Điện tâm đồ gắng sức ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 669 ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP. Trần Văn Dũng*, Võ Thành Nhân*,** TÓM TẮT Mở ñầu: Nhồi máu cơ tim cấp ngày càng phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Những bệnh nhân ñã ổn ñịnh sau nhồi máu cơ tim cấp không biến chứng vẫn có nguy cơ tái nhồi máu cơ tim, ñột tử và các biến cố tim mạch khác. Điện tâm ñồ gắng sức dưới mức tối ña là một trong những phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, ít tốn kém có thể phát hiện những nguy cơ còn tồn tại sau nhồi máu cơ tim cấp mà lúc nghỉ triệu chứng không bộc lộ, giúp phân tầng nguy cơ sau nhồi máu cơ tim cấp ñể có chiến lược ñiều trị phù hợp từng bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: Xác ñịnh tỉ lệ NPGS dưới mức tối ña dương tính với thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư, suy tim xuất hiện khi GS, rối loạn nhịp khi GS. khảo sát các yếu tố liên quan Điện tâm ñồ gắng sức dưới mức tối ña dương tính ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp trong giai ñoạn nằm viện. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có ñoạn ST chênh lên, không biến chứng ñang nằm ñiều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang. Những bệnh nhân ñược chọn vào mẫu nghiên cứu thực hiện ñiện tâm ñồ gắng sức dưới mức tối ña theo qui trình Bruce và ñánh giá kết quả. Kết quả: có 38 bệnh nhân ñược thực hiện ñiện tâm ñồ gắng sức dưới mức tối ña kết quả dương tính (thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư) 36,8%. Xuất hiện hội chứng suy tim khi GS 18,4%. Xuất hiện rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền không nghiêm trọng (ngoại tâm thu thất thưa, ngoại tâm thu nhĩ, block nhánh trái) trong quá trình GS 7,8%, không có trường hợp nào xảy ra rối loạn nhịp nghiêm trọng như nhịp nhanh thất, block A-V III. Các yếu tố liên quan ĐTĐGS dưới mức tối ña dương tính (Thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư) (p 60, nữ giới, phương pháp ñiều trị nội khoa thông thường hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết, bệnh nhân có TST khi GS ñạt ñược dưới 120 lần/ phút, bệnh nhân có khả năng GS kém dưới 5 METS, bệnh nhân có số nhịp tim hồi phục/ phút ñầu tiên ≤ 12 lần/ phút sau ngưng GS, bệnh nhân có thời gian hồi phục kéo dài ≥ 6 phút sau ngưng GS, bệnh nhân xuất hiện hội chứng suy tim khi GS, bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền mới khi GS. Nhận xét mức ñộ an toàn của ĐTĐGS dưới mức tối ña: trong nghiên cứu này không có trường hợp nào xảy ra biến chứng phải ngưng NPGS. Kết luận: ĐTĐGS dưới mức tối ña có thể thực hiện ñể phân tầng nguy cơ sau NMCT cấp từ ngày thứ 5 ñến ngày thứ 14 ở bệnh nhân bị NMCT cấp không biến chứng ñang trong giai ñoạn nằm viện. Từ khóa: Điện tâm ñồ gắng sức, NMCT cấp. ABSTRACT ECG STRESS TEST IN POST ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS. Tran Van Dung, Vo Thanh Nhan* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 669 - 675 Backgrounds: Acute myocardial infarction (AMI) is increasing in the world and in Vietnam. After the acute phase, noncomplicated myocardial infarction patients still have risks of reinfarction, sudden cardiac death, and other cardiovascular adverse events. Submaximal ECG stress test is one of noninvasive, practical, and good cost-effective tool that can help finding out residual post AMI risks which are unrecognized at rest, stratifying risks post AMI in order to plan appropriate therapeutic strategies. * Khoa Tim Mạch Can Thiệp – Bệnh Viện Chợ Rẫy, ** Bộ môn Nội ĐHYD, TP.HCM Tác giả liên hệ: * ThS.BS. Trần Văn Dũng, ĐT: 0982008828, Email: dunghuyhung@yahoo.com.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 670 Objectives: Determining ratio of positive submaximal ECG stress test due to residual myocardial ischemia, ratio of heart failure and arrhythmias at stress test. Evaluating correlative factors with positive submaximal ECG stress test in post AMI inpatients. Method: non complicated, ST elevation AMI patients being treated in ChoRay hospital were inrolled in this descriptive, crossectional and prospective study. Submaximal ECG stress test with Bruce protocol is performed and evaluated in selected patients. Results: We performed submaximal ECG stress test for 38 patients. 36.8% having residual myocardial ischemia, 18.4% having heart failure syndrome, and 7.8% having nonfatal arrhythmias or conductive disturbance (atrial or ventricular extrasystole, left bundle branch block) during stress test. There isn’t severe arrhythmias such as ventricular tachycardia, complete heart block. Correlative factors with positive submaximal ECG stress test (residual myocardial ischemia) (P < 0.05) include: age > 60, female, conservative medical or fibrinolytic treatment, maximal heart rate at effort < 120 bpm, poor effort ability < 5 METS, heart rate decrease at 1st minute post effort ≤ 12 bpm, prolonged recovery time post effort (≥ 6 minutes), heart failure syndrome at effort, new arrhythmias or conductive disturbances at effort. No cases of complications necessitating procedure interruption. Conclusion: Submaximal ECG stress test is a valuable noninvasive method of risk stratification for AMI, which can be safely performed between the 5th and 14th day post AMI phase in noncomplicated patients. Key words: ECG stress test, AMI. MỞ ĐẦU NMCT cấp ngày càng phổ biến trên thế giới. Tại Hoa Kỳ có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT/năm. Trong vòng 6 năm, gần ½ số bệnh nhân phải tái nhập viện vì các biến cố tim mạch(1,3). Ở Việt Nam, từ vài thập niên trở lại ñây NMCT không ngừng gia tăng. Vì vậy, phát triển mạng lưới cấp cứu bệnh mạch vành cũng như việc ñánh giá phân tầng nguy cơ ñối với bệnh nhân sau NMCT cấp ñể hướng dẫn ñiều trị tiếp theo trước và sau xuất viện là cần thiết(16). Những bệnh nhân ñã ổn ñịnh sau NMCT cấp không biến chứng vẫn có nguy cơ tái NMCT, ñột tử và các biến cố tim mạch khác. Các nguy cơ này liên quan với thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư, suy tim, rối loạn nhịp sau NMCT. Do vậy, phát hiện sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao sau NMCT cấp là cần thiết ñể có chiến lược ñiều trị tiếp theo thích ứng cho từng bệnh nhân. Can thiệp mạch vành qua da cấp cứu ñối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 12 giờ ñầu sau NMCT là phương pháp giải quyết gần như triệt ñể nơi mạch vành tắc nghẽn cấp bằng cơ học mang lại hữu ích. Tuy nhiên, phần nhiều bệnh nhân NMCT cấp không biến chứng ñã nhập viện nhưng chưa ñược chụp và can thiệp mạch vành qua da thì việc thực hiện ĐTĐGS dưới mức tối ña trong giai ñoạn nằm viện nhằm phát hiện còn tồn tại tắc nghẽn mạch vành sau dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc sau tái thông sinh lý là cần thiết(12,11,10). ĐTĐGS (ñộ nhạy 68% và ñộ ñặc hiệu 77%)(6,10) là một trong những phương pháp thăm dò không xâm nhập, dễ thực hiện, ít tốn kém và thiết nghĩ rằng có thể phát hiện những bất thường tồn tại sau NMCT cấp mà khi nghỉ triệu chứng không bộc lộ. Ngoài ra ĐTĐGS còn giúp lượng giá khả năng thể lực của bệnh nhân sau NMCT cấp ñể có kế hoạch luyện tập phục hồi chức năng tim(11,2,6,9,10). Khuyến cáo trên thế giới thực hiện ĐTĐGS dưới mức tối ña (submaximal) thường quy cho bệnh nhân sau NMCT cấp không biến chứng trước khi xuất viện(2,10) nhưng tại Việt Nam khuyến cáo này chưa ñược quan tâm áp dụng rộng rãi và chưa có nhiều ñề tài nghiên cứu về vấn ñề này(11,6,10,14,5). Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả ĐTĐGS thực hiện dưới mức tối ña ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 671 biến chứng vào thời ñiểm trước xuất viện (từ ngày thứ 5 ñến ngày thứ 14 sau nhồi máu cơ tim cấp). Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác ñịnh tỉ lệ ĐTĐGS dưới mức tối ña dương tính với thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư (residial myocardial ischemia) sau NMCT cấp; tỉ lệ hội chứng suy tim xuất hiện khi GS; tỉ lệ rối loạn nhịp khi GS. 2. Khảo sát những yếu tố liên quan với ĐTĐGS dưới mức tối ña dương tính sau NMCT cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân -Bệnh nhân NMCT cấp có ñoạn ST chênh lên không biến chứng ñang nằm ñiều trị tại Khoa Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2003 ñến tháng 11/2004 với ñủ tiêu chuẩn xác ñịnh NMCT cấp ST chênh lên: ñau ngực kéo dài trên 30 phút, có biến ñổi trên ĐTĐ với ñoạn ST chênh lên của NMCT cấp, xét nghiệm có bằng chứng ñộng học của men tim tăng Troponin I > 1 ng/L trong máu. -Bệnh nhân ở ñộ tuổi từ 20 ñến 80, ñang ñược ñiều trị bằng phương pháp nội khoa thông thường hoặc ñiều trị tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc tái thông bằng phương pháp can thiệp mạch vành qua da cấp cứu. - Tình trạng lâm sàng ñã ổn ñịnh trước khi thực hiện ĐTĐGS dưới mức tối ña: không ñau ngực, không khó thở, ĐTĐ cơ bản ñã ổn ñịnh. Tiêu chuẩn loại trừ - ĐTĐ nghi ngờ có tổn thương nhánh trái chính. - Siêu âm tim có EF < 40% và hoặc phình vách thất, loạn ñộng vách thất. -Bệnh nhân có một trong những chống chỉ ñịnh thực hiện NPGS ñều bị loại khỏi mẫu nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Tiến hành nghiên cứu Phương tiện thực hiện: xe ñạp lực kế phanh ñiện từ nối với máy phân tích ñiện tim nhãn hiệu SCHILLER CS-200. Phòng thực hiện NPGS tại Khoa Tim mạch (L7B3) – Bệnh viện Chợ Rẫy, trang bị phòng có ñiều hòa nhiệt ñộ, giường khám bệnh có bánh xe ñẩy, bình oxy, phương tiện hồi sức cơ bản, thuốc Nitroglycerin dạng viên. Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích các bước tiến hành, không ngừng thuốc ức chế beta ñang ñiều trị, ăn sáng nhẹ, không dùng thức ăn và ñồ uống có cafein, cồn, không hút thuốc lá, ñộng viên bệnh nhân và gia ñình yên tâm. Tiến hành NPGS -Gắn 12 ñiện cực thông dụng, thực hiện NPGS dưới mức tối ña theo qui trình Bruce: Mức khởi ñầu 25 W, tăng mỗi mức GS là 25W cho mỗi 3 phút. Mục tiêu tầng số tim 120 ñến 130 lần/phút nếu bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng trên ĐTĐ và lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim. -Ghi nhận TST, HA khi nghỉ. -Theo dõi: TST, HA, các triệu chứng xuất hiện (ñau ngực, da tái nhợt, xanh tím, chóng mặt, nghe tim xuất hiện dấu chứng bất thường), diễn biến trên ĐTĐ liên tục trong suốt quá trình GS và cả trong thời gian hồi phục. -In kết quả ĐTĐ vào các thời ñiểm: trước thời ñiểm thực hiện GS, cuối mỗi mức GS, ñỉnh ñiểm GS, mỗi 2 phút trong thời gian hồi phục và vào thời ñiểm hồi phục hoàn toàn (chấm dứt NPGS). Tiêu chuẩn ñánh giá NPGS dương tính: (có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư sau NMCT cấp) khi có một trong các triệu chứng sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 672 -Biến ñổi có ý nghĩa ñoạn ST (ñoạn ST tính từ ñiểm J60): chênh xuống ≥ 1mm dạng ñi ngang hoặc ñi xuống, hoặc chênh xuống 1,5 mm dạng ñi lên, hoặc chênh lên ≥ 1 mm ở các chuyển ñạo không có sóng q. -Xuất hiện triệu chứng ñau ngực ñiển hình. Tiêu chuẩn ñánh giá bệnh nhân ñáp ứng HA thấp trong GS: HA tâm thu tụt hoặc không tăng trên 120 mmHg trong khi ñang tăng công GS. Tiêu chuẩn ngừng NPGS(11,10): khi có một trong các nhóm dấu hiệu sau: -Có dấu hiệu và triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (NPGS dưới mức tối ña dương tính). -Khi TST GS ñạt ñược 120 ñến 130 lần/ phút, hoặc 110 lần/ phút nếu BN ñang dùng thuốc nhóm ức chế beta; nếu TST ñã ñạt 120 ñến 130 lần/ phút mà không biểu hiện triệu chứng bất thường trên lâm sàng và không thay ñổi có ý nghĩa trên ĐTĐ thì ñược xem là kết quả NPGS dưới mức tối ña bình thường (âm tính). Tất cả các số liệu thu thập ñược trong NPGS theo mẫu bệnh án sẽ ñược phân tích thống kê theo phần mềm vi tính thống kê SPSS 11.5, so sánh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu Có 38 bệnh nhân ñược thực hiện ĐTĐGS dưới mức tối ña. Nam chiếm 86,84%, nữ 13,16%, ñộ tuổi trung bình 55 ± 12,6, ñộ tuổi từ 40 trở lên chiếm ña số 89,5%; bệnh nhân hút thuốc lá 55,3%; tăng huyết áp 39,5%; ñái tháo ñường 10,53%; Rối loạn lipid máu 65,79%; bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ trở lên chiếm 84,2%. Giờ nhập viện trung bình 11,4 ± 9,4 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng của NMCT, BN nhập viện sớm nhất là 1 giờ và muộn nhất là 48 giờ sau NMCT. Bệnh nhân nhập viện trước 12 giờ sau NMCT 68,4%. Bệnh nhân ñược can thiệp ñặt stent mạch vành 7,9%; ñiều trị thuốc tiêu sợi huyết 26,3%; ñiều trị nội khoa thông thường 65,8%. Vị trí NMCT vùng trước 65,8%, vùng sau dưới 34,2%. Ngày thực hiện NPGS dưới mức tối ña sau NMCT cấp trung bình 9 ± 2,5 ngày, sớm nhất vào ngày thứ 5, muộn nhất vào ngày thứ 14 sau NMCT cấp. Kết quả ĐTĐGS dưới mức tối ña -ĐTĐGS dưới mức tối ña dương tính (thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư): 36,8%. Theo tác giả Chaitman, tỉ lệ này dương tính khoảng 30%(6). Nghiên cứu của các tác giả khác: Katerana Shetler 38,9%, Sara Partington 33%(14). -Xuất hiện hội chứng suy tim khi GS: 18,4%. -Đáp ứng HA thấp khi GS: 10,5% (4 trường hợp). Huyết áp tâm thu GS ñạt dược dưới 120 mmHg là yếu tố ñộc lập tiên lượng xấu của tổn thương nhiều nhánh ñộng mạch vành (6,9,10). -Xuất hiện rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền không nghiêm trọng (ngoại tâm thu thất thưa, ngoại tâm thu nhĩ, block nhánh trái) trong quá trình GS: 7,8%. Không có trường hợp nào nhịp nhanh thất, rung thất. - TST cơ bản lúc nghỉ trung bình 73 ± 10, TST thấp nhất 58 lần/ phút, cao nhất 99 lần/ phút. - TST GS ñạt ñược trung bình 116 ± 3 lần/ phút, thấp nhất 80 lần/ phút, cao nhất 140 lần/ phút. - HA tâm thu cơ bản lúc nghỉ trung bình 110 ± 13 mmHg, thấp nhất 90 mmHg, cao nhất 140 mmHg. - HA tâm thu GS ñạt ñược trung bình 156 ± 26 mmHg, thấp nhất 100 mmHg, cao nhất 215 mmHg. - Khả năng GS trung bình ñạt ñược 6 ± 1,4 METS, thấp nhất 3,4 METS, cao nhất 10 METS. - Thời gian GS trung bình 8 ± 3,3 phút, ngắn nhất 1,7 phút, dài nhất 15 phút. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 673 - TST hồi phục trung bình/ 1 phút ñầu tiên sau ngưng GS là 13 ± 7 nhịp/ phút, thấp nhất 3 nhịp/ phút, cao nhất 30 nhịp/ phút. - Thời gian hồi phục về ĐTĐ, TST và HA sau khi ngưng GS trung bình 7,7 ± 3,3 phút. Các yếu tố liên quan ĐTĐGS dưới mức tối ña dương tính (Thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư) - Nhóm tuổi từ 60 trở lên có tỉ lệ dương tính cao hơn nhóm tuổi dưới 60 (64,7% so với 14,3%, Chi-square, p = 0,001). Kết quả phù hợp với diễn tiến sinh lý bệnh của xơ vữa ñộng mạch, bệnh nhân cao tuổi có khả năng bị tổn thương nhiều nhánh mạch vành. Tuổi là yếu tố quan trọng trong tiên lượng tử vong sau NMCT(7). - Nữ giới có tỉ lệ dương tính cao hơn nam giới (80% so với 30,3% p = 0,032). Kết quả này phù hợp với nhận ñịnh của Douglas R. Bree và Peter A. Crowford rằng dự hậu bệnh nhân sau NMCT có ST chênh lên ở nữ giới xấu hơn nam giới, ước tính tử vong sau một năm NMCT cấp ở nữ 38%, nam 25%, suy tim ở nữ cũng cao hơn ở nam sau NMCT(3). - Bệnh nhân chỉ ñược ñiều trị nội khoa thông thường có tỉ lệ dương tính cao hơn phương pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết, phương pháp ñiều trị ñặt stent mạch vành cấp cứu có tỉ lệ dương tính thấp nhất (48% so với 20% và 0%, kiểm ñịnh Somers’d; p = 0,015). Kết quả này có thể lý giải bởi mức ñộ can thiệp vào tổn thương mạch vành. Những trường hợp ñiều trị nội khoa thông thường ta chỉ trong chờ vào sự tái thông tự nhiên một phần của cục huyết ñông nơi tổn thương. Trường hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết mặc dù có thể giải quyết ñược cục huyết khối nhưng sang thương mảng xơ vữa cơ bản vẫn còn tồn tại. Trường hợp can thiệp ñặt stent mạch vành thì hầu như giải quyết triệt ñể nơi tắc nghẽn cả về cục huyết khối tại chỗ và mảng sang thương xơ vữa. - Bệnh nhân có TST khi GS ñạt ñược dưới 120 lần/ phút thì tỉ lệ dương tính cao hơn nhóm bệnh nhân có TST khi GS ñạt ñược ≥ 120 lần/ phút (75% so với 9,1%, p = 0,00..). Theo tác giả Braunwald, Pasternak và Solbel thì TST ñạt ñược khi GS dưới 120 lần/ phút là một trong yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân sau NMCT cấp(14). - Bệnh nhân có khả năng GS kém dưới 5 METS dương tính cao hơn so với nhóm bệnh nhân có khả năng GS ≥ 5 METS (85,7% so với 25,8%, p = 0,003). Kết quả cho thấy khả năng GS kém là yếu tố nguy cơ cao vì liên quan ñến thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư sau NMCT cấp. Theo tác giả Fletcher và Schlant, sau NMCT cấp khả năng GS dưới 5 METS có tiên lượng tử vong về sau cao hơn những bệnh nhân có khả năng GS trên 5 METS(9,10). Kết quả và nhận ñịnh này cũng có xu hướng phù hợp với Williams T. Bardsley cho rằng trong 14 ngày sau NMCT cấp nếu khả năng GS không ñạt trên 4 METS cùng với các yếu tố ñoạn ST chênh xuống khi GS, Tần số tim GS thấp, HA tâm thu khi GS thấp là những dấu hiệu của tổn thương ba nhánh mạch vành nghiêm trọng(3). - Bệnh nhân có số nhịp tim hồi phục/ phút ñầu tiên ≤ 12 lần/ phút sau ngưng GS có tỉ lệ dương tính cao hơn nhóm bệnh nhân có số nhịp tim hồi phục/ phút ñầu tiên > 12 lần/ phút(75% so với 9,1%, p = 0,00), nghĩa là khả năng còn tồn tại thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư sau NMCT cấp cao hơn. Kết quả này có thể là một trong những lý giải cho yếu tố TST hồi phục ≤ 12 lần/ phút ñầu sau ngưng GS coi như bất thường và cũng là yếu tố tiên lượng tử vong(7,13). - Bệnh nhân có thời gian hồi phục kéo dài ≥ 6 phút sau ngưng GS khả năng dương tính cao hơn nhóm bệnh nhân có thời gian hồi phục nhanh < 6 phút (61,1% so với 15%, p = 0,003), phù hợp với tác giả Fletcher và Schlant rằng thời gian hồi phục sau ngưng GS kéo dài ≥ 6 phút là tiên lượng xấu(9). - BN xuất hiện hội chứng suy tim khi GS có tỉ lệ dương tính cao hơn nhóm bệnh nhân không xuất hiện hội chứng suy tim khi GS (71,4% so với 29%, p = 0,036). - Bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền mới khi GS có tỉ lệ dương tính cao hơn so với nhóm bệnh nhân không xuất hiện rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền (100% so với 31%, p = 0,018), qua kết quả chúng tôi ghi nhận những trường hợp xuất hiện mới các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền khi GS thì khả năng còn tồn tại tổn thương hẹp mạch vành cho dù lúc nghỉ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 674 triệu chứng lâm sàng và ĐTĐ hoàn toàn ổn ñịnh. Những bệnh nhân xuất hiện nhịp nhanh thất hoặc rung thất khi GS thường có tổn thương nhiều nhánh ñộng mạch vành. Phát hiện rối loạn nhịp khi GS còn có giá trị trong vấn ñề theo dõi và chiến lược ñiều trị cho bệnh nhân(5). Đánh giá mức ñộ an toàn của ĐTĐGS dưới mức tối ña Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào xảy ra biến chứng phải ngưng NPGS. Khuyến cáo của ACC/AHA, thực hiện NPGS dưới mức tối ña ở bệnh nhân sau NMCT cấp giai ñoạn hồi phục, không ñau ngực, không biểu hiện suy tim, ĐTĐ cơ bản ổn ñịnh là an toàn và hiếm xảy ra biến chứng(2). Theo y văn thế giới, biến chứng tái NMCT nghiêm trọng và vỡ tim là 0,03%, tái NMCT không nghiêm trọng và ngưng tim là 0,09%, nhịp nhanh thất 1,4%(6,10). Do tỉ lệ tai biến quá thấp nên trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào xảy ra tai biến là vì cỡ mẫu chưa ñủ lớn ñể gặp trường hợp tai biến xảy ra. KẾT LUẬN 1. NPGS dưới mức tối ña có thể ñược thực hiện sớm kể từ ngày thứ 5 ñến ngày thứ 14 sau NMCT cấp ở những bệnh nhân không có biến chứng và tình trạng lâm sàng ổn ñịnh. Bằng phương tiện ĐTĐGS dưới mức tối ña ñã phát hiện triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim tồn dư (NPGS dưới mức tối ña dương tính) với tỉ lệ 36,8% ở ña số những bệnh nhân chưa ñược chụp và can thiệp ñặt stent mạch vành. Xuất hiện hội chứng suy tim khi gắng sức (suy tim tiềm ẩn) 18,4%. Các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền không nghiêm trọng 7,8%. 2. NPGS dưới mức tối ña có thể giúp lượng giá khả năng GS của bệnh nhân thông qua số METS (Metabolic equivalent) thực hiện ñược khi thực hiện NPGS, qua ñó bác sĩ có kế hoạch ñiều trị, phục hồi chức năng tim, hướng dẫn khả năng sinh hoạt thể lực cụ thể từng bệnh nhân. 3. Các yếu tố liên quan với kết quả NPGS dưới mức tối ña dương tính ở bệnh nhân sau NMCT cấp trong giai ñoạn nằm viện: những bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi), nữ giới, khả năng GS thấp < 5 METS, tốc ñộ hồi phục bất thường TST sau ngưng GS (< 12 nhịp/ phút), TST GS ñạt ñược dưới 120 lần/ phút, thời kỳ hồi phục của bệnh nhân sau ngưng GS kéo dài > 6 phút, xuất hiện hội chứng suy tim khi GS: có tần suất NPGS dương tính cao hơn so với nhóm còn lại của mỗi yếu tố trên. Những bệnh nhân NMCT cấp chỉ ñược ñiều trị nội khoa thông thường (tái thông sinh lý) có tần suất dương tính cao hơn so với những bệnh nhân ñã ñược ñiều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết, những trường hợp ñã ñược chụp và can thiệp mạch vành cấp cứu qua da có tần suất dương tính thấp nhất so với tái thông sinh lý và ñiều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết. Từ viết tắt: NMCT: nhồi máu cơ tim bệnh nhân: bệnh nhân ĐTĐGS: ñiện tâm ñồ gắng sức. GS: gắng sức TST: tần số tim HA: huyết áp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antman EM., Braunwald E. (2001), “Acute myocardial infarction”, Harrison’s principles of internal medicine, McGraw-Hill, 15th ed, vol.1, pp.1387-1399. 2. Antman EM. and Smith SC. (2004), ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, ACC/AHA, pp. 130-134. 3. Bardsley WT., Mankin HT., and Miller TD. (1991). “Electrocardiography: Exercise Testing”, Cardiology: fundamentals and practice, Mosby Year Book, 2th ed., Vol 1, pp. 318-345. 4. Bree DR. and Crawford PA. (2004), “Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction”, The Washington Manual Cardiology Subspecialty Consult, Lippincott Williams Wilkins, pp. 70-83. 5. Broustet J.P. et Douard H. (1992), Epreuve d’effort- Atlas de pratique cardiologique, Printel-Paris France, Tome 2, pp. 39-79. 6. Chaitman B. (1992). “Exercise Stress Testing”, Heart Disease, W.B. Saunders Co., 4th,pp. 161-177. 7. Chiu JH. And Moen EK., (2004), “Post-Myocardial Infarction Risk Stratification and Management”, Manual of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams Wilkins, 2th, pp. 64-71. 8. Cole C. and Huang J., (2004), “Exercise Electrocardiographic Testing”, Manual of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams Wilkins, 2th, pp. 557-576. 9. Fletcher GF. And Schlant RC. (1994), “The Exercise Test”, The Heart, 8 th, pp. 423-439. 10. Gibbons RJ. (2002), ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing, ACC/AHA. 11. Huỳnh Văn Minh, Trần Đỗ Trinh, Hoàng Minh Châu, Nguyễn Phú Kháng, Nguyễn Huy Dung, Phạm Gia Cự, Trần Văn Huy (2004), “Khuyến cáo số 20: Nghiệm Pháp Gắng Sức trong chẩn ñoán bệnh lý Tim Mạch ở người lớn”, Khuyến cáo xử trí các bệnh lý Tim Mạch chủ yếu ở Việt Nam, Hội ñồng khoa học Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam- phụ trương Tạp chí Tim Mạch học (38), tr. 497-521. 12. Nguyễn Huy Dung (2000), “Về thời gian nằm viện và bất ñộng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim không biến chứng”, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh tập 4 phụ bản (1), tr. 139-141. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 675 13. Nissinen SI., Makikallio TH., Seppanen T., Tapanainen JM., Salo M., Tulppo MP. and Huikuri HV. (2003), Heart Rate Recovery After Exercise as a Predictor of Mortality Among Survivors of Acute Myocardial Infarction, The American Journal of Cardioliy, Vol. 91, pp. 711-713. 14. Partington S., Myers J., Cho S., Froelicher V., Chun S. (2003), Prevalence and prognostic value of exercise-induced ventricular arrhythmias, Amarican Heart Journal, Vol. 145, (1), January 2003. 15. Pasternak RC., Braunwald E. and Sobel BE. (1992). “Acute Myocardial Infarction”, Heart Disease, W.B. Saunders Co., 4 th, pp. 1201-1270. 16. Võ Quảng (1999), “ Tổng quan bệnh ñộng mạch vành, thiếu máu cơ tim cục bộ- nhồi máu cơ tim”, Kỷ yếu toàn văn báo cáo khoa học Hội nghị khoa học chuyên ngành tim mạch và tăng huyết áp lần thứ IV, Hội Tim Mạch Học TP. Hồ Chí Minh, tr. 19- 25.