Gây mê hồi sức trong phẫu thuật vẹo cột sống các kết quảbanđầu tại bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 467 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT VẸO CỘT SỐNG   CÁC KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2  Phan Thị Minh Tâm*, Lại Thị Thùy Như**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu thực hiện gây mê hồi sức trong phẫu thuật vẹo cột sống tại bệnh viện  Nhi Đồng 2, các kết quả đạt được và các vấn đề còn tồn tại.   Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả có phân tích.  Kết quả: Từ tháng 06/2009 – 07/2011 chúng tôi thực hiện gây mê tổng quát trên 40 bệnh nhi bị vẹo cột  sống từ 3 tới 15 tuổi ở trẻ nữ nhiều hơn nam (27 : 13). Với 67,5% bệnh nhi là vẹo cột sống vô căn và 22,5% là  vẹo cột sống bẩm sinh, trong đó độ cong trung bình  là 68o. phẫu thuật đường  lưng  là 82,5%, và phẫu thuật  đường lưng + ngực là 10%. Thời gian gây mê trung bình là 5g30. Test thức tỉnh được dùng để đánh giá chức  năng tủy sống. 31 bệnh nhi được dùng Cell saver để hạn chế truyền máu, chỉ có 4 bệnh nhi cần truyền thêm  máu. Có 17 bệnh nhi cần thuốc vận mạch, 2 bệnh nhi cần thở máy 1 ngày sau mổ, 3 trường hợp bị tai biến là 1  bệnh nhi bị liệt cơ tay (T), 1 tê 2 chi dưới, 1 tràn dịch màng phổi (T). Các trường hợp này đã được bình phục.  Kết luận: Gây mê hồi sức đã góp phần mang lại thành công trong bước đầu trong phẫu thuật vẹo cột sống  tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhi hơn nũa cần duy trì huấn luyện đào tạo một đội ngũ  chuyên sâu về gây mê hồi sức và phẫu thuật cột sống.  Từ khóa : gây mê vẹo cột sống, phẫu thuật cột sống, kỹ thuật tiết kiệm máu   ABSTRACT  ANESTHESIA FOR SCOLIOSIS SURGERY IN CHILDREN’S HOSPITAL 2: THE INITIAL RESULTS  Phan Thi Minh Tam, Lai Thi Thuy Nhu   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 467 ‐ 474  Objectives: To evaluate the initial results of anesthesia for scoliosis surgery at Children’s Hospital 2. The  results achieved and the problems still exist.  Methods: Retrospective, descriptive and analytic study  Results: From June 2009 to July 2011 we performed general anesthesia in 40 patients having scoliosis from  3 to 15 years old in young female than male (27:13). With 67.5% of patients were idiopathic scoliosis and 22.5%  were congenital scoliosis, in which the average curvature was 68o. Instrumentation posterior spinal fusion was  82.5%  and  anterior  –  posterior  spinal  fusion was  10%. The  average  duration  of  anesthesia was  5  hours  30  minutes. Wake ‐ up test was used to assess spinal cord function. 31 patients were used Cell saver to restrict blood  transfusions, only four patients needed more blood transfusions. There were 17 children needed inotropic drugs, 2  children  required  mechanical  ventilation  in  the  first  postoperative  day,  3  cases  of  complications:  1  patient  paralyzed the left arm, 1 numbness of the lower two and 1 left pleural effusion. These cases have been recovered.  Conclusions:  Anesthetic  management  was  contributing  to  the  initial  success  of  scoliosis  surgery  in  children’s hospital 2. To ensure more safety for patients, it’s necessary to maintain a trained staff of anesthesia  and surgery for scoliosis.  * Bệnh viện Nhi Đồng 2  Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Minh Tâm   ĐT: 0903363352   Email: ptmtam@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 468 Keywords: anesthesia for scoliosis, spine surgery, saving blood  ĐẶT VẤN ĐỀ  Gây mê cho bệnh nhi (BN) bị vẹo cột sống là  những  thách  thức  và  khó  khăn mà  người  gây  mê phải đối mặt vì: phẫu thuật (PT) vẹo cột sống  là PT  có nguy  cơ  rất  cao,  trong  đó nhiều  biến  chứng có thể xảy ra trong và sau PT. Chúng có  thể  liên quan đến  thao  tác PT,  tư  thế bệnh nhi,  tình trạng trước mổ, kỹ thuật gây mê và bệnh  nhi là những người có thể có những tổn thương  ở tim mạch, hô hấp do bệnh lý vẹo cột sống gây  nên(1,7). Hiểu biết về bệnh lý vẹo cột sống và phối  hợp tốt giữa PT viên và bác sĩ gây mê là cần thiết  để đảm bảo sự thành công.  Có nhiều nguyên nhân gây nên bệnh lý vẹo  cột sống như: Vẹo cột sống (VCS) bẩm sinh, VCS  do  chấn  thương, VCS vô  căn, VCS do bệnh  lý  thần kinh ‐ cơ, VCS do di chứng của sốt bại liệt  hay  lao cột sống  (CS), ngoài  ra còn có 1 số hội  chứng có kèm dị dạng CS(1,7). Đa số bệnh lý VCS  hiện nay được coi  là vô căn vì chưa rõ nguyên  nhân gây dị dạng CS, và bệnh viện Nhi Đồng 2  mới thực hiện GM – PT được những trường hợp  VCS này.   Độ nặng của VCS tùy thuộc vào góc hợp bởi  đoạn CS  bị  cong,  vẹo. CS  càng  cong,  độ  cong  càng lớn thì càng ảnh hưởng đến chức năng tim  phổi và tăng nguy cơ chu phẫu(4).  Nhằm mục  đích  đánh  giá  các  kết  quả  đạt  được  trong gây mê hồi  sức  (GMHS)  các BN bị  VCS tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cũng như các khó  khăn  còn  tồn  tại  để  từ  đó  đề  ra  được  những  phương  thức GMHS phù hợp với  các yêu  cầu  của  PT  viên,  kỹ  thuật GMHS  an  toàn  và  hiệu  quả cho bệnh VCS; chúng  tôi  tiến hành nghiên  cứu  các  trường  hợp  GMHS  cho  PT  VCS  tại  BVNĐ2.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá kết quả ban đầu thực hiện gây mê  hồi sức  trong phẫu  thuật vẹo cột sống  tại Bệnh  Viện Nhi Đồng 2: Các kết quả đạt được và   các  vấn đề còn tồn tại.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Phương pháp  Hồi cứu, mô tả có phân tích tất cả các BN có  chỉ định PT VCS.  Dữ liệu nghiên cứu  Tuổi, giới tính, cân nặng.  Bệnh VCS: tình trạng CS, độ cong, chiều dài  đoạn CS tổn thương.  Tình  trạng  BN  trước  PT:  chức  năng  tim  –  phổi.  Tư thế BN  Phương pháp GMHS, thuốc mê, thuốc giảm  đau  Kỹ  thuật GMHS: phương  tiện  theo dõi,  test  thức tỉnh, truyền máu hoàn hồi.  Diến biến, thời gian GM  Giai đoạn hồi tỉnh, hồi sức sau mổ.  Tai biến, tác dụng phụ  Thu  thập và xử  lý  số  liệu bằng phần mềm  thống kê SPSS phiên bản 15.0  KẾT QUẢ  Từ tháng 06.2009 tới tháng 07.2011 tiến hành  GMHS cho 40 BN từ 3 tới 15 tuổi tại bệnh viện  Nhi Đồng 2 TP.HCM. Các số liệu thu thập được  như sau:  Bảng 1: Tuổi và cân nặng  Tuổi Số trường hợp Cân nặng (kg) Tỉ lệ % Min TB Max < 3 tuổi 0 0 0 0 0,0 3 - 10 tuổi 6 13,0 16,50 21,0 15,0 > 10 tuổi 34 13,0 37,79 68,0 85,0 Tổng cộng 40 13,0 34,60 68,0 100,0 Nhận xét: Đa số BN > 10 tuổi, nhỏ nhất là 3  tuổi và lớn nhất là 15 tuổi.  Bảng 2: Giới tính  Giới tính Số trường hợp Tỉ lệ % Nam 13 32,5 Nữ 27 67,5 Tổng cộng 40 100 Nhận xét: Số BN nữ > gấp đôi số BN nam  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 469 Bảng 3: Chẩn đoán  Chẩn đoán Số trường hợp Tỉ lệ % Vẹo CS do bệnh lý bẩm sinh 9 22,5 Vẹo CS vô căn 27 67,5 Vẹo CS + Trật đốt sống do chấn thương 3 7,5 Khác 1 2,5 Tổng cộng 40 100 Nhận xét: Vẹo CS do bệnh lý bẩm sinh (bao  gồm  tật ½  đốt  sống) Khác:  hội  chứng Arnold  Chiarie: 1  Bảng 4: Đoạn cột sống  Đoạn cột sống Số trường hợp Tỉ lệ % Ngực 11 27,5 Lưng 2 5,0 Ngực + Lưng 25 62,5 Lưng + Cùng 1 2,5 Khác 1 2,5 Tổng cộng 40 100 Nhận  xét:  Khác:  1  (Hội  chứng  Arnold‐ Chiari)  Bảng 5: Độ dài cột sống  Độ dài đốt sống PT Số trường hợp Tỉ lệ % 1 6 18,18 2 1 3,03 3 1 3,03 5 1 3,03 6 2 6,06 7 2 6,06 8 4 12,12 9 1 3,03 10 2 6,06 11 2 6,06 12 5 15,15 13 2 6,06 14 2 6,06 15 2 6,06 Tổng cộng 33 100 Nhận xét: Độ dài đốt sống PT tương ứng với  các BN VCS từ ngực đến lưng  Bảng 6: Độ cong  Độ cong Số trường hợp Tỉ lệ % < 600 21 52,5 600 - 1000 18 45,0 > 1000 1 2,5 Tổng cộng 40 100 Độ cong CS  trung bình  là 68o, nhỏ nhất 42o  và lớn nhất 110o  Bảng 7: Tư thế mổ  Tư thế Số trường hợp Tỉ lệ % Sấp 33 82,5 Nghiêng 2 5 Hai tư thế 4 10 Ngửa 1 2,5 Tổng cộng 40 100 Bảng 8: Đo HA động mạch xâm lấn  HA ĐM Số trường hợp Tỉ lệ % Không 5 12,5 Có 35 87,5 Tổng cộng 40 100 Bảng 9: Sử dụng thuốc vận mạch  Sử dụng vận mạch Số trường hợp Tỉ lệ % Không 23 57,5 Trong mổ 9 22,5 Sau mổ 4 10,0 Cả trong và sau mổ 4 10,0 Tổng cộng 40 100,0 Bảng 10: Truyền máu trong mổ  Truyền máu Số trường hợp Tỉ lệ % Không truyền máu 6 15,0 Chỉ dùng cell saver 31 77,5 Chỉ truyền, các chế phẩm máu 1 2,5 Cell saver + chế phẩm máu 2 5,0 Tổng cộng 40 100 Bảng 11: Test thức tỉnh có làm thay đổi huyết động  học  Thay đổi huyết động Số trường hợp Tỉ lệ % <10% giá trị ban đầu 32 80 10 - 20% giá trị ban đầu 8 20 Tổng cộng 40 100 Bảng 12:Thay đổi Hemoglobin sau mổ  Thay đổi Hemoglobin Số trường hợp Tỉ lệ % Không 13 32,5 ≤ 4g/dL 23 57,5 > 4g/dL 4 10,0 Tổng cộng 40 100 Bảng 13: Thay đổi Hematocrit sau mổ  Thay đổi Hematocrit Số trường hợp Tỉ lệ % Không 8 20 ≤ 5% 16 40 > 5% 16 40 Tổng cộng 40 100 Bảng 14: Thời gian gây mê  Thời gian gây mê Số trường hợp Tỉ lệ % Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 470 Thời gian gây mê Số trường hợp Tỉ lệ % ≤ 3 giờ 3 7,5 3-5 giờ 12 30,0 > 5 giờ 25 62,5 Tổng cộng 40 100 Thời gian GM ngắn nhất là 2g30 và dài nhất  là 9g30  Bảng 15: Biến chứng  Biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ % Không 37 92,5 Có 3 7,5 Tổng cộng 40 100 Tê 2 chi dưới và  teo cơ: 1, Liệt cánh  tay  (T)  sức cơ 4/5: 1, Tràn dịch màng phổi (T): 1  BÀN LUẬN  Chọn lựa BN và thời điểm PT bệnh VCS ở  trẻ em  VCS  là biến dạng quay – bên của  đoạn cột  sống  thắt  lưng  (TL)  –  ngực  (N),  độ  nặng  của  VCS phụ thuộc vào góc hợp bởi đoạn cột sống bị  cong. Khi góc này > 10o  là có bất  thường  ở cột  sống, nếu < 60o ít gây ảnh hưởng đến chức năng  hô hấp. Tần suất dị dạng cột sống ở Bắc Mỹ là 1  – 2%  (9) còn ở Việt Nam chưa có thống kê chính  xác. Tuy có nhiều nguyên nhân gây VCS, nhưng  VCS vô căn là thường gặp nhiều nhất trong các  loại dị dạng  cột  sống. Trẻ bị VCS  thường  có 1  giai đoạn  ổn định, độ cong cột sống được duy  trì, có  thể điều  trị bảo  tồn không cần PT(2). Tuy  nhiên 1 số nhỏ các trường hợp chiếm 0,2 – 0,5%  VCS  có diễn  tiến xấu  làm  cột  sống  cong nhiều  hơn gây mất thẩm mỹ, đau lưng và ảnh hưởng  tới chức năng tim phổi(9), và các trường hợp này  cần được PT cột sống.   Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  việc  chọn  lựa các BN VCS để mổ là các BN có cột sống bị  cong nhiều, độ cong trung bình là 68o, trong đó  có 21 VCS <60o (52,5%) 18 VCS 60 – 100o (45%) và  1 VCS > 100o (2,5%). Độ cong nhỏ nhất là 42o và  lớn nhất là 110o, có ảnh hưởng ít nhiều tới chức  năng tim, phổi.  Thời  điểm  PT  cho  BN  hiện  nay  còn  nhiều  bàn  cãi,  thông  thường  VCS  sẽ  có  3  giai  đoạn  bùng phát liên quan tới các giai đoạn phát triển  của trẻ em.   ‐ Trẻ nhỏ < 3t: khi phát hiện VCS trong thời  điểm này  thường kết hợp với  chậm phát  triển  tâm – vận, thoát vị bẹn, trật khớp háng bẩm sinh  và tim bẩm sinh  ‐ Trẻ  lớn 3 – 10t: VCS trong  lứa tuổi này có  thể điều trị bảo tồn.  ‐  Trẻ  thiếu  niên  >10t:  VCS  vô  căn  là  thể  thường gặp nhất và  ờ  trẻ gái nhiều hơn. Triệu  chứng sẽ rầm rộ ở giai đoạn tiền kinh nguyệt và  tuổi xương.   Nếu độ cong cột sống càng nhiều, VCS >100o   sẽ gây nên các tổn thương tim mạch và hô hấp.  Nếu chậm  trễ PT  thì càng ảnh hưởng  tới  tim –  phổi đồng thời BN càng chịu nhiều nguy cơ chu  phẫu hơn(4).  Số BN VCS trong nghiên cúu này được PT: <  3t  không  có  trường  hợp  nào,    từ  3  –  10t  là  6  trường hợp và > 10t  là 34  trường hợp,  tỉ  lệ nữ  nhiều hơn nam 27 nữ : 13 nam. Có 2 BN cần thở  máy 1 ngày sau mổ đều có đoạn CS chỉnh hình >  10 đốt sống, thời gian mổ > 6g và 1 BN có thêm  di  chứng hở van  tim.  Điều này  cũng phù hợp  với các dữ liệu trong y văn.  Chuẩn bị tiền phẫu  Mục  đích  của  chuẩn  bị  tiền  phẫu  cho  BN  VCS là giúp đánh giá BN toàn diện, hướng dẫn  BN hợp tác trong và sau mổ, và hạn chế tối đa  các biến chứng có thể xảy ra chu phẫu. Cần khảo  sát  tình  trạng VCS,  có  ảnh  hưởng  đến  các  cơ  quan chức năng chưa? Làm các xét nghiệm tim,  phổi, các biện pháp giúp cái thiện tình trạng BN,  tâm lý, và dự trù lượng máu cần thiết.  Tại  BVNĐ  2  chúng  tôi  chuẩn  bị  BN  trước  mổ: Chụp XQ cột sống, khám  tim mạch và các  XN  liên quan; đánh giá chức năng hô hấp,  tuy  nhiên còn hạn chế đo chức năng hô hấp cho BN  tuổi nhỏ. Xét nghiêm chức năng gan – thận, ion  đồ, huyết đồ và chức năng đông máu  toàn bộ.  Nhưng chưa  lập được quy  trình  tiết kiệm máu  truyền cho BN trước mổ.   Đánh giá  chức năng hô hấp: Khi VCS  tiến  triển  làm cột sống càng cong nhiều hơn sẽ gây  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 471 hẹp khoang ngực,  thể  tích phổi và  độ đàn  của  phổi sẽ tỷ lệ nghịch với độ cong này. Khi VCS >  65o chức năng hô hấp sẽ bị ảnh hưởng. Hậu quả  là gây bệnh phổi hạn chế, dung  tích sống bình  thường  là 60ml/kg  sẽ bị giảm nhiều <60%. Đối  với  VCS  do  bệnh  lý  thần  kinh  –  cơ  thì  tổn  thương phổi còn nặng nề hơn.   Đánh giá chức năng  tim mạch: 25% VCS bị  sa van 2 lá, nếu VCS > 70o có thể bị cao áp phổi  khi vận động gắng sức, nếu VCS > 110o cao áp  phổi có  thể xảy ra khi nghỉ ngơi. Lý do cao áp  phổi  không  chỉ  do  tăng  kháng  lực mạch máu  phổi  (lồng ngực bị méo gây  chèn  ép phổi) mà  còn do tần suất co mạch máu phổi thiếu O2(4,8).  BN có các di chứng về tim – phổi trước mổ  thì nguy  cơ  có nhiều biến  chứng  trong và  sau  mổ  hơn. Một  số  nghiên  cứu  cho  rằng  các  tổn  thương này hồi phục rất ít hoặc rất chậm sau đó  hàng tháng hay tới hàng năm(11).  Phẫu  thuật  VCS:  Thách  thức  cho  BS  GMHS?  Ngoài những nguyên  tắc  cơ bàn  trong gây  mê nhi thì khi GM trong PT chỉnh hình VCS cần  lưu ý một số điểm sau:  Phương pháp PT  Đường mổ  có  thể  là  đường  lưng  (BN nằm  sấp), hay đường ngực  (BN nằm nghiêng  ), hay  cả hai (thay đổi tư thế BN trong mổ). Cần chuẩn  bị phương tiện dụng cụ và nhân sự để thực hiện  đồng bộ. Thời gian PT  là  rất dài,  trong nghiên  cứu này thời gian PT > 5g là 25 BN chiếm 62,5%,  từ 3 – 5g là 12 BN (30%) và < 3g có 3 BN chiếm  7,5%. Gây mê cần lưu ý khi PT đè ép lên ngực,  khi  bẻ  thanh  dọc  chỉnh  hình  CS  có  thể  ảnh  hưởng huyết động học và cản trở việc  làm đầy  tim. Ở trẻ bị gù vẹo nhiều có nguy cơ thuyên tắc  khí nhiều hơn ở giai đoạn này.   Trong  nghiên  cứu  này  đa  số  PT  là  hàn  xương  lối  sau  (đường  lưng)  33  BN  (82,5%),  2  trường hợp hàn xương  lối  trước  (đường ngực:  5%), và 4 trường hợp đi 2 đường (10%). Mỗi khi  PT  viên  ép  ngực  nhiều  hay  lúc  bẻ  thanh  dọc  chỉnh  hình CS,  BN  thường  bị mạch  chậm,  tụt  huyết áp.   Tư thế BN  BN  thường  được  đặt  ở  tư  thế nằm  sấp khi  PT VCS, cần lưu ý bảo vệ các nơi tỳ, chú ý 2 tay  không áp sát  thân cũng không dang quá 90o vì  dễ gây tổn thương thần kinh. Không được chèn  ép bụng vì sẽ cản trở thông khí và hồi  lưu tĩnh  mạch. Đặt đầu ở vị trí trung gian, áp lực phân bố  đều ở trán và mặt, tránh chèn ép 2 mắt. Mất thị  lực sau mổ  là 1 biến chứng không  thường gặp  nhưng gây  tàn phế cho BN. Tần  suất có  thể  là  0,2%  thường gặp  trên người  lớn, nhưng không  phải không gặp trên trẻ lớn. Bệnh nguyên chưa  rõ ràng nhưng có liên quan đến thiếu máu thần  kinh thị giác. Thời gian mổ kéo dài và mất máu  lượng  lớn không kiểm  soát  được  là  các yếu  tố  nguy  cơ  cho  tai biến này  (5). BN phải nằm  sấp  trong 1 thời gian dài nên cần cố định chắc chắn  ống nội khí quản, vì  tuột  ống  trong mổ sẽ  là 1  thảm họa(6).  Cần phải  có 1 khung  đặc biệt  để kê  tư  thế  BN, nhưng hiện nay tại BVNĐ2, chúng tôi chưa  có  được  khung  này.  Trong  thời  gian  đầu  tiến  hành  mổ  VCS,  đầu  BN  thường  được  đặt  nghiêng, nên có 1  trường hợp bị  trật CS cổ sau  mổ, gây tê liệt cánh tay (T) và đã được phục hồi.  Thời gian mổ trong trường hợp này là 9g.  Tổn thương tủy sống   Có  thể  xảy  ra  trong  PT  chỉnh  hình  VCS,  đây  là biến chứng đáng quan ngại. Theo hiệp  hội  nghiên  cứu  VCS  ở Mỹ  và  hội  dị  tật  cột  sống ở châu Âu cho biết tần suất nguy cơ  tổn  thương  tủy  là  0,75%  (1975)  và  giảm  dần  còn  0,3% sau này.   Bệnh  nguyên:  có  4  cơ  chế  chính  gây  tổn  thương tủy là dập tủy do thao tác PT, do bắt ốc  chân  răng,  khi  chỉnh  độ  cong  cột  sống  bằng  thanh dọc và giảm máu nuôi tủy.  Phương pháp theo dõi chức năng tủy sống:  hiện  có nhiều  cách  để  theo dõi  chức năng  tủy  sống  trong mổ. Test  thức  tỉnh  (wake up  ‐  test)  dùng  lời  nói  đánh  giá,  ankle  –  clonus  test,  somatosensory – evoked potentials (SEP), motor  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 472 – evoked potentials  (MEP)  là dùng máy kích  thích điện để đánh giá đáp ứng vận động – cảm  giác của BN. Ở BVNĐ2  chúng  tôi  chỉ áp dụng  test thức tỉnh.  Test  thức  tỉnh:  BN  được  dặn  dò  trước  khi  gây mê, sẽ có 1 giai đoạn kêu BN dậy, xác định  độ tỉnh mê bằng nói BN nắm tay BS, sau đó nói  BN cử động 2 chi dưới Đây là 1 giai đoạn khó  khăn  cho  cả BN và BS. BN  thường  lo  lắng khi  nghe giải thích về test này trước mổ vì sợ đau, sợ  nhớ lại sau mổ. Đối với ê kíp PT thì lúc BN thức  tỉnh trong mổ có thể gây tuột ống nội khí quản,  di chuyển dụng cụ chỉnh hình, chấn thương tâm  lý,  thuyên  tắc khí và  thiếu máu cơ  tim. Do vậy  đối với VCS gây gù vẹo nhiều phải đổ đầy nước  phẫu trường trong giai đoạn này.   Trong  nghiên  cứu  này  khi  thực  hiện  test  thức  tỉnh,  chúng  tôi  phải  cho  thêm  Fentanyl,  chuẩn bị sẵn Propofol để sẵn sàng cho BN ngủ  lại nhanh khi cần. Có ghi nhận mạch và huyết  áp  tăng  trong giai đoạn này nhưng không quá  20% giá trị ban đầu.   Hạ thân nhiệt  Đặc biệt cần lưu ý trong mổ VCS vì thời gian  mổ  rất  lâu kèm mất máu nhiều. Thân nhiệt hạ  càng làm tăng chảy máu vì giảm chức năng tiểu  cầu,  chức  năng  đông  máu  giảm  và  chậm  co  mạch. Cần giữ nhiệt độ phòng mổ khoảng 24o,  BN  được nằm  trên nệm  ấm, phun khí  ấm  cho  BN. Đây là các trang thiết bị đắt tiền, chúng tôi  chỉ mới trang bị được máy phun khí ấm.  Hạn chế mất máu trong mổ  Lượng máu mất trong mổ tương ứng với số  đoạn cột sống can thiệp, ở trẻ VCS vô căn lượng  máu mất  có  thể  là 750 – 1500 ml hay 60 – 150  ml/đốt sống. Trẻ VCS bại não là 1300 – 2200 ml  tương  ứng  100  –  190 ml/đốt  sống. Và  trẻ VCS  bệnh  lý thần kinh – cơ  là 2500 – 4000 ml tương  ứng 200 – 280 ml/đốt sống.  Có nhiều biện pháp giúp hạn chế chảy máu  trong mổ như: hạ HA chỉ huy, pha  loãng máu  đồng  thể  tích,  truyền  máu  tự  thân  (lấy  máu  trước mổ  3  –4  tuần  để  truyền  lại  trong mổ),  dùng  thuốc ức chế  tiêu sợi huyết  (Aminocapric  acid,  Aprotinine),  Tranexamic  acid  không  có  hiệu quả; truyền máu hoàn hồi (cell saver). Việc  tăng  lượng  hồng  cầu  trước mổ  cũng  được  đề  nghị bằng cách cho BN Erythropoietin, viên sắt,  vitamin C Qua kết quả  của 1  số nghiên  cứu  cho  rằng  truyền máu  tự  thân  và  dùng  thuốc  trước mổ là hiệu quả hơn.  Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng truyền  máu hoàn hồi 31 trường hợp chiếm 77,5%, trong  đó  có  2  BN  cần  truyền  thêm máu  sau mổ.  2  trường hợp (5%) vừa truyền máu hoàn hồi vừa  truyền máu thêm trong mổ: 1 BN PT 10 đốt sống  độ cong 85o, 1 BN 12 đốt sống độ cong 70o, thời  gian mổ đều > 6g, mỗi BN  được  truyền 125ml  HC  lắng. Đây  là những BN mổ  trên nhiều  đốt  sống bị vẹo nhiều, 1 BN bị hở van tim kèm theo.  Với phương tiện này đã giúp hạn chế được việc  truyền  máu  đồng  nhóm  rất  nhiều.  Nhưng  phương pháp này  vẫn  còn  hạn  chế  ở BN  nhỏ  nhẹ  cân, vì  cần  thu  thập  đủ  1  lượng máu  cho  máy  hoạt  động  rồi  mới  truyền  trả  lại  được.  Lượng Hemoglobine sau mổ không thay đổi 13  trường hợp (32,5%), giảm ≤ 4g/dl 23 trường hợp  (57,5%), chỉ có 4 trường hợp giảm > 4g/dl (10%).  Chúng  tôi nhận  thấy  lượng máu mất  trong mổ  tương ứng với chiều dài đốt sống can thiệp, thời  gian và kỹ thuật mổ.   Như vậy do tính chất phức tạp của PT, các  tai biến nghiêm trọng liên quan đến tư thế mổ,  tổn  thương  tủy  sống, mất máu  lượng  lớn, hạ  thân nhiệt và  thời gian mổ kéo dài  thì gây  mê cho BN VCS quả là thách thức cho BSGM,  nhất  là  trên  BN  có  các  di  chứng  tim  –  phổi  trước mổ. Do đó bước đầu chúng tôi chưa thể  thực hiện những  trường hợp VCS do bệnh  lý  thần kinh – cơ.   Kỹ thuật gây mê  trong phẫu  thuật vẹo cột  sống  PT  VCS  có  thể  gây  ra  những  tai  biến  tổn  thương  tủy  sống, mất máu  lượng  lớn,  nên  kỹ  thuật gây mê phải phù hợp để có thể thực hiện  test  thức  tỉnh, hay các  test đánh giá chức năng  vận động – cảm giác thần kinh. Đối với các BN  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 473 VCS có các di chứng về hô hấp – tim mạch trước  đó thì phải có 1 kế hoạch gây mê, chăm sóc sau  mổ thích hợp. BN cần được theo dõi thường quy  như ECG, HA, EtCO2, SpO2 BN cần được theo  dõi HA động mạch xâm lấn, ít nhất 1 đường TM  ngoại  vi  nòng  lớn,  đo  thân  nhiệt,  nước  tiểu,  đường TM trung tâm cho những trường hợp có  tổn thương ở tim hay khó chích tĩnh mạch...   Trong nghiên  cứu này  chúng  tôi  thực hiện  GM  cân  bằng  cho  tất  cả  BN  với  Propofol,  Fentanyl, Rocuronium, và  Isoflurane. Thời gian  chờ  làm  test  thức  tỉnh cho BN  trung bình  là 30  phút. Desflurane có thể giúp BN hồi tỉnh nhanh  hơn, nhưng chúng tôi chưa có thuốc này.   Chúng  tôi ghi nhận  trong giai đoạn xiết ốc,  chỉnh CS  bằng  thanh dọc  có  13 BN  (32,5%)  bị  mạch chậm, tụt HA cần được điều trị thuốc vận  mạch. Đây là những BN VCS > 60o, chỉ 1BN VCS  50o, có đoạn CS mổ dài từ 7 – 12 đốt sống.   Giai đoạn hậu phẫu  Việc quyết định rút nội khí quản hay duy trì  thở máy sau mổ dựa trên BN có di chứng về hô  hấp – tim mạch trước đó không, diễn tiến cuộc  mổ  cũng góp phần vào. Vì có 1  sự giảm dung  tích sống 40%  tức  thì và  thoáng qua  trong hấu  hết  BN  sau mổ VCS(8).  Trong  nghiên  cứu  này  chúng tôi rút nội khí quản trung bình 1g sau mổ,  chỉ có 2 TH  thở máy 1 ngày vì có chiều dài CS  mổ trên 10 đôt sống, thời gian mổ > 6g và 1 BN  có hở van tim.  Giảm đau sau mổ  PT  VCS  gây  đau  nhiều  nên  sử  dụng  Morphin 20 – 40 mcg/kg/H truyền  liên tục, từng  liều  hay  qua  PCA  thường  được  chọn  lựa.  Tê  ngoài màng cứng được đặt cuối cuộc mổ với 1  hay 2 catheter duy trì giảm đau sau mổ. Thuốc  giảm đau kháng viêm không Steroid  (NSAIDs)  ngăn cản quá trình lành xương, tần suất kết hợp  xương kém sau PT VCS. Nên NASIDs chỉ được  cho với sự thận trọng cao sau khi đã bàn bạc kỹ  lưỡng, và chỉ cho 3 – 5 ngày sau mổ(3). Sử dụng  Ketamine liều thấp 0,05 – 0,2mg/kg/H phối hợp  với Morphine  để  giảm  đau  sau mổ  VCS  còn  nhiều bàn cãi, nhưng rõ ràng có giảm được liều  Morphine. Thực  tế có  thể  truyền TM Ketamine  5mcg/kg/1’  tới  cuối  cuộc mổ  còn 2mcg/kg/1’ vì  Ketamine chống tăng cảm đau.  Tất  cả  BN  chúng  tôi  được  giảm  đau  bằng  Morphine 20 – 40 mcg/kg X 2 ngày sau mổ, sau  đó giảm liều dần và sử dụng Paracetamol.  Tác dụng phụ ‐ tai biến  Do kỹ thuật mổ và dụng cụ: Những tai biến  trong và sau mổ đều có thể xảy ra, nên cần phải  hiểu rõ để xử lý kịp thời. Y văn có báo cáo nhiều  TH tai biến nặng như mất thị lực sau mổ, thuyên  tắc khí trong mổ, yếu – liệt chi sau mổ gây tàn  phế cho BN. Do đó phải nắm vững kỹ thuật mổ,  đánh giá BN, có phương pháp GM phù hợp cho  từng BN và  tiên  lượng 1  số  tình huống  có  thể  xảy ra để có thể giải quyết tốt.  Chúng tôi có 3 TH có tai biến trong đó 1 TH  bị  yếu  2  chi dưới  và  teo  cơ  4/5,  1 TH  yếu  liệt  cánh  tay  trái  sau  đó hồi phục  lại và 1 TH  tràn  dịch màng phổi trái.  Do  gây mê: Mất máu  lượng  lớn,  hạ  thân  nhiệt, liệt ruột, đau sau mổ, xẹp phổi, chảy máu  sau mổ  là những  tai biến  liên quan đến GM.  Cần duy  trì huyết động ổn định suốt cuộc mổ,  bảo vệ BNsử dụng thuốc mê, thuốc giảm đau  phù hợp từng thời điểm mổ, truyền đủ dịch và  bù máu kịp thời sẽ hạn chế phần lớn các tai biến  này.  Trong nghiên cứu, chúng tôi có 17 TH  thay  đổi  huyết  động  học  phải  sử  dụng  vận mạch  trong mổ có 9 TH, 4 TH cả trong và sau mổ và 4  TH chỉ sau mổ.  Như vậy, qua 40 TH PT VCS với 1 số tai biến  xảy ra được xử lý kịp thời trong và sau mổ, bước  đầu  chúng  tôi  đã GMHS  an  toàn  cho  các  TH  này. Tuy nhiên, việc huấn  luyện, đào tạo BS và  điều dưỡng cho công tác này vẫn phải tiếp tục.  KẾT LUẬN  Trong thời gian 2 năm BVNĐ2 đã thực hiện  PT cho hơn 40 trường hợp VCS vô căn, kết quả  rất đáng khích  lệ. Các phương pháp GMHS áp  dụng góp phần mang  lại  thành  công này. Tuy  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 474 nhiên  đây chỉ  là bước  đầu  để  chúng  tôi  có  thể  thực hiện những ca khó hơn như VCS do bệnh  lý  thần  kinh  –  cơ,  để  góp  phần  cải  thiện  chất  lượng cuộc sống cho các  trẻ em kém may mắn  này. Việc xây dựng 1 ê kíp chuyên nghiệp hơn  trong PT, GMHS  cần  được  tiếp  tục. Cũng như  việc  trang  bị  thêm  các  phương  tiện  dụng  cụ  thích hợp sẽ tạo điều kiện đễ phát triển kỹ thuật  này.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aaron LZ, Myron Y (2006). Anesthesia for orthopedic surgery.  In: Motoyama EK, Davis PJ. Smith’s Anesthesia for infants and  children. 7th Edition, Mosby Elsevier: 737 – 769.    2. Ascani  E,  Bartolozzi  P,  Logroscino CA  et  al  (1986). Natural  history of untreated idiopathic scoliosis after skeletal maturity.  Spine 11: 784‐789  3. Glassman SD, Rose SM et al (1998). The effect of postoperative  nonsteroid anti – inflammatory drug administration on spinal  fusion. Spine 23: 834 ‐ 838.  4. Kafer ER, (1980). Respiratory and cardiovascular  functions  in  scoliosis  and  the  principles  of  anesthetic  management.  Anesthesiology 52: 339‐351.  5. Lee  LA,  Lam  AM  (2001).  Unilateral  blindness  after  prone  lumbar spine surgery. Anesthesiology 95: 793‐795.  6. Martin  JT  (1997).  The  ventral  decubitus  (prone)  position.  In  Martin JT, Warner MA, editors. Positioning in anesthesia and  surgery. Philadelphia, WB Saunders: 155‐195.  7. Niall Wilton, Brian A (2009). Orthopedic and spine surgery. In:  Coté, Lerman, Todres. A practice of anesthesia for infants and  children. 4th Edition, Saunders Elsevier: 633 – 656.  8. Schur MS,  Brown  JT  el  al  (1984).  Postoperative  pulmonary  function  in chldren. Comparision of scoliosis with peripheral  surgery. Am Rev Respir Dis 130: 46‐51.  9. Weinstein SL et al (2003). Health and function of patients with  untreated idiopathic scoliosis: A 50‐year natural history study.  JAMA 289: 559‐567.  10. Weistein SL, Zavala DC (1981). Idiopathic scoliosis: Long‐term  follow‐up  and  prognosis  in  untreated  patients.  J  Bone  Joint  Surg Am 63: 702‐712.  11. Yuan N, Faire JA et al (2005). The effect of scoliosis surgery on  lung  function  in  the  immediate postoperative period.  Spine;  30: 2182‐2185.