Đồ án Lao màng bụng và ung thư màng bụng

au, mức độ nhiều ít khác nhau. 1.3.4. Triệu trứng lâm sàng của lao màng bụng Diện mạo lâm sàng của lao màng bụng rất đa dạng tùy theo cường độ nhiễm khuẩn, cơ địa và sự diễn biến của bệnh [7]. 1.3.2.1. Lao màng bụng thể cấp tính. Bệnh khởi phát đột ngột và dữ dội có khi là bệnh của viêm màng bụng cấp tính với sốt cao, đau khắp bụng, nôn, phản ứng thành bụng, thậm chí co cứng thành bụng, có thể bệnh cảnh của tắc ruột với rốt cao, nôn, trướng bụng, bí trung đại tiện. Bệnh có khi biểu hiện âm thầm, chỉ chuẩn đoán được khi mổ tử thì thấy có nhiều hạt lao kê trên màng bụng. 1.3.2.2. Thể bán cấp Thể này thường có lao màng bụng phối hợp với lao thanh mạc khác nhất là với màng phổi (gọi là lao màng bụng – màng phổi Fernet-Boulland). Bệnh khởi phát cánốt, ỉa chảy, táo bón, đau bụng thành cơn, trướng bụng. Triệu chứng màng phổi như tức ngực, khó thở, ho khan...biểu hiện kín đáo thường xuất hiện sau triệu chứng trên. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầy đủ sau vài ngày tới vài tuần: sốt 380C - 390C thường về chiều tối, đau bụng giảm, cổ trướng không nhiều, tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên. Các thanh mạc khác trong cơ chế như màng não, màng tim, màng hoạt dịch đều có thể bị nhiễm lao (gọi là lao đa mang Huchard). 1.3.2.3. Các thể mạn tính Các thể mạn tính là những thể thường gặp nhất. ở đây xảy ra ba quá trình của lao (rỉ dịch, bã đậu hóa và xơ hóa) phối hợp với nhau theo những tỷ lệ khác nhau và tùy theo quá trình nào chiếm ưu thế sẽ có diện mạo lâm sàng của một thể. * Lao màng bụng thể cổ trướng: lao màng bụng thể cổ trướng hay gặp nhất khoảng 50% các trường hợp. – Triệu chứng toàn thân và cơ năng: bệnh khởi phát âm thầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trước khi có chẩn đoán xác định, biểu hiện tình trạng nhiễm độc lao. Các triệu chứng thường gặp là sốt nhẹ về chiều và đêm, mệt mỏi, sút cân, đau bụng, kém ăn, buồn nôn, táo bón, đôi khi có ỉa chảy. Bụng to dần lên là dấu hiệu khiến bệnh nhân đi khám bệnh. ở phụ nữ, triệu chứng thường gặp nhất là rỗi loạn kinh nguyệt. – Triệu chứng thực thể: sau một vài tuần với các triệu chứng trên, bệnh nhân xuất hiện cổ trướng, bụng căng vừa, rốn lồi, cổ trướng tự do, gõ đục vùng thấp, vùng đục thay đổi theo tư thế bệnh nhân, khi nằm ngửa vùng đục có đường cong phía lõm hướng lên trên, gan lách không to. Không có tuần hoàn bàng hệ. Ngoài ra, thăm khám phát hiện tổn thương lao phối hợp nơi khác nhau màng phổi, màng tim, màng não, xương khớp, ruột hạch, đặc biệt là lao sinh dục. * Lao màng bụng thể loét - bã đậu Thể này thường là diễn biến không tốt từ thể cổ trướng tự do, hay phối hợp với lao ở các nơi khác trong ổ bụng như lao ruột, lao sinh dục hay với lao phổi, lao màng phổi. Bệnh khởi phát từ từ với biểu hiện sốt, sút cân, buồn nôn, nôn mửa, táo bón và ỉa chảy xen kẽ, bụng to dần sau vài tháng. ở giai đoạn toàn phát, khi khám thấy bụng có hình bầu dục, sờ thấy chỗ mềm, chỗ cứng, gõ thấy vùng trong vùng đục xen kẽ, vùng trong vùng đục không thay đổi theo tư thế khám (dấu hiệu bàn cờ). Các triệu chứng toàn thân biểu hiện rầm rộ với sốt cao, ra mồ hôi, gầy sút, suy nhược, mạch nhanh, huyết áp hạ. * Lao màng bụng thể xơ dính Thể này thường tiếp theo thể cổ trướng hoặc loét bã đậu. Dịch cổ trướng cạn dần, bụng nhỏ dần ngày càng lõm xuống, sờ nắn bụng thấy có những đám cứng thành từng mảng tương ứng với các ổ viêm xơ của mạc nối. Tổ chức xơ phát triển chèn ép vào các cơ quan trong bổ bụng như chèn ép ruột gây hội chứng bán tắc hay tắc ruột; chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới gây phù hai chi dưới, chèn ép vào ống mật chủ gây vàng da. * Lao màng bụng khu trú Lao vùng hồi manh tràng có thể kèm theo phản ứng viêm màng bụng khu trú, có thể biểu hiện cấp tính (giống viêm ruột thừa cấp) hay biểu hiện mạn tính (giống viêm ruột thừa mạn tính hay viêm manh tràng mạn tính). Lao màng bụng chậu hông mạn tính thường gặp sau lao sinh dục, lao tiết niệu hay lao xương khớp của khung chậu. 1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng của lao màng bụng 1.3.5.1. Công thức máu Số lượng bạch cầu bình thường trong phần lớn các trường hợp Đôi khi có thiếu máu nhẹ Tốc độ máu lắng tăng trong đa số các trường hợp. 1.3.5.2. Chọc dịch màng bụng Xét nghiệm dịch màng bụng rất quan trọng trong chẩn đoán lao màng bụng. Màu sắc: Thường dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi trắng đục hoặc màu hồng. Prôtêin > 30g/l gặp 85% - 100% các trường hợp. Phản ứng Rivalta dương tính 100% các trường hợp Tế bào dịch màng bụng: Giai đoạn đầu có cả bạch đa nhân và bạch cầu lymphô. Trong những trường hợp DMB có lượng Protein > 30 g/l, nhiều tế bào lymphô (tỷ lệ lymphô bào > 50%) thì cần nghĩ đến nguyên nhân do lao. Tuy nhiên cũng có thể gặp những thay đổi như vậy trong ung thư màng bụng [17]. Vi khuẩn: Việc tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Bằng phương xét nghiệm soi trực tiếp tỷ lệ dương tính rất thấp. Ngay cả việc sử dụng phương pháp nuôi cấy trong nhiều nghiên cứu cũng cho những tỷ lệ dương tính khác nhau thay đổi từ 0 – 80% trường hợp [19, 16]. Với thời gian nuôi cấy từ 8 – 12 tuần thì không thể giúp cho người thầy thuốc quyết định một chế độ điều trị kịp thời. Phản ứng chuỗi Polymezase ( PCR: Polymezase Chain Reaction): Sự khuếch đại của ADN bởi phản ứng chuỗi đa phân tử trong dịch màng bụng để phát hiện trực tiếp vi khuẩn lao. Hiện nay, kỹ thuật này được đánh giá có khả năng chẩn đoán bệnh một cách chính xác trong thời gian 48h, độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, giá thành kỹ thuật cao và đòi hỏi trang thiết bị hiện đại nên khó có điều kiện áp dụng phổ biến ở các nước đang phát triển. Nghiên cứu của Hồ Nam Phương (2002) cho thấy kỹ thuật PCR trong dịch màng bụng có độ nhậy 35,7%, độ đặc hiệu 100% [16]. 1.3.5.3. Siêu âm ổ bụng Những hình ảnh thấy được qua siêu âm tuy không đặc hiệu song có tính chất gợi ý. Qua siêu âm có thể thấy được những hình ảnh: Dạng cổ trướng: Dịch cổ trướng có thể tự do hoặc khu trú và mạc treo dày lên. Mạc nối dày và nhiều khối u trong ổ bụng Phúc mạc dày, có nhiều đám dính Các quai ruột dính với nhau và dính với mạc treo. 1.3.5.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. – Trong trường hợp có rất ít dịch màng bụng, chụp cắt lớp có thể thấy hình ảnh dịch nằm ở khoang giữa gan và thận phải. Đối với thể loét bã đậu, thể cổ trướng khu trú hoặc thể hình thành một bọc, chụp cắt lớp giúp tiếp cận tốt nhất với chất chứa trong khối phải thăm dò nhưng không cho phép loại trừ khả năng u [7]. – Ngoài ra chụp cắt lớp cho thấy rõ hình ảnh mạc treo, mạc nối dầy lên, tổn thương các quai ruột, hình ảnh khối u…. 1.3.5.5. Soi ổ bụng và sinh thiết màng bụng Soi ổ bụng: Đánh giá các hình ảnh đại thể hóa của lao màng bụng. Có 3 hình ảnh nội soi của lao màng bụng [12]. – Các hạt lao là những tổn thương đặc hiệu. Đó là những hạt màu trắng nhạt, hơi trong hoặc màu vàng. Kích thước đều nhau to bằng đầu đinh ghim 3-4mm đến hạt kê, số lượng có rất nhiều rải rác trên khắp màng bụng (cả lá thành và lá tạng), song có khi ít hơn, chỉ khu trú ở một số vùng như hạ sườn phải, khng chậu bé hoặc tụ tập thành những đám nhỏ. Mạc nối, mạc treo, phần phụ sinh dục nữ có những hạt, tính chất giống các hạt ở màng bụng. – Viêm màng bụng là dấu hiệu kém đặc hơn. Soi ổ bụng thấy màng bụng xung huyết, dày lên, phù nề hoặc mọng nước, tăng tưới máu. Có dấu hiệu viêm quanh gan và có khi có dịch rỉ fibrin lắng đọng trên bề mặt của màng bụng. – Dính là những tổn thương thường xuất hiện chậm song có thể thấy ngay khi bệnh mới bắt đầu. Dính có thể mỏng trong suốt không có mạch máu, đồng đều hoặc thủng thành những cửa sổ tròn hoặc bầu dục, có khi trông như những sợi của màng. Dính có khi dày tạo nên những cột, những thừng hoặc vách trên đó nhìn thấy những mạch máu mới của màng bụng. Nó có thể phù nề, mọng nước, xung huyết. Các tổn thương dính này có thể ít hoặc nhiều và làm cho soi ổ bụng khó khăn, làm cho việc nhận xét các nội tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên, không được đầy đủ, có khi không soi được ổ bụng. Tuy nhiên, hình ảnh tổn thương của lao màng bụng không chỉ đơn thuần mà thường là phối hợp với nhau. Ngoài ra, soi ổ bụng còn phát hiện được cổ trướng nhẹ mà lâm sàng không thấy, dịch cổ trướng màu vàng chanh, đục, hồng hoặc dịch máu, cổ trướng có vách ngăn. * Sinh thiết màng bụng : Trong khi soi ổ bụng tiến hành sinh thiết màng bụng tại vùng nghi ngờ, sau đó làm xét nghiệm mô bệnh học để tìm tổn thương viêm lao. Xác định lao màng bụng khi: – Nang lao: gồm ít nhất 3/5 thành phần: Vi khuẩn lao, tế bào khổng lồ, tế bào bán liên, tế bào lymphô, tế bào xơ. – Tổn thương viêm lao nhưng không có nang lao 1.3.5.6. Các xét nghiệm khác – Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao, chụp X – quang lồng ngực: có thể phát hiện hình ảnh tổn thương lao kết hợp như lao kê, lao màng phổi. Những trường hợp cổ trướng, dịch màng bụng là dịch tiết không thấy tế bào ung thư, cũng không thấy vi khuẩn lao mà xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn lao cùng với hình ảnh tổn thương trên phim chụp phổi được coi như là một trong những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán lao màng bụng. – Chụp Xquang ổ bụng: không giúp gì nhiều trong chẩn đoán xác định. Chụp đường tiêu hóa cản quang có thể thấy những gấp góc bất thường, những quai ruột gan cứng đờ, những hình ảnh thay đổi của viêm mạc có thể gợi nên sự tổn thương của mạc treo ruột [7]. – Phản ứng Mantoux: thường dương tính mạnh, theo y văn phản ứng Mantoux dưong tính 30 –100%. Trong trường hợp âm tính cũng không có giá trị loại trừ lao màng bụng, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV. – Mở ổ bụng thăm dò: phẫu thuật trong lao màng bụng được áp dụng khi lao màng bụng có biến chứng như: tắc ruột, thủng ruột, dò ruột, hoặc những đám dính không thể giải quyết được bằng thuốc. Mặt khác,phẫu thuật thăm dò để chẩn đoán trong những trường hợp khác. Mặc dù phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm, soi ổ bụng và sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học, vẫn có khoảng 10 – 20% bệnh nhân cần đến mở bụng thăm dò mới chẩn đoán xác định lao màng bụng (khi không có chống chỉ định) [7]. 1.3.6.Tình hình nghiên cứu lao màng bụng 1.3.6.1.Tình hình lao màng bụng trên thế giới. Tại các nước công nghiệp phát triển như Mỹ lao màng bụng chiếm 0,5% trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao. ở Pháp, lao màng bụng ít gặp hơn lao phổi và lao màng phổi, với tỷ lệ cứ 20 trường hợp lao màng phổi và 200 lao phổi mới có 1 lao màng bụng [7]. Tại các nước đang phát triển, nhìn chung lao màng bụng chiếm khoảng 1,5% các trường hợp lao [7]. Theo kết quả nghiên cứu của Thoreau N., và cộng sự (2002) cho thấy lứa tuổi hay mắc bệnh từ 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 59,3% [38]. 1.3.6.2. Tình hình lao màng bụng ở Việt Nam ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ, LMB chiếm1,4% tổng số các trường hợp bệnh laođược điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi báo và xếp thứ 6 sau lao phổi, màng phổi, xương khớp, màng não, hạch. Trần Hà lao màng bụng chiếm 6,5% số bệnh nhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi năm 1985 [7]. Tỷ lệ giới và tuổi cũng khác nhau ở từng nghiên cứu. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hòa Bình và Nguyễn Hữu Lộc (1982) [1] thấy nữ chiếm ưu thế, trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính (1996) lại thấy nam chiếm ưu thế [2]. Lứa tuổi mắc lao màng bụng cũng khác nhau ở các nghiên cứu. Hoàng Long Phát (1998) nghiên cứu về lao ngoài phổi thấy lứa tuổi hay mắc lao màng bụng là 20 – 29 tuổi [15], Nguyễn Thị Hòa Bình và Nguyễn Hữu Lộc (1982) cũng nhận thấy như vậy [1]. Nhưng nghiên cứu của Hoàng Thị Thái (1984) cho thấy lao màng bụng hay gặp ở lứa tuổi từ 14 – 40 [19]. 1.4. Bệnh lý về ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát 1.4.1. Phân loại Ung thư màng bụng (hay còn gọi là ung thư phúc mạc) bao gồm ung thư màng bụng nguyên phát và ung thư màng bụng thứ phát. *Ung thư màng bụng nguyên phát (U trung biểu mô ác tính ) Khối u này phát sinh từ thành phần biểu mô và trung mô của màng bụng. Người ta nghiên cứu thấy rằng, sự biến đổi ác tính của tổ chức này liên quan rõ rệt với sự tiếp xúc amiăng hoặc chất có amiăng [26]. Khối u này có thể ở phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng. Nó có thể di căn theo đường bạch huyết và đường máu xảy ra ở 50 - 70% bệnh nhân * Ung thư màng bụng thứ phát – U dạng nhầy: thương tổn này thường là kết quả của sự lan tỏa trên bề mặt phúc mạc và mạc nối của ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy. Khối u thường bắt nguồn từ buồng trứng, phần phụ, đại tràng [10,26]. – Ung thư thứ phát dạng tuyến: ung thư thứ phát chiếm đa số các trường hợp, hầu hết là ung thư biểu mô tuyến. Ngoài ra u bạch huyết tủy xương có thể di căn vào phúc mạc [26]. 1.4.2. Nguyên nhân – Ung thư phúc mạc nguyên phát có liên quan đến tiền sử tiếp xúc với amiăng kéo dài [26]. Vai trò của bụi amiăng (asbestos) trong ung thư màng bụng nguyên phát cũng như ung thư màng phổi, màng tim đã được biết từ giữa thế kỷ 20. Ung thư màng bụng nguyên phát có xu thế ngày càng tăng khi ngành công nghiệp phát triển mạnh mẽ. Mặt khác bụi amiăng còn có thể gây nên ung thư ở các cơ quan đặc biệt u trung biểu mô. Đối với u trung biểu mô màng bụng, hơn một nửa số bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với amiăng hoặc chất có amiăng. Thời gian tiếp xúc với amiăng càng lâu thì nguy cơ ung thư trung biểu mô càng cao. Nguy cơ tiềm tàng sau tiếp xúc với bụi amiăng khoảng từ 25 – 40 năm [26]. – Các yếu tố nguyên nhân khác cũng được nhắc tới như phóng xạ, hóa chất và thorotrast (Thorium dioxid) dùng trong chụp động mạch hoặc tiếp xúc với tia xạ. – Các nghiên cứu sinh học phân tử xác định các gen bất thường đã chú ý đến vai trò các gen gây bệnh trong u trung biểu mô tiên phát. Các bất thường về nhiễm sắc thể đã được công nhận nhưng các bất thường này ít có tính chất đặc hiệu vì nó gặp trong hầu hết các bệnh lý khối u. Các bất thường về nhiễm sắc thể được nhận thấy ở nhiễm sắc thể 1, 3, 6, 9 và 22. Vai trò của các gen ức chế phát triển khối u cũng được chú ý như P53, P136, P16, P105...Tuy nhiên, vai trò của chúng cũng chưa được xác định rõ ràng. 1.4.3. Triệu chứng lâm sàng Ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát bao gồm những dấu hiệu sau: Đau bụng, bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, buồn nôn và nôn, ỉa lỏng, thiếu máu, cổ trướng, khối u ở bụng, mảng thành bụng và các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột. Các triệu chứng lâm sàng của ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát thường không có tính đặc hiệu. Bệnh nhân thường đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải, táo bón, đầy bụng, gầy sút và các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột cũng thường gặp. Khám lâm sàng có thể phát hiện cổ trướng. Trong một số trường hợp, khối u được phát hiện một cách tình cờ trong bệnh cảnh thoát vị bẹn [26]. U dạng nhầy phúc mạc có đau bụng âm ỉ xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân, 80% bệnh nhân sờ thấy u ổ bụng [26]. Trường hợp khối u mạc nối có thể xuất hiện dưới dạng khối u thượng vị. Cổ trướng là triệu chứng thực thể quan trọng nhất gặp ở hơn 90% bệnh nhân ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát [26]. Dịch cổ trướng thường sánh được thấy ở u dạng nhầy phúc mạc.Ngoài ra, có thể có dịch máu hoặc màu vàng. Ngoài ra khối u phá triển liên tục, nó có thể tác động gây tăng áp lực các cơ quan trong ổ bụng và gây nên một hoặc nhiều tình trạng sau: các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột, chướng hơi, dung tích sống giảm. Nếu khối u chèn ép vào những vùng nhiều dây thần kinh, cộng thêm với chướng hơi thì bệnh nhân có dấu hiệu đau. 1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.4.4.1. Xét nghiệm dịch màng bụng – Màu sắc: dịch máu hoặc dịch màu vàng. [10, 26]. – Dịch cổ trướng thường là dịch tiết: Prôtein > 30 g/l, Rivalta (+) – Dịch thường chứa hồng cầu và dịch tái phát nhanh. – Tế bào học dịch ổ bụng có thể giúp hướng chẩn đoán nhưng trong rất nhiều trường hợp không tìm thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng [26]. Theo M.G Gregory, tế bào học dịch ổ bụng ít có giá trị chẩn đoán trong ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Tế bào ác tính gặp trong khoảng 5 - 26% các trường hợp [28]. 1.4.4.2. Siêu âm – Siêu âm phát hiện dịch tự do hoặc khu trú và dịch ổ bụng ở vùng nào. – Qua siêu âm ta có thể phát hiện khối u nguyên phát. – Siêu âm trong trường hợp u dạng dạng nhầy ở màng bụng sẽ thấy nhiều nang đầy dịch, tròn khác nhau bao quanh ruột []. – Khi có sự thâm nhiễm ta sẽ thấy phúc mạc, mạc treo hoặc mạc nối dày lên bất thường, có thể đo được độ dày dưới siêu âm. Thành của đại tràng cũng có thể thấy hình ảnh tương tự. – Trường hợp cổ trướng nhiều hoặc các quai ruột trướng hơi thì siêu âm sẽ khó xác định được tổn thương. 1.4.4.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – Các khối u chắc, rắn giới tương đối rõ, thường có tính chất như khối u phần phụ di căn màng bụng. – Các khối dạng lỏng: nang lymphô, nang trung biểu mô, u quái, dịch ổ bụng khu trú. – Dấu hiệu thâm nhiễm: u trung biểu mô màng bụng làm dày cứng mạc nối lớn, mạc nối lớn cuộc lại, có thể xác định hiện tượng calci hóa của các u quái [28]. – Dịch ổ bụng thường được phát hiện qua chụp cắt lớp, đặc biệt với các trường hợp dịch ổ bụng số lượng ít. – Khối u có thể xâm lấn vào mạc nối lớn dưới dạng các hạt sùi hoặc các mảng thâm nhiễm tạo hình ảnh mạc nối lớn dày cứng xù xì [28]. – Đại tràng có thể thấy thành dầy lên, ranh giới không rõ, có hay không có dấu hiệu tắc ruột. Khối u đại tràng thường nằm ở đại tràng sigma. – Với u nhầy màng bụng: Chụp cắt lớp có thể phát hiện các khoang vách ở phần thành bụng hay giữa các quai ruột và các khoang chứa đầy các chất dạng lỏng. Khi có y nhầy phúc mạc cần tìm ổ nguyên phát. Chụp cắt lớp có thể mô tả tổn thương nghi ngờ ác tính và chọc hút bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp có thể giúp chẩn đoán [26]. 1.4.4.4. Soi ổ bụng Hình ảnh qua soi ổ bụng của ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. – Phúc mạc có nhiều hạt, to nhỏ không đều, có thể có hạt khá to dưới dạng nốt, phân bố không đều, có khi tập trung từng đám, màu trắng trong và nhìn gần thường thấy nhiều vi ti huyết quản tân tạo [11]. – Dây chằng tròn, dây chằng liềm và mạc nối cũng có thể xuất hiện những hạt như trên và thường là do di căn [11]. – Dấu hiệu thâm nhiễm: Hình ảnh mạc nối lớn dày cứng, xù xì, các mảng thâm nhiễm trên phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng. – Khi soi ổ bụng phát hiện ra u nhầy màng bụng, thường quan sát thấy có sự giãn mạch rất nhiều và xung huyết, fibrinogen được tiết ra có thể lắng đọng vào màng bụng, có những nang đầy dịch, tròn khác nhau bao quanh ruột [31]. 1.4.4.5. Mô bệnh học của ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Những khối u của màng bụng chia làm 2 loại chính: u nguyên phát hay u trung biểu mô ác tính, loại này tương đối hiếm và những khối u thứ phát di căn từ những vị trí khác, loại này thường xảy ra hơn [31]. * Chẩn đoán tế bào học u trung biểu mô ác tính [32]. + U trung biểu mô ác tính dạng biểu mô. – Loại tế bào biểu mô kết dính (yếu tố kết dính từ 4 tới 5). Nhiều đám kết dính và đôi khi có những lớp tế bào u với các khe giữa tế bào. Các tế bào u có nhân tròn hoặc hình quả trám với kích thước thay đổi. Nhiều tế bào u có nhân dễ thấy hoặc nổi bật hẳn. Nhiều tế bào u có hai hoặc nhiều nhân. – Loại tế bào biểu mô không kết dính (yếu tố kết dính từ 1 tới 2). Các tế bào u thành các nhóm không kết dính và như là các tế bào đơn độc. Đôi khi là các lớp dẹt của tế bào u với sự phân cách rõ rệt giữa các tế bào. Các tế bào u có số lượng tương bào trung bình, một số có hình dáng bên ngoài như các trục quay và các đuôi tương bào kéo dài. – Loại tế bào biểu mô thành đám (nhú) (yếu tố kết dính từ 4 tới 5). Nhiều cấu trúc đám (nhú) và một số tế bào u phân tán rải rá. Các tế bào u có nhân tròn hoặc hình quả trám. Nhiều tế bào có nhân nổi bật rõ dễ nhận biết. Các thể u cát màng não trong phạm vi các cấu trúc dạng nhú, núm. + U trung biểu mô ác tính dạng sỏi (yếu tố kết dính từ 0 tới 1). Các tế bào u thành các nhóm không kết dính và như là các tế bào đơn độc. Các tế bào u hình dạng trục quay có nhân hình quả trám hoặc kéo dài, kích thước thay đổi, nhân dễ nhận biết. Các tế bào u mà một số có tương bào không thể nhận biết được, một số khác có tương bào đuôi dài. + U trung biểu mô không phân biệt được. Các tế bào u thành nhóm không kết dính và như là các tế bào đứng đơn độc. Nhiều tế bào u đa nhân. Các tế bào u kỳ lạ xuất hiện. Có nhiều nhân với những múi nhân. * Ung thư thứ phát. – Hầu hết những khối u di căn có nguồn gốc từ ung thư biểu mô tuyến nhưng ngoài ra những khối u bạch huyết hoặc tủy xương có thể xâm nhập vào màng bụng [26]. – U dạng nhầy ở phúc mạc: tổn thương này là kết quả của sự lan tỏa trên bề mặt màng bụng và mạc nối của ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy, loại mà hầu như thường bắt nguồn từ buồng trứng hoặc phần phụ. Sự di căn của nội tạng hiếm gặp hơn [26]. Về mặt mô học, u nhầy cấu tạo từ các tế bào biểu mô chứa đầy các hốc nhầy trong tế bào. – Ung thư biểu mô tuyến di căn màng bụng có cấu trúc tuyến hoặc xu hướng tuyến và có tế bào với những đặc điểm của tế bào ung thư[10]. 1.4.5. Tình hình nghiên cứu ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát 1.4.5.1. Trên thế giới – Nghiên cứu của GH Eltabbackh và đồng nghiệp cho thấy hình ảnh lâm sàng của u trung biểu mô ác tính là: bụng to chiếm 73%, đau bụng chiếm 40%, cổ trướng chiếm 60% [24]. – Nghiên cứu của Herdon và đồng nghiệp tại Hoa Kỳ trên 337 bệnh nhân có đưa ra nhận xét: 63% các bệnh nhân trên 60 tuổi, 41% bệnh nhân có gầy sút cân, 62% bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với amiăng [30]. – Ung thư di căn màng bụng thường xảy ra ở những giai đoạn cuối của ung thư các cơ quan trong ổ bụng. Ung thư biểu mô tuyến của buồng trứng và dạ dày có khuynh hướng đặc biệt lan tràn trên bề mặt màng bụng [10,31]. Trên 75% ung thư di căn màng bụng là ung thư biểu mô tuyến, những khối u khác như ung thư tổ chức liên kết, u có tế bào ưa lạc, u quái là cực hiếm [34]. – D.Walsch và G.Willams nghiên cứu về mô bệnh học trên các mảnh sinh thiết ở màng bụng phát hiện 65% trường hợp là ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Và trong số đó hơn 75% các trường hợp là di căn ung thư biểu mô tuyến. Các khối u khác như sarcoma, carcinoid, teratoma, lipoma hay các u thần kinh rất hiếm gặp [39]. – Theo A. Ehrlich và đồng nghiệp, 20% các bệnh nhân u bạch huyết ác tính có di căn màng bụng, các khối u này thường có xâm lấn vào đại tràng và có thể là nguyên nhất gây dịch ổ bụng. 10% các bệnh nhân Hodgkin hay lympho sarcoma di căn màng bụng [23]. 1.4.5.2. Tại Việt Nam Cho tới nay, các nghiên cứu về dịch tễ học vẫn còn hạn hẹp, đặc điểm lâm sàng và các Mar0.74ker chẩn đoán sớm chưa được áp dụng rộng rãi. Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học mới có vài nghiên cứu trong thời gian ngắn. Theo nghiên cứu của Đào Tiến Lục và đồng nghiệp tại Bệnh viện K Hà Nội từ năm 1993 đến 1998 về ung thư lan tràn phúc mạc cho thấy [13]: – Nhóm tuổi 50-59 có tỷ lệ cao nhất (30,95%), đứng thứ hai là nhóm tuổi 40-49 (28,57%) – Triệu chứng lâm sàng: cổ trướng chiếm 51,1% và thiếu máu chiếm 64,3% Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân – Tất cả các bệnh nhân ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 01/01/1999 đến 31/12/2003. Những bệnh nhân này được chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng bụng và hoặc sinh thiết màng bụng chẩn đoán mô bệnh học qua soi ổ bụng. – Tất cả các bệnh nhân lao màng bụng, được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 01/01/1999 đến 31/12/2003.. Những bệnh nhân này được chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, PCR dịch màng bụng tìm vi khuẩn lao và hoặc sinh thiết màng bụng chẩn đoán mô bệnh học qua soi ổ bụng. 2.1.2. Chia nhóm bệnh nhân Chúng tôi chia hai nhóm: Lao màng bụng và ung thư màng bụng 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả 2.2.2. Đối với mỗi bệnh nhân Mỗi bệnh nhân được thu nhập thông tin theo 1 phiếu nghiên cứu mẫu, nội dung đề cập đến những thông tin sau: + Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện. + Lý do vào viện: bụng to dần lên, đau bụng, sốt kéo dài , gầy sút… + Thời gian phát hiện bệnh: Là thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai: dưới 1 tháng, từ 1-3 tháng, trên 3 tháng. + Một số triệu chứng lâm sàng: - Sốt: Sốt 37,50C – 38,50C; Sốt >38,5°C -Gầy sút - Đau bụng: Tính chất: âm ỉ, tức năng Vị trí: khắp bụng, thượng vị, quanh rốn…. - Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón hoặc ỉa lỏng xen kẽ táo bón - Khó thở - Cổ trướng: Đánh giá cổ trướng trên lâm sàng To: Bụng căng to, bè, rốn đẩy lồi Vừa: Khám lâm sàng mới thấy ít: khám lâm sàng không phát hiện được - Khối u ổ bụng - Mảng cứng thành bụng - Thiếu máu - Hội chứng 3 giảm ở phổi + Một số cận lâm sàng - Xét nghiệm dịch màng bụng: Các xét nghiệm được làm trong lần hút dịch đầu tiên. Định lượng protein dịch màng bụng, phản ứng rivalta dịch màng bụng: thực hiện tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai. Protein: > 30 g/l rivalta: dương tính < 30 g/l âm tính ã Tế bào dịch màng bụng: Thực hiện tại khoa Huyết Học và Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai: tế bào lymphô, TBBM, HC, BCĐNTT, TBAT. ã Kỹ thuật PCR dịch màng bụng: Thực hiện tại phòng Mycobacteria khoa vi khuẩn và miễn dịch – Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương. Kết quả PCR dịch màng bụng: dương tính, âm tính. - Siêu âm ổ bụng: Thực hiện tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai ã Đánh giá dịch cổ trướng tự do hay khu trú ã Phát hiện khối bất thường trong ổ bụng ã Đánh giá tình trạng phúc mạc thành, mạc nối lớn. - Xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, tốc độ máu lắng, tỷ lệ prothrombin….. - Chụp CT scanner ổ bụng: Phát hiện dịch, khối bất thường, hạch ổ bụng, sự thâm nhiễm phúc mạc, mạc nối lớn…. - Chụp X-Quang tim phổi: Phát hiện dịch màng phổi, di căn phổi - Soi dạ dày, đại tràng 2.2.3. Tiến hành kỹ thuật soi ổ bụng và sinh thiết màng bụng chẩn đoán mô bệnh học. Thực hiện tại khoa khăm dò chức năng – Bệnh viên Bạch Mai + Soi ổ bụng: bằng máy soi cứng nhãn hiệu Olympus có video - Kỹ thuật: ã Gây tê thành bụng ở vị trí cách rốn 2 cm ã Chọc kim bơm hơi qua thành bụng vào trong ổ bụng và bơm hơi đến khi thành bụng rắn chắc. ã Rạch thành bụng vừa đủ để đưa trocat và đèn soi vào trong ổ bụng để quan sát ã Sau khi quan sát xong, rút đèn, tháo hơi và khâu thành bụng. - Soi ổ bụng: Đánh giá hình ảnh đại thể của màng bụng theo thứ tự Phúc mạc thành: hạt, xung huyết, mảng Mạc nối lớn: hạt, xung huyết, cứng, dầy, khối Buồng trứng tử cung bất thường: hạt, sùi cứng, xung huyết Dịch ổ bụng - Sinh thiết màng bụng Dụng cụ: Kim sinh thiết Silvermann Trong khi soi, tiến hành sinh thiết hạt trên màng bụng hoặc vùng phúc mạc nghi ngờ tổn thương. Cố định mảnh sinh thiết trong dung dịch formol 1% để làm xét nghiệm mô bệnh học. + Mô bệnh học mảnh sinh thiết: Đọc kết quả mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai. 2.3. Xử lý số liệu + Số liệu thu thập được xử lý bằng thuật toán y học trên máy vi tính có sử dụng chương trình EPI INFO 6.04. + Kiểm định sự khác biệt giữa các đại lượng bằng thuật toán khi bình phương. Chương 3: kết quả nghiên cứU 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Phân phối bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi Nhóm tuổi Nhóm LBM Nhóm KMB P n % n % < 30 21 27,6 3 6,1 > 0,05 30 - 39 17 22,4 5 10,2 > 0,05 40 - 49 12 15,8 6 12,2 > 0,05 50 - 59 7 9,2 14 28,6 > 0,05 60 - 69 13 17,1 16 32,7 > 0,05 > 70 6 7,9 5 10,2 > 0,05 Tuổi trung bình 42,8 + 17,95 54,1 + 14,20 < 0,01 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi * Nhận xét : Sự khác biệt về độ tuổi giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 ở nhóm lao màng bụng, bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi <40(50%), gặp nhiều nhất ở lứa tuổi < 30 (27,6%) ở nhóm ung thư màng bụng bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 50 – 69 (61,3%) 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.2: Phân bố theo giới. Giới Nhóm LBM Nhóm KMB P n % n % Nam 24 31,6 10 20,4 >0,05 Nữ 52 68,4 39 79,6 Tổng 76 100 49 100 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới *Nhận xét: Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam trong cả 2 nhóm. Không có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm LMB và KMB với P > 0,05. 3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm LMB và KMB 3.2.1. So sánh lý do vào viện giữa nhóm LMB và KMB Bảng 3.3: So sánh lý do vào viện giữa nhóm LMB và KMB Lý do vào viện Nhóm LMB (n = 76) Nhóm KMB (n = 49) P n % n % Bụng to 65 85,5 40 81,6 > 0,05 Đau bụng 18 23,7 12 24,5 > 0,05 Gầy sút 2 2,6 2 4,1 > 0,05 Sốt kéo dài 4 5,3 2 4,1 > 0,05 Sờ thấy u 1 1,3 1 2 > 0,05 * Nhận xét: Lý do vào viện của 2 nhóm chủ yếu là bụng to, tiếp theo là lý do đau bụng. Các lý do khác : gầy sút, sốt kéo dài…ít gặp. Sự khác biệt về lý do vào viện giữa 2 nhóm LMB và KMB không có ý nghĩa với P >0,05. 3.2.2. So sánh thời gian phát hiện giữa bệnh giữa nhóm LMB và KMB. Bảng 3.4: Thời gian phát hiện bệnh giữa nhóm LMB và KMB Tháng Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % < 1 30 39,5 17 34,7 >0,05 1 -3 41 53,9 28 57,1 >3 5 6,6 4 8,2 Tổng 76 100 49 100 * Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh ở 2 nhóm là tương đương nhau, thơi gian thường gặp 1-3 tháng.Tuy nhiên thời gian phát hiện bệnh 0,05. 3.2.3. So sánh triệu chứng toàn thân và cơ năng giữa LMB và KMB Bảng 3.5: So sánh triệu chứng toàn thân và cơ năng giữa nhóm LMB và KMB Triệu chứng Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Sốt Không sốt 35 46,1 35 71,4 < 0,05 Sốt 37.5°C- 38.5°C 34 44,7 14 28,6 Sốt > 38.5°C 7 9,2 0 0 Gầy sút 42 55,3 23 46,9 > 0,05 Bụng to 65 85,5 40 81,6 > 0,05 Đau bụng 33 43,4 30 61,2 > 0,05 Rối loạn tiêu hoá 32 42,2 26 53,1 > 0,05 Khó thở 2 2,6 0 0 > 0,05 * Nhận xét: Sốt là triệu chứng đầu tiên thường gặp chiếm 53,69% ở nhóm LMB và 28,6% ở nhóm KMB. Sốt > 38,50C chỉ gặp ở nhóm LMB chiếm 9,2%. Sự khác biệt này có ý nghĩa với P < 0,05. Bụng to chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm: 85,5% ở nhóm LMB và 81,8% ở nhóm KMB. Đau bụng chiếm 43,4% ở nhóm LMB và 61,2% ở nhóm KMB. RLTH chiếm 42,2% ở nhóm LMB và 53,1% ở nhóm KMB. Bảng 3.6. So sánh tính chất đau bụng giữa nhóm LMB và KMB Tính chất Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Âm ỉ 27 81,8 24 80 >0,05 Tức nặng 6 18,2 6 20 Tổng 33 100 30 100 *Nhận xét: Đau bụng âm ỉ là ch ủ yếu gặp ở 2 nhóm: 81,8% ở nhóm MLB và 80% ở nhóm KMB. Sự khác biệt này không có ý nghĩa với P > 0,05 Bảng 3.7: So sánh vị trí đau bụng giữa nhóm LMB và KMB Vị trí Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Khắp bụng 7 21,2 6 20 >0,05 Thượng vị 10 30,3 6 20 Quanh rốn 5 15,2 7 23,3 Khác 11 33,3 11 36,7 Tổng 33 100 30 100 Biểu đồ 3.4: Vị trí đau bụng giữa 2 nhóm *Nhận xét: Vị trí đau bụng không đặc hiệu giữa 2 nhóm LMB và KMB Bảng 3.8: So sánh triệu chứng thực thể giữa nhóm LMB và KMB Triệu chứng Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Cổ trướng 75 98,7 48 98 < 0,001 U ổ bụng 2 2,6 19 38,8 < 0,001 Mảng thành bụng 8 10,5 3 6,1 > 0,05 Hội chứng 3 giảm 14 18,4 3 6,1 > 0,05 Thiếu máu 17 22,4 13 26,5 > 0,05 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng thực thể giữa 2 nhóm * Nhận xét: Triệu chứng thực thể cổ trướng gặp rất nhiều ở nhóm LMB (98,7%) và ở nhóm KMB (98%). Sự khác biệt này có ý nghĩa với P<0,05. U ở bụng chiếm tỷ lệ cao ở nhóm KMB (38,8%) và thấp ở nhóm LMB (2,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Mảng thành bụng, hội chứng 3 giảm và thiếu máu chiếm tỷ lệ thấp ở 2 nhóm LMB và KMB. Sự khác biệt này không có ý nghĩa với P >0,05 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.3.1. Đặc điểm dịch màng bụng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.9: So sánh tế bào trong dịch màng bụng giữa nhóm LMB và KMB Tế bào Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Lymplo 67 94,4 35 79,5 < 0,05 Biểu mô 31 43,7 28 63,6 < 0,05 Hồng cầu 7 9,9 10 22,7 > 0,05 BCĐNTT 26 36,6 13 29,5 > 0,05 * Nhận xét: Tế bào dịch màng bụng chủ yếu là tế bào biểu mô: 43,7% ở nhóm LMB và 63,6% ở nhóm KMB. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Tế bào lympho chiếm tỷ lệ cao ở hai nhóm: 94,4% ở nhóm LMB và 79,5% ở nhóm KMB Bảng 3.10: So sánh phản ứng Rivalta và giá trị Protein DMB giữa nhóm LMB và KMB Tế bào Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Rilvalta (+) 70 98,6 38 86,3 > 0,05 (-) 1 1,4 6 13,7 Protein (g/l) >30 70 98,6 38 86,3 > 0,05 < 30 1 10,5 6 13,7 Giá trị TB 61,67±19,91 46,99±16,68 < 0,001 * Nhận xét: ở hai nhóm, dịch ổ bụng chủ yếu là dịch tiết có Rivaltal (+) (98,6% ở nhóm LMB; 86,3% ở nhóm KMB) và Protein >30 g/l (98,6% ở nhóm LMB; 86,3% ở nhóm KMB). Sự khác biệt này không có ý nghĩa với P > 0,05. Bảng 3.11: Tế bào ác tính trong dịch màng bụng ở nhóm KMB Tế bào ác tính n % Có tế bào ác tính 10 20,4 Không có TBAT 39 79,6 Tổng 49 100 *Nhận xét Phát hiện thấy tế bào ác tính chỉ gặp trong 20,4% các trường hợp. Bảng 3.12: Kết quả xét nghiệm PCR dịch màng bụng ở nhóm LMB Kết quả n % (+) 7 35 (-) 13 65 Tổng 20 100 * Nhận xét: Trong 20 bệnh nhân được làm xét nghiệm PCR thì chỉ có 7 bệnh nhân có kết quả dương tính chiếm 35%. 3.3.2. Hình ảnh mô bệnh học ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.13. Hình ảnh mô bệnh học ở nhóm LMB Mô bệnh học n % Nang lao 66 86,8 Viêm lao không có nang lao 10 13,2 Tổng 76 100 Biểu đồ 3.6: Hình ảnh mô bệnh học ở nhóm LMB *Nhận xét: Hình ảnh mô bệnh học trong lao màng bụng chủ yếu là nang lao chiếm 86,8% Bảng 3.14: Hình ảnh mô bệnh học ở nhóm KMB Mô bệnh học n % Nguyên phát 9 18,4 Thứ phát 40 81,6 Tổng 49 100 Biểu đồ 3.7: Hình ảnh mô bệnh học ở nhóm KMB * Nhận xét: Ung thư màng bụng chủ yếu là thứ phát chiếm 81,6% còn nguyên phát chiếm 18,4%. Bảng 3.15. Hình ảnh mô bệnh học ở nhóm ung thư màng bụng thứ phát Ung thư màng bụng thứ phát n % Ung thư biểu mô tuyến 15 62,5 Ung thư biểu mô 25 37,5 Tổng 40 100 Biểu đồ 3.8: Hình ảnh mô bệnh học ở nhóm KMB thứ phát * Nhận xét: Trong ung thư thứ phát, ung thư biểu mô tuyến chiếm 62,5% là chủ yếu, unh thư biểu mô không rõ nguồn gốc chiếm 37,5%. 3.3.3. So sánh hình ảnh soi ở bụng ở nhóm LMB và KMB Bảng 3.16. So sánh hình ảnh soi ổ bụng ở nhóm LMB và KMB Tháng Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Dịch ổ bụng 75 98,7 48 98 > 0,05 Phúc mạc thành Hạt 73 96,1 39 79,6 < 0,05 Xung huyết 28 36,8 17 34,7 > 0,05 Mảng 19 25 46 32,7 > 0,05 Mạc nối lớn Hạt 22 28,9 20 40,8 > 0,05 Xung huyết 8 0,5 8 16,3 > 0,05 Cứng 2 2,6 22 44,9 <0,05 Dầy 1 1,3 78 14,3 < 0,05 Khối 3 3,9 11 22,4 < 0,05 Tử cung bất thường 5 6,6 8 16,3 > 0,05 Buồng trứng bất thường 10 13,2 7 14,3 > 0,05 * Nhận xét: - Dịch ổ bụng là dấu hiệu luôn thấy được ở 2 nhóm khi soi ổ bụng(98,7% ở nhóm LMB, 98% ở nhóm KMB). Sự khác biệt này không có nghĩa thống kê với P > 0,05 - Dấu hiệu thường gặp nhất ở phúc mạc thành khi soi ổ bụng ở nhóm 2 là quan sát thấy các hạt ( 96,1% ở nhóm LMB, 79,6% ở nhóm KMB). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 - Mạc nối lớn cứng, dầy, có khối gặp chủ yếu ở nhóm KMB, ở nhóm LMB ít gặp. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 chương 4: bàn luận 4.1.Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.Tuổi mắc bệnh của hai nhóm Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về lứa tuổi giữa 2 nhóm với p >0,05. ở nhóm LMB lứa tuổi gặp nhiều nhất là 50 tuổi chiếm 34,2%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Nguyễn Thị Hoà Bình và Nguyễn Hữu Lộc: LMB không còn là bệnh ưu tiên gặp ở trẻ em và thanh niên nữa,bệnh nhân LMB ở lứa tuổi 20-39 chiếm 47%, bệnh nhân >50 chiếm 29% [1]. Theo Hồ Nam Phương bệnh nhân 50 tuổi chiếm 39,3% [16]. Theo Thoreau N và cộng sự, lứa tuổi hay mắc bệnh là 20-40 tuổi chiếm 59,3% [38]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của LMB là 42,8±17,95 phù hợp với nghiên cứu của Hồ Nam Phương là 45,36±16,73 [16]. LMB ở Việt Nam hiện nay gặp nhiều ở cả lứa tuổi trẻ và già là do tình hình mắc lao ở nước ta còn cao. Nhóm KMB, hai lứa tuổi 50-59 và 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất :28,6% và 32,7%. Lứa tuổi 60-69 cao hơn hẳn ở nhóm KMB thứ phát. Theo tài liệu y văn thế giới: tính chất gây ung thư của bụi amiăng đối với màng bụng và nguy cơ tiềm tàng sau tiếp xúc với amiăng khoảng 25-40 năm [26]. Do đây là nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi không khai thác được tiền sử này. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đức Toàn, lứa tuổi 50-59 và 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất (41,5%và 34,1%) [20], nghiên cứu của Herndon và cộng sự cho thấy bệnh nhân >63 tuổi chiếm 62% [30]. Chúng tôi thấy KMB thứ phát ở lứa tuổi 50-59 cao nhất là 35% cao hơn nghiên cứu nghiên cứu của Đào Tiến Lục và cộng sự tại Bệnh viện K Hà Nội là 30,9% [13]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình là 54,1±14,2 phù hợp với kết quả của Francis ở bệnh nhân ung thư lan tràn phúc mạc là 50-60 tuổi [26]. Vậy tuổi mắc bệnh của hai nhóm là muộn, điều này có thể phần nào phản ánh được trình độ trong kỹ thuật chẩn đoán, trình độ chuyên môn cũng như hiểu biết của người dân đến viện để phát hiện bệnh sớm. Do đó tuổi mắc bệnh trung bình của hai nhóm có sự khác biệt là có ý nghĩa (p 50. 4.1.2.Giới Không có sự khác biệt về giới giữa nhóm LMB và KMB. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam: 68,4% ở nhóm LMB và 79,6% ở nhóm KMB. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Muneef m.a và Hoàng Thị Thái về LMB ở bệnh nhân nữ là 52% và 75%[36,19]. Tỷ lệ mắc ung thư lan tràn phúc mặc theo G.K Limbger chiếm 80% ở nữ chủ yếu là ung thư thứ phát [33]. 4.2.Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm LMB và KMB 4.2.1. Lý do vào viện Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bệnh nhân của hai nhóm vào viện chủ yếu lý do bụng to:85,5% ở nhóm LMB và 81,6% ở nhóm KMB, sau đó mới là lý do đau bụng: 23,7% ở nhóm LMB và 24,5% ở nhóm KMB. Điều này có thể giải thích là triệu chứng đau bụng mà chủ yếu là đau bụng âm ỉ (81,8% ở nhóm LMB và 80% ở nhóm KMB) thường do nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh nhân không quan tâm hoặc bác sĩ bỏ qua hoặc do nhiều lý do khác khiến đau bụng chưa đủ buộc người bệnh phải đến bệnh viện. Bên cạnh đó bụng to dần lên lại là một bất thường không thể không quan tâm và vì vậy buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. 4.2.2.Thời gian phát hiện bệnh TGPHB là thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy không có sự khác biệt về TGPHB giữa hai nhóm, TGPHB thường gặp là 1-3 tháng: 51,3% ở nhóm LMB và 53% ở nhóm KMB. Bệnh nhân vào viện muộn khi các triệu chứng đã kéo dài 1-3 tháng có lẽ do những triệu chứng diễn biến âm thầm và không đặc hiệu làm cho người bệnh ít quan tâm phát hiện và đi khám. Tuy nhiên TGPHB <1 tháng cũng đáng kể chiếm 44,7% ở nhóm LMB và 38,8% ở nhóm KMB cho thấy khả năng phát hiện chẩn đoán bệnh đã có những bước tiến bộ đồng thời trình độ hiểu biết của người dân về bệnh tật phần nào tăng lên. TGPHB trung bình của hai nhóm khoảng 1 tháng rưỡi. Sự khác biệt này không có ý nghĩa với p >0,05. 4.2.3.Triệu chứng toàn thân và cơ năng của hai nhóm Như trên đã nói, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán bệnh >1 tháng khá cao ở hai nhóm. Một trong những nguyên nhân chẩn đoán muộn là bệnh thường diễn biến từ từ, triệu chứng lâm sàng mơ hồ ,không đặc hiệu, dễ nhầm với bệnh khác trong ổ bụng nhất là dạ dày và ruột. Những triệu chứng thường gặp là trướng bụng, sút cân, sốt nhẹ, đau bụng âm ỉ, rối loạn tiêu hoá. bệnh nhân tự nhận thâý và thông thường ít đi khám bệnh ngay, chỉ khi nào bệnh kéo dài hoặc bụng to lên mới đi khám. Triệu chứng cổ trướng là quan trọng không chỉ ở LMB và KMB mà còn gặp nhiều trong xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng Demons Meigs cũng như ở một số bệnh lý khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm LMB triệu chứng toàn thân và cơ năng hay gặp: bụng to (85,55), gầy sút (55,3%), sốt (53,9%), đau bụng (43,4%), rối loạn tiêu hoá (42,2%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Thoreau N và cộng sự : sút cân (88,3%), bụng to (81,5%), sốt (74,1%), đau bụng (74,1%), ỉa chảy (29,6%) [38]. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thái: sốt (69,11%), đau bụng (54,41%), trướng bụng (36,76%), rối loạn tiêu hoá (25%) [19]. Nghiên cứ về KMB, theo Eltabbackh và cộng sự 73% là bụng to, 40% là đau bụng [24], theo Herndon khi nghiên cứu trên 337 bệnh nhân ung thư lan tràn phúc mạc thấy có 41% là gầy sút [30]. Kết quả trên cao hơn nghiên cứu của chúng tôi: bụng to 81,6%, đau bụng 61,2%, rối loạn tiêu hoá 53,1%, gầy sút 46,9%, sốt 28,6%. Kết quả nghiên cứu ở hai nhóm cho thấy các triệu chứng đau bụng, rối loạn tiêu hoá, gầy sút, sốt chiếm tỷ lệ cao nhưng bệnh nhân không quan tâm, chỉ một số ít trong đó vào viện với lý do nêu trên. Đặc biệt không có bệnh nhân nào vào viện vì rối loạn tiêu hoá chứng tỏ bệnh nhân bỏ qua vì triệu chứng đó do nhiều bệnh gây nên. 4.2.4.Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể gặp ở hai nhóm là cổ trướng chiếm 98,7% ở nhóm LMB và 98% ở nhóm KMB. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p <0,05. Kết quả trên cao hơn số bệnh nhân vào viện vì lý do bụng to, chứng tỏ có những trường hợp cổ trướng ít bệnh nhân không tự cảm thấy được mà chỉ thấy khi khám lâm sàng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả, theo Gonzaler M.I cổ trướng chiếm 97% ở bệnh nhân LMB [27], theo Dermir và cộng sự cổ trướng gặp ở 96% bệnh nhân LMB [22]. Khi nghiên cứu về KMB thứ phát Đào Tiến Lục và cộng sự cổ trướng chiếm tỷ lệ thấp hơn là 51,1% điều này do đối tượng của nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán K dạ dày, K buồng trứng, K trực tràng , bệnh nhân có thể có cổ trướng,còn chẩn đoán KMB thứ phát qua phẫu thuật và GPB sau mổ, mổ ra thấy có tổn thương phúc mạc [13]. Trong nhóm KMB phát hiện thấy u ổ bụng chiếm tỷ lệ cao 38,8% trong khi đó ở nhóm LMB chiếm 2,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05.như vậy u ổ bụng có tỷ lệ cao, điều đó cho thấy bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, gây khó khăn trong điều trị. ở cả hai triệu chứng thiếu máu chiếm tỷ lệ cao, 22,4% ở nhóm LMB và 26,5% ở nhóm KMB, bệnh hầu hết đến viện ở giai đoạn muộn khiến bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hoá, dinh dưỡng kém sẽ dẫn đến thiếu yếu tố tạo hồng cầu và gây thiếu máu. Khám lâm sàng mảng cứng thành bụng chiếm 10,5% ở nhóm LMB và 6,1% ở nhóm KMB. Đó có thể do tình trạng xơ dính trong ổ bụng gây ra. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thái thấy LMB thể xơ dính là 32,35% [19], nghiên cứu của Muneef M.A tháy LMB thể xơ dính là 13% [36]. 4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1. Xét nghiệm dịch màng ở hai nhóm Dịch màng bụng ở hai nhóm chủ yếu là dịch tiết, LMB chiếm 98,6% và KMB chiếm 86,3%. Kết quả trên phù hợp với các triệu chứng cổ điển mô tả trong y văn: DMB chủ yếu là dịch tiết. ở mỗi nhóm có 5 bệnh nhân không có kết quả xét nghiệm DMB có thể do khám lâm sàng không thấy có cổ trướng hoặc dịch cổ trướng rất quánh hoặc có lẫn máu…Vì đây là nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi không có được thông tin trên. Trong LMB, xét nghiệm DMB cho một hình ảnh điển hình với những đặc điểm về sinh hoá và tế bào. Tế bào lympho DMB chiếm ưu thế ở tất cả các trường hợp. Chúng tôi thấy có 94.4% trường hợp có tế bào lympho, kết quả này phù hợp với tài liệu của Hoàng Minh và Lê Văn Hoành [14,7]. DMB có tế bào ác tính chiếm 20.4% ở nhóm KMB trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều đó cho thấy xét nghiệm tế bào DMB ít có giá trị gợi ý chẩn đoán KMB nguyên phát và thứ phát.Như vậy xét nghiệm quay ly tâm tìm tế bào lạ trong DMB chưa được làm đồng loạt ở các bệnh nhân, việc phát hiện tế bài lạ trong DMB đòi hỏi phải có nhà GPB có kinh nghiệm. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Gregory M.G: tế bào ác tính gặp khoảng 5-26% các trường hợp [28], theo Nguyễn Đức Toàn tế bào ác tính chiếm 24.4% [20], phù hợp với nhận xét của Muenstere, tác giả cho rằng tế bào học DMB rất ít có giá trị trong chẩn đoán KMB nguyên phát và thứ phát,việc chẩn đoán chính xác chủ yếu dựa vào sinh thiết màng bụng qua SOB [35]. Theo Portillo-Gomez.L và cộng sự, phát hiện DNA của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm bằng phản ứng chuỗi Polymerase là hướng chẩn đoán nhanh có triển vọng đối với nhiễm khuẩn lao đặc biệt là lao ngoài phổi như lao màng não, lao màng bụng, lao tiết niệu. Kỹ thuật PCR áp dụng trong chẩn đoán bệnh lao có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp soi trực tiếp và nuôi cấy DMB vì cho kết quả nhanh( sau 48 giờ ), an toàn và độ nhậy cao hơn. PCR có khả năng phát hiện DNA của vi khuẩn lao với nồng độ 10-12 g/ml tương ứng với 1-3 vi khuẩn lao. Tuy nhiên vẫn có dương tính giả, vì vậy PCR dương tính với vi khuẩn lao vẫn cần có thêm các triệu chứng về lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định [37]. Nghiên cứu của Hồ Nam Phương cho thấy PCR của DMB dương tính chiếm 35.7%.Kết quả của chúng tôi cho thấy PCR dương tính chiếm 35% [16]. 4.3.2 Mô bệnh học mảnh sinh thiết qua SOB ở hai nhóm. Kết quả MBH được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh. Theo Muneef và cộng sự cho biết tỷ lệ tìm thấy tổn thương trong 128 MST ở bệnh nhân LMB là 97% [36], kết quả của chúng tôi thấp hơn chỉ có 66/76 trương hợp tìm thấy tổn thương nang lao chiếm 86.8% và 10/76 trường hợp chiếm 13.2% là tổn thương viêm lao không có nang lao. Trong KMB, chủ yếu là KMB thứ phát chiếm 81.6% tương ương với kết quả của Nguyễn Đức Toàn là 80.5% [20]. KBM tuyến chiếm 62.5% trong KMB thứ phát phù hợp với nghiên cứu của Dwalsch và Will. G về MBH trên các MST ở màng bụng thấy 75% trường hợp là di căn của biểu mô tuyến [39]. 4.4 Hình ảnh SOB ở hai nhóm. Chúng tôi thấy SOB phát hiện được DMB ở hầu hết các trường hợp chiếm 98.7% ở nhóm LMB và 98% ở nhóm KMB. Kết quả đó tương ứng với lý do vào viện chủ yếu là bụng to và khám lâm sàng phát hiện phần lớn cổ trướng. Qua SOB phát hiện được những trường hợp cổ trướng rất ít mà khám lâm sàng không thấy. Trong LMB khi SOB hình ảnh thường gặp là các hạt lao đó là tổn thương đặc hiệu như một tiêu chuẩn đoán LMB về đại thể. Các hạt trắng nhạt hơi trong màu vàng kích thước to nhỏ bằng đầu đinh ghim đến hạt kê, có thể rải ác trên các màng bụng hoặc tập trung thành các đám nhỏ. Mạc nối, mạc treo, Phần phụ sinh dục nữ cũng có những hạt tương tự. Xung quanh các hạt có phản ứng viêm, màng bụng nơi đó dày hơn màu trắng đục hoặc xung huyết nên có hiện tượng dày phúc mạc. Do các hạt có phản ứng viêm, xuất tiết viêm nên bao giờ cũng có DMB.Tổ chức phát triển từ các sợi tơ huyết, các hạt lao, các màng bị viêm lao, gây dính tạo nên hình ảnh xơ dính chủ yếu trên màng bụng bị tổn thương. Các mảng xơ, dải xơ, dây dính co kéo làm thay đổi vị trí tự nhiên trong ổ bụng. Quai ruột bị dính với nhau và dính với phúc mạc thành tạo nên các khoang trong ổ bụng làm cho SOB gặp nhiều khó khăn khi quan sát và đánh giá các tổn thương ở các tạng xung quanh Trong nhóm LMB chúng tôi thấy hình ảnh các hạt trên phúc mạc thành chiếm 96.1% sau đó là xung huyết chiếm 36.8%, phúc mạc thành có mảng chiếm 25%. Mạc nối lớn cũng xung huyết, có nhiều hạt. Hiện tượng dính trong ổ bụng rất cao chiếm 51.3%. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thái cho thấy hạt lao chiếm 16.67% [19], thấp hơn kết quả của chúng tôi, nhưng hiện tượng dính trong ổ bụng lại cao hơn kết quả của chúng tôi nhiều chiếm 83.33% []. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân có hiện tượng dính nhiều do tiến triển bệnh kéo dài phù hợp với TGPHB chủ yếu là từ 1-3 tháng. Trong KMB chủ yếu là KMB thứ phát, hầu hết những khối u di căn có nguồn gốc từ ung thư biểu mô tuyến. Do đó bệnh nhân có DMB thể hiện bởi cổ trướng qua khám lâm sàng hoặc qua SOB. Tổn thương phúc mạc thành chủ yếu là các hạt chiếm 79.6%, xung huyết chiếm 34.7%, có dấu hiệu thâm nhiễm làm cho phúc mạc thành dày chiếm 323.7%. Mạc nối lớn 39.6% có hạt, 44.9% sùi cứng có khối 22.4% và 14.3% dày. Có thể sơ bộ thấy được các tổn thương ở cơ quan nguyên phát gây ung thư lan tràn phúc mạc như buồng trứng, tử cung, dạ dày…Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả cho thấy buồng trứng, tử cung có hình ảnh bất thường chiếm 14.3% và 16.3% .Như vậy hạt sùi hay gặp trong KMB nguyên phát và thứ phát do tính chất lan tràn của nó trên bề mặt phúc mạc. Bên cạnh đó sự thâm nhiễm của khối u vào mạc nối có thể gây hình ảnh mạc nối dày, cứng, khối. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đức Toàn trên 41 bệnh nhân KMB nguyên phát và thứ phát thấy DMB chiếm 100%, phúc mạc thành có hạt chiếm 82.9%, xung huyết chiếm 34.2%,mạc nối lớn có hạt chiếm 39%, cứng chiếm 26.8%, dày chiếm 24.4% [20]. Kết Luận Qua 126 bệnh nhân được chọn làm đối tượng nghiên cứu, gồm 76 bệnh nhân LMB và 50 bệnh nhân KMB. Chúng tôi xin đưa ra kết luận sau: 1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của LMB và KMB 1.1. Lâm sàng LMB gặp nhiều ở lứa tuổi 50 chiếm 61,3% Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam ở cả hai nhóm. Lý do vào viện chủ yếu của hai nhóm là bụng to lên Khám phát hiện thấy cổ trướng chiếm tỷ lê cao ở hai nhóm. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0.001. 1.2. Cận lâm sàng. DMB chủ yếu là dịch tiết chiếm 98,6% ở LMB và 86,3% ở KMB. Tế bào dịch màng bụng ở hai nhóm chủ yếu là tế bào lympho và tế bào biểu mô. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0.05. Trong LMB, xét nghiệm PCR DMB dương tính chiếm 35%. Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong DMB của LMB chiếm 20,4%. Kết quả mô bệnh học trong LMB chủ yếu là nang lao chiếm 86,8%; trong KMB chủ yếu là ung thư thứ phát chiếm 81,6% trong đó ung thư biểu mô tuyến chiếm 62,5% và ung thư biểu mô chiếm 37,5%. 2. Hình ảnh SOB của LMB và KMB. Hình ảnh soi màng bụng nổi bất của LMB và KMB là: Hát trên phúc mạc thành chiếm 96,1% ở LMB và 79,6% ở KMB. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05. Hình ảnh mạc nối lớn dầy, cứng có khối ở KMB chiếm tỷ lệ cao hơn ở LMB. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05