Điều trị ngoại khoa u tuyến hung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 62 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U TUYẾN HUNG Nguyễn Hoàng Bình*, Nguyễn Đức Khuê*, Châu Phú Thi*, Ngô Quốc Hưng* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm tổng kết những kinh nghiệm trong chẩn ñoán, chỉ ñịnh, ñiều trị phẫu thuật u tuyến hung tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (6/2007-6/2009). Đối tượng & Phương pháp: Hồi cứu các biểu hiện lâm sàng, phương pháp chẩn ñoán, phương pháp phẫu thuật và kết quả sớm ñiều trị ngoại khoa của bệnh nhân u tuyế n hung tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, trong 2 năm (6/2007-6/2009). Kết quả: Trong thời gian từ 6/2007 ñến 6/2009, chúng tôi ñã phẫu thuật cho 56 bệnh nhân bị u tuyến hung. Giới: 31 nữ, 25 nam. Tuổi trung bình là 39,4. Lâm sàng, ña số bệnh nhân nhập viện có triệu chứng, gặp nhiều nhất là nhược cơ (46,4%). Tất cả ñều ñược chụp x quang hay chụp cắt lớp (CT Scans) ñể chẩn ñoán: 10 bệnh nhân xâm lấn tĩnh mạch chủ trên. Phân loại giai ñoạn bệnh dựa theo phân loại Masaoka. Phẫu thuật nội soi: 23 bệnh nhân, 21 bệnh nhân kết quả ra viện tốt, 1 bệnh nhân xẹp phổi, 1 bệnh nhân viêm phổi. Phẫu thuật mở: 33 bệnh nhân, 30 trường hợp xuất viện tốt, 3 bệnh viêm phổi. Kết luận: Chẩn ñoán dựa lâm sàng CT Scans. Chỉ ñịnh phẫu thuật khi có u tuyến hung, phương pháp phẫu thuật tùy thuộc giai ñoạn bệnh. Phẫu thuật nội soi khi u nhỏ hơn 5cm, giai ñoạn I. Phẫu thuật mở khi bệnh nhân có u lớn hay từ giai ñoạn II trở lên. Từ khóa: U tuyến hung, phẫu thuật nội soi, phân loại Masaoka, nhược cơ ABSTRACT SURGICAL TREATMENT FOR THYMIC TUMOR Nguyen Hoang Binh, Nguyen Duc Khue, Chau Phu Thi, Ngo Quoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 62 - 67 Objective: Evaluate diagnosis and surgical treatment for thymic tumor at Chợ Rẫy hospital in 2 years (6/2007-6/2009) Method: Prospective study of patients were operated for thymic tumor at Chợ Rẫy hospital in 2 years (6/2007-6/2009) Results: During2 years (6/2007-6/2009), there were 56 patients were operated for thymic tumor. Males: 25, females: 31. Mean age: 39.4. All patients were taken chest X-ray and CT Scans. Patients were classified by Masaoka schemes. Thoracoscopy: 23 patients. 1 patient: atelectasis; 1 patient: pneumonia. Thoracotomy: 33 patients. 3 patients. Conclusion: Indication for operation depend on stage of disease. Thoracoscopy: patients with stage I, and size of tumor less than 5 cm. Thoracotomy: patients with stage II, III, IV and size of tumor more than 5 cm Key word: thymic tumor, thoracoscopy, Masaoka classification, myasthenia gravis ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến hung là u gặp nhiều nhất của u trung thất, khi bệnh nhân có triệu chứng thường u ñă ở giai ñoạn xâm lấn, mặt khác phân loại u tuyến hung vẫn còn phức tạp. Chẩn ñoán dựa hình ảnh chụp cắt lớp ñiện toán. Chỉ ñịnh phẫu thuật khi có u. phương pháp phẫu thuật ñược lựa chọn tùy thuộc vào giai ñoạn bệnh cũng như kích thước u. kết quả phẫu thuật chấp nhận ñược, tuy nhiên bệnh nhân cần ñược hóa, xạ trị thêm sau mổ ñối với các u xâm lấn hay u ác tính. Nghiên cứu này nhằm mục ñích tổng kết, rút kinh nghiệm về chẩn ñoán, kết quả ñiều trị phẫu thuật của bệnh nhân u tuyến hung tại BV Chợ Rẫy trong thời gian 6/2007 – 6/2009. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu mô tả cắt ngang loạt ca: tất cả bệnh nhân u tuyến hung ñược ñiều trị phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ 6/2007 ñến 6/2009. KẾT QUẢ SỐ LIỆU Trong thời gian từ tháng 06/2007 – 6/2009, có 56 bệnh nhân ñược chẩn ñoán u tuyến hung và phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả thu thập ñược như sau: Các ñặc ñiểm chung Tuổi Tuổi trung bình: 39,4 tuổi Bệnh nhân nhỏ nhất: 19 tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 66 tuổi Lứa tuổi gặp nhiều nhất: 21-40 tuổi: 28 bệnh nhân (50,2%). Lứa Tuổi Tần suất Tỷ lệ % * Khoa Ngoại Lồng ngực-Mạch máu, BV Chợ Rẫy. Tác giả liên hệ: BS. Nguyễn Hoàng Bình, ĐT: 0908833868 Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 63 10-20 4 7,9 21-40 28 50,2% >40 24 41,9% Tổng cộng 56 100,0 Giới tính Nữ giới: 31 bệnh nhân (tỷ lệ 55,4%) Nam giới: 25 bệnh nhân (tỷ lệ 44,6%) Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng LS Số BN Tỷ lệ (%) Không triệu chứng 2 3,5 Sốt 1 1,8 Đau ngực 21 376,5 Ho khan 7 12,5 Khó thở 10 17,9 Khó nuốt 11 19,6 Hội chứng nhược cơ 26 46,4% Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên 3 5,4% Các bệnh lý ñi kèm: ít gặp Cao huyết áp: 1 bệnh nhân (1,8%) Ung thư gan: 1 bệnh nhân (1,8%) Tiểu ñường: 1 bệnh nhân (1,8%) Cận lâm sàng X quang phổi Hình ảnh x quang phổi bình thường: 3 trường hợp Dãn rộng vùng trung thất trên: 12 trường hợp U trên x quang phổi: 41 trường hợp Hình 1: Khối u trung thất Chụp cắt lớp ñiện toán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 64 Tất cả bệnh nhân ñều ñược chụp cắt lớp ñiện toán có cản quang ñể chẩn ñoán xác ñịnh, ñánh giá khối u ñể lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Vị trí Tất cả các trường hợp, u nằm ở trung thất trước. U nằm lệch bên phải: 26 trường hợp (46,4%). U nằm lệch bên trái: 22 trường hợp (39,3%). U nằm ở giữa: 8 trường hợp (14,3%). Kích thước u Kích thước u trung bình là 6cm (ñộ lệch chuẩn là 3,8cm). Kich thước u nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất là 20 cm. Kích thước u Số BN Tỷ lệ (%) Kích thước U ≤ 5 cm 33 58,9 Kích thước U > 5 cm 23 41,1 Hình 2: U tuyến hung nằm trung thất trước lệch phải Xâm lấn cơ quan xung quanh: Chèn ép TMC trên: 3 trường hợp (5,4%) Tràn dịch màng phổi: 1 trường hợp (1,8%) Kết quả giải phẫu bệnh lý - Bướu tuyến ức: 39 trường hợp (69,6%) - Nang tuyến ức: 2 trường hợp (3,6%) - Ung thư tuyến ức: 15 trường hợp (26,8%) Phân loại giai ñoạn bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi phân chia giai ñoạn bệnh theo phân loại của Masaoka và cs (1981), dựa vào kết quả chụp cắt lớp ñiện toán và ñai thể của khối u theo tường trình phẫu thuật như sau: Giai ñoạn theo Masaoka Số bệnh nhân Tỷ lệ % GĐ I (u có vỏ bao, có thế có xâm lấn vi thể hay không) 33 58,9 GĐ II (u xâm lấn mỡ hay dính màng phổi, màng tim có thể xâm lấn vi thể) 9 16,1 GĐ III (u xâm lấn màng tim, phổi, mạch máu lớn) 12 21,4 GĐ IV (di căn màng phổi hay di căn theo 2 3,6% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 65 Giai ñoạn theo Masaoka Số bệnh nhân Tỷ lệ % ñường máu, bạch huyết) Tổng cộng 56 100,0 Điều trị ngoại khoa Chỉ ñịnh ñiều trị ngoại khoa U tuyến hung U tuyến hung kèm nhược cơ: U tuyến hung xâm lấn: Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi: 23 trường hợp (41,1%) Kích thước u: 5 cm: 22 trường hợp > 5cm: 1 trường hợp Dựa vào phân chia giai ñoạn theo Masaoka Giai ñoạn I: 22 BN (Tất cả ñều ñược PT nội soi ñơn thuần) Giai ñoạn II: 1 BN (mổ nội soi với ñường mở ngực nhỏ hỗ trợ) Phẫu thuật mở: 33 trường hợp (58,9%) Kích thước u: ≤ 5cm: 10 trường hợp > 5cm: 23 trường hợp Dựa vào phân chia giai ñoạn theo Masaoka Giai ñoạn I: 11 BN Giai ñoạn II: 8 BN Giai ñoạn III: 12 BN Giai ñoạn IV: 2 BN Cách thức phẫu thuật: Cắt trọn u rộng rãi: 28 BN Cắt một phần u hay sinh thiết: 4 BN Liên quan giữa kích thước u và phương pháp phẫu thuật Chúng tôi ñánh giá sự liên quan giữa kích thước u và phương pháp phẫu thuật với phép kiểm chi bình phương (hiệu chỉnh Fischer khi mẫu nhỏ) cho thấy có sự liên quan giữa kích thước khối u nhỏ hơn 5cm và phương pháp phẫu thuật. Kích thước u PT nội soi PT mở P Kích thước U ≤ 5cm 22 10 0,001 Kích thước U > 5cm 1 23 Liên quan giữa giai ñoạn u và phương pháp phẫu thuật Giai ñoạn u PT nội soi PT mở P Giai ñoạn I 22 11 0,001 Giai ñoạn > I 1 22 Phép kiểm chi bình phương (hiệu chỉnh Fischer khi mẫu nho) cho thấy có sự liên quan giữa giai ñoạn của u với phương pháp phẫu thuật. Kết quả ñiều trị ngoại khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 66 PT nội soi PT mở Thời gian phẫu thuật trung bình 114,3 phút 118,4 phút Thời gian dẫn lưu trung bình 3,1 ngày 2,6 ngày Thời gian nằm viện trung bình 7,2 ngày 6,2 ngày Kết quả sớm (trong vòng 1 tháng sau mổ) Phẫu thuật nội soi Kết quả tốt (bệnh xuất viện, không biến chứng): 21 BN. Kết quả xấu (bệnh nhân có biến chứng): 2 BN. Phẫu thuật mở Kết quả tốt (BN xuất viện, không biến chứng): 26 BN. Kết quả xấu (BN có biến chứng hay cắt 1 phần u): 7 BN (21,2%). Biến chứng & tử vong Phẫu thuật nội soi Xẹp phổi: 1 BN (do tắc ñàm). Viêm phổi: 1 BN. Phẫu thuật hở Viêm phổi: 3 BN. BÀN LUẬN Lâm sàng, chẩn ñoán Tuổi và giới tính Hầu hết u tuyến hung thường gặp ở lứa tuổi trước 40(2). Kết quả từ số liệu thu thập trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân u tuyến hung là 39,4 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ gần như không có sự khác biệt. Trong nghiên cứu của Gripp và cs nam giới chiếm 45,7%, còn của Fang và cs là 61,8%. Triệu chứng lâm sàng Ơ bệnh nhân u trung that, tỷ lệ bệnh nhân u trung thất trước có triệu chứng trên 75%(1). Bệnh nhân thường ñược phát hiện khi ñi khám với các triệu chứng tại chỗ như: ñau ngực, ho khan, khó thở, khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng nhược cơ. Bệnh nhân với các triệu chứng của hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên hiếm gặp hơn(3). Trong nghiên cứu của Gripp và cs với 71 bệnh nhân: có 13 bệnh nhân (19%) không có triệu chứng và chỉ ñược phát hiện tình cờ qua X – quang ngực kiểm tra. 58 bệnh nhân (81%) có triệu chứng thì chỉ với các triệu chứng không ñiển hình của u trung thất(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 56 bệnh nhân thì tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng là 96,5%, trong khi không triệu chứng chỉ là 3,5%. Sự khác biệt trong tỷ lệ không có triệu chứng giữa nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Gripp có thể do bệnh nhân ở nước ta chỉ ñi khám bệnh khi có triệu chứng, mà không có kiểm tra sức khỏe ñịnh kỳ. Trong nghiên cứu của chúng tôi: có ñến 26/56 bệnh nhân (46,4%) có các triệu chứng nhược cơ chiếm nhiều nhất, trong khi ñó nghiên cứu của Gripp tỷ lệ bệnh nhân có nhược cơ chiếm 23%. 30–50% u tuyến hung có biểu hiện nhược cơ, vì lí do ñó nhiều tác giả ñề nghị khi cắt phải cắt toàn bộ u ñể ñiều trị bệnh nhược cơ. X quang phổi có vai trò quan trọng trong chẩn ñoán u, dựa hình ảnh mở rộng trung thất hay bất thường bờ cong cung bên, tuy nhiên có 3 bệnh nhân (5,4%) có hình ảnh X quang bình thường. Vì vậy chụp ñiện toán cắt lớp giúp cho chúng ta chẩn ñoán xác ñịnh, cũng như giai ñoạn bệnh, kích thước u giúp cho sự phân loại giai ñọan bệnh cũng như lựa chọn phương pháp mổ thích hợp. Mặc dù CT scans không có hình ảnh ñặc hiệu ñể chẩn ñoán u tuyến hung, tuy nhiên kết hợp với triệu chứng nhược cơ, cũng như tuổi bệnh nhân có thể giúp chẩn ñoán(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân ñều ñược chụp CT Scans chẩn ñoán và ñều phát hiện có u trên phim CT Scans. Phân ñộ giai ñoạn theo Masaoka Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 67 Phân loại Masaoka là sự phân chia giai ñoạn của u theo lâm sàng ñược dựa theo kết quả chụp cắt lớp ñiện toán và xác ñịnh trong quá trình phẫu thuật. Những trường hợp có xâm lấn vi thể hay không thì phải nhờ kết quả giải phẫu bệnh lý. Kể từ khi ñược Masaoka ñưa ra vào năm 1981, hệ thống phân loại này ngày càng ñược áp dụng bởi nhiều tác giả, vì nó có ý nghĩa tiên lượng bệnh(2). Trong nghiên cứu của Fang và cs (87 bệnh nhân): tỷ lệ bệnh nhân có giai ñoạn I khá cao (42,6%)(3). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy 58,9% bệnh nhân giai ñoạn I Tuy nhiên rất tiếc do nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi không thể ñánh giá kết quả lâu dài ñược, nên không tiên lượng lâu dài bệnh nhân ñược. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật là phương pháp ñiều trị chính của u tuyến hung. Phẫu thuật ñược chỉ ñịnh khi phát hiện u, ngay cả khi có triệu chứng hay khôngKhả năng cắt trọn u hay không có ý nghĩa quan trọng tới tiên lượng sống của bệnh nhân. Điều này phụ thuộc vào giai ñoạn lâm sàng theo Masaoka, ñặc biệt là khi u xâm lấn mạch máu lớn trung thất, khí quản, các buồng tim(2). Phẫu thuật u tuyến hung có thể là cắt trọn u, cắt giảm hay có thể chỉ là sinh thiết u khi việc cắt u quá khó khăn. Phẫu thuật ở giai ñoạn lâm sàng I và II có khả năng cắt trọn u cao nhất, trong khi ñó việc cắt trọn ở giai ñoạn III và IV hiếm hơn. Trong nghiên cứu của Gripp và cộng sự cắt trọn 100% trong giai ñoạn I và II, 50% trong giai ñoạn III, không có trường hợp nào cắt trọn khi bệnh nhân ở giai ñoạn IV. Trong nghiên cứu của Kondo và Mondo, tỷ lệ cắt trọn u vẫn là 100% trong giai ñoạn I và II, 86% với giai ñoạn III, và 43% ñối với bệnh nhân ở giai ñoạn IV. Trong nghiên cứu của Fang tỷ lệ cắt trọn u ở giai ñoạn I và II là 100% và của giai ñoạn III và IV là 75%. Nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tỷ lệ cắt trọn u cho bệnh nhân ở giai ñoạn I và II. Ở giai ñoạn III và IV, tỷ lệ cắt trọn là 10/14 bệnh nhân (71,4%) Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai ñoạn bệnh, kich thước u, cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Một số tác giả ñề nghị nên mổ hở tất cả các trường hợp ñể cắt lấy rộng u. Tuy nhiên một số khác ñề nghị có thể phẫu thuật nội soi ñối với u ở giai ñọan I. Tác giả Kondo ñề nghị phẫu thuật nội soi khi u có kích thước nhỏ hơn 5cm(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, Phẫu thuật nội soi ñược chỉ ñịnh hầu hết khi u ở giai ñọan I, hay kích thước u nhỏ hơn 5cm, trong khi phẫu thuật mở chiếm ña số ở bệnh nhân giai ñọan II trở lên hay khi u có kích thước nhỏ hơn 5 cm(3). Biến chứng, Kết quả Moore và cs báo cáo phẫu thuật 77 bệnh nhân (2001), chỉ có 1 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp ở bệnh nhân có nhược cơ trước ñó (1,2%). Nghiên cứu của Blumberg và Regnard: 2% biến chứng suy hô hấp và 1,6% tử vong, ñều liên quan bệnh nhân bị nhựơc cơ(3). Nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào tử vong, nhưng có 4 bệnh nhân viêm phổi (7,1%), 1 bệnh nhân xẹp phổi do tắc ñàm nhưng ñược nội soi hậu phẫu, bệnh diễn tiến tốt. KẾT LUẬN U tuyến hung thường gặp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, chẩn ñoán chủ yếu dựa lâm sàng với triệu chứng nhược cơ và CT scans. Phẫu thuật nội soi ñược chỉ ñịnh khi u ở giai ñọan I theo phân loại Masaoka, khi u có kích thước nhỏ hơn 5cm. Phẫu thuật mở khi u từ giai ñoạn I trở lên, u lớn hơn 5cm Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn thích hợp với bệnh nhân giai ñoạn sớm với biến chứng thấp, có thể chấp nhận ñược. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp (2008). U trung thất. Điều trị học ngoại khoa Lồng ngực-Tim mạch. Nhà xuất bản Y học, trang 85- 96. 2. Sellke (2005). Thymic tumor. Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, p667-679 3. Shields T (2007). Thymic tumor. General Thoracic Surgery, p2581-2615.