Điều trị trứng cá thông thường mức độ trung bình bằng uống Isotretinoin phối hợp với Desloratadin

Số27(Tháng09/2018)DALIỄUHỌC NGHIÊNCỨUKHOAHỌC ,(875751 721710 2 7581%1 %1821,275(7,12,132,3,(/257,1 Dương Thị Lan*, Nguyễn Văn Thường* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị trứng cá thông thường mức độ trung bình bằng uống isotretinoin phối hợp desloratadin. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh hiệu quả điều trị trên 62 bệnh nhân trứng cá thông thường mức độ trung bình. Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm, mỗi nhóm 31 bệnh nhân, nhóm nghiên cứu dùng isotretinoin 20mg/ ngày và desloratadin 5mg/ ngày, nhóm đối chứng chỉ dùng isotretinoin 20mg/ ngày, thời gian điều trị16 tuần. Đánh giá và theo dõi kết quả sau 2,4,8,12 và 16 tuần. Kết quả: Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn nhóm đối chứng (45,2% so với 12,9%). Số lượng tổn thương viêm trung bình ở nhóm nghiên cứu giảm nhiều hơn nhóm đối chứng ( 0,19 so với 0,94). Điểm GAGS trung bình của nhóm nghiên cứu giảm nhiều hơn nhóm đối chứng (3,71 so với 6,52). Tác dụng phụ gây ngứa ở nhóm nghiên cứu ít hơn nhóm đối chứng. Bùng phát trứng cá xảy ra ở nhóm nghiên cứu ít hơn nhóm đối chứng (tuần 2 là 22,6% so với 45,2% và tuần 4 là 16,1% so với 38,7%). Tỷ lệ giảm số lượng tổn thương không viêm, tổng số tổn thương và các tác dụng phụ khô môi, khô da không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Kết luận: Trong điều trị trứng cá thông thường mức độ vừa, uống isotretinoin phối hợp desloratadin cho hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn so với dùng isotretinoin đơn độc. Từ khóa: Trứng cá thông thường, isotretinoin, desloratadin. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Trứng cá là bệnh da phổ biến, gặp ở khoảng 85% người trưởng thành. Sự tăng tiết chất bã, dày sừng cổ nang lông, sự hiện diện của vi khuẩn Propionebacterium acnes và các phản ứng viêm là bốn yếu tố chính đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [1],[2],[3],[4]. Nhu cầu điều trị bệnh ngày càng được chú trọng nhằm mang lại tính thẩm mỹ, sự tự tin và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Trong điều trị trứng cá hiện nay isotretinoinlà thuốc duy nhất tác động lên cả bốn cơ chế bệnh sinh,hiệu quả cho những trường hợp đã thất bại bởi các thuốc điều trị khác. Tuy nhiên, isotretinoin có nhiều tác dụng phụ tại da như: khô da, khô môi,  đỏ da,bong tróc, căng rát, Sự bùng phát mụn * Bệnh viện Da liễu Trung Ương DALIỄUHỌCSố27(Tháng09/2018) NGHIÊNCỨUKHOAHỌC trứng cá do dùng isotretinoin ở một số trường hợp còn làm bệnh nặng lên và tăng nguy cơ hình thành sẹo lõm. Vì vậy, sử dụng các biện pháp làm hạn chế tác dụng phụ của thuốc và tăng hiệu quả điều trị bệnh là rất cần thiết. Thuốc kháng histamin H1từ lâu đã được sử dụng trong điều trị chống ngứa, chống dị ứng, gần đây được dùng phối hợp trong điều trị trứng cá do tác dụng giảm bài tiết chất bã, cải thiện các triệu chứng mụn trứng cá, giảm tác dụng phụ khi điều trị bằng isotretinoin [5], [6]. Một số nghiên cứu còn đề cập đến hiệu quả của kháng histamin trong việc làm giảm viêm và ngăn ngừa sự hình thành sẹo trong trứng cá. Ở Việt Nam đến nay, việc sử dụng kháng histamine phối hợp isotretinoin trong điều trị trứng cá mới được sử dụng rải rác tùy kinh nghiệm của bác sỹ, chưa có nghiên cứu đánh giá.Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 62 bệnh nhân trứng cá thông thường mức độ trung bình đến khám và điều trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh trên 62 bệnh nhân trứng cá thông thường mức độ trung bình, được lựa chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm, mỗi nhóm 31 bệnh nhân. - Nhóm nghiên cứu: Azithromycin 250mg x 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp/tuần x 8 tuần Desloratadin 5mg x 1 viên/ngày x 16 tuần Isotretinoin 20 mg x 1 viên/ngày x 16 tuần - Nhóm đối chứng: Azithromycin 250mg x 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp/tuần x 8 tuần Isotretinoin 20mg x 1 viên/ngày x 16 tuần Cả hai nhóm đều sử dụng sữa rửa mặt cetaphil, Bioderma Hydra cream dưỡng ẩm. - Đánh giá: + Phân loại mức độ bệnh: sử dụng hệ thống phân độ trứng cá toàn cầu GAGS (The Global acne grading system). + Đánh giá sau 2, 4, 8, 12 và 16 tuần điều trị:đếm lại số lượng tổn thương mỗi loại, tính điểm GAGS, ghi nhận tác dụng không mong muốn. + Đánh giá sự bùng phát trứng cá khi điều trị: Dựa vào sự xuất hiện các nodule mới trong mỗi lần tái khám. Không có nodule mới: không bùng phát, <5 nodule:bùng phát nhẹ, 5-10 nodule:bùng phát trung bình, ≥10 nodule: bùng phát nặng. + Đánh giá hiệu quả lâm sàng sau 16 tuần điều trị: Rất tốt: khỏi bệnh khi bệnh nhân hết cả tổn thương viêm và không viêm. Tốt : Giảm > 90% số lượng tổn thương. Khá: Giảm từ 75 đến 90% số lượng tổn thương. Trung bình: Giảm từ 50 đến 75% số lượng tổn thương. Kém: giảm < 50% số lượng tổn thương. Số27(Tháng09/2018)DALIỄUHỌC NGHIÊNCỨUKHOAHỌC 3. KẾT QUẢ 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n = 62) Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân hai nhóm Chỉ số Nhóm NC( n= 31) Nhóm ĐC ( n=31) p Giới tính: Nam (n) 11 12 p = 0,074Nữ (n) 20 19 Tuổi TB ( năm) 21,90 ± 4,1 22,06 ± 4,20 p = 0,88 Thời gian bệnh TB (tháng) 38,74 ± 34,44 43,16 ± 26,62 p = 0,55 Cân nặng TB (kg) 52,32 ± 8,56 57,61 ±9,90 p = 0,186 Số lượng TT viêm 20,29 ± 1,94 19,58 ± 8,60 p = 0,172 Số lượng TT không viêm 48,90 ± 29,36 47,87 ± 25, 44 p = 0,345 Tổng số TT 68,87 ± 35,86 68,45 ± 28,95 P = 0,182 Điểm GAGS TB 22,90 ± 3,11 22,77 ± 3,03 p = 0,869 Nhận xét: Tại thời điểm bắt đầu điều trị, 2 nhóm các đặc điểm tương đương nhau về giới tính, tuổi bệnh nhân, thời gian mắc bệnh trung bình, số lượng tổn thương, mức độ nặng bệnh và liều isotretinoin. 3.2. Kết quả điều trị 3.2.1. Thay đổi số lượng tổn thương viêm, không viêm DALIỄUHỌCSố27(Tháng09/2018) NGHIÊNCỨUKHOAHỌC Nhận xét: Ở nhóm nghiên cứu số lượng tổn thương không viêm và viêm đều giảm hơn nhóm đối chứng nhưng sự khác biệt chỉ có ở sự thay đổi tổn thương viêm. Bảng 3.2.2. Sự thay đổi điểm GAGS (TB) của 2 nhóm theo thời gian điều trị. Thời gian Nhóm NC Nhóm ĐC p Tuần 0 22,9 ± 3,11 22,77 ± 3,03 0,869 Tuần 2 20,5 ± 4,22 21,45 ± 4,31 0,388 Tuần 4 17,11 ± 4,22 19,35 ± 4,70 0,06 Tuần 8 13,78 ± 5,48 15,03 ± 4,11 0,025 Tuần 12 8,44 ± 5,40 12,03 ± 4,27 0,007 Tuần 16 3,71 ± 3,81 6,52 ± 4,35 0,015 Nhận xét: điểm mức độ bệnh nhóm nghiên cứu giảm nhiều hơn với nhóm đối chứng từ tuần thứ 4 trở đi một cách có ý nghĩa với p < 0,05. Bảng 3.2.3. Tỷ lệ đáp ứng sau 16 tuần điều trị Đáp ứng Nhóm NC Nhóm ĐC pSố lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Rất tốt 14 45,2 4 12,9 = 0,000 Tốt 11 35,5 7 22,6 Khá 6 19,3 18 58,1 Trung bình 0 0 2 6,4 Kém 0 0 0 0 Tổng 31 100 31 100 Nhận xét: nhóm nghiên cứu có 45,2% khỏi bệnh cao hơn nhóm đối chứng là 12,9% Số27(Tháng09/2018)DALIỄUHỌC NGHIÊNCỨUKHOAHỌC Bảng 3.2.4. Sự bùng phát trứng cá khi điều trị Mức độ bùng phát Giá trị Tuần 2 Tuần 4 Tuần 8 Tuần 12 NC ĐC NC ĐC NC ĐC NC ĐC Bùng phát nhẹ n % 7 22,6 14 45,2 5 16,1 12 38,7 3 9,7 3 9,7 0 1 3,2 Bùng phát trung bình n % 0 2 6,4 0 2 6,4 0 0 0 0 p 0,01 0,004 0,312 0,321 Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có tỉ lệ bùng phát thấp hơn rõ rệt so với nhóm đối chứng với p < 0,05 ở tuần 2,4. Ở tuần thứ 16, cả hai nhóm không còn bệnh nhân bùng phát. Bảng 3.2.5. Tác dụng phụ gặp ở 2 nhóm Triệu chứng Giá trị Tuần 2 Tuần 4 Tuần 8 Tuần 12NC ĐC NC ĐC NC ĐC NC ĐC Khô môi n % 29 93,5 29 93,5 29 93,5 31 100 24 77,4 30 96,8 19 61,3 26 83,9 Khô da n % 11 35,5 17* 54,8 7 22,6 21* 67,7 5 16,1 9 29 3 9,7 3 9,7 Ngứa n % 4 12,9 20* 64,5 2 6,4 22* 71 1 3,2 17* 54,8 0 3 9,7 Đỏ mặt n % 0 1 3,2 0 2 6,4 0 2 6,4 0 2 6,4 Khô da bong vảy lan tỏa n % 0 2 6,4 0 0 2 6,4 0 0 1 3,2 19 61,3 26 83,9 Nhận xét: Tại các thời điểm theo dõi, cả hai nhóm đều gặp các tác dụng phụ như khô da, khô môi, ngứa. Nhưng nhóm nghiên cứu gặp ít tác dụng phụ như ngứa, khô da hơn so với nhóm đối chứng, đặc biệt tại tuần thứ 2 và tuần thứ 4. 4. BÀN LUẬN Nghiên cứu trên mô bệnh học, miễn dịch học và lâm sàng cho thấy tình trạng viêm xuất hiện từ giai đoạn rất sớm ngay cả khi chưa có tổn thương xuất hiện trên lâm sàng và tiếp tục ở tất cả các giai đoạn phát triển tổn thương mụn trứng cá [7]. Phản ứng viêm trong trứng cá là do sự giải phóng các chất trung gian viêm như histamines và leukotrienes nên việc dùng kháng histamin có DALIỄUHỌCSố27(Tháng09/2018) NGHIÊNCỨUKHOAHỌC thể ngăn ngừa một cách hiệu quả sự hình thành các tổn thương mụn trứng cá mới và có tác động đáng kể đến việcgiải quyết các tổn thương trứng cá cũ. Retinoid có ảnh hưởng tới phản ứng thể dịch và phản ứng tế bào trong các quá trình viêm trong trứng cá. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi thấy số lượng tổn thương viêm trung bình ở nhóm nghiên cứu giảm nhiều hơn nhóm dùng isotretinoin đơn thuần có lẽ do tác dụng phối hợp chống viêm của retinoid và kháng histamin nên cho tác dụng giảm tổn thương viêm tốt hơn. Tuy nhiên, chúng tôi chưa nhận thấy sự khác biệt trong việc giảm tổn thương không viêm giữa hai nhóm. Sau 16 tuần, bệnh nhân ở cả hai nhóm đều ở mức độ bệnh nhẹ, nhóm nghiên cứu có điểm GAGS trung bình thấp hơn nhóm đối chứng (3,71 ± 3,81so với 6,52 ± 4,35) sự khác biệt với p = 0,015. Như vậy, việc giảm mức độ nặng của bệnh theo điểm GAGS cũng phù hợp với việc giảm số lượng tổn thương, đặc biệt là tổn thương viêm của các bệnh nhân trong thời gian điều trị. Khi sử dụng hệ thống phân độ trứng cá toàn cầu (GAGS), các tổn thương viêm như sẩn đỏ, mụn mủ, cục, nang được tính điểm số lớn hơn nhiều so với tổn thương không viêm. Vì vậy, ở nhóm nghiên cứu dùng desloratadin khi tổn thương viêm giảm nhanh hơn nhóm đối chứng dẫn đến điểm mức độ nặng của bệnh theo GAGS cũng giảm nhanh hơn.Trong nghiên cứu của Lee, mức độ giảm điểm GAGS nhiều hơn ở nhóm nghiên cứu cũng thấy được từ tuần thứ 2 nhưng sự khác biệt có ý nghĩa là từ tuần thứ 4 trở đi [5]. Trong nghiên cứu của Yosef cũng cho thấy điểm GAGS trung bình của nhóm có sử dụng kháng histamin giảm nhanh hơn có ý nghĩa so với nhóm không dùng kháng histamin (p=0,006). Sau 16 tuần điều trị, nhóm nghiên cứu đạt kết quả 45,2% rất tốt, 35,5% tốt, 19,3% còn lại là khá. Kết quả tương ứng ở nhóm đối chứng là 12,9%, 22,6%, và 58,1%, và còn 6,4% đáp ứng trung bình. Cả hai nhóm đều sử dụng isotretinoin nên cho kết quả điều trị rất tốt. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cho thấy nhóm có dùng desloratadin cho kết quả tốt hơn (p<0,05). Các nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy desloratadin ức chế sự phóng thích hoặc ức chế sự tạo ra các chất trung gian gây viêm bao gồm IL-4, IL-6, IL-8, IL-13, prostaglandin, leukotriene, tryptase và histamin [8]. Vì vậy, desloratadin hoạt động như một chất chống viêm. Ngoài ra, thông qua receptor H1 trong tế bào tuyến bã thuốc còn làm giảm sự hình thành squalene- một thành phần quan trọng của chất bã nhưng ít bị tác động bởi isotretinoin [6], [9]. Quá trình viêm và sự tăng tiết chất bã là hai trong bốn cơ chế bệnh sinh của trứng cá.Vì vậy, nhóm nghiên cứu có sự phối hợp của desloratadin đã bổ trợ thêm tác dụng chống viêm và giảm tiết bã nhờn tốt hơn nên cho hiệu quả khỏi bệnh cao hơn nhóm chỉ dùng isotretinoin đơn độc. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả một số nghiên cưu khác trước đó. Nghiên cứu của Lee, nhóm nghiên cứu có 40% bệnh nhân sạch tổn thương, 50% có sự cải thiện, không có bệnh nhân nào nặng hơn. Nhóm đối chứng, có 20% bệnh nhân sạch tổn thương, 40% có cải thiện và có 10% nặng hơn lúc đầu [5]. Nghiên cứu của Dhaher SA và Jasim ZM có 50% bệnh nhân đạt kết quả rất tốt, 39,5% tốt, còn lại là mức độ trung bình, không có trường hợp nào đáp ứng kém. Tương ứng ở nhóm đối chứng là 31,6% rất tốt, 34,2% tốt, 26,3% trung bình và 7,9% kém [11]. Bùng phát trứng cá là tác dụng phụ thường gặp sau khi bắt đầu điều trị bằng isotretinoin Số27(Tháng09/2018)DALIỄUHỌC NGHIÊNCỨUKHOAHỌC khoảng 2- 4 tuần. Cơ chế của sự bùng phát sau điều trị bằng isotretinoin chưa rõ ràng, nhưng có liên quan đến việc giải phóng nhiều kháng nguyên của  P. acnes  và kháng nguyên của vỏ nang lông tuyến bã, tăng cường đáp ứng viêm của  bạch cầu đa nhân trung tính dẫn đến xuất hiện thêm tổn thương viêm trên lâm sàng [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể tác dụng chống viêm của kháng histamin đã bổ trợ thêm cùng với isotretinoin làm cho tỉ lệ bùng phát của nhóm nghiên cứu chỉ ở mức độ nhẹ là 22,6% ở tuần 2, 16,1% ở tuần 4, thấp hơn so với nhóm đối chứng là 45,2% và 38,7%. Nghiên cứu của Lee, tỉ lệ bùng phát ở nhóm nghiên cứu có 5% mức độ nhẹ không có trường hợp nào bùng phát trung bình và nặng, thấp hơn nhiều so với nhóm đối chứng có 34% bùng phát, trong đó 15% bùng phát mức độ trung bình và nặng, 19% bùng phát mức độ nhẹ [5]. Trong điều trị trứng cá bằng isotretinoin, các tác dụng phụ như khô môi, khô da, ngứa thường xảy ra ở trong tháng đầu khi mới uống isotretinoin. Nghiên cứu của chúng tôi, ngứa ở tuần thứ 2 là 12,9%, tuần 4 còn 6,2% ở nhóm nghiên cứu, ở nhóm đối chứng tương ứng 64,5% ở tuần 2 và 9,7% ở tuần 8. Điều này có thể được lý giải bởi tác dụng chống ngứa của desloratadin ở nhóm nghiên cứu.Các tác dụng phụ khác như khô môi, khô da, bong vảy, đỏ mặt sự khác biệt không có ý nghĩa. Kết quả nghiên cứu tác dụng phụ khô da, khô môi của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Yosef là không có sự khác biệt. Trái ngược với nghiên cứu của hai tác giả khác. Nghiên cứu của Lee cũng ở nhóm đối chứng khô môi 90%, khô da 45%, ngứa 45% nhiều hơn nhóm nghiên cứu là 75%, 40%, 15% [5]. Nghiên cứu của Dhaher SA và Jasim ZM, nhóm nghiên cứu gặp khô môi 57,9%, khô da mặt 78,9%, tương ứng ở nhóm đối chứng là 89%, 73%, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 [11]. 5. KẾT LUẬN Điều trị trứng cá thông thường mức độ trung bình bằng uống isotretinoin phối hợp với kháng histamine giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm các tác dụng phụ gây ngứa và giảm bùng phát trứng cá liên quan đến isotretinoin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Knutsen-Larson, S., et al., Acne Vulgaris: Pathogenesis, Treatment, and Needs Assessment. Dermatologic Clinics, 2012. 30(1): p. 99-106. 2. Nast, A., et al., European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne - update 2016 - short version. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016. 30(8): p. 1261-8. 3. Kurokawa, I., et al., New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment. Exp Dermatol, 2009. 18(10): p. 821-32. 4. Zaenglein, A.L., et al., Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol, 2016. 74(5): p. 945-73. 5. Lee, H.E., et al., Eect of antihistamine as an adjuvant treatment of isotretinoin in acne: a randomized, controlled comparative study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014. 28(12): p. 1654- 1660. 6. Pelle, E., et al., Identication of histamine receptors and reduction of squalene levels by an antihistamine in sebocytes. J Invest Dermatol, 2008. 128(5): p. 1280-5. DALIỄUHỌCSố27(Tháng09/2018) NGHIÊNCỨUKHOAHỌC 7. Tanghetti, E.A., The Role of Inammation in the Pathology of Acne. J Clin Aesthet Dermatol., 2013. 6(9): p. 27-35. 8. Schroeder JT, et al., Inhibition of cytokine generation and mediator release by human basophils treated with desloratadine. Clin Exp Allergy, 2001. 31: p. 1367-1377. 9. Zouboulis CC, et al., Eects of 13-cis- retinoic acid, and acitretin on the proliferation, lipid synthesis and keratin expression of cultured human sebocytes in vitro. . J Invest Dermatologic Clinics, 1991. 96: p. 792-797. 10. Clark SM and Cunlie WJ, Acne are and isotretinoin-incidence and treatment. Br J Dermatol, 1995. 133(26). 11. Dhaher S.,Jasim Z. The adjunctive eect of desloratadine on the combined azithromycin and isotretinoin in the treatment of severe acne: Randomized clinical trial. Journal of Dermatology and Dermatologic Surgery, 2018. 22(1), 21-25. ABSTRACT ???? Objective: To evaluate the eect of oral isotretinoin combined with desloratadine in treatment acne vulgaris at the National hospital of Dermatology and Venereology. Methods: The clinical trial study in 62 patients with acne vulgaris. These patients were selected from this study were divided into two groups. Group 1 (31 patients) received isotretinoin 20mg per day and desloratadine 5mg per day compared with group 2 (31 patients) who received only isotretinoin 20mg per day. The duration treatment was 16 week. Evaluation and follow-up was done after 2,4,8,12 and 16 weeks. Results: After 16 weeks of treatment, patients in group 1 had good responses (45.2%) higher that of group 2 (12.9%). The number of inammatory lesions in group 1 decreased (from 20.29% to 0.19%), better than group 2 (from 19.58% to 0.94%). The mean GAGS score declined signicantly from 22.9 to 3.71, while group 2 this score reduced from 22.77 to 6.52, with p <0.05. Side eects such as pruritus, dry skin in group 1 were as compare to those of group 2. The are up in group 1 at week 2 was 22.6%, week 4 was 16.1% less than the group 2 were 45.2% and 38.7%, respectively. Conclusion: In treatment of acne vulgaris, combination of desloratadine and isotretinoin showed higher ecacy and less side eects as compared with using isotretinoin alone. Key words: acne vulgaris, isotretinoin, desloratadine.