Đối chiếu chẩn đoán giữa lâm sàng với cộng hưởng từ với nội soi về tổn thương sụn chêm và dây chằng chéo khớp gối

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 74 Phản biện khoa học: PGS. TS. Phạm Đăng Ninh đốI CHIẾu CHẨN đOÁN GIỮA LÂM sÀNG VỚI CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI NỘI sOI Về TỔN THƯƠNG sụN CHÊM VÀ dÂY CHẰNG CHÉO KHỚP GốI. THE COMPARIsION IN VALuE OF CLINICAL EXAMINATION ANd MRI VERsus ARTHROsCOPIC FINdINGs IN THE dIAGNOsIs OF MENIsCAL TEARs, LIGAMENT INJuRIEs. Trương Trí Hữu, Nguyễn Việt Nam Bệnh viện CTCH TP. HCM Email: truongtrihuu08@gmai.com Ngày nhận: 20 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 18 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Truong Tri Huu, Nguyen Viet Nam summAry Introduction: The clinical examination often failed to produce exact results and false diagnosis rates; the consequence the MRI to a diagnostic tool with an overall accuracy of up to 95 %. Diagnostic arthroscopies with no other operative intervention were standard procedures, only based on clinical examination. The rate of complications during a diagnostic arthroscopy is low, but still existent. Purposes: The aim of this study was to compare the accuracy of the clinical examination and magnetic resonance imaging versus arthroscopically intraoperative findings in meniscal tears, ligament injuries. Method of study: We evaluated 155 patients prospectively descriptive in a 1-year period from 5/2012 to 5/2013 with knee diagnosed with a meniscal tear, ligament injuries. The accuracy, sensitivity, specificity, and positive/negative predictive values were established, comparing the clinical results and the results of MRI with the arthroscopic findings as the “gold standard”. Môû ñaàu: chaån ñoaùn laâm saøng thöôøng coù moät ít tæ leä khoâng chính xaùc; chuïp coäng höôûng töø coù giaù trò chính xaùc cao hôn ñeán 95%. Chaån ñoaùn noäi soi chính xaùc cao nhöng laø moät phöông phaùp xaâm nhaäp ít nhieàu cuõng coù bieán chöùng do noäi soi. Muïc tieâu: So saùnh möùc ñoä chính xaùc chaån ñoaùn laâm saøng ñoái chieáu vôùi keát quaû chaån ñoaùn coäng höôûng töø vaø noäi soi thöông toån suïn cheâm vaø daây chaèng khôùp goái. Phöông phaùp nghieân cöùu: tieàn cöùu moâ taû 155 beänh nhaân trong 1 naêm töø 5/2012 ñeán thaùng 5/2013 coù chæ ñònh phaãu thuaät noäi soi suïn cheâm vaø daây chaèng khôùp goái. So saùnh ñoä chính xaùc, ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, ñoä döông vaø aâm tính giaû ñoái chieáu giöõa chaån ñoaùn laâm saøng, coäng höôûng töø vaø noäi soi khôùp goái. Keát quaû vaø baøn luaän: khaùm laâm saøng coù keát quaû döông tính thaät thaáp hôn coäng höôûng töø, nhöng coäng höôûng töø coù keát quaû döông tính giaû thaáp hôn so vôùi khaùm laâm saøng. Tæ leä chaån ñoaùn aâm tính giaû cuûa coäng höôûng töø cao hôn so vôùi laâm saøng, tæ leä chaån ñoaùn aâm tính giaû thöôøng gaëp nhieàu hôn trong chaån ñoaùn laâm saøng so vôùi coäng höôûng töø. So vôùi coäng höôûng töø thì noäi soi khôùp goái chaån ñoaùn ñuùng hôn veà ñoä chính xaùc, ñoä ñaëc hieäu, ñoä nhaïy vaø khaùm laâm saøng coù giaù trò tieân ñoaùn döông vaø aâm cao hôn. Keát luaän: Keát quaû treân cho thaáy coäng höôûng töø ñeå boå sung cho chaån ñoaùn laâm saøng veà raùch suïn cheâm vaø ñöùt daây chaèng cheùo khôùp goái. Phaãu thuaät noäi soi neân ñöôïc chæ ñònh khi coù ñöôïc thieát laäp chaån ñoaùn chính xaùc veà laâm saøng vaø coäng höôûng töø. Töø khoùa:Chaån ñoaùn laâm saøng, coäng höôûng töø, daáu hieäu chaån ñoaùn noäi soi Tóm TắT Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 75 Results& Disscussion: The clinical examination produced less true-positive results compared to the MRI, false-positive results were less in MRI compared to the clinical examination. The rate of true-negative results was higher in MRI compared to the clinical diagnosis, false-negative results could be found frequently in clinical diagnosis compared to the MRI.Comparing the results of the MRI with arthroscopic findings it is obvious that the accuracy, specificity and the positive and negative predictive values are higher than in the group of the clinical examination. Conclusion: These results indicate that an MRI is necessary to complete an exact clinical diagnosis in meniscus tears, ACL, PCL injuries but surgery should only follow an MRI, when positive clinical symptoms have been exactly identified. Key words: Clinical diagnosis, MRI, arthroscopic knee findings Mở ĐầU Bệnh nhân bị thương tổn khớp gối có nhu cầu được chẩn đoán và điều trị sớm. Các phương tiện chẩn đoán từ trước đến nay bao gồm: khám lâm sàng, chụp X-quang, chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ và nội soi khớp gối... Về mặt hình ảnh học trong chẩn đoán lúc đầu là X-quang thường qui, X-quang động, chụp cắt lớp điện toán và gần đây hơn sự ra đời của hình ảnh cộng hưởng từ với chỉ số Tesla là 1,5 cho chẩn đoán ngày càng chính xác hơn các thương tổn dây chằng và sụn chêm khớp gối. Vấn đề cần nghiên cứu xem mối tương quan giữa khám phát hiện bằng lâm sàng thương tổn dây chằng và sụn chêm khớp gối với chẩn đoán cộng hưởng từ được đặt ra là cần thiết cho bác sĩ lâm sàng. Nội soi khớp gối được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Năm 2007, Ruth Crawford thực hiện nghiên cứu xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong chẩn đoán các tổn thương ở khớp gối sau khi đối chiếu với nội soi là 89,6%[7]. Theo Richard Nickinson thì độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng sau khi đối chiếu với nội soi về các tổn thương của khớp gối là 99%[6]. Vấn đề chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ trong nước còn mới, cùng với nhược điểm máy chụp có độ Tesla còn thấp, nên giá trị của chẩn đoán cộng hưởng từ so với khám lâm sàng vẫn còn bàn cãi. Gần đây, các máy chụp cộng hưởng từ có tính năng chẩn đoán chính xác cao nhờ độ Tesla cao xuất hiện. Mục tiêu nghiên cứu: xác định giá trị chẩn đoán của các nghiệm pháp khám lâm sàng và đối chiếu kết quả chẩn đoán giữa lâm sàng với cộng hưởng từ và chẩn đoán nội soi về tổn thương sụn chêm, dây chằng chéo khớp gối. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang trên bệnh nhân nội trú của bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối. Các bệnh nhân được ghi nhận khám lâm sàng trước mổ. Dấu hiệu tổn thương sụn chêm trên lâm sàng: Khám đối chiếu hai gối, thu thập kết quả tổn thương SCT(sụn chêm trong), SCN(sụn chêm ngoài),: dấu đau khe khớp, dấu Mc Murray, dấu Apley, dấu Thessaly Dấu hiệu đứt DCCT(dây chằng chéo trước): Khám lâm sàng DCCT, đối chiếu hai gốibằng các nghiệm pháp sau: dấu Lachmann, dấu ngăn kéo trước, dấu bán trật xoay. Kết luận đứt DCCT khi có một trong ba dấu hiệu trên dương tính. Dấu hiệu đứt DCCS(dây chằng chéo sau): Khám lâm sàng đứt DCCS, ghi nhận kết quả là đứt khi có một trong hai dấu hiệu sau dương tính: dấu ngăn kéo sau, nghiệm pháp cơ tứ đầu. Dấu Lachmann, ngăn kéo trước, bán trật xoay, ngăn kéo sau ở các trường hợp khám lâm sàng ban đầu không rõ, có thể thực hiện lại trước mổ, khi bệnh nhân đã được vô cảm. Kết quả chẩn đoán cộng hưởng từ dựa trên kết luận đọc của các bác sĩ chuyên về hình ảnh học để ghi nhận xác định có tổn thương DCCT, DCCS, SCT, SCN hay không. Nội soi chẩn đoán: Các tổn thương dây chằng chéo trước hoặc dây chằng chéo sau khớp gối có thể thấy qua nội soi gồm: giãn dây chằng, đứt bán phần dây chằng, đứt hoàn toàn dây chằng. Ghi nhận các hình ảnh của sụn chêm: còn nguyên vẹn hay có tổn thương sụn chêm, nếu có rách sụn chêm thì ghi nhận thêm: Vị trí rách (SCT hay SCN; sừng trước, sừng sau, thân), kiểu rách ( rách đứng dọc, rách tỏa vòng, rách ngang, rách hình lá, rách phức tạp), vùng rách (vùng giáp bao khớp – có mạch máu, vùng trung gian, vùng vô mạch). Người thực hiện: Khám lại độc lập trước mổ để xác TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 76 định chẩn đoán lâm sàng, đối chiếu kết quả lâm sàng với cộng hưởng từ, đối chiếu kết quả lâm sàng với nội soi, đối chiếu kết quả cộng hưởng từ với nội soi. Ghi nhận vào bảng thu thập số liệu. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, dùng phép kiểm χ2 để so sánh biến số định tính, phép kiểm Fisher. Noäi soi (+) Noäi soi (-) Khaùm laâm saøng hoaëc MRI (+) A B A+B Khaùm laâm saøng hoaëc MRI (-) C D C+D A+C B+D A+B+C+D (A: kết quả dương thật, B: kết quả dương giả, C: kết quả âm giả, D: kết quả âm thật) Độ nhạy (A/(A+C)): khả năng chẩn đoán chính xác có tổn thương trong tất cả các ca thương tổn. Độ đặc hiệu (D/(B+D)): khả năng chẩn đoán chính xác không có tổn thương trong tổng số các ca không bệnh. Độ chính xác((A+D)/(A+B+C+D)): các ca chẩn đoán đúng ( kể cả có và không thương tổn). KếT QUẢ Từ tháng 05/2012 đến tháng 05/2013, có 155 bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu. Tuổi trung bình của nam và nữ lần lượt là 37,26 và 30,81. Tỷ lệ chấn thương khớp gối ở nam (72,9%) nhiều hơn ở nữ (27,1%) . Có 73 bệnh nhân (47,1%) tổn thương ở chân trái, 82 bệnh nhân (52,9%) bệnh nhân tổn thương ở chân phải, và không có bệnh nhân nào bị tổn thương ở cả hai chân. Thời gian đến khám trong khoản từ 1 đến 6 tháng sau chấn thương (58,7%). Kết quả khám lâm sàng sụn chêm. Suïn cheâm ngoaøi Suïn cheâm trong Mc Murray Apley Thessaly Mc Murray Apley Thessaly Ñoä nhaïy 74% 83% 80% 86% 70% 78% Ñoä ñaëc hieäu 87% 85% 91% 84% 83% 86% Giaù trò tieân ñoaùn(+) 62% 62% 76% 67% 60% 71% Giaù trò tieân ñoaùn(-) 92% 94% 93% 94% 89% 90% Ñoä chính xaùc 84% 85% 88% 85% 80% 84% Kết quả khám lâm sàng dây chằng chéo trước và chéo sau. Daây chaèng cheùo tröôùc Daây chaèng cheùo sau Ngaên keùo tröôùc Lachman Baùn traät xoay Ngaên keùo sau Daáu cô töù ñaàu Ñoä nhaïy 93% 97% 61% 90% 75% Ñoä ñaëc hieäu 88% 75% 88% 96% 81% Giaù trò tieân ñoaùn(+) 99% 99% 99% 79% 37% Giaù trò tieân ñoaùn(-) 39% 55% 11% 98% 96% Ñoä chính xaùc 92% 95% 63% 95% 80% Độ chính xác của khám lâm sàng tổn thương sụn chêm và dây chằng chéo khớp gối Khaùm laâm saøng Suïn cheâm ngoaøi Suïn cheâm trong DCCT DCCS Döông tính thaät 33 38 147 19 AÂm tính thaät 89 82 6 107 Toång soá 122 120 153 126 Ñoä chính xaùc 79% 77% 99% 81% Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 77 Độ chính xác của chẩn đoán cộng hưởng từ các tổn thương sụn chêm và dây chằng chéo khớp gối Coäng höôûng töø Suïn cheâm ngoaøi Suïn cheâm trong DCCT DCCS Döông tính thaät 26 31 145 18 AÂm tính thaät 108 92 9 133 Toång soá 134 123 154 151 Ñoä chính xaùc 86% 79% 99% 97% Kết quả đối chiếu lâm sàng với cộng hưởng từ và nội soi về các tổn thương sụn chêm và dây chằng chéo khớp gối: - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ chính xác trong việc chẩn đoán tổn thương sụn chêm ngoài giữa lâm sàng với cộng hưởng từ MRI (với p=0,07). - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ chính xác trong việc chẩn đoán tổn thương sụn chêm trong giữa lâm sàng với cộng hưởng từ MRI (với p=0,67). - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ chính xác trong việc chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước giữa lâm sàng với cộng hưởng từ MRI (với p=1,00). - Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ chính xác trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau giữa lâm sàng với cộng hưởng từ. Độ chính xác của chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau trên lâm sàng chỉ bằng 0,83 lần so với độ chính xác qua chụp cộng hưởng từ (với PR =0,83; KTC 95% (0,77-0,90). BàN LUẬN Phẫu thuật nội soi vừa là phương tiện chẩn đoán chính xác, vừa là phương thức điều trị hiệu quả, hạn chế các tổn thương thêm, giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi về giải phẫu và chức năng khớp gối tốt hơn phẫu thuật hở trước đây. Qua nghiên cứu này, ta thấy số bệnh nhân có tổn thương sụn chêm ngoài (21,94%) nhiều hơn các tổn thương ở sụn chêm trong (25,8%). Kết quả này tương đương với một số nghiên cứu khác [4, 6] Đối với sụn chêm ngoài và trong, tổn thương phức tạp nhiều vị trí phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (11,0% ở sụn chêm ngoài và 8,4% ở sụn chêm trong) và thấp nhất là tổn thương sụn chêm đơn thuần ở phần thân sụn chêm (1,9% ở sụn chêm ngoài và 3,2% ở sụn chêm trong). Tổn thương ở một vị trí, thường gặp ở các bệnh nhân đến sớm, khi bệnh nhân đến muộn, tổn thương tái đi tái lại nhiều lần do vận động của khớp gối, càng làm cho vị trí rách sụn chêm lan rộng, ở đây ta thấy rách phức tạp phối hợp ở nhiều vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này có thể được giải thích là do chấn thương nặng hoặc bệnh nhân đến khám và điều trị muộn. Vùng tổn thương sụn chêm thường gặp chủ yếu là vùng trung gian và vùng vô mạch, được điều trị chủ yếu băng phương pháp cắt, tạo hình sụn chêm. Tổn thương sụn chêm ở vùng có mạch máu chiếm tỷ lệ thấp hơn ( 22,5% ở sụn chêm ngoài và 20,6% ở sụn chên trong), đối với các bệnh nhân này, có chỉ định khâu sụn chêm. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đến khám và điều trị trễ, nên không tiến hành phẫu thuật khâu sụn chêm được, mà phải cắt tạo hình sụn chêm. Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước (89,03%) có tỷ lệ cao hơn so với đứt bán phần dây chằng chéo trước (6,45%) và tổn thương khớp gối mà không có đứt dây chằng chéo trước trong nghiên cứu này thấp nhất(4,52%). Tổn thương dây chằng chéo trước thường gặp nhất so với các tổn thương sụn chêm và dây chằng chéo sau ở khớp gối do chấn thương. Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu khác [1,6,9]. Tỷ lệ bệnh nhân đứt dây chằng chéo sau chúng tôi ghi nhận qua nội soi không cao (13%). Kết quả đó nói lên đa phần các cơ chế chấn thương khớp gối thường ít gây tổn thương dây chằng chéo sau hơn là dây chằng chéo trước.  Dấu lâm sàng sụn chêm Dấu đau chói khe khớp: Nghiệm pháp này có độ chính xác không cao, vì có nhiều yếu tố gây nhầm lẫn như đau ở bao khớp hoặc phần mềm bên ngoài không loại trừ được, đặc biệt là trong những trường hợp bệnh nhân chấn thương khớp gối mới. Độ chính xác của nghiệm pháp này ở sụn chêm ngoài (72%) cao hơn ở sụn chêm trong (66%). Độ chính xác của dấu hiệu này theo Trương Trí Hữu là 61% ở sụn chêm ngoài và 83% ở sụn chêm trong[9]. Theo Theofilos Karachalios là 89% ở sụn chêm ngoài và 81% ở sụn chêm trong[8]. Dấu Mc Murray: Có độ chính xác tương đối cao (84% ở sụn chêm ngoài và 85% ở sụn chêm trong). Độ chính xác của nghiệm pháp này theo Trương Trí Hữu là 73% ở sụn chêm ngoài và 65% ở sụn chêm trong [1]. Tương đồng với nghiên cứu của Theofilos Karachalios là 84% ở sụn chêm ngoài 78% ở sụn chêm trong [9]. Dấu Apley: Độ chính xác của dấu hiệu này ở sụn chêm TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 78 ngoài và trong không có sự khác biệt đáng kể (85% ở sụn chêm ngoài và 80% ở sụn chêm trong). Tương đồng với Trương Trí Hữu (86% ở sụn chêm ngoài và 91% ở sụn chêm trong). Nghiên cứu của Theofilos Karachalios cho kết quả độ chính xác của nghiệm pháp này là là 82% ở sụn chêm trong và 75% ở sụn chêm ngoài. Dấu Thessaly: là dấu hiệu mô phỏng áp lực lên sụn chêm bị tổn thương gần giống với áp lực lên sụn chêm bị tổn thương trong hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Chúng tôi thực hiện nghiệm pháp này khi gối gấp 200, đã gây ra một lực ép lớn trên sụn chêm bằng chính trọng lượng của bệnh nhân, nên khi có tổn thương ở sụn chêm, thì dấu hiệu sẽ dương tính rõ. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì độ chính xác của dấu hiệu này khi gối gấp 200 là 88% ở sụn chêm ngoài và 90% ở sụn chêm trong. Kocabey cùng cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đối chiếu chẩn đoán lâm sàng với nội soi trên 50 bệnh nhân cho kết quả giá trị độ chính xác của lâm sàng đối trong chẩn đoán tổn thương sụn chêm ngoài và trong sau khi đối chiếu với nội soi lần lượt là 92% và 80%[3].  Dấu lâm sàng dây chằng chéo trước Đứt dây chằng chéo trước, trên lâm sàng chủ yếu dùng dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu Lachman và dấu bán trật xoay để chẩn đoán. Để cho tính chính xác cao, các dấu hiệu này được thực hiện khi bệnh nhân thư giãn cơ hoàn toàn và thực hiện lại nghiệm pháp khi bệnh nhân đã vô cảm trước mổ. Dấu ngăn kéo trước: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của dấu ngăn kéo trước trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước ở nghiên cứu này lần lượt là 93%, 88% và 92%. Nghiên cứu của Trương Trí Hữu về độ nhạy và độ chính xác của dấu hiệu ngăn kéo trước lần lượt là 97% và 97%[9]. Dấu Lachman ra trước: độ nhạy độ đặc hiệu và độ chính xác của dấu Lachman lần lượt là 97%, 75% và 95%. Theo Trương Trí Hữu thì độ nhạy và độ chính xác của dấu Lachman là 100% và 100%[9]. Dấu Lachman có độ chính xác cao trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước, dấu hiệu này còn đặc biệt nhạy trên lâm sàng để chẩn đoán đứt bán phần dây chằng chéo trước. Dấu bán trật xoay: độ nhạy độ đặc hiệu và độ chính xác của dấu bán trật xoay lần lượt là 61%, 88% và 63%. Dấu hiệu này có sự khác biệt rõ rệt với kết quả của Trương Trí Hữu (độ nhạy là 94% và độ chính xác là 94%)[9]. Tổng hợp kết quả khám từ các dấu hiệu này, ta có được độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng dây chằng chéo trước là 99%. Richard Nickinson cùng cộng sự đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 698 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã mổ nội soi và được thăm khám lâm sàng trước mổ, cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng dây chằng cheó trước lần lượt là 86%, 98% và 97%.[6]  Dấu lâm sàng dây chằng chéo sau Dấu ngăn kéo sau: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của dấu ngăn kéo sau trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau ở nghiên cứu này lần lượt là 90%, 96% và 95%. Dấu hiệu này có độ chính xác cao trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau. Nghiệm pháp cơ tứ đầu: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của nghiệm pháp cơ tứ đầu trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau ở nghiên cứu này lần lượt là 75%, 81% và 80%. Dấu hiệu này rõ hơn trong các trường hợp bệnh nhân tổn thương đa dây chằng, hoặc đến khám trễ, khớp gối mất vững trong thời gian dài, dẫn đến lỏng lẻo. Trong nghiên cứu này, độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng tổn thương dây chằng chéo sau là 81%. Thấp hơn nghiên cứu của Esmaili (100%)[1].  Đối chiếu chẩn đoán cộng hưởng từ với nội soi: Cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn và có độ chính xác cao trong chẩn đoán các tổn thương dây chằng và sụn chêm khớp gối. Độ chính xác của cộng hưởng từ phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của người đọc kết quả và loại máy cộng hưởng từ được sử dụng[5, 10, 11] Tổn thương sụn chêm ngoài: trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy độ đặc hiệu và độ chính xác của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương sụn chêm trong lần lượt là 79%, 89% và 86%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trương Trí Hữu (độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 84% và độ chính xác là 83%)[9] Theo nghiên cứu của Ruth Crawford và cộng sự thực hiện thì chẩn đoán tổn thương sụn chêm ngoài bằng cộng hưởng từ có độ nhạy là 76,0%, độ đặc hiệu là 93,3% độ chính xác là 88,8% [7]. Wade W. Justice thực hiện nghiên cứu, thấy rằng độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của cộng hưởng từ đối với tổn thương sụn chêm ngoài là 82%, 98% và 93%[2]. Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 79 Tổn thương sụn chêm trong: Chẩn đoán cộng hưởng từ các tổn thương sụn chêm trong có độ nhạy, độ chính xác và độ đặc hiệu lần lượt là 74%, 81% và 79%. Thấp hơn kết quả nghiên cứu của Ruth Crawford (độ nhạy là 91,4%, độ đặc hiệu là 81,1% độ chính xác là 86,3% [7]). Tổn thương dây chằng chéo trước: Cộng hưởng từ có đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương của dây chằng chéo trước. Qua nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận các kết quả về độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước lần lượt là 99%, 100% và 99%. Tương đồng với nghiên cứu của Yavuz Kocabey [4] và cao hơn kết quả của các tác giả khác [7,9]. Độ chính xác cao này có thể được giải thích là do trình độ đọc kết quả cộng hưởng từ của các thầy thuốc được nâng cao. Tổn thương dây chằng chéo sau: Cộng hưởng từ chẩn đoán các tổn thương của dây chằng chéo sau có độ chính xác là 97%, độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 98%. Tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Esmaili (độ chính xác là 94,6%, độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 96,7%)[1].  Đối chiếu độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng và cộng hưởng từ: Qua nghiên cứu này, chúng tôi thấy độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng và cộng hưởng từ ở sụn chêm ngoài sau khi đối chiếu với nội soi tương ứng là 79% và 86%, sụn chêm trong có độ chính xác trên lâm sàng là 77% và cộng hưởng từ là 79%. Sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê. Điều đó chứng tỏ chẩn đoán tổn thương sụn chêm ngoài và trong bằng khám lâm sàng hay chụp cộng hưởng từ đều cho kết quả tương tự nhau. Đối với dây chằng chéo trước, độ chính xác của các nghiệm pháp khám lâm sàng là 98,7% và của cộng hưởng từ là 99,3%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước trên lâm sàng và cộng hưởng tử. Kết quả này có sự tương đồng với hầu hết các nghiên cứu trước đây về đối chiếu chẩn đoán cộng hưởng từ và lâm sàng trong xác định đứt dây chằng chéo trước. [3, 4,9]. Độ chính xác của lâm sàng trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau (81%), thấp hơn độ chính xác của cộng hưởng từ trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau (97%). Kiểm định sự khác nhau này bằng phép kiểm χ2, ta thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, và độ chính xác của chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau trên lâm sàng chỉ bằng 0,83 lần so với độ chính xác của cộng hưởng từ. (Với PR=0,83, khoản tin cậy 95% (0,77-0,90)). KếT LUẬN Không có sự khác biệt đáng kể về độ chính xác của chẩn đoán trên lâm sàng và trên cộng hưởng từ các tổn thương sụn chêm trong, sụn chêm ngoài và dây chằng chéo trước khớp gối trên các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật. Có một sự khác biệt nhỏ ( PR=0,83) về độ chính xác của chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau khớp gối bằng lâm sàng và cộng hưởng từ. Không có sự khác biệt đáng kể về độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng và cộng hưởng từ đối với tổn thương sụn chêm và dây chằng chéo trước, chéo sau khớp gối. Tài liệu tham khảo 1. Esmaili J.A.A., Sohrab K., Reza Z., Ali K.M. (2005) "Accuracy of MRI in comparison with clinical and arthroscopic findings in ligamentous and meniscal injuries of the knee". Acta Orthopædica Belgica, 71, pp. 189-186. 2. Justice W.W., Stephen F. Q. (1995) "Error patterns in the MR imaging evaluation of menisci of the knee". Radiology, 196 (3), pp: 617-621. 3. Kocabey Y., Onur T., William M. I., Ö. Ahmet A., Darren L. J. (2004) "The Value of Clinical Examination Versus Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Meniscal Tears and Anterior Cruciate Ligament Rupture". The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 20 (7), pp 696-700 4. Miller G. K. (1996) "A prospective study comparing the accuracy of the clinical diagnosis of meniscus tear with magnetic resonance imaging and its effect on clinical outcome". Arthroscopy, 12 (4), 406-13. 5. Rand T., Imhof H., Breitenseher M., Happel B., Turetschek K., Schneider B., Trattnig S. (1997) "Comparison of diagnostic sensitivity in meniscus diagnosis of MRI examinations with a 0.2 T low-field and a 1.5 T high field system". Radiologe, Vergleich der diagnostischen Sicherheit in der Meniskusdiagnostik von MRT-Untersuchungen an einem 0.2-T-Niederfeld- und 1.5-T-Hochfeldsystem., 37 (10), 802-6. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 80 6. Richard N., Clare D., Simon D. (2010) "Accuracy of clinical diagnosis in patients undergoing knee arthroscopy". Springer-Verlag, 34, pp. 39-44. 7. Ruth C., Gayle W., Stephen B., Nicola M. (2007) "Magnetic resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review". British Medical Bulletin, 84, pp. 5-23. 8. Theofilos K., Michael H., Aristides H. Z., Vasilios Z., Apostolos H. K. (2005) "Diagnostic Accuracy of a New Clinical Test (the Thessaly Test) for Early Detection of Meniscal Tears". THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, the Orthopaedic Department, University of Thessaly, Larissa, Hellenic Republic, Greece, 87 (5), pp. 955-962. 9. Trương Trí Hữu (2009) Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi., Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 10. Van D.P., Vanhoenacker F. M., Lambrecht V., Wouters K., Gielen J. L., Dossche L., Parizel P. M. (2013) "Prospective comparison of 1.5 and 3.0-T MRI for evaluating the knee menisci and ACL". J Bone Joint Surg Am, 95 (10), 916-24. 11. Wong S., Lynne S., Jian Z., Christoph S., Benjamin M. C., Thomas M. L. (2009) "Comparative study of imaging at 3.0 T versus 1.5 T of the knee". Skeletal Radiol, 38, pp 761–769.