecholamin là 36,1% và liều thuốc epinephrin và norepinephrin còn thấp. Tử vong cao khi  sốc kháng catecholamin và phải dùng từ 3 thuốc vận mạch trở lên  Kết luận: Sử dụng dịch truyền và thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim trong hồi sức sốc nhiễm khuẩn  còn chưa thích hợp. Cần nhiểu khóa huấn luyện, cập nhật thông tin, thống nhất và cần theo dõi huyết động để bù  dịch và dùng thuốc co mạch, thuốc tăng sức co bóp cơ tim hiệu quả.  Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, thuốc vận mạch, tăng co bóp, dịch truyền.  ABSTRACT  FLUID RESUSCITATION AND VASOPRESSOR THERAPY OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK   IN PEDIATRIC INTENSITIVE CARE UNIT, CHILDREN’S HOSPITAL 1  Phung Nguyen The Nguyen* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 240 ‐ 244  Objectives: Septic shock is common severe infection and currently has a high mortality rate in our country.  The  resuscitation with  fluids, vasopressors and  inotropes  is  essential  in  treatment of  septic  shock. This  study  investigates reality of resuscitations with fluids and vasopressors in pediatric septic shock in intensive care unit of  one of the leading pediatric hospitals in our country.   Methods: Prospective described in 83 children with septic shock from October 2008 to April 2011.  Results: 96.4% cases were used electrolyte solutions at the first step in resuscitation, in which only 44.6%  pure electrolyte solutions and 51.8% colloid solutions after that. Amount of fluid 20 ml/kg was used in 94% of  cases;  44.6%  of  this  fluid was  given  ≤  20 minutes.  Total  amount  of  fluid  ≥  40 ml/kg  in  the  first  hour  of  resuscitation was  seen  in  49.4%  of  cases. A mean  fluid  used  in  the  first  hour was  34.8  ±  15.4 ml/kg. The  mortality rate was low in cases given pure colloid solutions but there were no correlation between the first hour  fluid with death. 69.1% cases were used more  than 2 vasopressor and  inotropes,  in which 35% cases given 3  drugs. The proportion of catecholamin resistant shock was 36.1% and dose of epinephrine and norepinephrine  * Đại Học Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc: TS. BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên, ĐT: 0989043858, Email: phung.nguyen@ump.edu.vn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  242 was low. The catecholamin resistant shock had a high mortality rate and who needed more than 3 vasopressors.  Conclusions: The treatments with fluids, vasopressors and inotropes in septic shock resuscitation were still  inappropriate. Then we need more training courses, updates and unified, in addition to hemodynamic monitor for  fluid, vasopressor and inotrope applying effectively.  Key words: Septic shock, vasopressor, inotrope, fluid resuscitation.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Sốc  nhiễm  khuẩn  (SNK)  là một  hội  chứng  thường  gặp,  tỷ  lệ  tử  vong  cao.  Trong  những  năm đầu thế kỷ 21, tỷ lệ tử vong trong nước vẫn  còn rất cao từ 60‐80%(1). Điều trị bao gồm kháng  sinh, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn và hồi sức tích cực.  Sử dụng dịch và thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ  tim hợp lý là những yếu tố chính quyết định hồi  sức  thành  công. Có  rất  nhiều  hướng dẫn  hiện  nay về sử dụng các chất này ở người lớn và trẻ  em  trong hồi  sức  sốc,  tuy vậy  đa phần nghiên  cứu  ở  nước  ngoài.  Mặc  dầu  được  dùng  và  nghiên cứu nhiều nhưng  đến nay vẫn  chưa  có  một hướng dẫn hoàn hảo, điều trị vẫn phải tùy  thuộc vào  từng bệnh nhi cụ  thể. Đầu  thế kỷ 21  này có nhiều phân  tích gộp và nghiên cứu mù  đôi với cỡ mẫu  lớn về dùng dịch và vận mạch  trong hồi sức, cũng như nhiều khuyến cáo được  đưa ra.   Khoa  Hồi  sức  bệnh  viện  Nhi  Đồng  1  áp  dụng hướng dẫn sử trí trẻ sốc của Chương trình  toàn cầu điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK và  ngày  càng  hoàn  thiện(7).  Trong  khuôn  khổ  đó,  nghiên  cứu  này  nhằm  đánh  giá  lại  tình  hình  dùng dịch và thuốc vận mạch trong hồi sức trẻ  sốc từ năm 2008 đến năm 2011.  Mục tiêu nghiên cứu   Sốc nhiễm khuẩn trong nước thường gặp và  hiện có tỷ lệ tử vong cao. Hồi sức bằng dịch và  thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim là nền  tảng của hồi sức sốc. Đề tài này nhằm khảo sát  tình hình hồi sức bằng dịch và vận mạch ở  trẻ  sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức của một trong  những bệnh viện Nhi đầu ngành trong cả nước.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả có phân tích trên 83 trẻ SNK từ tháng  10/2008 đến tháng 4/2011.  Tiêu chí chọn bệnh   Chọn tất cả trẻ nhập khoa Cấp Cứu ‐ Hồi sức  bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 10/2008  đến 4/2011  được chẩn  đoán SNK  (bao gồm  rối  loạn  chức  năng  tuần  hoàn  +  tình  trạng  nhiễm  khuẩn)  theo  tiêu  chuẩn về  chẩn  đoán  SNK  đã  thống nhất của Hội thảo Quốc tế về NKH năm  2002 (8).  Tiêu chí loại trừ   Loại tất cả trẻ < 2 tháng, trẻ nhiễm HIV, trẻ  có bệnh  tim bẩm sinh  tím hay có bệnh  lý bẩm  sinh ảnh hưởng trên tiên lượng như bại não, bất  thường bẩm sinh thần kinh cơ, nội tiết. Trẻ có rối  loạn  chức  năng  các  cơ  quan  trước  khi  nhiễm  khuẩn huyết như suy gan, suy thận trước đó.  Phương pháp tiến hành  Tất cả các  trẻ đều được hỏi bệnh sử, khám  lâm sàng, thực hiện xét nghiệm và điều trị theo  phác đồ hiện nay của bệnh viện.  Dữ  liệu  được  thu  thập  bằng  bệnh  án mẫu  thống nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS  18.  So  sánh  trung  bình  của  các  biến  số  định  lượng  giữa  các  nhóm  bằng  phép  kiểm Mann  whitney  test. So sánh  tỉ  lệ của các biến số định  tính  bằng phép  kiểm Chi  bình phương  (χ2)  có  hiệu  chỉnh  Fisher  exact  test.  Sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa khi p < 0,05.  KẾT QUẢ   Trong thời gian từ 10/2008 đến 4/2011 có 83  trẻ thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu.  Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.  Đặc điểm Kết quả Tuổi (tháng) 30,9 ± 38,2 Giới tính (nam) 49,4% Vị trí nhiễm khuẩn (%) Tiêu hóa 43,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  243 Đặc điểm Kết quả Hô hấp 36,1 Máu 10,8 Da, mô mềm 4,8 Phúc mạc 3,6 Màng não 1,2 Lâm sàng Sốc mất bù (%) 92,8% Rối loạn tri giác 63,9% Suy hô hấp 61,4% Rối loạn đông máu 53,7% Suy gan 47% Suy thận 42,2% Tỷ lệ tử vong 47% Cận lâm sàng Bạch cầu (/mm3) 17,696 ±15,448 Neutrophil (%) 62% CRP (mg/l) 77 ± 79,2 Bảng 2. Loại dịch dùng trong hồi sức.  Loại dịch N % Điện giải 37 44,6 LR 26 31,3 NS 11 13,3 Điện giải- keo 43 51,8 Điện giải + Gelatin 32 37,4 Điện giải + Hes 10 12 Điện giải + dextran 1 1,2 Keo 3 3,6 Gelatin 1 1,2 Hes 2 2,4 Bảng 3. Lượng dịch dùng.  Biến N % Lượng dịch cho liều đầu tiên 10 ml/kg 1 1,2 20 ml/kg 78 94 30 ml/kg 4 4,8 Thời gian cho dịch đầu tiên ≤ 20 phút 37 44,6 30 phút 11 13,2 60 phút 35 42,2 Tổng dịch giờ đầu ≥ 40 ml/kg 41 49,4 20-30 ml/kg 7 8,4 ≤ 20 ml/kg 35 42,2 Tổng dịch trung bình trong giờ đầu tiên: 34,8  ±  15,4  ml/kg.  Tổng  dịch  điều  trị  86,4  ±  41,1  ml/kg.  Chỉ có 1 trường hợp dịch trong giờ đầu tiên  là 10 ml/kg.  Bảng 4. Liên quan tử vong và dịch truyền.  Tử Sống p Loại dịch Điện giải 11 (29,7%) 26 (70,3%) 0,008 Keo+ 28 (60,9%) 18 (30,1%) Tổng dịch giờ đầu ≥ 40 ml/kg 19 (46,3%) 22 (52,4%) 1,00 < 40 ml/kg 20 (53,7%) 22(47,6%) Bảng 5. Thuốc vận mạch và tăng sức co bóp cơ tim.  N % Số lượng thuốc vận mạch 1 25 30,1 2 25 30,1 3 29 35,0 4 4 4,8 Loại sốc Đáp ứng dopamin 22 25,6 Kháng dopamin 31 37,3 Kháng cathecholamin 30 36,1 Liều dopamin tối đa (n = 65) 10,7 ± 2,9 µg/kg/phút Thời gian dùng dopamin 76,7 ± 67,7 giờ Liều dobutamin tối đa (n= 55) 10,1 ± 3,2 µg/kg/phút Thời gian dùng dobutamin 83,5 ± 63,2 giờ Liều norepinephrin tối đa (n =31) 1,3 ± 1,5 µg/kg/phút Thời gian dùng norepinephrin 60 ± 54,8 giờ Liều epinephrin tối đa (n =6) 0,4 ± 0,3 µg/kg/phút Thời gian dùng epinephrin 43,8 ± 46,4 giờ Bảng 6. Liên quan tử vong và thuốc vận mạch.  Tử Sống p Số lượng thuốc vận mạch 1 6 (24%) 19 (76%) 0,003 2 10(40%) 15 (60%) 3 19 (65,5%) 10 (34,5%) 4 4 (100%) 0 Loại sốc Đáp ứng dopamin 1 (4,5%) 1 (95,5%) 0,0001 Kháng dopamin 16 (51,6%) 15 (48,4%) Kháng catecholamin 22 (73,3%) 8 (26,7%) BÀN LUẬN  Dịch  80 trẻ (96,4%) được dùng đầu tiên là dung  dịch điện giải, chỉ có 3 trẻ dùng dung dịch keo  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  244 ngay  từ  đầu.  Trong  đó  37  trẻ  chỉ  dùng  đơn  thuần điện giải, 43 trẻ sau đó được dùng dung  dịch keo.   Các nghiên cứu cho  thấy không có sự khác  biệt  về  tử  vong  giữa  dung  dịch  điện  giải  hay  dung dịch keo  trong hồi sức. Chúng  tôi không  có trường hợp nào dung albumin để chống sốc.  Dung dịch keo  được dùng nhiều  là gelatin, kế  đến là Hes 200/0,5.   Năm 2012 khuyến cáo của chương trình toàn  cầu không dùng Hes có  trọng  lượng phân  tử >  200.000 dalton(7).   Chúng  tôi không nhận  thấy  tỷ  lệ  suy  thận  khác biệt giữa 2 nhóm dùng dung dịch điện giải  và dung dịch keo. Những  trẻ được dùng dung  dịch keo tỷ lệ tử vong cao hơn trẻ dùng điện giải  đơn thuần. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 điện giải  được dùng đầu tiên, sau 1‐2 liều mà bệnh nhân  không cải thiện, dung dịch keo được dùng nhằm  trành nguy cơ quá nhiều dịch và nhanh chống  đưa bệnh nhân  ra khỏi  sốc. Vì vậy, những  trẻ  được  dùng  dung  dịch  keo  thêm  vào  thường  nặng,  sốc kéo dài  cho nên  tỷ  lệ  tử vong  cao  ở  nhóm này.  Lượng dịch trong giờ đầu tiên trung bình là  34,8 ± 15,4 ml/kg,  cao nhất  là 70 ml/kg. Lượng  dịch  này  ít  hơn  theo  khuyến  cáo  của  chương  trình toàn cầu hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn  huyết và sốc nhiễm khuẩn. Tuy vậy, theo chứng  tôi bằng nhiều khóa huấn  luyện, cập nhật kiến  thức, các bác sĩ đã mạnh dạn hơn trong việc bồi  hoàn dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trước  đây  tại  bệnh  viện Nhi  đồng  2  năm  2000‐2002  trong giờ đầu tiên 90% có  lượng dịch trong giờ  đầu tiên là 20 ml/kg. Tại Viện Nhi Trung ương,  năm 2003‐2005, lượng dịch trung bình cho nhóm  sốc lạnh là 23,2 ± 20,3 ml/kg(1). Tại bệnh viện Nhi  Đồng 1, năm 2002‐2008, lượng dịch trung bình là  28,5 ± 17,2 ml/kg(2). Mặc dù lượng dịch còn thấp  hơn khuyến  cáo nhưng  tổng  lượng dịch  trong  giờ  đầu  tiên  đã  tăng  lên.  Theo  nhiều  tác  giả  trung  bình  lượng  dịch  trong  giờ  đầu  là  40‐60  ml/kg(4,5).  Bù  dịch  nhanh  này  không  làm  tăng  nguy  cơ  phù  phổi. Chúng  tôi  cần  huấn  luyện  hơn nữa các bác sĩ  tại đơn vị cũng như  tại các  tuyến cơ sở trong bù dịch bệnh nhân sốc, nhằm  nhanh chống đưa bệnh nhân ra khỏi sốc. 34 trẻ  được chống sốc 20 ml/kg/giờ đầu tiên theo phác  đồ cũ được khuyến cáo. Rõ ràng có sự thay đổi  tích cực hơn  trong bù dịch chống sốc  ở  trẻ sốc  nhiễm khuẩn.  Tỷ  lệ  tử vong giữa nhóm  trẻ có  tổng dịch  giờ đầu  tiên  ≥ 40 ml/kg và < 40 ml/kg không  khác biệt.   Có thể do các trẻ SNK nặng, nhập viện trong  tình trạng trễ, sốc mất bù (100%) và tổn thương  nhiều cơ quan.   Nên tỷ lệ tử vong không khác biệt. Claudio  F.  Oliveira  năm  2002‐2003  nghiên  cứu  dịch  truyền  trong hồi sức 75  trẻ sốc nhiễm khuẩn  ở  khoa săn sóc tăng cường, tại Brazil tác giả nhận  thấy  tỷ  lệ  tử vong của những  trẻ hồi  sức bằng  dịch trong giờ đầu tiên < 20 ml/kg là 73%, từ 20‐ 40 ml/kg là 52% và > 40 ml/kg là 33%.   Các  nghiên  cứu  cho  thấy  các  tác  giả  chẩn  đoán  sớm  khi  mạch  nhanh  không  giải  thích  được,  dịch  đã  được  cho.  Không  chờ  đến  khi  huyết áp giảm. Do vậy trong nghiên cứu trẻ nào  đáp ứng sớm với bù dịch điện giải thì cải thiện  tử vong.  Vận mạch  Tỷ lệ trẻ dùng từ 2 thuốc vận mạch trở lên là  75%.  Chúng  tôi  dùng  dopamin  là  thuốc  vận  mạch đầu  tiên  trong sốc nhiễm khuẩn. Nếu  trẻ  không  đáp  ứng  trẻ  được  thêm dobutamin hay  norepinephrin  hay  epinephrin  tùy  theo  nhận  định của bác sĩ. Tuy nhiên các bác sĩ thường theo  phác đồ cũ thêm dobutamin vào khi không đáp  ứng  với  dopamin.  37,3%  phối  hợp  norepinephrin trong điều trị so với 6,4% từ năm  2002‐2008. Theo Hướng dẫn của SSC năm 2012,  nếu dùng dopamin ban đầu  trong điều  trị, khi  không  đáp  ứng  với  dopamin  thì  thêm  epinephrin  cho  sốc  lạnh  và  norepinephrin  cho  sốc  ấm. Như  vậy mặc  dù  cải  thiện  tình  trạng  dùng  vận mạch  trong  điều  trị  thì  tỷ  lệ  dùng  dobutamin  phối  hợp  khi  không  đáp  ứng  dopamin  còn  cao. Chúng  tôi  thiếu  các phương  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  245 tiện do  cung  lượng  tim  tại  chỗ  trong  đánh giá  huyết  động, do vậy  chưa  thể khẳng  định  cách  dùng nào là hoàn hảo. Trong tương lai với việc  dùng  các  phương  tiện  theo  dõi  huyết  động  không  xâm  lấn  sẽ  giúp  điều  trị  bệnh  nhi  sốc  nhiễm khuẩn tốt hơn. Tỷ lệ dùng từ 3 thuốc vận  mạch  trong nghiên  cứu  chúng  tôi  cao hơn  của  Trần Minh Điển (26,5%)(9).Tỷ lệ tử vong cao khi  dùng từ 3 loại thuốc vận mạch trở lên cũng như  kháng  catecholamin.  Do  vậy  thời  điểm  dùng  vận mạch, nhất  là chỉ định sớm thích hợp giúp  cải thiện tử vong.   Trong  nghiên  của  Trần  Minh  Điển  liều  dopamin  trung  bình  là  10  μg/kg/phút,  norepinephirn là 0,5 μg/kg/phút và epinephrin  là  0,45  μg/kg/phút(9).  Norepinephrin  trong  nghiên cứu của chúng tôi dùng liều cao hơn (6).  Tuy  nhiên  nhiều  tác  giả  sử  dụng  norepinephrin với  liều  cao hơn nhằm duy  trì  huyết  áp.  Liều  cao  của  norepinephrin  có  thể  cho  an  toàn  qua  đường  truyền  ngoại  biên.  Khác với người  lớn  trẻ em có cung  lượng  tim  thấp (3), kháng lực mạch máu cao, do đó thước  được  dùng  nhiều  có  thể  là  để  tác  dụng  inotrope,  vì  vậy  SSC  năm  2012  khuyến  cáo  dùng dopamin hay epinephrin  liều  β để  tăng  sức  co  bóp  cơ  tim(7).  Tuy  nhiên  cần  lưu  ý  là  diễn  tiến huyết  động này  thay  đổi  theo bệnh  và phải theo dõi để thay đổi thuốc thích hợp(6).  Mặc dù vậy, khi không có các  thăm dò để đo  cung lượng tim và kháng lực mạch máu ngoại  biên thì việc điều trị còn rất  lâu mới đạt được  độ chính xác tuyệt đối.  KẾT LUẬN  Sử dụng dịch và  thuốc vận mạch,  tăng co  bóp  cơ  tim  trong  hồi  sức  ở  trẻ  sốc  nhiễm  khuẩn còn chưa thích hợp, cần nhiều hơn nữa  nghiên  cứu,  các  khóa  huấn  luyện,  cập  nhật  kiến  thức,  thông  tin  cũng  như  những  hướng  dẫn thống nhất từ bệnh viện. Cần các can thiệp  theo dõi huyết động để việc  theo dõi  điều  trị  phù hợp hơn nhằm cải thiện tử vong hiện nay  của bệnh lý này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aneja  R,  Carcillo  J  (2011).  Differences  between  adult  and  pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 77(10): pp 986‐992.  2. Carcillo  JA, Davis AL. Zaritsk  yA  (1991). Role  of  early  fluid  resuscitation  in  pediatric  septic  shock.  JAMA  266(9):pp  1242‐ 1245.  3. Carcillo  JA  (2002).  Clinical  practice  parameters  for  hemodynamic  support  of  pediatric  and  neonatal  patients  in  septic shock. Crit Care Med 30(6): pp 1365–1378.  4. Ceneviva  G,  Paschall  A,  Maffeiet  F  (1998).  Hemodyneamic  support in fluid‐refractory pediatric septic shock. pp 102.  5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodeset A  (2013). Surviving Sepsis  Campaign: International Guidelines for Management of Severe  Sepsis  and  Septic  Shock:  2012.  Critical  care  medicine  41(2):  pp580‐637.  6. Goldstein  B,  Giroir  B.  Randolph  A  (2005).  International  pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and  organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 6(1): 2‐8.  7. Marshall  JC, Maier RV,  Jimenezet M  (2004). Source  control  in  the management of severe sepsis and septic shock: an evidence‐ based review. Crit Care Med 32 (11 Suppl): S513‐526.  8. Phạm  Văn  Quang,  Bạch  Văn  Cam,  Trần  Hữu  Minh  Quân  (2010). Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp  Cứu bệnh viện Nhi  đồng 1. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh  14(1): tr15 ‐22.  9. Trần Minh Điển (2010). Nghiên cứu kết quả điều trị và một số  yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em. Luận  án tiến sỹ y học. Đại Học Y Hà Nội. Hà Nội.  Ngày nhận bài        10/08/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  19/08/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013