Điều trị rò bàng quang - âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 371 ĐIỀU TRỊ RÒ BÀNG QUANG - ÂM ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA Ổ BỤNG. Trần Trọng Trí*, Châu Quí Thuận*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Mở đầu và mục tiêu: Rò bàng quang – âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chúng tôi đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng. Phương pháp: Chúng tôi tiến hành điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nôi soi qua ổ bụng cho 33 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2005 đến tháng 05/2010. Tuổi trung bình là 45± 11 tuổi, thời gian mang bệnh trung bình là 31 ± 74 tháng, kích thước lỗ rò trung bình là 1,5 ± 0,6 cm. Kết quả:Thời gian phẫu thuật trung bình là 204 ± 105 phút, 4 trường hợp phải truyền máu lúc mổ, lượng máu mất trung bình là 182 ± 142 ml, thời gian hậu phẫu trung bình là 11 ±4 ngày. Tỷ lệ thành công là 87,9%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò bàng quang âm đạo là phương pháp điều trị ít xâm hại, hiệu quả, an toàn. Phương pháp này mang những ưu điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị dạng bệnh lý này. Phẫu thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về tâm lý và sớm chữa lành bệnh. Từ khóa: Rò bàng- quang âm đạo, tai biến phẫu thuật, nội soi ổ bụng khâu rò bàng quang âm đạo, can thiệp sớm trong rò bàng quang âm đạo ABSTRACT LAPAROSCOPIC VESICO-VAGINAL FISTULAR REPAIR Tran Trong Tri, Chau Qui Thuan, Nguyen Vinh Binh, Tran Ngoc Sinh, * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 371 - 377 Background and purpose: vesico-vaginal fistula (VVF) is a iatrogenic complication of and gyneco- obstetric surgery. It impact on the physical and psychological life quality. The objective of this report is introduce the eficacity treatment of VVF in using the laparoscopic repair. Patients and methods: We performed 33 cases of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair at Cho Ray hospital between October 2005 and May 2010. The mean age is 45 ± 11, The time of surgery is 31 ± 74 months, the mean size of vesicovaginal fistula is 1.5 ± 0.6 cm. Results: The mean operative time is 204 ± 105 minutes, 4 cases had to have a blood transfusion, the mean blood loss is 182 ± 142 ml, there is no postoperative complication, the mean postoperative hospital stay is 11 ±4 days. The successful rate is 87.9%. Conclusions: Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair is minimum invasive surgery, safe and efficient. Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair has the laparoscopic advantages. Repair of vesicovaginal fistulae should be as expeditious as possible to minimize the patient's suffering. * Khoa Ngoại tiết nhiệu, BV. Chợ Rẫy, ** Bộ môn tiết niệu Khoa Y ĐHYD Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Trọng Trí, ĐT: 0918086162; Email: trantrongtri70@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 372 Key words: vesico-vaginal fistula, iatrogenic complication, laparoscopic fistular repair, early interventional repair. MỞ ĐẦU Rò bàng quang-âm đạo (rò BQ-ÂĐ) thường do tai biến phẫu thuật (sau đây được gọi là rò BQ-ÂĐ do phẫu thuật), ngoài ra còn có nguyên nhân khác như do sanh khó, vết thương do tai nạn, các bất thường bẩm sinh, vật lạ, bệnh lý ác tính, xạ trị(5,8). Trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là do tai biến trong can thiệp sản phụ khoa(2). Đây là một trong những biến chứng đáng lo ngại nhất của phẫu thuật sản phụ khoa. Rò BQ-ÂĐ gây ra những ảnh hưởng lớn về tinh thần và sức khoẻ của người bệnh nói chung, gây ra những ảnh hưởng tâm lý khó chịu làm giảm chất lượng cuộc sống(1,8). Bệnh nhân (BN) thường mang tâm lý nặng nề, mặc cảm do nước tiểu rỉ liên tục ra quần và mùi hôi khó chịu. Chính vì mặc cảm này mà nhiều BN đến với thầy thuốc hàng chục năm sau khi khởi bệnh. Bệnh thường phải can thiệp phẫu thuật vì điều trị bảo tồn hiếm khi mang lại kết quả thành công như mong đợi. Nhưng thành công phẫu thuật không phải lúc nào cũng mỹ mãn. Ngoài ra, theo cổ điển, phẫu thuật viên không can thiệp khâu rò ngay, BN thường phải chờ đợi đến nhiều tháng khi vết thương đã “ổn định” mới tiến hành mổ khâu rò(38). Việc điều trị phẫu thuật rò BQ-ÂĐ là một trong những thách thức qua nhiều thập niên. Có nhiều phương pháp được đặt ra gồm mổ mở kinh điển, phẫu thuật nội soi và ngày nay là phẫu thuật nội soi dưới sự hỗ trợ của robot(9,10). Có nhiều cách tiếp cận: qua ngã bụng, ngã âm đạo, xuyên bàng quang, hoặc kết hợp, chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào tùy thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên. Trong điều kiện nước ta hiện nay, số trường hợp tai biến này dường như có giảm đáng kể do những tiến bộ đạt được trong chuyên ngành. Nhưng cũng do phát triển chuyên ngành về phẫu thuật nội soi mà có thêm dạng lâm sàng mới là rò BQ-ÂĐ do phẫu thuật nội soi. Giá trị của phẫu thuật khâu rò rất to lớn vì kết quả thành công không những giúp BN chữa lành bệnh mà còn xua đi mặc cảm tâm lý nặng nề. Cũng trong điều kiện phát triển của phẫu thuật nội soi, với ưu thế ít xâm hại, không phải mở lại vết mổ cũ, và cũng nhờ ưu điểm này chúng tôi không phải phá vết mổ chưa ổn định mà vẫn có thể can thiệp khâu lỗ rò bằng phẫu thuật nội soi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 5 năm 2010, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò BQ-ÂĐ ở các trường hợp rò thể cao, rò không phức tạp. Chúng tôi có 33 BN với các đặc điểm trước mổ được liệt kê chi tiết ở Bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ Tuổi trung bình 45 ± 11 Thời gian mang bệnh trung bình 31 ± 74 tháng Mùi khai 33 Ra nước tiểu âm đạo 33 Triệu chứng nhiễm trùng 9 Thăm âm đạo phát hiện bất thường 25/30 Soi bàng quang phát hiện lỗ rò 33/33 Test xanh methylen dương tính 30/30 Soi âm đạo phát hiện lỗ rò 3 Siêu âm phát hiện lỗ rò 1/33 Giãn niệu quản và đài bể thận trên siêu âm 1/33 Dãn niệu quản trên UIV 1/33 Thuốc cản quang vào âm đạo trên hình ảnh chụp bàng quang có cản quang 1/1 Soi bàng quang phát hiện lỗ rò 33/33 Kích thước lỗ rò trung bình 1,5 ± 0,6 cm Tất cả các BN nghiên cứu đều được khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng đầy đủ trước mổ. Chúng tôi thực hiện các test xanh methylene và soi bàng quang để xác định rò, chẩn đoán phân biệt, đánh giá vi trí và kích thước lỗ rò. BN được giải thích rõ về bệnh lý và phương pháp phẫu thuật kể cả khả năng thất bại sau mổ. Tất cả các trường hợp đều được gây mê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 373 nội khí quản, được theo rõi với máy gây mê có monitor theo dõi. BN nằm tư thế sản phụ khoa hoặc nằm đầu thấp 30o. Máy gây mê ở phía đầu BN. Phẫu thuật viên đứng bên trái BN, người phụ đứng đối diện, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn hình điều khiển (monitor) đặt ở phía, dưới 2 chân BN. Đưa thông niệu quản ngược dòng lên đến bể thận, thường chọn thông nòng niệu quản số 6-7 Fr, đặt lên cao 20 – 25cm, sau đặt kiểm tra xem nước tiểu có ra tốt hay không, khi cần thiết chúng tôi di chuyển nòng niệu quản sao cho thông nòng hoạt động tốt. Thông niệu quản được đặt trong suốt quá trình phẫu thuật và tiếp tục lưu thêm 24 – 48 giờ sau mổ hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Nội soi bàng quang đưa dây hướng dẫn qua lỗ rò xuống âm đạo, qua đó từ âm đạo đặt thông Foley 10Fr hoặc to hơn tùy kích thước lỗ rò vào bàng quang, bơm bóng cố định Foley kéo xuống âm đạo. Một số trường hợp đầu chúng tôi tự chế một cuộn gạc tròn đặt trong bao cao su đưa vào âm đạo chèn vào lỗ rò để tránh xẹp bàng quang. Thường chúng tôi cần 3 hoặc 4 trocar tùy trường hợp. Vào trocar 10mm đầu tiên ở rốn, 1 trocar 10 mm ở hố chậu phải – 1 trocar 5 mm bên đối diện, vị trí đặt trung điểm của đường giữa mào chậu và rốn. Nếu cần thiết đặt thêm 1 trocar 5m trên xương mu. Thám sát ổ bụng, nếu có mạc nối bám vết mổ chúng tôi cắt mạc nối dính. Đưa ruột lên phía trên ổ bụng, tạo khoang trống vùng tiểu khung. Treo bàng quang lên thành bụng. Bóc tách mặt sau bàng quang và âm đạo. Mở phúc mạc túi cùng bàng quang âm đạo. Cắt mở bàng quang đi thẳng vào đường rò, sau khi vào bàng quang nhìn rõ 2 miệng niệu quản vì đã có 2 nòng niệu quản được đặt vào bàng quang trước đó. Khi bóc tách vào đường rò ta dễ dàng nhận thấy đường rò nhờ có thông Foley đã được đặt trước đó. Tiến hành tách mặt sau bàng quang và âm đạo thành hai lớp riêng biệt. Cắt lọc mô xơ chai hoặc hoại tử nếu có. Sau khi bóc tách 2 lớp âm đạo và bàng quang rõ ràng, tiến hành khâu âm đạo và bàng quang 2 lớp riêng biệt bằng chỉ Vicryl 2.0, khâu mũi rời hoặc mũi liên tục. Đặt thông niệu đạo – bàng quang bằng thông Foley 20 – 24 Fr, bơm rửa kiểm tra. Kiểm tra lại ổ bụng, dẫn lưu cùng đồ Douglas, khâu lại lỗ trocar. Ghi nhận các thông số như thời gian mổ, lượng máu mất, các tai biến và biến chứng có thể xãy ra, tỷ lệ thành công được đánh giá 3 tháng sau mổ. Xử trí số liệu bằng phần mềm Epi Info 3.5.1. KẾT QUẢ Thời gian mổ trung bình là 204 ± 105 phút, Tất cả các trường hợp đều được thực hiện qua nội soi ổ bụng, một trường hợp phải chuyển mổ mở do dính. Có 3 trường hợp mất máu phải truyền trong lúc mổ, chiếm tỷ lệ 12,1%, các tai biến khác như thủng trực tràng, tổn thương niệu quản và các cơ quan lân cận không ghi nhận trong các trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ thành công là 29/33 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,9%. Bảng 2: Kết quả phẫu thuật vá rò bàng quang âm đạo qua nội soi ổ bụng Thời gian phẫu thuật trung bình 204 ± 105 phút Lượng máu mất trung bình 182 ± 142 ml Số ngày hậu phẫu trung bình 11 ± 4 ngày Số ngày rút nòng niệu quản trung bình 7 ± 5 ngày Số ngày rút dẫn lưu cùng đồ Douglas trung bình 5 ± 2 ngày Số ngày rút thông niệu đạo trung bình 15 ± 6 ngày Số trường hợp biến chứng 0 tỷ lệ thành công 87,9% BÀN LUẬN Về nguyên nhân sinh bệnh Nguyên nhân sinh bệnh của rò BQ-ÂĐ khác nhau ở từng vùng trên thế giới. Ở các nước phát triển, hơn 75% trường hợp rò BQ-ÂĐ là do tổn thương bàng quang trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật niệu khoa và phẫu thuật vùng chậu. Tổn thương do phẫu thuật đối với đường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 374 niệu dưới thường gặp nhất là sau cắt tử cung, ở các nước phát triển nguyên nhân gây rò BQ-ÂĐ còn do các bệnh lý ác tính, xạ trị vùng chậu, sang chấn sản khoa. Tỷ lệ tổn thương bàng quang trong quá trình cắt tử cung ngã bụng là 0,5 đến 1%. Trong đó tỷ lệ rò xuất hiện sau cắt tử cung là 0,1 – 0,2%. Rò bàng quang âm đạo sau cắt tử cung thường do vô tình cắt bàng quang gần mỏm cụt âm đạo. Nếu không nhận biết trong mổ, nang nước tiểu vùng chậu sẽ hình thành và sẽ được dẫn lưu một cách tự nhiên qua mỏm cụt và đường rò sẽ hình thành. Ở các nước đang phát triển, rò bàng quang– âm đạo thường do cuộc chuyển dạ kéo dài do bất xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu. Thành âm đạo, bàng quang, cổ bàng quang và đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang bị chèn ép bởi thai nhi kéo dài gây thiếu máu nuôi và hoại tử. Những nguyên nhân khác gây rò BQ-ÂĐ là do dụng cụ niệu khoa hoặc sản phụ khoa, các phẫu thuật sau phúc mạc, mạch máu hoặc phẫu thuật vùng chậu, các bệnh nhiễm trùng hoặc viêm, vật lạ, do bẩm sinh, sang chấn trong sinh hoạt tình dục(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu là sau cắt tử cung, chiếm 24/33 TH (73%), đứng thứ nhì là do mổ lấy thai chiếm 7/33 TH (21%), các nguyên nhân khác như dị vật bàng quang chiếm số lượng nhỏ. Bệnh viện Chợ Rẫy không có khoa sản phụ, nguồn bệnh chủ yếu từ 2 bệnh viện sản khoa lớn của khu vực miền Nam (bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ) nên nguyên nhân do phẫu thuật chiếm tỷ lệ tương đối lớn. Trường hợp dị vật là một BN nữ chưa có gia đình, 24 tuổi được bệnh viện tỉnh phẫu thuật với chẩn đoán ban đầu là sỏi bàng quang, chẩn đoán sau mổ là dị vật âm đạo – bàng quang do BN thủ dâm. Dị vật là một ống nhựa. Có một dạng lâm sàng mới được chúng tôi ghi nhận là sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đễ cắt tử cung gây biến chứng rò BQ _ ÂĐ 4/33TH (12,1%). Biến chứng này thường xảy ra ở những trung tâm mớ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi. Một số trường hợp chúng tôi ghi nhận có những nơ chỉ khâu trong lòng bàng quang khi soi bàng quang chúng tôi phát hiện. Có lẽ, ở lần mổ trước trong khi khâu cầm máu phẫu phuật viên đã khâu nhằm vào bàng quang mà không biết. Chưa có trường hợp nào được ghi nhận sỏi bám nơ chỉ khâu. Thời điểm phẫu thuật Thời điềm để phẫu thuật vá rò BQ-ÂĐ hiện nay đang còn bàn cãi. Việc vá rò phải được tiến hành sớm để xua đi những gánh nặng về mặc tâm lý mà BN đang gánh chịu, đồng thời thời điểm phẫu thuật phải được xem xét sao cho các yếu tố phẫu thuật tốt, thuận lợi cho quá trình lành sẹo góp phần cho phẫu thuật thành công. Đa số quan điểm đồng tình nên phẫu thuật trì hoãn 3- 6 tháng sau cuộc sinh khó để việc phân định giữa mô lành và mô hoại tử rõ rệt, hiện tượng phù nề và quá trình viêm ổn định. Đối với các lỗ rò do xạ trị thời gian trì hoãn nên kéo dài 6 – 12 tháng. Trong những thập niên gần đây, mặc dù những giả thuyết trì hoãn được đưa ra, các đường rò đơn giản có thể được phẫu thuật tạo hình sớm ngay khi được chẩn đoán(3), điều này có ý nghĩa rất lớn vì nó giải tỏa sớm tâm lý nặng nề của BN. Tuy nhiên trong một vài trường hợp, thời điểm phẫu thuật tốt nhất tùy vào từng BN cụ thể (Blaivas và cộng sự, 1995). Raz và cộng sự (1993) khuyến cáo rằng những lỗ rò không phức tạp sau cắt tử cung ngã bụng có thể phẫu thuật ngay nếu có khả năng phẫu thuật qua ngã âm đạo. Trong một vài trường hợp sau cắt tử cung ngã âm đạo cần phải chờ đợi 2 – 3 tháng mới phẫu thuật. Ngược lại, nếu phải tạo hình qua ngã bụng sau một cuộc phẫu thuật vùng bụng đặc biệt khó khăn, nên chờ đợi một thời gian để hiện tượng viêm ổn định. Nên khám âm đạo định kỳ mỗi 1 – 2 tuần để kiểm tra mô âm đạo và có kế hoạch phẫu thuật vào thời điểm thích hợp (Carr và Webster, 1996). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 375 Tiếp cận lỗ rò qua ngã âm đạo có thể được tiến hành 2 – 3 tuần sau thương tổn ban đầu nếu điều trị bảo tồn thất bại và BN có thể trạng tốt. Mô âm đạo thường không bị biến đổi do lần phẫu thuật trước, đặc biệt là những phẫu thuật qua ngã bụng. Trong nghiên cứu này, có 12/33 trường hợp (36,4%) được phẫu thuật sớm (< 1 tháng), nhìn chung đa số BN (22/33 trường hợp chiếm 66,7%) được phẫu thuật trước 3 tháng, trường hợp được mổ sớm nhất là 10 ngày sau mổ. Các trường hợp này đều thành công sau mổ, điều này một lần nữa khẳng định quan niệm những lỗ rò đơn giản có thể phẫu thuật sớm khi được phát hiện và vẫn mang đến tỷ lệ thành công cao. Thời gian mổ Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu được tính từ lúc bắt đầu soi bàng quang đặt thông niệu quản cho đến khi kết thúc khâu lại các lỗ trocar. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 204 ± 105 phút, ngắn nhất là 80 phút và dài nhất là 520 phút. So với các nghiên cứu từ năm 2008 trở về trước, chúng tôi nhận thấy thời gian mổ của chúng tôi có rút ngắn lại. Tuy nhiên, hai nghiên cứu gần đây của Shrenik (2009) (14) và Syed Jamal Rizvi (2010)(15) có thời gian mổ tương đối ngắn là 145 phút. Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên, kinh nghiệm phẫu thuật và mức độ khó của từng ca bệnh. Trong những trường hợp đầu tiên, thời gian mổ của chúng tôi tương đối dài, có trường hợp kéo dài đến 520 phút, những ca về sau do rút được kinh nghiệm của những ca ban đầu chúng tôi có cải tiến kỹ thuật như đặt Foley vào đường rò ngăn cản thoát khí CO2 tránh làm hẹp phẫu trường, giúp việc bóc tách dễ dàng hơn, thời gian mổ cải thiện đáng kể. Trường hợp phẫu thuật có thời gian ngắn nhất của chúng tôi là 80 phút. Biến chứng Biến chứng là một thử thách của phẫu thuật mà phẫu thuật viên nào cũng phải vượt qua. Một thủ thuật được gọi là thành công nếu phẫu thuật đó mang đến kết quả tốt và không có biến chứng. Qua 33 trường hợp ban đầu, chúng tôi có 1 trường hợp phải chuyển mổ mở như đã nêu trên. Bốn trường hợp chúng tôi cần phải truyền máu, lượng máu truyền nhiều nhất là 1000ml và ít nhất là 350ml. Những trường hợp truyền máu là những trường hợp khó, do dính nhiều, lỗ rò lớn phức tạp khiến thời gian mổ kéo dài và lượng máu mất nhiều hơn. Các biến chứng như tổn thương niệu quản, tổn thương cơ quan lân cận không ghi nhận. So sánh với các tác giả khác trên thế giới chúng tôi nhận thấy biến chứng vẫn có thể xảy ra. Sotelo (2005) có 1 trường hợp thủng ruột lúc vào trocar do dính và có 1 trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch thượng vị dưới khi vào trocar, trường hợp chảy máu này phải cầm máu bằng dụng cụ Carter-Thomason và ổn. Một số tác giả chủ động chuyển mổ mở tránh kéo dài thời gian mổ do cuộc mổ khó, tránh các biến chứng do mổ nội soi lâu (Otsuka), một số tác giả chuyển sang mổ hở do dính. Biến chứng nhiễm trùng cũng ghi nhận trong các nghiên cứu. Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng vẫn xảy ra ở các nghiên cứu, để khắc phục các biến chứng này, cần chú ý nhận định khi vào trocar tránh tổn thương động mạch thượng vị, vào trocar hở nếu nghi ngờ dính ruột, chủ động chuyển mổ hở nếu bóc tách khó khăn, tránh kéo dài thời gian mổ, giảm thiểu lượng máu mất và tránh tổn thương các cơ quan lân cận. Tỷ lệ thành công Tỷ lệ thành công nói lên mức độ thành công của một phương pháp phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi một trường hợp chuyển mổ mở, còn lại 32 trường hợp được phẫu thuật nội soi qua ổ bụng vá rò, có 29 trường hợp thành công sau mổ chiếm tỷ lệ 87,9%. Nhìn chung so với tỷ lệ thành công của các tác giả khác trên thế giới là tương đương. Eilber và cộng sự nhấn mạnh cách tiếp cận, ông khuyến cáo phẫu thuật viên nên chọn cách tiếp cận nào thuận lợi và quen thuộc với mình nhất nhằm đem lại tỷ lệ thành công cao(15). Tỷ lệ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 376 thành công phụ thuộc vào tính chất, nguyên nhân gây rò và tay nghề của phẫu thuật viên. Theo y văn, tỷ lệ thành công dao động từ 65% đến 100%(8). Những nguyên tắc phẫu thuật cần lưu ý để quyết định tính thành công của phẫu thuật được Turner-Warwick (1986)(17) mô tả bao gồm: đánh giả tỉ mỉ trước mổ loại trừ những lỗ rò phức tạp, tách riêng biệt thành của bàng quang và thành của âm đạo, cắt bỏ mô chết và khâu lại đảm bảo cho mô không bị căng. Người đầu tiên mô tả phương pháp vá rò BQ- ÂĐ qua phẫu thuật nội soi ổ bụng là Nezhat (1994)(30), ông nhấn mạnh 6 nguyên tắc trong phẫu thuật nội soi giúp vá rò thành công là: (1) bộc lộ lỗ rò và mô xung quanh đủ rộng, (2) cắt lọc hết các mô xơ, (3) khâu không bị căng và tưới máu tốt, (4) sử dụng đúng loại chỉ khâu, (5) chèn vào giữa những loại mô khác nhau như mạc nối, phúc mạc sao cho chỗ khâu bàng quang cách xa lỗ rò, (6) dẫn lưu bàng quang tốt sau mổ. Qua các trường hợp phẫu thuật chúng tôi ghi nhận được nếu càng tôn trọng những nguyên tắc trên thì khả năng thành công càng cao. Bảng 3: So sánh tỷ lệ thành công trong nghiên cứu với các tác giả khác trên thế giới. Tác giả Số BN Tỷ lệ thành công Nezhat (1994)(11) 1 1/1 (100%) Chau-Su-Ou (2004)(6) 2 2/2 (100%) René Sotelo (2005)(12) 15 14/15 (93%) Chibber (2005)(7) 8 7/8 (87,5%) Carson Wong (2006)(4) 2 2/2 (100%) Tiong (2007)(16) 1 1/1 (100%) Otsuka (2008)(13) 7 6/7 (85,7%) Shrenik (2009)(14) 25 19/23 (82,6%) (hai trường hợp chuyển mổ mở) Syed Jamal Rizvi(2010)(15) 8 8/8 (100%) Nghiên cứu này 33 29/33 (87,9%) (một trường hợp chuyển mổ mở) Với tỷ lệ thành công như trên, có thể nói phẫu thuật vá rò BQ-ÂĐ qua nội soi ổ bụng có tỷ lệ thành công tương đương các tác giả khác trên thế giới và có thể áp dụng an toàn trong điều kiện thực tiễn. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị rò BQ-ÂĐ là phương pháp hiệu quả, an toàn, mang những lợi điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị rò BQ-ÂĐ và hoàn toàn có thể thực hiện được trong điều kiện thực tiễn. Thời gian chờ đợi phẫu thuật như cổ điển (đợi 3 tháng chờ cho vết thương “ổn định”) là không cần thiết đối với những lỗ rò đơn giản, phẫu thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về mặt tâm lý và sớm chữa lành bệnh. Tỷ lệ thành công, tai biến, biến chứng nhìn chung không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác trên thế giới. Đây là loạt nghiên cứu điều trị rò BQ-ÂĐ bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng có cỡ mẫu lớn nhất so với các nghiên cứu đã được công bố trên y văn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad S, Nishtar A, Hafeez GA, Khan Z (2005), “Management of vesico-vaginal fistula in women.”Int J Gynaecol Obstet; 88, pp.71-75. 2. Angoli R, Penalver M, Muzii L, et al. (2003), “Guildelines of how to manage vesico-vaginal fistula.”Crit Rev Oncol Hemato: 48(3): pp.295-304 3. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LI (1995), “Early versus late repair of vesicovaginal fistula: Vaginal and abdominal approaches.” J Urol; 153: 1110-3. 4. Carson Wong, (2006) “Laparoscopic Transadominal Transvesical Vesicalvaginal Fistula Repair” Journal of Endourology, vol 20 (4) pp240-243 5. Chapple C, Turner-Warwick R (2005). “Vesico-vaginal fistula”. BJU Int;95(1):pp.193-214. 6. Chau Su Ou MD, MDH, Facog, Uchen Huang MD, Mary Tsuang MD, Facog and Ron Rowbotham, MSC (2004), “Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula”. Journal of laparoscopic and advanced surgical technique, Volume 14, No. 1:pp: 17 - 21 7. Dercy Jal Chibber, Hemendra Pritesh Jain (2005), “Laparoscopic O’Conor repair for vesico-vaginal and vesico- uterine fistula.”BJU International96: 1, 183 – 186 (Gross Reef). 8. Eric S. Rovner, MD (2007), “Urinary tract fistula”, Campbell Walsh, Urology 9th, 2322 – 2360. 9. Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P (2008). “Robotic reconstruction for recurrent supratrigonal vesicovaginal fistulas.”J Urol. Sep;180(3). 10. Melamud O, Eichel L, Turbow B, Shanberg A (2005) “Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction.”Urology Vol. 65 Issue 1. pp: 163 - 166 11. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C, Rottenberg H (1994), “Laparoscopic repair of a vesicovasginal fistula a case report.”Obstet Gynecol, 83 (5 pt2): 859 – 901. 12. René Sotelo (2005), “Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula.”The Journal of Urology, 173 (5): 1615 – 8, 13. Rodrigo Artur Pereira Otsuka (2008) “Laparoscopic Repair of Vesicovaginal Fistula” Journal of Endourology, pp525-528 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 377 14. Shrenik (2009) “Laparoscopic Transabdominal Transvesical Vesicovaginal Fistula repair”, Journal of Endourology, vol 23 (7),pp.1135-1137 15. Syed Jamal Rizvi, Rahul Gupta, Suhag Patel, Amit Trivedi, Pankaj Trivedi, Pranjal Modi (2010), “Modified laparoscopic abdominal vesico-vaginal fistula repair – “Mini-O’Conor” Vesicotomy”, Journal of Laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Vol 20(1). pp: 13 - 15 16. Tiong (2007) “Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula” International urology and nephrology, vol 39 (4) pp: 1085 - 90 17. Wang W. Hadley HR (1990), “Nondelayed transvaginal repair of high-lying vesicovaginal fistula.”J Urol: 144: 34 – 6.