Epi-Lasik điều trị tật khúc xạ: Những kết quả ban đầu tại bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh

EPI-LASIK ĐIỀU TRỊ TẬT KHÚC XẠ : NHỮNG KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Hải Yến*, Lâm Minh Vinh*, Phan Hồng Mai*, Hà Tư Nguyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Epi-LASIK là phẫu thuật excimer laser bề mặt để điều trị tật khúc xạ, tách biểu mô khỏi màng đáy bằng dao lưỡi tù, không sử dụng hóa chất. Mục tiêu là đánh giá kết quả phẫu thuật Epi-LASIK dựa vào chỉ số an toàn, hiệu quả, thị lực và khúc xạ cũng như mức độ đau, mờ đục giác mạc sau mổ. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu 15 bệnh nhân (29 mắt) gồm 3 nam (20%), 12 nữ, tuổi trung bình 27,4 (từ 20-35) được phẫu thuật Epi-LASIK bằng dao epi- K (Moria, Pháp) từ 4/2005 đến 9/2006 tại Bệnh viện Mắt TP.HCM thời gian theo dõi từ 1 tuần đến 12 tháng trong đó có 25 mắt thời gian theo dõi trên 3 tháng. Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật -4,77 D (từ -2,25D đến -7,25D). Ghi nhận biến chứng trong mổ, độ khúc xạ, mức độ kích thích mắt, mức độ mờ đục giác mạc, độ nhạy tương phản sau phẫu thuật. Kết quả: không có biến chứng trong phẫu thuật. Chỉ số an toàn 1,13; chỉ số hiệu quả 1,0. Khúc xạ nằm trong khoảng ± 0,5D là 64% (16/25) và trong khoảng ± 1,0D là 92%. Có 88% mắt có thị lực tối đa bằng hoặc tăng trên 1 hàng sau mổ. Đa số bệnh nhân chỉ cảm giác cộm xốn nhẹ. Mờ đục giác mạc độ 1 ở 7 mắt, đục độ 2 có 2 mắt. Tất cả đều tăng độ nhạy tương phản có ý nghĩa thống kê (p=0.000). Kết luận: về mặt an toàn, hiệu quả và khúc xạ đều có vẻ đạt tương đương hoặc tốt hơn LASIK. Kích thích sau mổ không đáng kể. Mờ đục giác mạc nhẹ, có thể cải thiện với áp Mitomycin C. Độ nhạy tương phản có vẻ tốt hơn nhiều. Cần nghiên cứu lâu dài hơn trên số đông bệnh nhân hơn để có kết luận vững vàng về tính ưu việt của Epi-LASIK. ABSTRACT EARLY OUTCOMES OF EPI-LASIK FOR REFRACTIVE SURGERY AT HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL Tran Hai Yen, Lam Minh Vinh, Phan Hong Mai, Ha Tu Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 52 – 59 Introduction and objectives: Epi-LASIK is one kind of surface ablations with ecximer laser for refractive errors treatment, epithelial sheet separation from basement membrane by blunt microkeratome without alcohol. We evaluated Epi-LASIK results based on safety, efficacy index, UCVA, BCVA, post- operative refraction, patients symtoms, corneal haze. Patients and methods: 15 patients (29 eyes) including 3 males (20%), 12 females with mean age 27.4 (20 to 35) treated refractive errors by Epi-LASIK with Epi-K microkeratome (Moria) from 4/2005 to 9/2006 at HCMC Eye Hospital were retrospectively evaluated. Follow-up was from 1 week to 12 months with 25 eyes more than 3 months. Mean pre-operative spherical equivalence was -4.77D (from -2,25D to -7,25D). Intra-operative complications, post-operative refraction, discomforts, corneal haze formation, contrast sensitivity were recorded. Results: no intra-operative complication. Safety and efficacy index were 1.13 and 1.00 respectively. Post-operative refraction within ± 0.5D and ± 1.0D of attempted refraction were 64% (16/25) and 92% respectively. 88% eyes had BCVA equal or gained at least 1 line postop. Most of patients had quickly mild * Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh 53 discomfort. There were 7 eyes with corneal haze grade 1 and 2 eyes with grade 2. All eyes had statistically increase contrast sensitivity (p=0.000). Conclusions: safety, efficacy and predictability seems to be better than LASIK. Postop irritation is not significant. Corneal haze could be resolved by Mitomycin C. Contrast sensitivity has spectacularly improved. A larger study with longer follow up should be done to confirm its long-term advandtages. MỞ ĐẦU Trong 20 năm trở lại đ}y, LASIK đã được chứng minh l| hiệu quả, an to|n v| chính x{c. Tuy nhiên một số biến chứng của LASIK cũng l| nỗi lo lắng của c{c phẫu thuật viên như dãn phình gi{c mạc, biến chứng liên quan đến vạt gi{c mạc. Đặc biệt đối với bệnh nh}n có gi{c mạc mỏng, để bảo đảm tính an to|n, phẫu thuật LASIK không thể điều trị triệt để độ khúc xạ cho bệnh nh}n. Chính vì thế, PRK, LASEK đã góp phần n|o khắc phục những biến chứng của LASIK, nhưng không tr{nh được bất lợi sử dụng hóa chất alcohol 20% trong thời gian 20-45 gi}y để t{ch lỏng biểu mô khỏi m|ng đ{y g}y ảnh hưởng xấu trên gi{c mạc. Trong Epi-LASIK, biểu mô được t{ch khỏi m|ng đ{y bằng dao lưỡi tù m| không cần sử dụng bất kỳ loại hóa chất n|o. Tại bệnh viện Mắt Th|nh phố Hồ Chí Minh, LASIK vẫn l| phương ph{p chủ đạo, an to|n, chính x{c dùng điều trị cho bệnh nh}n có tật khúc xạ. Mặc dù vậy, một số bệnh nh}n có gi{c mạc mỏng dưới 460μ không có chỉ định LASIK đã được phẫu thuật Epi-LASIK từ th{ng 4/2005 đến 9/2006. Chúng tôi tiến h|nh hồi cứu trên những bệnh nh}n n|y để khảo s{t tính hiệu quả v| tính an to|n của phẫu thuật Epi-LASIK. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG Hồi cứu hồ sơ của 15 bệnh nh}n, gồm 29 mắt được phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng phương ph{p Epi – LASIK tại khoa khúc xạ, bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ th{ng 4/2005 đến th{ng 9/2006. Trong số 15 bệnh nh}n, có 3 nam (20%), 12 nữ (80%) với tuổi trung bình 27,4 (từ 20-35). Hai bảy mắt t{i kh{m sau 1 th{ng (93%) v| 25 mắt t{i kh{m trên 3 th{ng (86%) với thời gian theo dõi từ 1 tuần đến 12 th{ng (trung bình 6 tuần). Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật - 4,77 D (từ -2,25D đến -7,25D). Trước khi phẫu thuật bệnh nh}n được đo thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực tối đa sau chỉnh kính (BCVA), khúc xạ chủ quan, khúc xạ kh{ch quan, bản đồ gi{c mạc, chiều d|y gi{c mạc, thị lực tương phản, nhãn {p v| kh{m mắt to|n bộ bằng sinh hiển vi. Những bệnh nh}n mắt độc nhất, có bệnh lý phần trước hay sau nhãn cầu, viêm bờ mi, khô mắt nặng, gi{c mạc chóp, phụ nữ có thai, cho con bú hay sử dụng nội tiết tố được loại trừ. Các bệnh nh}n được điều trị theo phương pháp Epi-LASIK bằng dao tạo vạt biểu mô epi- K (Moria, Ph{p) v| hệ thống m{y laser Technolas 217 Z100 (Bausch & Lomb, Mỹ) hoặc Ladarvision 4000 (Alcon, Mỹ). Trước phẫu thuật, vùng da quanh mắt mổ v| mặt được s{t trùng bằng dung dịch Betadine 5%, nhỏ dung dịch Ofloxacin (Oflovid 0,3%, Santen, Nhật), thuốc nhỏ tê Propacain 0,1% (Alcain, Alcon, Mỹ). Sau khi d{n băng keo vô trùng để c{ch ly mi mắt v| phẫu trường, vòng hút gi{c mạc tạo {p lực nội nhãn 65 mmHg, nhấn pedal để khởi động đầu Epi-K chạy theo chiều ngang từ th{i dương về phía mũi cùng lúc tưới nhỏ giọt dung dịch BSS liên tục, đảm bảo mặt tiếp xúc giữa gi{c mạc v| dao luôn trơn l{ng dễ d|ng. Dao lưỡi tù t{ch lớp biểu mô khỏi m|ng Bowman để lại bản lề phía mũi. Dùng spatule gạt vạt về phía bản lề, chiếu laser để điều chỉnh tật khúc xạ theo thông số khúc xạ chủ quan. Kết thúc chiếu laser, c{c mảnh vụn tổ chức gi{c mạc được rửa sạch bằng dung dịch muối đẳng trương BSS, cắt bỏ vạt biểu mô tại bản lề. Đặt kính {p tròng bảo vệ (Focus Night and Day, Cibavision, Mỹ) lên bề mặt gi{c mạc. Nhỏ kháng sinh Oflovid 0,3% và Maxidex (Alcon, Mỹ), bệnh nh}n đeo kính bảo vệ, nghỉ ngơi, kh{m lại sau 40 phút v| xuất viện. Sau phẫu thuật, bệnh nh}n được nhỏ kh{ng sinh Oflovid 0,3% 1 giọt 4 lần một ng|y trong 1 tuần đầu, Flumetholone 0,1% 1 giọt 4 lần/ ng|y trong 4 tuần sau phẫu thuật. T{i kh{m sau mổ 1 ng|y, 3 ng|y, 1 tuần, 2 tuần, 1 th{ng, 3 th{ng v| 6 th{ng. Kính tiếp xúc được gỡ bỏ v|o ng|y thứ 3. Thị lực không kính, thị lực tối đa có kính, khúc xạ chủ quan, mức độ đục gi{c mạc được ghi nhận tại thời điểm t{i kh{m 1 tuần, 1th{ng, v| lần kh{m cuối (từ 3 th{ng trở lên), bản đồ gi{c mạc, thị lực tương phản, mức độ haze v| nhãn {p tại v|o thời điểm kh{m cuối. Ghi nhận c{c biến chứng trong và sau phẫu thuật. Mức độ đục gi{c mạc được gi{ qua kh{m sinh hiển vi theo 4 mức(15,19): 0 - Gi{c mạc trong suốt, 1 - Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy được qua {nh s{ng xiên, v| khuyếch t{n, 2- Đục m|ng khói thấy dễ d|ng với khe s{ng trực tiếp, tại chỗ, 3 - Đục nhiều che phủ một phần chi tiết mống mắt, 4 - Đục rất nặng che ho|n to|n chi tiết mống mắt. KẾT QUẢ Vạt biểu mô được tạo th|nh công ở tất cả 29 mắt của 15 bệnh nh}n. Thời điểm ngay sau phẫu thuật mức độ cộm xốn v| khó chịu hơn so với LASIK. Tuy nhiên từ ng|y thứ nhất những triệu chứng n|y giảm nhiều, chỉ ở mức độ nhẹ v| vừa, không có bệnh nh}n n|o đau nhức dữ dội hoặc chảy nước mắt, sợ s{ng qu{ mức. Biểu mô t{i tạo trên khoảng 90 -95% diện tích ở ng|y thứ 3 khi gỡ kính tiếp xúc, chỉ còn khuyết nhẹ phần trung t}m. Ở lần kh{m cuối chỉ số an to|n 1,13, v| chỉ số hiệu quả 1,0. Biểu đồ số 1 cho thấy có 64% bệnh nh}n đạt được thị lực trên 10/10 v| 40% đạt thị lực trên 12/10 ở thời điểm t{i kh{m cuối cùng sau phẫu thuật 100% 55% 11% 88% 64% 44% >=5/10 >=10/10 >=12/10 1 tháng Khám cuối Biểu đồ 1: Thị lực không kính sau phẫu thuật Epi LASIK cho kết quả tốt về thị lực v| khúc xạ, tại thời điểm 3 th{ng có 60% bệnh nh}n có thị lực không kính sau phẫu thuật bằng cao hơn thị lực có kính trước phẫu thuật, 88% bệnh nh}n thị lực có kính sau mổ bằng hoặc cao hơn thị lực có kính trước mổ, trong đó 12% tăng 2 h|ng thị lực tối đa (biểu đồ 2). 4 8 32 12 44 0 10 20 30 40 50 -2 -1 0 1 2 % TL tối đa Biểu đồ 2: Thay đổi thị lực có kính sau PT so với trước PT Khúc xạ nằm trong khoảng ± 0,5D l| 64% (16/25) v| trong khoảng ± 1,0D là 92% (23/25) được hiển thị ở biểu đồ số 3. Khúc xạ không có xu hướng tho{i cận m| ngược lại độ cầu tương đương trung bình biến đổi từ 0,28 D ở thời điểm 1 tuần lên 0,43 ở thời điểm t{i kh{m cuối (biểu đồ 4). Ở thời điểm 1 tuần đục gi{c mạc độ 1 xảy ra ở 6 mắt, lần kh{m cuối mức đục độ 1 xảy ra ra trên 7 trường hợp, có 2 trường hợp đục độ 55 2. Biểu đồ 5 cho thấy thị lực tương phản tăng có ý nghĩa thống kê ở tất cả 5 thị tần so với trước mổ (p= 0,000). 65.5 64 96.5 92 0 20 40 60 80 100 120 1 tháng Khám cuối % 0.5 D 1.0 D Biểu đồ 3: Tính chính xác -4.77 0.28 0.22 0.43 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 Trước PT 1 tuần 1 tháng Khám cuối D io p Biểu đồ 4: Tính ổn định Sự thay đổi độ nhạy tương phản theo từng thị tần 0 0.5 1 1.5 2 A B C D E Thị Tần L o g đ ộ n h ạ y t ư ơ n g p h ả n Pre-Op final Biểu đồ 5: Thị lực tương phản trước và sau phẫu thuật Bảng 1: Kết quả so sánh PRK (Autrata 19 ) LASEK (Autrata 19 ) LASIK (HT Nguyên 5 ) EpiLASIK (THYến) FDA % % % % % >= 5/10 89 91 96,3 88 85 >=10/10 67 73 51,5 64 Không y/c SE trong khoảng ± 0,5D 57 62 80,1 64 50 SE trong khoảng ± 1,0D 91 92 95,6 96,5 75 Chỉ số hiệu quả 0,967 0,978 0,94 1,0 - Chỉ số an toàn 1,032 1,043 1,07 1,13 Biểu đồ 6: Khúc xạ điều chỉnh được so với dự tính BÀN LUẬN Laser excimer ng|y nay đã trở th|nh một công cụ thường qui trong điều trị tật khúc xạ. Tính đa dạng của c{c phương thức ứng dụng laser excimer trong điều trị tật khúc xạ v| sự ra đời của c{c phương ph{p mới ho|n thiện hơn l|m cho phẫu thuật khúc xạ bằng laser ng|y c|ng an to|n v| hiệu quả. Phẫu thuật PRK (Photorefractive Keratectomy) đã từng được sử dụng nhiều để điều trị cận thị vừa hoặc nhẹ, nhưng trong những trường hợp cận cao, mức độ v| tần suất xảy ra sẹo gi{c mạc cao hơn. Từ khi ra đời, LASIK (Laser in situ keratomileusis) với những đặc điểm vượt trội: không đau, phục hồi nhanh, không g}y đục gi{c mạc sau phẫu thuật đã trở th|nh lựa chọn số một của phẫu thuật khúc xạ. Tuy nhiên bên 57 cạnh đó những biến chứng liên quan đến vạt gi{c mạc, như đứt vạt, r{ch vạt, thủng vạt, x}m lấn biểu mô dưới vạt, nguy cơ dãn phình gi{c mạc sau phẫu thuật< hạn chế việc {p dụng phẫu thuật n|y trên một số trường hợp(19,20,12). Xu hướng c{c phẫu thuật viên {p dụng phẫu thuật laser bề mặt (surface ablation) gia tăng trở lại(13,6,18). LASEK (laser – assited subepithelial keratectomy) l| một phương ph{p hỗn hợp giữa PRK v| LASIK. Trong phẫu thuật n|y cồn pha loãng được sử dụng để l|m lỏng biểu mô v| dễ d|ng t{ch khỏi m|ng Bownman bên dưới, bộc lộ bề mặt nhu mô cho tia laser t{c động. Lớp biểu mô n|y được phủ trở lại sau khi kết thúc chiếu laser với hy vọng t{c động tốt lên qu{ trình l|nh sẹo gi{c mạc v| phục hồi thị lực(21). Nhưng những độc tính tiềm ẩn của alcohol đối với biểu mô cũng l|m cho một số phẫu thuật viên dè dặt(11,8). Năm 2003 Pallikaris v| cộng sự b{o c{o kết quả sử dụng dụng cụ epikeratome để tạo vạt biểu mô(9). EpiLASIK là một bước tiến mới của phẫu thuật laser bề mặt. Sự kh{c biệt căn bản giữa epi-LASIK và LASEK đó l| bóc t{ch biểu mô cơ học không cần hóa chất. Tuy nhiên trong nghiên cứu n|y chúng tôi không {p dụng nguyên thủy phương ph{p epi-LASIK m| có chỉnh sửa. Sau 1 v|i trường hợp đầu tiên với một bên mắt trải lại lớp biểu mô, bên còn lại bỏ lớp biểu mô, chúng tôi nhận thấy không có sự kh{c biệt về mức độ đau nhức, sự kích thích cũng như tốc độ t{i tạo biểu mô giữa hai bên. Những mắt còn lớp biểu mô, bề mặt gi{c mạc không trong suốt do lớp biểu mô đã chết, phù đục g}y giảm thị lực, ngo|i ra phần tế b|o biểu mô n|y còn l| lớp cản cơ học l|m chậm sự ph{t triển của lớp mô mới bên dưới. Có những trường hợp biểu mô mới mọc phủ lên lớp biểu mô cũ l|m chậm l|nh vết thương v| chậm phục hồi thị lực(6). Lớp vạt biểu mô trong phẫu thuật LASEK được cho l| có t{c dụng kích thích l|nh sẹo nhanh hơn, giảm đau. Tuy nhiên những nghiên cứu mới đ}y cho thấy việc giữ lại v| bỏ lớp biểu mô không có sự kh{c biệt(13,7). Nhận thấy qua thực tế việc bỏ vạt biểu mô sau khi chiếu laser không l|m chậm qu{ trình l|nh sẹo cũng như không tăng cảm gi{c cộm xốn kích thích của bệnh nh}n, do vậy ở những mắt còn lại chúng tôi chủ động bỏ lớp biểu mô sau khi chiếu laser. Tại ng|y t{i kh{m thứ 1 bệnh nh}n chỉ thấy cộn xốn nhẹ, không chảy nước mắt, không kích thích. Khi bỏ kính s{t tròng v|o ng|y thứ 3, bề mặt biểu mô l|nh ở hầu hết c{c trường hợp. Như vậy qu{ trình t{i tạo biểu mô mới không bị xảy ra dưới lớp biểu mô cũ, đang bị đ|o thải, mờ đục. Ranh giới của biểu mô mới nhận biết rõ r|ng giúp cho việc đ{nh gi{ sự l|nh sẹo của biểu mô dễ d|ng hơn so với khi đ{nh gi{ bên dưới một lớp biểu mô đang bị hủy. Đ}y l| lô bệnh nh}n đầu tiên được {p dụng phẫu thuật Epi LASIK do vậy chưa có công thức hiệu chỉnh (nomogram), tuy nhiên với mức độ cầu tương tự như nghiên cứu của Autrata kết quả của chúng tôi đều vượt so với yêu cầu của FDA, c{c chỉ số an to|n v| hiệu quả đều cao hơn so với PRK v| LASEK kể cả LASIK trên cùng mức độ điều trị (bảng 1). Ở lần t{i kh{m cuối thị lực không kính của 64% bệnh nh}n đạt từ 10/10 trở lên. Trong khi hệ số an to|n v| hiệu quả đều bằng hoặc cao hơn 1,0 tương tự như phẫu thuật LASIK v| c{c phẫu thuật bề mặt của một số t{c giả kh{c(19,11,5,4), như vậy về yêu cầu chuyên môn Epi-LASIK cho kết quả tương đương LASIK. Về sự ổn định khúc xạ sau phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm hơi kh{c so với thường qui, khúc xạ cầu tương đương có xu hướng thay đổi theo hướng viễn theo thời gian, điều n|y có thể do bị ảnh hưởng của qu{ trình l|nh sẹo gi{c mạc, trùng với thời điểm mức độ đục gi{c mạc (haze) cao. EpiLASIK được so s{nh cùng mức với phẫu thuật LASEK, tuy nhiên việc thao t{c trên một lớp mô mỏng 50-60 micron để tạo được vạt biểu mô trọn vẹn trong phẫu thuật LASEK không phải l| việc dễ d|ng, những trường hợp r{ch biểu mô v| phải chuyển sang PRK không phải l| hiếm gặp(6,7). Trong nghiên cứu n|y Epikeratome tạo được vạt biểu mô đều đặn v| nguyên vẹn không bị cắt v|o nhu mô hoặc bị sót biểu mô trên tất cả 29 mắt. Như vậy EpiLASIK tr{nh được những biến chứng liên quan đến vạt LASIK trong lúc phẫu thuật đặc biệt những trường hợp nguy cơ cao như gi{c mạc qu{ cong hoặc qu{ dẹt đồng thời tr{nh được hỏng vạt biểu mô của LASEK cũng như tr{nh việc sử dụng alcohol của phẫu thuật PRK hoặc LASEK. Epi-keratome giúp t{ch lớp biểu mô khỏi m|ng Bowman một c{ch đều đặn, bộc lộ bề mặt gi{c mạc mịn m|ng hơn so với phẫu thuật PRK hoặc LASEK, như vậy t{c dụng của laser lên bề mặt gi{c mạc có tính dự đo{n cao hơn. Gờ biểu mô còn lại rất gọn v| đều l|m giảm đau nhức v| kích thích, giúp cho biểu mô t{i tạo nhanh v| dễ d|ng sau phẫu thuật(6,22) trong nghiên cứu n|y trên 90- 95% diện tích gi{c mạc được biểu mô hóa ở ng|y thứ 3 sau phẫu thuật. Một trong những điểm bất lợi của LASIK đó l| l|m tăng quang sai bậc cao sau phẫu thuật dẫn đến giảm thị lực tương phản v| chất lượng thị gi{c trong điều kiện {nh s{ng yếu(2,23,16). Với phẫu thuật laser bề mặt như PRK, LASEK, Epi LASIK do không tạo vạt gi{c mạc nên tr{nh được yếu điểm n|y. Trong một nghiên cứu so s{nh cặp, ngẫu nhiên trên 64 mắt của 32 bệnh nh}n, Vedat Kaya(23) nhận thấy thị lực tương phản suy giảm ở tất cả c{c thị tần sau phẫu thuật trong nhóm LASIK, trong khi không thay đổi ở nhóm LASEK. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả c{c thị tần đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật. Điều n|y cho thấy Epi LASIK không những cải thiện về số lượng m| còn cả về chất lượng thị gi{c của bệnh nh}n. Tuy nhiên để có những nhận định to|n diện v| s}u sắc hơn cần có một nghiên cứu kỹ lưỡng v| s}u hơn về sự thay đổi quang sai bậc cao v| những yếu tố liên quan. Đục gi{c mạc (haze) l| nhược điểm lớn nhất của phẫu thuật laser bề mặt, độ cận c|ng cao, chiều s}u b|o mòn gi{c mạc c|ng nhiều, mức độ đục c|ng nặng. Có một số t{c giả nhận thấy không có sự kh{c biệt về tỷ lệ cũng như mức độ đục gi{c mạc giữa c{c phẫu thuật laser bề mặt(6), t{c giả kh{c cho rằng với LASEK tỷ lệ haze ít hơn(15,19,14,17,10). Tuy nhiên do các tác giả sử dụng c{c thang điểm đo mức độ haze kh{c nhau do đó tỷ lệ cũng như mức độ haze giữa c{c nghiên cứu kh{c nhau khó có thể so s{nh. Trong nghiên cứu n|y chúng tôi sử dụng thang đo Hanne tương tự như của Lee(10) v| cộng sự, ở lần t{i kh{m cuối nhận thấy tỷ lệ haze mức độ 1 l| 7%. Đục gi{c mạc sau phẫu thuật ở mức độ nhẹ có thể giảm v| mất hẳn nếu được điều trị corticoid thời gian 6-8 tuần với liều giảm dần. Khó khăn ở chỗ bệnh nh}n Việt nam ít tu}n thủ nghiêm túc những căn dặn của thầy thuốc, thường không t{i kh{m đầy đủ, đúng hẹn để được kh{m v| điều chỉnh chế độ thuốc phù hợp. Đục gi{c mạc thường biểu hiện rõ rệt khoảng 1 th{ng sau mổ, nhưng bệnh nh}n không đến kh{m đầy đủ do vậy khi được mời đến kh{m lần cuối, quá trình biến đổi v| l|nh sẹo của gi{c mạc đã ổn định, t{c dụng của thuốc khó thay đổi được những biến đổi thực thể. Hiện nay việc {p Mitomycin C liều thấp cho thấy kết quả ngăn ngừa đục gi{c mạc một c{ch rõ rệt, đ}y l| một giải ph{p mới giúp đưa phẫu thuật laser bề mặt trở lại như một phương ph{p phẫu thuật h|ng đầu đặc biệt với những phương ph{p tiên tiến như EpiLASIK(1). KẾT LUẬN Những kết quả ban đầu cho thấy tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật Epi LASIK điều trị tật khúc xạ trên bệnh nh}n Việt nam v| tiềm năng ứng dụng của Epi LASIK trong một số đối tượng có đặc điểm l}m s|ng hoặc c{c yêu cầu về nghề nghiệp phù hợp. Nếu x}y dựng được công thức chuẩn hóa (nomogram), thì kết quả phẫu thuật của epiLASIK còn có thể cao hơn. Cần có những nghiên cứu tiếp theo, sâu hơn, rộng hơn với thời gian theo dõi 59 d|i hơn để đ{nh gi{ hết những lợi ích cũng như nhược điểm tiềm ẩn của phẫu thuật n|y. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Argento C; Cosentino MJ; Ganly M. Comparison of Laser Epithelial Keratomileusis With and Without the Use of Mitomycin C. J Refract Surg. 2006;22:782-786. 2 Tran DB., Sarayba MA, Bor Z, Garufis C, Duh YJ, Soltes CR., Juhasz T, Kurtz RM.. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes: potential impact on wavefront-guided laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:97–105. 3 Epi-LASIK: Closing In on The Perfect Procedure. Review of Opthalmology. Vol. No: 13:10 4 Goes FJ, MD. LASIK for Myopia With the Zeiss Meditec MEL 80. J Refract Surg. 2005;21:691-697. 5 H| Tư Nguyên, Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai v| CS. Laser In situ Keratomileusis (LASIK) ở bệnh nh}n cận thị. Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam. 2006; 7 (05): 62-70. 6 Hashemi H, Fotouhi A, Foudazi H, Sadeghi N, Payvar S,. Prospective, Randomized, Paired Comparison of Laser Epithelial Keratomileusis and Photorefractive Keratectomy for Myopia Less Than -6.50 Diopters. J Refract Surg 2004;20:217-222. 7 Helzner J. Fine-tuning the Epi-LASIK Procedure. Opthalmolgy management. September 2006. 8 Pallikaris IG., Naoumidi II., Kalyvianaki MI., Katsanevaki VJ.,. Epi-LASIK: Comparative histological evaluation of mechanical and alcohol-assisted epithelial separation. J Cataract Refract Surg 2003; 29:1496–1501. 9 Pallikaris IG., Kalyvianaki MI., Katsanevaki VJ., Ginis HS.,. Epi-LASIK: Preliminary clinical results of an alternative surface ablation procedure. J Cataract Refract Surg 2005; 31:879–885. 10 Lee JB, Seong GJ, Lee JH, Seo KY, Lee YG, Kim EK, Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg 2001; 27:565–570. 11 Dai J, Chu R, Zhou X, Chen C; Xiaomei Q, Wang X, One- year Outcomes of Epi-LASIK for Myopia. J Refract Surg. 2006;22:589-595. 12 Knorz MC. Flap and interface complications in LASIK. Curr Opin Ophthalmol. 2002 Aug;13(4):242-5. 13 Milne H.L.. Refractive surgery returns to the surface. Cataract and refractive surgery today. October 2006. 14 Nguyễn Cường Nam, Lê Minh Tuấn. Ứng dụng kỹ thuật LASEK điều trị cận thị nặng. Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam. 2007; 9 (02): 39-44. 15 Anderson NJ., Beran RF., Schneider TL.,. Epi-LASEK for the correction of myopia and myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1343–134. 16 Phạm Thị Bích Thủy. Sự thay đổi độ nhạy tương phản sau phẫu thuật LASIK thường quy điều trị cận thị. Bản tin Nhãn khoa. 2007; 1: 24-33. 17 Long Q; Chu R; Zhou X, Dai J; Chen C, Rao SK.; Lam DSC., Correlation Between TGF-_1 in Tears and Corneal Haze Following LASEK and Epi-LASIK. J Refract Surg. 2006;22:708-712. 18 Duffey RJ.; Leaming D. US Trends in Refractive Surgery:2003 ISRS/AAO Survey. J Refract Surg. 2005;21:87-91. 19 Autrata R, Rehurek J, Laser-assisted subepithelial keratectomy for myopia: Two-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2003; 29:661–668. 20 Sridhar MS, Rao SK, Vajpayee RB, Aasuri MK, Hannush S, Sinha R. Complications of laser-in-situ-keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2002 Dec;50(4):265-82. 21 Taneri S, Zieske JD., Azar DT., Evolution, Techniques, Clinical Outcomes, and Pathophysiology of LASEK: Review of the Literature. Surv Ophthalmol. 2004, 49:576– 602. 22 Claringbold TV. II,. Laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia. J Cataract Refract Surg. 2002; 28:18 –22. 23 Kaya V; Oncel B; Sivrikaya H; Yilmaz OF, Prospective, Paired Comparison of Laser in situ Keratomileusis and Laser Epithelial Keratomileusis for Myopia Less Than - 6.00 Diopters. J Refract Surg 2004;20:223-228.