Đóng thông liên nhĩ qua ống thông dưới hướng dẫn của siêu âm trong buồng tim (ICE)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 205 ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ QUA ỐNG THÔNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG BUỒNG TIM (ICE) Nguyễn Thượng Nghĩa*, Võ Thành Nhân* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này được làm nhằm xác định tính khả thi và tính an toàn của siêu âm trong buồng tim (ICE) trong hướng dẫn điều trị can thiệp bít dù thông liên nhĩ qua ống thông. Cơ sở nghiên cứu: Thời gian gần đây điều trị bít dù thông liên nhĩ (ASD) qua ống thông ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Từ trước đến nay hầu hết các trường hợp bít dù thông liên nhĩ đều được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản và thông tim. Siêu âm trong buồng tim (ICE) là một kỹ thuật mới và hiện đại giúp hướng dẫn một số thủ thuật tim mạch hiệu quả, an toàn hơn. Việc đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của Siêu âm trong buồng tim (ICE) trong hướng dẫn bít dù thông liên nhĩ (ASD) qua ống thông đang trở nên cần thiết, đặc biệt khi so sánh với một số phương pháp thường qui khác như: Siêu âm tim qua thành ngực TTE, Siêu âm tim qua thực quản TEE, Thông tim. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Đây là một nghiên cứu mở, tiến cứu, thống kê mô tả. 40 BN thông liên nhĩ (ASD) thứ phát được bít dù qua hướng dẫn siêu âm trong buồng tim trong thời gian từ tháng 12/ 2009 – 8/ 2010 tại Khoa Tim mạch Can thiệp BV Chợ rẫy. Siêu âm trong buồng tim (ICE) được thực hiện thành công ở tất cả 40 BN. Đóng thông liên nhĩ (ASD) bằng dụng cụ dưới hướng dẫn siêu âm trong buồng tim (ICE) được thực hiện thành công 36/37 ca (97,3%). Siêu âm trong buồng tim (ICE) phát hiện chính xác 4/40 ca (10%) thông liên nhĩ (ASD) nhiều lỗ bị bỏ sót khi siêu âm qua thành ngực TTE hoặc siêu âm tim qua thực quản TEE; giúp xác định chính xác giải phẫu vách liên nhĩ, số lượng lỗ thông liên nhĩ (ASD) và kỹ thuật thích hợp để bít dù thông liên nhĩ (ASD) (1 ca dùng dụng cụ ASO Cribiform để đóng thông liên nhĩ (ASD) nhiều lỗ, 3 ca dùng dụng cụ ASO lớn hơn 4 mm để đóng lỗ thông liên nhĩ (ASD) nhỏ kế bên). Siêu âm trong buồng tim (ICE) giúp xác định 3 ca mà trước đó không thể đo được kích thước bóng khi bơm bóng 34 (sizing balloon) lên tối đa do vẫn còn luồng thông tồn lưu và 1 ca có bất thường TM phổi đổ vào nhĩ phải. Siêu âm trong buồng tim (ICE) xác định chính xác vị trí dù thông liên nhĩ (ASD) và luồng thông tồn lưu sau bít ở 36/37 bệnh nhân (97,3%). Siêu âm trong buồng tim (ICE) có thể phát hiện các biến cố nặng có thể xảy ra trong quá trình thủ thuật: vị trí dù không bám tốt hoặc ảnh hưởng tới các cấu trúc xung quanh, rớt dù, tràn dịch màng ngoài tim (1ca). Biến chứng xảy ra sau thủ thuật: tràn dịch màng ngoài tim: 1 ca, ho ra máu:1 ca, ST chênh lên tạm thời: 2 ca. Kết luận: Kết quả ban đầu của nghiên cứu này đã cho thấy Đóng thông liên nhĩ (ASD) bằng dụng cụ dưới hướng dẫn siêu âm trong buồng tim (ICE) là một biện pháp chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh hiệu quả và an toàn khi so sánh với các biện pháp thông thường: siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản và thông tim chụp cản quang buồng tim. Từ khóa: Thông liên nhĩ, siêu âm trong buồng tim. * Khoa Tim mạch Can thiệp – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thượng Nghĩa, ĐT: 39557119 Email: nghia2000@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 206 ABSTRACT INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHY (ICE) IN GUIDING TREATMENT INTERVENTION OF ATRIAL SEPTAL DEFECT VIA CATHETER Nguyen Thuong Nghia, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 205 - 213 Objectives: This study was done to determine the feasibility and safety of intracardiac echocardiography (ICE) in guiding treatment intervention of atrial septal defect through the catheter. Background: Intervention treatment of atrial septal defect (ASD) through the catheter is becoming more popular worldwide and in Vietnam in the recent period. Most cases of atrial septal defect are closed though catheter under guiding of the esophageal echocardiography and cardiac catheterization. Intracardiac echocardiography (ICE) is diagnostic imaging techniques of modern cardiovascular medicine that have been applied recently and helped guide some cardiovascular procedures more efficiently with more safety. Therefore, the assessment of the efficacy and safety of ICE in guiding closure of ASD becomes necessary, especially when compared to some other routine methods such as transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography (TEE), Cardiac Catheterization. Methods and results: This is an open, prospective study. 40 patients was done closure of ASD though the ICE guidance during the period from December 2009 - 8 / 2010 at the Interventional Cardiology Department Cho Ray Hospital. ICE was successfully performed in all 40 patients (100%). Closure of ASD with Amplatzer devices under ICE guidance are made successful in 36 /37 cases (97.3%). ICE correctly detected 4/40 cases (10%) multiple- hole ASD that were missed by transthoracic echocardiography (TTE) or transesophageal echocardiography (TEE); help accurately identify atrial septal defect anatomy, the number of ASD holes and the proper technique to close ASD (1 case using ASO Cribiform device closure of many fenestrated holes, 3 cases of two- hole ASD using a larger ASO device to close both holes). ICE help identify 3 cases can not be measured the size of ASD when the sizing balloon 34 is pumped up maximal but the residual flow is still persist. ICE identified the exact position of ASO devices and the residual flow post procedures in 36/37 patients (97.3%). ICE can detect serious events that occur during the procedures such as: the position of ASO device is not good or affect the surrounding structures, or drop out in the heart chambers, pericardial effusion (1 case). Complications occurred following the procedures: pericardial effusion: 1 case, coughing up blood: 1 case, temporary elevation of ST segment: two cases. Conclusion: Closure of secondary ASD with ASO device under guiding of the ICE is a mean of diagnosis and treatment of congenital heart disease safe and effectively when compared with conventional methods: TTE, TEE and cardiac catheterization. Preliminary results of this study showed that ICE could help the closure of ASD with ASO device without TEE or anesthesia during the procedure. Key words: atrial septal defect, intracardiac echocardiography (ICE). MỞ ĐẦU Thông liên nhĩ là một trong những bệnh tim bẩm sinh thường gặp ở người lớn, chiếm tỉ lệ 5 -10%. Có nhiều dạng thông liên nhĩ (ASD), mà dạng thường gặp nhất là thông liên nhĩ (ASD) lỗ thứ phát chiếm tỉ lệ 75%,còn các dạng khác ít gặp hơn là: thông liên nhĩ (ASD) lỗ nguyên phát 15%, thông liên nhĩ (ASD) thể xoang tĩnh mạch 5%, thông liên nhĩ (ASD) thể xoang vành 5%. Điều trị kinh điển đóng lỗ thông liên nhĩ thường là phẫu thuật tim vá lỗ thông với tỉ lệ thành công khá cao. Cơ sở nghiên cứu Trước kia, thông liên nhĩ (ASD) thường được điều trị chủ yếu là phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ. Bệnh nhân phải trải qua một Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 207 cuộc phẫu thuật lớn với nhiều biến chứng có thể xảy ra. Từ năm 1974, King và Mills lần đầu tiên trên thế giới đã đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ (dù đôi) với 5 ca đầu tiên có kết quả rất khả quan. Từ đó trở đi, dụng cụ đóng thông liên nhĩ (ASD) ngày càng được cải tiến tốt hơn và đa dạng hơn như: Rashkind, Clamsell, Amplatzer, Helex, STARFlex, Sideris Button, Không nghi ngờ gì nữa, các thử nghiệm lâm sàng với qui mô khá lớn được thực hiện thành công với một số dụng cụ bít dù thông liên nhĩ (ASD) đã chứng minh rằng bít dù thông liên nhĩ (ASD) bằng dụng cụ qua ống thông là một phương pháp điều trị khả thi, an toàn, và dần dần là một thay thế hợp lý cho phương pháp phẫu thuật trong điều trị thông liên nhĩ (ASD). Hiện nay mặc dù có nhiều loại dụng cụ bít dù thông liên nhĩ (ASD) được nghiên cứu trên thế giới nhưng chỉ có 4 loại được chấp nhận sử dụng tại Châu Âu: Amplatzer ASO, Helex, STARFlex, Sideris Button nhưng chỉ có một loại được chấp nhận sử dụng tại Hoa kỳ là Amplatzer ASO (Amplatzer Septal Occluder)(1,2). Khi thực hiện thủ thuật bít dù thông liên nhĩ (ASD) bằng dụng cụ qua ống thông, các bệnh nhân thường được gây mê do các nguyên nhân sau: bệnh nhân thường được siêu âm tim qua thực quản hướng dẫn trong quá trình thủ thuật, đảm bảo bệnh nhân nằm yên không cử động trong quá trình đưa dụng cụ vào chính xác vị trí lỗ thông thông liên nhĩ (ASD), đặc biệt khi bung dù tránh được các biến chứng rớt dù, lạc chỗ. Sự phát triển gần đây của siêu âm trong buồng tim (ICE) đã hỗ trợ cho người bác sĩ can thiệp một phương tiện mới trong hướng dẫn can thiệp bít dù thông liên nhĩ. Khi đưa đầu dò siêu âm trong buồng tim vào nhĩ phải sẽ quan sát chính xác giải phẫu các cấu trúc bên trong tim, đặc biệt vách liên nhĩ, các rìa xung quanh: rìa ĐMC, rìa TMC dưới, rìa TMC trên, rìa ĐMC, rìa sau trên, rìa sau dưới. Nên siêu âm trong buồng tim (ICE) hổ trợ chính xác quá trình thực hiện thủ thuật bít dù thông liên nhĩ. Lợi điểm chính của siêu âm trong buồng tim (ICE) là chất lượng hình ảnh rất tốt, đa diện, phổ Doppler màu rất rõ ràng, và bệnh nhân không cần gây mê trong quá trình thực hiện thủ thuật. Một số báo cáo với số lượng nhỏ bệnh nhân được bít dù thông liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm trong buồng tim cho thấy phương tiện này có thể hữu ích trong thủ thuật bít dù thông liên nhĩ và kết quả khá khả quan(3,4,5). Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu này nhằm xác định tính khả thi và độ chính xác của siêu âm trong buồng tim (ICE) trong chẩn đoán giải phẫu chính xác thông liên nhĩ và hướng dẫn bít dù thông liên nhĩ (ASD). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mở, tiến cứu, thống kê mô tả. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 12/2009 đến tháng 8/2010 tại Khoa TMCT bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được giới thiệu đến khoa Tim mạch Can thiệp để bít dù. Tất cả các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, siêu âm tim qua thành ngực (TTE), siêu âm tim qua thực quản (TEE) xác định vị trí giải phẫu và kích thước lỗ thông thích hợp cho bít dù. Tiêu chuẩn loại Thông liên nhĩ nguyên phát, thể xoang tĩnh mạch, có trở về tĩnh mạch phổi bất thường. Phình vách liên nhĩ trên siêu âm tim được định nghĩa khi phình vách chuyển động với biên độ dao động ≥ 15mm trong chu chuyển tim. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 208 Kỹ thuật thực hiện Tất cả bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chọn nhập viện xét nghiệm máu, ECG, XQ tim phổi, siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản, xác định các thông số: tuổi, phái, kích thước lỗ thông, số lỗ thông, có phình vách liên nhĩ, tình trạng rìa của lổ thông, áp lực động mạch phổi và tổn thương phối hợp nếu có. Thủ thuật thực hiện trong phòng thông tim. Bệnh nhân được gây tê bằng Lidocain 1,2% hai bên vùng bẹn, đặt 2 sheath 9F vào tĩnh mạch đùi hai bên và 1 sheath 5F vào tĩnh mạch đùi phải để thông tim phải đo áp lực và chụp buồng thất trong qua trình thủ thuật. Đường tĩnh mạch bên phải dùng để đưa bóng đo kích thước lỗ thông liên nhĩ và dụng cụ để bít dù. Đường tĩnh mạch bên trái đưa đầu dò siêu âm trong buồng tim (ICE) ACUNAV 8F vào nhĩ phải dưới màn tăng sáng thực hiện siêu âm trong buồng tim. Đo kích thước lỗ thông trên siêu âm trong buồng tim (ICE) và xác định vị trí, cấu trúc dựa trên 3 mặt cắt: mặt cắt hai nhĩ, mặt cắt theo trục dọc vách liên nhĩ, mặt cắt ngang van động mạch chủ. Đo kích thước lỗ thông liên nhĩ khi lên bóng, sử dụng đường kính “stop flow” khi không còn luồng thông trên siêu âm trong buồng tim (ICE). Khi lên bóng tối đa 40ml mà dòng thông vẫn còntồn lưu thì chúng tôi không tiếp tục thực hiện bít dù. Đo kích thước lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm tim qua thành ngực, trên siêu âm qua thực quản và trên siêu âm trong buồng tim. Đo kích thước lỗ thông liên nhĩ khi bóng đã bít được lỗ thông, không còn dòng thông qua vách liên nhĩ trên siêu âm qua buồng tim, và chụp buồng tim ở tư thế thẳng (AP) và tư thế LAO 45 Cranial 25. Bung dù ASO ở tư thế LAO 45 Cranial 25. Ghi nhận áp lực động mạch phổi trước và sau thủ thuật trên thông tim phải và trên siêu âm tim. So sánh các kết quả. Thành công về mặt kỹ thuật: Khi thủ thuật đạt được yêu cầu. Thành công về mặt thủ thuật: Khi thủ thuật thành công và không có biến chứng nặng trong thời gian nằm viện. Biến chứng nặng bao gồm: tử vong, tuột dù, hay tràn dịch màng ngoài tim cần chọc tháo. Biến chứng nhẹ bao gồm: bầm máu nơi đâm kim, rối loạn nhịp thoáng qua, ST chênh lên thoáng qua và tự trở về bình thường, huyết khối nhĩ, tụt huyết áp do phản xạ thần kinh X. Tính an toàn được định nghĩa khi biến chứng nặng ít xảy ra trong quá trình thủ thuật. Luồng thông tồn lưu được đánh giá nhẹ không đáng kể khi dòng màu trên siêu âm Doppler ≤ 3-4mm trên siêu âm, đáng kể khi ≥ 4mm trên siêu âm Doppler màu. Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm ngay sau thủ thuật, 24 giờ sau thủ thuật, và trước xuất viện. Dùng Aspirin 81mg trong 6 tháng sau bít dù. Xử lý số liệu thống kê Các biến liên tục được ghi nhận và xử lý thống kê bằng phần mềm STATA 10.0. Các biến định lượng được so sánh và kiểm bằng phép kiểm t (t –test). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng tóm tắt Lâm sàng và Siêu âm trong buồng tim (ICE) trên 40 BN ST T Phái Tuổi AIAS Số lỗ ASD TTE TEE ICE Angi o ASO 1 Nữ 52 Không 1 10 14 12 12 14 2 Nữ 49 Không 1 9 11 11 11 12 3 Nữ 26 Không 1 10 20 20 20 22 4 Nữ 51 Không 1 12 17 18 20 22 5 Nữ 26 Không 1 17 18 20 22 26 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 209 ST T Phái Tuổi AIAS Số lỗ ASD TTE TEE ICE Angi o ASO 6 Nữ 49 Không 1 9 13 Trở về bất thườn g TMP Không CĐ 7 Nữ 39 Không 1 19 23 24 24 28 8 Nữ 66 Không 1 13 16 16 17 18 9 Nữ 37 Không 3 12 4,6,7 5,6,7 35 10 Nam 53 Không 1 22 29 28 28 30 11 Nữ 49 Không 2 14 18 7,21 22 24 12 Nữ 32 Không 1 16 18 22 24 24 13 Nam 46 Không 1 13 18 18 18 18 14 Nữ 37 Không 1 22 22 20 22 26 15 Nữ 25 Không 2 22 22 6,21 22 26 16 Nữ 42 Không 1 16 20 21 22 26 17 Nữ 42 Không 1 12 12 21 22 24 18 Nữ 25 Không 1 16 18 29 29 30 19 Nam 51 Không 1 22 24 23 25 26 20 Nữ 51 Không 1 18 20 19 20 22 21 Nữ 26 Không 1 23 25 33 36 Không CĐ 22 Nữ 23 Không 1 16 18 25 26 30 23 Nữ 32 Không 1 24 25 26 28 30 24 Nữ 21 Không 1 22 26 26 29 30 25 Nữ 32 Không 1 16 16 18 19 20 26 Nam 23 Có 1 14 16 19 21 22 27 Nữ 54 Không 1 13 14 16 16 18 28 Nữ 24 Không 1 11 17 22 22 24 29 Nữ 14 Không 2 12 14 7,17 7,20 24 30 Nữ 28 Không 1 11 11 14 13 15 31 Nữ 31 Không 1 29 29 32 32 32 32 Nữ 36 Không 1 14 15 19 18 20 33 Nữ 39 Không 1 10 12 12 13 15 34 Nữ 51 Không 1 17 18 22 24 26 35 Nữ 22 Không 1 14 16 19 21 22 36 Nữ 27 Không 1 18 19 24 24 26 37 Nam 32 Không 1 25 25 32 34 Không CĐ 38 Nữ 18 Không 1 14 15 20 22 24 39 Nữ 27 Không 1 13 15 27 30 32 40 Nữ 56 Không 1 10 12 Biến chứng Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 40) Số trung bình Phái nam 6 (Tỉ lệ 15%) Phái nữ 34 (Tỉ lệ 85%) Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 40) Số trung bình Tuổi 36,9 ± 12,8 (14 – 66) Kích thước thông liên nhĩ (ASD) / SAT qua thành ngực (TTE) 15,5 ± 5,3 (4 - 29) Kích thước thông liên nhĩ (ASD)/ SAT qua thực quản (TEE) 17,7 ± 5,2 (7 – 29) Kích thước thông liên nhĩ (ASD) / Siêu âm trong buồng tim (ICE) 21,6 ± 5,7 (12 -34) Kích thước thông liên nhĩ (ASD) đo bằng bóng (Sizing Balloon) 22,6 ± 6,0 (12 -35) Kích thước dù ASO 23,7 ± 5,2 (12 -32) Đa số nhóm dân số nghiên cứu trong nghiên cứu này là nữ chiếm tỉ lệ khá cao (85%). Tuổi trung bình 36,9 (nhỏ nhất là 14 tuổi và lớn nhất là 66 tuổi). Khi so sánh kích thước lỗ thông liên nhĩ qua siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quản, siêu âm trong buồng tim và kích thước lỗ thông đo bằng bóng (sizing balloon) trên chụp buồng tim, chúng tôi nhận thấy: Kích thước của lỗ thông đo bằng siêu âm trong buồng tim (ICE) lớn hơn đo bằng siêu âm qua thực quản (TEE) hoặc siêu âm tim qua thành ngực (TTE) có ý nghĩa với P < 0.0001. (Paired t test). Kích thước lỗ thông lớn hơn khi đo bằng bóng (sizing balloon) qua chụp buồng tim (angiography) có ý nghĩa so với kích thước lỗ thông được đo qua siêu âm qua thực quản (TEE) hoặc siêu âm tim qua thành ngực (TTE) với p = 0.0002. (Two-sample t test with equal variances). Kích thước lỗ thông đo qua siêu âm tim qua thành ngực (TTE) và siêu âm qua thực quản (TEE) không khác nhau có ý nghĩa với p = 0,077. (Two-sample t- test with equal variances). Kích thước lỗ thông đo qua siêu âm trong buồng tim (ICE) và kích thước lỗ thông đo bằng bóng (sizing balloon) qua chụp buồng tim (angiography) khác nhau không có ý Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 210 nghĩa với p = 0,48. (Two-sample t- test with equal variances). So sánh khả năng chẩn đoán của Siêu âm trong buồng tim (ICE) Khả năng phát hiện số lượng lỗ thông, đặc điểm thông liên nhĩ Thông liên nhĩ 1 lỗ thông Thông liên nhĩ 2 lỗ thông Thông liên nhĩ 3 lỗ thông Phình vách liên nhĩ (AIAS) SAT qua thành ngực (TTE) 40 (─) (─) (─) SAT qua thực quản (TEE) 39 1 (─) (─) Siêu âm trong buồng tim (ICE) 35 3 1 1 Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) chỉ phát hiện thông liên nhĩ (ASD) 1 lỗ trong 40 ca nghiên cứu. Trong khi đó, siêu âm tim qua thực quản (TEE) phát hiện 1 ca thông liên nhĩ (ASD) có 2 lỗ; siêu âm trong buồng tim phát hiện 3 ca thông liên nhĩ (ASD) có 2 lỗ, 1 ca thông liên nhĩ (ASD) có 3 lỗ thông và một ca bị phình vách liên nhĩ (AIAS). Bảng tóm tắt kết quả thủ thuật đóng thông liên nhĩ (ASD) bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm trong buồng tim (ICE) Kết quả Thành công về Kỹ thuật Thành công về Thủ thuật Biến chứng 1.Đâm kim TM đùi 40/40 (100%) 40/40 (100%) 0 /40 2. Đưa đầu dò ICE vào nhĩ phải 40/40 (100%) 40/40 (100%) 0 /40 3. Siêu âm vách liên nhĩ rõ ràng 40/40 (100%) 40/40 (100%) 0 /40 4. Đo kích thước thông liên nhĩ bằng bóng 37/38 (97%) 37/38 (97%) 1/38 5. Siêu âm quá trình bít dù thông liên nhĩ (ASD) 36/37(97% ) 36/37 (97%) 1/37 6. Siêu âm khảo sát Dù ASO sau đóng 36/37 (97%) 36/37 (97%) 1/37 7. Bít dù thông liên nhĩ (ASD) thành công bằng ICE 36/37 (97%) 36/37 (97%) 1 /37 8. Biến chứng (1:Ho ra máu; 1: TDMNT) 2/40 (5%) 2/40 2/40 (5%) Kỹ thuật đâm kim TM đùi, đưa đầu dò siêu âm trong buồng tim vào nhĩ phải dưới màng tăng sáng, Siêu âm khảo sát rõ ràng vách liên nhĩ và đo kích thước lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm trong buồng tim đều thành công (40/40 ca). Kỹ thuật đo kích thước lỗ thông liên nhĩ bằng bóng (sizing balloon) thành công 97% (37/38 ca). 2 ca không đo vì 1ca thông liên nhĩ nhiều lỗ, 1 ca trở về bất thường tĩnh mạch phổi nên chỉ có 38 ca được đo bằng bóng (sizing balloon). Trong 38 ca được đo bằng bóng chỉ có 1 ca không đo được do chúng tôi bơm bóng 34 tới mức tối đa mà luồng thông tồn lưu trên siêu âm vẫn còn tồn tại khá nhiều và không thấy rìa của lỗ thông. Các kỹ thuật siêu âm trong quá trình bít dù thông liên nhĩ (ASD), siêu âm khảo sát dù ASO sau bít, cũng như khả năng thành công của bít dù thông liên nhĩ (ASD) dưới hướng dẫn của siêu âm trong buồng tim (ICE) đều thành công về mặt kỹ thuật với tỉ lệ cao 97% (36/37 ca). Biến chứng Trong 40 ca bít dù thông liên nhĩ (ASD) dưới hướng dẫn của siêu âm trong buồng tim, chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp biến chứng: 1 trường hợp ho ra máu nghi do tổn thương nhu mô phổi do dây dẫn Amplatz được điều trị nội khoa ổn định sau 5 ngày, 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim do rách tĩnh mạch phổi trên trái trong quá trình đưa dây dẫn mềm và được hồi sức thành công bằng phương pháp truyền máu hoàn hồi trong quá trình thủ thuật, sau đó bệnh nhân được chuyển sang phẫu thuật tim hở để điều trị triệt để. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận xét thấy tính khả thi và độ chính xác của siêu âm trong buồng tim (ICE) trong chẩn đoán vị trí giải phẫu lỗ thông liên nhĩ và các cấu trúc lân cận trong hướng dẫn quá trình bít dù thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ. Hình ảnh vách liên nhĩ và các cấu trúc lân cận xung Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 211 quanh được ghi nhận ở tất cả các bệnh nhân với chất lượng hình ảnh rất tốt giúp chẩn đoán chính xác các loại lỗ thông liên nhĩ ít gặp như: thông liên nhĩ thứ phát nhiều lỗ, thông liên nhĩ kèm phình vách liên nhĩ (AIAS), mà siêu âm tim qua thành ngực hoặc siêu âm tim qua thực quản thường đánh giá sót tổn thương. Và từ đó, siêu âm trong buồng tim giúp hướng dẫn bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ thành công với tỉ lệ rất cao (36/37 ca, chiếm tỉ lệ 97%). Kết quả này của chúng tôi cũng xấp xỉ với một số nghiên cứu khác ở nước ngoài như: Mullen M.J (23/24 ca chiếm tỉ lệ 96%), Hijazi(1,3). Có mối liên quan giữa cấu trúc vách liên nhĩ với các rìa xung quanh khi quan sát trên siêu âm trong buồng tim và siêu âm tim qua thành ngực (TTE), siêu âm tim qua thực quản (TEE) cũng như mối liên quan giữa kích thước lỗ thông liên nhĩ khi đo qua siêu âm trong buồng tim (ICE) và khi đo bằng bóng (sizing balloon). Từ đó giúp thủ thuật viên chọn kích thước dù thích hợp để bít thông liên nhĩ. Bên cạnh đó, siêu âm trong buồng tim còn phát hiện ngay các biến cố xảy ra trong quá trình thủ thuật và giúp xử lý kịp thời các biến cố đó. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương kết quả một số nghiên cứu của các tác giả nuớc ngoài. Các dữ liệu ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy rằng siêu âm trong buồng tim (ICE) có thể được sử dụng thường qui trong quá trình chẩn đoán và can thiệp bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ ở các bệnh nhân trưởng thành mà không cần hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản (TEE) cần phải gây mê trong quá trình thủ thuật. Trong quá trình bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ, vấn đề quan trọng nhất là hình ảnh dù thông liên nhĩ không bám đúng vị trí trên vách liên nhĩ, các rìa xung quanh vách liên nhĩ không thấy nằm giữa hai đĩa của dụng cụ bít dù thông liên nhĩ, có thể gây biến chứng tuột dù gây thuyên tắc mạch máu rất nguy hiểm sau khi thả dù tự do. Khi đo kích thước lỗ thông liên nhĩ bằng bóng (sizing balloon) không chính xác hoặc bung dù không đúng chính xác vị trí có thể gây luồng thông tồn lưu đáng kể sau bít dù. Một ứng dụng quan trọng khác của siêu âm trong buồng tim (ICE) trong quá trình thủ thuật là xác định chính xác các tổn thương phối hợp đi kèm như trở về bất thường tĩnh mạch phổi hoặc dạng thông liên nhĩ thứ phát nhiều lỗ từ đó hướng dẫn chọn kích thước dù thích hợp. Trong 37 ca bít dù trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phát hiện một ca thông liên nhĩ nhiều lỗ (fenestrations) nên chúng tôi dùng dụng cụ bít dù đặc biệt để bít ca này thành công tốt đẹp. Ngoài ra, siêu âm trong buồng tim còn đảm bảo vị trí chính xác của dù trong bít thông liên nhĩ (ASD) để tránh ảnh hưởng các van (van hai lá, van 3 lá, van ĐMC) và các tĩnh mạch phổi hoặc các tĩnh mạch trung tâm. So sánh với nghiên cứu của tác giả Hijazi et al. và Mullen M.J. et al. trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân thông liên nhĩ (ASD) với các dạng đặc biệt như: thông liên nhĩ nhiều lỗ, tổn thương kèm theo phình vách liên nhĩ, tổn thương trở về bất thường tĩnh mạch phổi đi kèm đều được phát hiện với chất lượng hình ảnh rõ ràng của lỗ thông liên nhĩ và các cấu trúc xung quanh nên quá trình bít dù thông liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm trong buồng tim đều thành công trừ một ca do kích thước lỗ thông quá lớn trên siêu âm trong buồng tim khi đo bằng bóng (sizing balloon) luồng thông tồn lưu vẫn tồn tại đáng kể sau khi bít bằng bóng nên không thể bít dù bằng dụng cụ qua da do các rìa xung quanh lỗ thông quá ngắn và yếu nên không thể ổn định vị trí dù trên vách liên nhĩ. Trường hợp này chúng tôi chuyển mổ và hình ảnh lỗ thông liên nhĩ cũng như các rìa xung quanh được đo trực tiếp qua phẫu thuật cũng minh chứng cho kết quả đo được trên siêu âm qua buồng tim của chúng tôi. Trong 40 bệnh nhân của nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy hình ảnh vách liên nhĩ với các rìa xung quanh, các cấu trúc lân cận được quan sát rất rõ trên siêu âm trong buồng tim, và toàn bộ quá trình thủ thuật bít dù đều được quan sát rõ với sự hỗ trợ của siêu âm trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 212 buồng tim trong quá trình thực hiện. Các luồng thông tồn lưu sau khi bít bằng bóng (sizing balloon), hoặc sau khi bít bằng dù đều tương ứng giữa siêu âm trong buồng tim và chụp buồng tim. Kích thước lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm trong buồng tim và kích thước lỗ thông khi đo bằng bóng (sizing balloon) khá tương ứng với nhau và đều lớn hơn khi so sánh với kích thước lỗ thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thành ngực hoặc siêu âm tim qua thực quản (p< 0,05). Có 3 ca hình ảnh siêu âm trong buồng tim rõ hơn so với kết quả siêu âm qua thực quản: 1 ca có hình ảnh thông liên nhĩ nhiều lỗ dạng cửa sổ, 2 ca thông liên nhĩ 2 lỗ mà siêu âm tim qua thực quản chỉ phát hiện 1 ca, 1 ca không phát hiện được do kích thước lỗ thông nhỏ và vị trí quá gần lỗ thông còn lại; 1 ca có hình ảnh phình tắc liên nhĩ rõ ràng trong siêu âm trong buồng tim mà siêu âm tim qua thực quản không phát hiện được. Trong quá trình làm thủ thuật, hình ảnh tương ứng giữa dù ASO và vách liên nhĩ được quan sát rõ ràng nên bác sĩ can thiệp có thể điều chỉnh vị trí dù ASO rất chính xác để cho quá trình bung ra từng đĩa của dù ASO ở vị trí song song với vách liên nhĩ và mô vách liên nhĩ được quan sát thấy nằm kẹp giữa 2 đĩa của dù ASO. Qua siêu âm trong buồng tim, bác sĩ can thiệp có thể điều chỉnh chính xác vị trí bung dù và kiểm tra vị trí dù sau đó. Có sự tương ứng vị trí dù và luồng thông tồn lưu trên siêu âm trong buồng tim và chụp buồng tim trong tất cả 36 ca bít dù thông liên nhĩ thành công. Đầu dò siêu âm trong buồng tim trong nghiên cứu này là đầu dò Acunav 8F được đưa từ tĩnh mạch đùi đối bên (phía trái) với bên đưa dụng cụ bít dù. Quá trình này không có biến cố nào xảy ra trên 36 bệnh nhân. Do độ phân giải cao và đầu dò xoay dễ dàng mọi hướng trong buồng nhĩ phải nên cho hình ảnh toàn vẹn vách liên nhĩ, đặc biệt vị trí xoang tĩnh mạch, tĩnh mạch phổi đều được quan sát rõ trên siêu âm trong buồng tim. Các vùng này thường khó phát hiện với siêu âm tim qua thực quản hoặc siêu âm tim qua thành ngực. Đây là một ưu điểm của siêu âm tim trong buồng tim. Thêm vào đó, siêu âm trong buồng tim còn giúp phát hiện sớm các biến cố xảy ra trong quá trình thủ thuật bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ và giúp hướng dẫn biện pháp điều trị thích hợp. Hạn chế của siêu âm trong buồng tim Các mặt cắt sử dụng trong siêu âm tim trong buồng tim đều khác với siêu âm tim kinh điển (siêu âm tim qua thực quản, siêu âm tim qua thành ngực) nên đòi hỏi người bác sĩ can thiệp thực hiện phải nắm vững giải phẫu học trái tim đặc biệt khi quan sát từ bên trong trái tim (nhĩ phải) và đòi hòi thời gian để quen thuộc với các mặt cắt này của siêu âm trong buồng tim: mặt cắt cơ bản (home view), mặt cắt 2 buồng nhĩ (atrial view), mặt cắt qua 2 tĩnh mạch chủ (bicaval view), mặt cắt ngang van động mạch chủ (aortic view), mặt cắt vách liên nhĩ. 1 ca khi đưa đầu dò từ tĩnh mạch đùi trái vào nhĩ phải hơi khó khăn do bất thường giải phẫu. Siêu âm trong buồng tim cần phải có đầu dò ACUNAV tương thích và phần mềm siêu âm trong buồng tim và máy siêu âm tương ứng. Hạn chế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mở. Tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán thông liên nhĩ lỗ thứ phát với siêu âm qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản. Kích thước lỗ thông liên nhĩ với các rìa xung quanh đã được đo trên siêu âm qua thực quản nên khi thực hiện siêu âm trong buồng tim cũng ảnh hưởng ít nhiều đến kết quả kích thước lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm trong buồng tim. KẾT LUẬN - Siêu âm trong buồng tim là một kĩ thuật có tính khả thi, tính an toàn, cung cấp khá đầy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 213 đủ các hình ảnh vách liên nhĩ với các rìa tương ứng xung quanh và các cấu trúc lan rộng tương đương hoặc tốt hơn các hình ảnh siêu âm tim qua thực quản hoặc siêu âm tim qua thành ngực trong hướng dẫn chẩn đoán giải phẫu và can thiệp bít dù thông liên nhĩ. - Bít dù thông liên nhĩ (ASD) bằng dụng cụ dưới hướng dẫn siêu âm trong buồng tim (ICE) là một biện pháp chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh hiệu quả và an toàn khi so sánh với các biện pháp thông thường: siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quản và thông tim chụp cản quang buồng tim. - Kết quả ban đầu của nghiên cứu này đã cho thấy siêu âm trong buồng tim (ICE) có thể giúp bít dù thông liên nhĩ (ASD) bằng dụng cụ mà không cần siêu âm qua thực quản, không cần gây mê trong quá trình thủ thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hijazi, Z., Wang, Z., Cao, Q., Koenig, P., Waight, D. & Lang, R. (2001). "Transcatheter closure of atrial septal defects and patent foramen ovale under intracardiac echocardiographic guidance: feasibility and comparison with transesophageal echocardiography". Catheter Cardiovasc Interv, 52(2), 194-199. 2. Majunke, N., Bialkowski, J., Wilson, N., Szkutnik, M., Kusa, J., Baranowski, A., et al. (2009). "Closure of atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder in adults". Am J Cardiol, 103(4), 550-554. 3. Mullen, M. J., Dias, B. F., Walker, F., Siu, S. C., Benson, L. N. & McLaughlin, P. R. (2003). "Intracardiac echocardiography guided device closure of atrial septal defects". J Am Coll Cardiol, 41(2), 285-292. 4. Zanchetta, M., Rigatelli, G., Pedon, L., Zennaro, M., Carrozza, A. & Onorato, E. (2005). "Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: feasibility of a new method". J Invasive Cardiol, 17(5), 262-265. 5. Zanchetta, M., Rigatelli, G., Pedon, L., Zennaro, M., Dimopoulous, K., Onorato, E., et al. (2005). "Intracardiac echocardiography: gross anatomy and magnetic resonance correlations and validations". Int J Cardiovasc Imaging, 21(4), 391-401.