Điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng

ĐIỀU TRỊ VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ABSTRACT Mục tiêu: Trình bày kinh nghiệm của chúng tôi qua khâu bàng quang vỡ đơn thuần bằng nội soi ổ bụng. Chất liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thí điểm. 22 trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương được lựa chọn từ tháng 10.2004 đến tháng 5.2006. Tuổi trung bình 33 tuổi. Chi tiết phẫu thuật khâu bàng quang vỡ qua nội soi được mô tả trong bài toàn văn. Kết quả: Thời gian nằm viện trung bình là 7,3 ngày. Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Tỷ lệ thành công đạt 95,5%. Tất cả bệnh nhân được rút thông Foley trung bình 8,7 ± 1,9 ngày, không có bệnh nhân nào cần đặt thông mở bàng quang ra da trên xương mu sau khâu bàng quang qua nội soi. Kết luận: Khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng là một thủ thuật ít xâm lấn có thể chỉ định trong những trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc trong cấp cứu. ABSTRACT TREATMENT OF TRAUMATIC ISOLATED INTRAPERITONEAL BLADDER RUPTURE BY LAPAROSCOPIC SURGERY: A REPORT OF 22 CASES Tran Le Linh Phương, Le Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - No 1 – 2009: 28 - 32 Objectives: To present our preliminary experience of laparoscopic repair of isolated intraperitoneal bladder rupture. Materials and Methods: Twenty-two cases of intraperitoneal bladder rupture post trauma were prospectively procedured from October 2004 to May 2006. Details of the laparoscopic surgical technique were presented. Results: Mean age was 33 years. Mean time of hospitalization was 7.3 days. There was no intra- or postoperative complications. The successful rate was 95.5%. All of patients had Foley catheter removal on day 8.7 ± 1.9 postoperation without any suprapubic catheter. Conclusion: Less invasive laparoscopic suture could be selective indicated for emergency cases of intraperitoneal bladder rupture. Key words: bladder, rupture, intraperitoneal, laparoscopic surgery, post-traumatic. MỞ ĐẦU Bàng quang được khung xương chậu bảo vệ nên khi có chấn thương vùng bụng, bàng quang là tạng ít bị tổn thương nhất. Tuy vậy, khi bàng quang ở trạng thái căng đầy, với một lực tác động trực tiếp hoặc gián tiếp bàng quang rất dễ vỡ vào trong phúc mạc(Error! Reference source not found.). Điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc (VBQTPM) do chấn thương chủ yếu một can thiệp ngoại khoa. Với đà phát triển của ngành phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi trong niệu khoa nói riêng, khâu bàng quang vỡ qua nội soi ổ bụng được các tác giả báo cáo trong khoảng 15 năm gần đây. Nhiều công trình đã khẳng định khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng có hiệu quả tốt, có thể thay thế mổ mở mà không bỏ sót tổn thương các tạng khác trong ổ bụng. Đồng thời, đây cũng là một kỹ thuật ít xâm hại cho bệnh nhân. Năm 2003 Đoàn Trí Dũng đã báo cáo trường hợp đầu tiên khâu bàng quang bị vỡ trong phúc mạc qua nội soi(1). Từ đó đến nay, vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu sâu và đầy đủ hơn. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò và kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị VBQTPM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân bị chấn thương bụng kín có vỡ bàng quang trong phúc mạc đơn thuần nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bình Dân từ tháng 10.2004 đến tháng 05.2006. Các bệnh nhân này có thể trong bệnh cảnh đa chấn thương (gãy khung chậu, gãy xương chi, chấn thương sọ não…) nhưng không kèm các thương tổn tạng khác trong ổ bụng, có sinh hiệu và tri giác ổn định. Những bệnh nhân có rối loạn huyết động, có chống chỉ định của gây mê, viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn huyết, tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó, tình trạng sinh hiệu không ổn định sau hồi sức tích cực…không được đưa vào lô nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu thí điểm với 22 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Các bệnh nhân được chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc (VBQTPM) nhờ các phương tiện lâm sàng, siêu âm bụng, chụp bàng quang cản quang (cystography), có thể có hay không kèm theo CT bụng để đánh giá các thương tổn khác trong ổ bụng đi kèm. Những bệnh nhân này đều được nội soi chẩn đoán và 21/22 bệnh nhân được khâu bàng quang vỡ qua nội soi ổ bụng. KẾT QUẢ Tổng cộng 22 bệnh nhân (21 nam, 01 nữ, tuổi trung bình 33 9 tuổi) bị vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương. Có 72,7% trường hợp có liên quan đến rượu khi tai nạn. Có 2/22 trường hợp bị vật cứng đập trực tiếp vào vùng hạ vị (9,1%), 18,2% do xe cán qua người và 72,7% là té do tai nạn lưu thông. Có 19 trường hợp (86,4%) có triệu chứng đau bụng, trong đó 04 trường hợp (18,2%) là chỉ có đau vùng hạ vị và 15 trường hợp (68,%) là đau khắp ổ bụng. Có 16 trường hợp (72,7%) không tiểu được sau chấn thương, trong đó có 1 trường hợp lúc đầu đi tiểu được nhưng sau đó cũng hoàn toàn không tiểu được, 6 trường hợp tiểu bình thường (27,3%). Đa số trường hợp (90,9%) bàng quang rách ở vùng chóp. Có 16 trường hợp (72,7%) vết rách thẳng, 3 trường hợp (13,6%) vết rách hình chữ V, Có 3 trường hợp (13,6%) sang thương phức tạp (vết rách hình chữ Z, chữ T, chữ Y). Chiều dài vết rách từ 1,5-10 cm trong đó vết rách từ 5-8 cm chiếm 68,2%. Có 54,5% trường hợp đang chảy máu rỉ rả tại mép vết rách, có 2 trường hợp (4,5%) máu phun mạnh thành tia, trong đó phải chuyển mổ mở 1 trường hợp vì không xác định được vị trí chảy máu. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc can thiệp phẫu thuật: 6 trường hợp mổ trước 6 giờ (27,3%), 13 trường hợp (59,1%) mổ từ 6-24 giờ và 3 trường hợp (13,6%) được mổ sau 24 giờ. Chúng tôi sử dụng trocar rốn (10mm) bằng phương pháp mở Hasson hoặc đặt trocar kín. Hai trocar ở hai hố chậu bên phải 10 mm và bên trái 5 mm. Có 10 trường hợp chúng tôi dùng thêm trocar thứ tư để hỗ trợ tại vị trí giữa rốn – xương mu hoặc giữa rốn và trocar trái. 50% số ca chúng tôi khâu 1 lớp và 50% còn lại khâu vết rách bàng quang bằng hai lớp. Có 15 trường hợp (68,2%) vết rách bàng quang được khâu bằng mũi rời, 3 trường hợp (13,6%) khâu bằng mũi liên tục và 4 trường hợp (18,2%) kết hợp vừa khâu mũi rời vừa khâu mũi liên tục. Chỉ khâu là chỉ Vicryl 3.0 trong 86,4% trường hợp, Vycryl 2.0 trong 9,1% trường hợp và 4,5% dùng chỉ Chromic 3.0. Thời gian mổ ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 315 phút, trung bình là 175,45 phút ± 71,4. Sau mổ chúng tôi đặt hai dẫn lưu Douglas và dưới gan ra hai vị trí trocar ở hố chậu phải và trái và thông Foley niệu đạo lưu. Dẫn lưu ổ bụng được rút sớm nhất vào ngày thứ 02 và lâu nhất là 14 ngày với thời gian trung bình là 4,32 ngày ± 2,7. Thông niệu đạo được rút sớm nhất vào ngày thứ 07 và trễ nhất là 14 ngày với thời gian trung bình là 8,73 ngày ± 1,9. Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian mổ và hậu phẫu. Không trường hợp nào bị nhiễm khuẩn chân trocar. Có 8 trường hợp (36,4%) sốt trong thời gian hậu phẫu nhưng không có bằng chứng là nhiễm khuẩn. Có 9 trường hợp chướng bụng và đau nhẹ bụng trong 1-2 ngày đầu hậu phẫu. Thời gian trung tiện được sau mổ 2-3 ngày là 19 trường hợp (86,4%). Số ngày bệnh nhân nằm viện ít nhất là 03 ngày nhiều nhất là 20 ngày và trung bình là 7,3 ngày ± 4,2. BÀN LUẬN Các báo cáo về khâu bàng quang bị vỡ trong phúc mạc do chấn thương hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt nam đều chỉ là thông báo trường hợp lâm sàng. Matsui(Error! Reference source not found.), báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện 12 giờ sau té ngã do say rượu, sau khi được chẩn đoán VBQTPM, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu bàng quang vỡ và hút dịch ổ bụng, đặt thông dẫn lưu niệu đạo, đến ngày thứ 4 thì hết đau bụng và xuất viện vào ngày thứ 11. Bệnh nhân của Nouri(Error! Reference source not found.) nhập viện sau 24 giờ bị tai nạn, không có dấu hiệu đề kháng thành bụng, được điều trị qua nội soi ổ bụng thành công. Ziadé(Error! Reference source not found.), cũng có một trường hợp VBQTPM nhập viện ngày thứ 4 của bệnh, không có dấu hiệu viêm phúc mạc; bệnh nhân được nội soi chẩn đoán sau đó chuyển mổ hở vì phát hiện VBQTPM 7 cm do bướu bàng quang. Maheshwari(Error! Reference source not found.) báo cáo một trường hợp nam 45 tuổi, bệnh sử 10 ngày tiểu khó và đau hạ vị, sau đó phát hiện VBQTPM, bệnh nhân được phẫu thuật qua nội soi ổ bụng, khâu bàng quang 01 lớp bằng mũi liên tục, kết quả tốt, bệnh nhân xuất viện ngày thứ 3, rút thông niệu đạo ngày thứ 7. Từ tháng 10.2004 đến tháng 5.2006, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 46 trường hợp vỡ bàng quang, gồm 33 trường hợp VBQTPM, trong đó có 17 trường hợp VBQTPM đơn thuần không kèm vỡ các tạng trong ổ bụng; 12 trường hợp vỡ bàng quang ngoài phúc mạc (26,1%) và 01 trường hợp vỡ bàng quang kết hợp trong phúc mạc và ngoài phúc mạc (2,2%). Ngoài ra 05 trường hợp VBQTPM nhập viện bệnh viện Bình Dân trong thời gian này có đủ tiêu chuẩn lựa bệnh cũng được đưa vào lô nghiên cứu. Như vậy, nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 22 trường hợp, trong đó có 21 trường hợp được khâu vết rách bàng quang qua nội soi ổ bụng thành công. Điều trị theo kinh điển, vỡ bàng quang trong phúc mạc phải được phẫu thuật khâu bàng quang hai lớp bằng chỉ tan, chuyển lưu nước tiểu hoàn toàn qua thông dẫn lưu bàng quang trên xương mu, có thể kết hợp với đặt thông niệu đạo lưu(Error! Reference source not found.). Đa số tác giả đều nhất trí phải thám sát đủ và khâu lại các thương tổn của bàng quang(Error! Reference source not found.), nhưng để chuyển lưu nước tiểu sau mổ thì theo Volpe(Error! Reference source not found.), bệnh nhân được đặt thông niêu đạo cũng có kết quả tốt như chuyển lưu bằng thông dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Theo Margolin, đặt thông mở bàng quang trên xương mu chỉ thật sự cần thiết trong trường hợp thương tổn trong phúc mạc lớn, còn những thương tổn khác đều có thể chỉ đặt thông niệu đạo thì cũng có cùng tỷ lệ xì nước tiểu, tử vong và thời gian lành sẹo(Error! Reference source not found.). Điều trị khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng đối với VBQTPM là một kỹ thuật mới, đơn giản, an toàn, hiệu quả và có tỷ lệ tử vong ít hơn phương pháp mở hở kinh điển(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) mau chóng đưa bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường(Error! Reference source not found.). Nhờ vào nội soi, có thể chẩn đoán và giải quyết thương tổn trong ổ bụng một cách tốt đẹp mà không cần sử dụng một đường mổ quá lớn – đường giữa trên và dưới rốn. Nhờ vào khả năng quan sát và tiếp cận các tạng trong ổ bụng rõ ràng, có thể khâu an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, lành sẹo nhanh chóng và không có biến chứng đã đưa phẫu thuật nội soi ổ bụng khâu bàng quang bị vỡ trong phúc mạc trở nên được ưa chuộng(Error! Reference source not found.). Khi thực hiện nội soi ổ bụng trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín, chúng ta vẫn có thể cắt lọc các vết rách nham nhở và lấy mô gởi giải phẫu bệnh lý dễ dàng(Error! Reference source not found.). Các bệnh nhân đều được đặt thông niệu đạo trước mổ. Sau khi khâu xong vết rách bàng quang kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được thay thông niệu đạo lớn 20-22Fr có hai nhánh để việc dẫn lưu bàng quang hiệu quả hơn. Trước mổ, bệnh nhân được đặt thông mũi- dạ dày và hút sạch dạ dày trước khi đặt Trocar đầu tiên. Phẫu thuật được thực hiện với gây mê toàn thân(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenburg(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Phẫu thật viên đứng bên trái bệnh nhân. Chúng tôi thường đặt trocar đầu tiên ở rốn có kích thước 10mm, có tác giả dùng trocar 12mm(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.). Trocar thứ hai thường là trocar 10mm ở hố chậu phải và trocar thứ 3 có kích thươc 5mm ở hố chậu trái. Vị trí trocar thứ 2 và thứ 3 có thể thay đổi tùy theo vị trí và mức độ rách của bàng quang (ở đường giữa đòn hoặc bờ ngoài cơ thẳng bụng. Chúng tôi thường chọn là giao điểm của các đường giữa đòn hoặc bờ ngoài cơ thẳng hai bên với các đường ngang hai gai chậu trước trên. Trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng thêm trocar thứ tư ở đường giữa rốn và xương mu. Theo hướng dẫn của hội Niệu khoa châu Au, khâu bàng quang một lớp hay hai lớp tùy theo thói quen của phẫu thuật viên, tuy nhiên khâu bàng quang hai lớp bằng chỉ tan chậm sẽ đạt độ an toàn cao nhất(Error! Reference source not found.). Một số tác giả cho rằng khâu hai lớp sẽ kín và ít xì nước tiểu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Các tác giả khác lại quan niệm chỉ khâu bàng quang một lớp lấy sâu cả thânh mạc và cơ đủ kín cũng vẫn thành công(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.),. Theo kết quả của chúng tôi, so sánh về thời gian nằm viện giữa hai nhóm bệnh nhân khâu bàng quang hai lớp và khâu bàng quang một lớp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi nhận thấy khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng bằng mũi rời hay mũi liên tục đều được. Sau khi khâu xong bơm nước vào bàng quang nếu còn xì sẽ khâu tăng cường thêm. Điều quan trọng là phải chuyển lưu nước tiểu bằng ống thông niệu đạo thật hiệu quả. Trong thời gian phẫu thuật chúng tôi không dành nhiều thời gian để hút hết dịch trong bụng, chỉ hút sạch máu cục trong bàng quang và trong ổ bụng để tránh nguy cơ tắc ống dẫn lưu. Chúng tôi thường đặt hai ống dẫn lưu ổ bụng: một ống dưới gan (dọc theo rãnh đại tràng phải ra chân trocar ở hố chậu phải) và một dẫn lưu ở cùng đồ Douglas ra chân trocar ở hố chậu trái. Hình 1: Vị trí các trocar thường sử dụng - Số ngày nằm viện trung bình của VBQTPM trong lô nghiên cứu là 7,3 ± 4,2 ngày, ngắn hơn có ý nghĩ thống kê so với tác giả Phong là 14 ngày(Error! Reference source not found.); trường hợp nằm lâu nhất của chúng tôi là 20 ngày do phẫu thuật giải áp máu tụ ngoài màng cứng vào hậu phẫu khâu bàng quang vỡ ngày thứ 17; trường hợp nằm viện ít nhất là 03 ngày. - Sau khi rút thông tiểu và theo dõi, bệnh nhân có thể tự tiểu ngay nhưng còn cảm giác tiểu rát trong ngày đầu, sau đó trở lại tiểu bình thường. - Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân ít cảm giác đau vết mổ hơn do vết mổ trên thành bụng chỉ nhỏ như một vết đặt dẫn lưu thay vì một đường mổ dài theo đường giữa. Việc chăm sóc hậu phẫu thay băng cũng nhẹ nhàng hơn và hiệu quả thẩm mỹ cao. - Không ghi nhận có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ (chân trocar). - 13/22 trường hợp (59,1%) không có triệu chứng đau bụng trong ngày đầu, số còn lại (40,9%) sau 02 ngày không còn triệu chứng đau bụng. - Có 86,4% trường hợp có trung tiện trước 03 ngày. - Thời gian vận động sau mổ trung bình là 3,7 ngày ± 1,8. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu các trường hợp VBQTPM do chấn thương bụng kín đuợc điều trị và theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân trong thời gian tháng 10/2004 đến tháng 5/2006, chúng tôi rút ra những kết luận sau: Nội soi ổ bụng chẩn đoán chính xác 100% các trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc và điều trị thành công trong 95,5% trường hợp, không có trường hợp nào tử vong. Có thể khâu bàng quang một lớp hoặc hay lớp với mũi rời hoặc liên tục bằng chỉ tan chậm (Vicryl 3.0 hoặc 2.0). Chuyển lưu nước tiểu bằng thông niệu đạo kích thước ≥ 20 Fr. Dẫn lưu dịch ổ bụng sau mổ bằng hai ống dẫn lưu: từ dưới gan theo rãnh đại tràng phải ra hố chậu phải và từ túi cùng Douglas ra hố chậu trái qua các lỗ đặt trocar. Tỷ lệ thành công 95,5% với thời gian nằm viện trung bình là 7,3 ngày ± 4,2, không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ Những trường hợp không nên áp dụng phương pháp khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng: - Không có trang thiết bị và phẫu thuật viên nội soi. - Chảy máu không kiểm soát. - Viêm phúc mạc rõ (đề kháng thành bụng, có giả mạc qua nội soi ổ bụng chẩn đoán). - Sinh hiệu không ổn định sau hồi sức tích cực. - Thang điểm Glassgow <6 điểm. - Vỡ cơ hoành, vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng đi kèm.