Giá trị của thang điểm Blatchford sửa đổi trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp không do tăng áp tĩnh mạch cửa: Kết quả nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 80 GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BLATCHFORD SỬA ĐỔI TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ TIẾN CỨU ĐA TRUNG TÂM Quách Trọng Đức*, Đào Hữu Ngôi**, Đinh Cao Minh***, Nguyễn Hữu Chung*, Hồ Xuân Linh****, Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Lê Đình Quang*, Võ Hồng Minh Công****, Lê Kim Sang***** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thang điểm Blatchford đã được xác định là có giá trị hơn so với thang điểm Rockall lâm sàng trong dự đoán khả năng cần can thiệp nội soi ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC). Một nghiên cứu gần đây cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi (đã loại bỏ bớt các đánh giá chủ quan trong thang điểm) cũng có giá trị tương đương thang điểm Blatchford gốc. Mục tiêu: So sánh giá trị của thang điểm Blatchford sửa đổi (BlatchfordSĐ) với thang điểm Blatchford gốc (BlatchfordG) và thang điểm Rockall lâm sàng (RockallLS) trong tiên đoán can thiệp lâm sảng ở bệnh nhân XHTHTKTAC. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, đa trung tâm được thực hiện từ tháng 05/2013 – 02/2014 tại 5 bệnh viện. Thang điểm BlatchfordSĐ, BlatchfordG, và RockallLS được tính ở tất cả bệnh nhân. Xác định diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm BlatchfordSĐ, BlatchfordG và RockallLS về khả năng dự đoán can thiệp nội soi và can thiệp lâm sàng (cần truyền máu, nội soi can thiệp hoặc phẫu thuật). Sử dụng phép kiểm 2 theo phương pháp của DeLong để so sánh diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm này. Kết quả: Trên tổng 395 bệnh nhân có 199 (50,4%) cần can thiệp y khoa, bao gồm 128 (32,4%) can thiệp nội soi, 117 (29,6%) truyền máu và 2 (0,5%) cần phẫu thuật. Khả năng tiên đoán cần can thiệp y khoa của thang điểm BlatchfordSĐ (diện tích dưới đường cong ROC (DTDĐC) = 0,707), tương đương với thang điểm BlatchfordG (DTDĐC = 0,708, p = 0,87) và tốt hơn thang điểm RockallLS (DTDĐC = 0,594, p < 0,001). Tuy nhiên, cả 3 thang điểm này ít có giá trị nhận diện các trường hợp không cần can thiệp nội soi: Tổn thương nội soi nguy cơ cao cần can thiệp nội soi khi tổng điểm bằng 0 gặp ở 5/32 (15,6%) trường hợp với BlatchfordG, 8/36 (22,2%) với BlatchfordSĐ và 55/141 (39%) với RockallLS. Kết luận: Thang điểm BlatchfordSĐ có giá trị tương đương với BlatchfordG và tốt hơn RockallLS trong tiên đoán khả năng can thiệp y khoa. Tuy nhiên cả ba thang điểm đều không có giá trị loại trừ khả năng cần can thiệp nội soi do một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn cần nội soi can thiệp khi có tổng thang điểm bằng 0. Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa, thang điểm Rockall lâm sàng, thang điểm Blatchford, bảng kiểm Blatchford sửa đổi. ABSTRACT THE PERFORMANCE OF A MODIFIED GLASGOW BLATCHFORD SCORE IN ACUTE NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING: A PROSPECTIVE MULTICENTER COHORT STUDY * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** BV Anh Bình *** BV Đa khoa Đồng Nai **** Bệnh viện Nhân dân Gia Định ***** Trung tâm cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 81 Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh, Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 80 - 85 Background: The Glasgow Blatchford Score (GBS) has been reported to outperform the clinical Rockall score (cRS) to predict the need of endoscopic intervention in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB). In addition, a modified GBS (mGBS) that eliminates the subjective components of the original GBS has been reported to perform as well as GBS. Aim: To compare the performance of the mGBS to the GBS and cRS in predicting clinical intervention in patients with ANVUGIB. Methods: A prospective multicenter cohort study was conducted in 5 tertiary hospitals from 05/2013 to 02/2014. The mGBS, GBS and cRS scores were prospectively calculated for all patients. The accuracy of mGBS was compared with the GBS and cRS using area under the receiver operating characteristics curve (AUC). Clinical intervention was defined as having blood transfusion, endoscopic treatment or surgery. Results: There were 395 patients including 128 (32.4%) with the need of endoscopic treatment, 117 (29.6%) blood transfusion and 2 (0.5%) surgery. In predicting the need for clinical intervention, the mGBS (AUC = 0.707) performed as well as the GBS (AUC = 0.708, P = 0.87), and outperformed the cRS (AUC 0.594, P < 0.001). In predicting the need for endoscopic treatment, the mGBS (AUC = 0.608) also performed as well as the GBS (AUC = 0.612, P = 0.55), and better than the cRS (AUC 0.539, P = 0.01). However, none of these scores effectively excluded the need of endoscopic intervention. The rates of high-risk endoscopic lesions at the threshold of 0 when using GBS, mGBS and cRS were 15.6% (5/32), 22.2% (8/36) and 39% (55/141), respectively. Conclusions: mGBS performed as well as GBS and better than cRS for predicting clinical intervention in Vietnamese patients with ANVUGIB. However, none of these scores effectively excluded the need for endoscopic treatment at threshold of 0. Key words: Gastrointestinal bleeding, pre-endoscopic Rockall score, Blatchford score, modified Blatchford score. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Việc phân tầng mức độ nguy cơ và xác định khả năng cần can thiệp y khoa (truyền máu, điều trị nội soi hoặc phẫu thuật) là một trong những điểm quan trọng giúp ích cho chiến lược xử trí cấp cứu, do đó không ngừng nhận được sự quan tâm nghiên cứu. Cho đến hiện tại, Rockall và Blatchford là hai thang điểm được nghiên cứu nhiều nhất, được đánh giá là có giá trị tiên lượng tốt nhất và được chấp nhận rộng rãi. Các nghiên cứu trong nước trước đây cũng ghi nhận khả năng dự đoán khả năng tiên lượng tốt của hai thang điểm tuy nhiên, khả năng dự đoán cần đến can thiệp y khoa (CTYK) của thang điểm Blatchford tốt hơn thang điểm Rockall lâm sàng(4,6,9). Tuy nhiên, một điểm cản trở việc áp dụng thang điểm vào trong thực hành lâm sàng là thang điểm Blatchford tương đối phức tạp, khó nhớ. Hơn nữa, trong thang điểm Blatchford có phần đánh giá nhiều yếu tố có tính chất chủ quan như: tình trạng ngất, tiêu phân đen, tiền căn bệnh gan và/hoặc suy tim kèm theo. Một nghiên cứu gần đây tại Mỹ cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi (BlatchfordSĐ) khi đã lược đi các yếu tố chủ quan trên thì giá trị tiên đoán can thiệp y khoa không khác biệt so với thang điểm Blatchford gốc (BlatchfordG)(2). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm thẩm định khả năng dự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 82 đoán can thiệp y khoa và can thiệp nội soi của thang điểm BlatchfordSĐ so với thang điểm BlatchfordG và RockallLS trong XHTHTKTAC ở bệnh nhân Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập viện vì triệu chứng xuất huyết tiêu hóa (nôn máu và hoặc tiêu ra máu) tại năm bệnh viện: Nhân Dân Gia Định, Trưng Vương, Nguyễn Tri Phương, An Bình và Đa khoa Đồng Nai và được chẩn đoán XHTHTKTAC và được nội soi tiêu hóa trên. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã được hồi sức bằng dịch truyền và / hoặc máu ở tuyến trước. Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa tái phát trong thời gian lấy mẫu nghiên cứu Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trong thời gian nằm viện khi nhập viện vì lý do khác Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm. Mỗi bệnh nhân được thu thập các dữ liệu về sinh hiệu lúc nhập viện, các bệnh phối hợp, kết quả xét nghiệm sinh hóa huyết học, kết quả nội soi và các can thiệp y khoa (bao gồm truyền máu, can thiệp nội soi và phẫu thuật), tình trạng tái xuất huyết trong thời gian nằm viện và tử vong. Thang điểm BlatchfordSĐ và BlatchfordG được ghi nhận theo bảng 1(1,2) Bảng 1: Thang điểm BlatchfordSĐ và thang điểm BlatchfordG Đặc điểm Chỉ số Điểm Thang BlatchfordSĐ Mạch (lần/phút) ≥ 100 l/phút 1 Huyết áp tâm thu (mmHg) 100 – 109 1 90 – 99 2 < 90 3 Ure máu (mg/dL) ≥ 19 và < 22,4 2 ≥ 22,4 và < 28 3 ≥ 28 và < 70 4 Đặc điểm Chỉ số Điểm ≥ 70 6 Hb (nam) (g/dL) ≥ 12 và < 13 1 ≥ 10 và < 12 3 < 10 6 Hb (nữ) (g/dL) ≥ 10 và < 12 1 < 10 6 Thang BlatchfordG (bao gồm các mục kể trên) Bệnh mạn tính / bệnh phối hợp nặng Bệnh gan Suy tim 2 2 Tiêu phân đen Có 1 Ngất Có 2 Đây là nghiên cứu quan sát và quyết định điều trị của các bệnh nhân trong nghiên cứu hoàn toàn tùy thuộc vào ý kiến của bác sĩ điều trị. Ở các trung tâm được nghiên cứu, thuốc ức chế bơm proton (PPI) thường được cho trước khi nội soi. Quyết định PPI tĩnh mạch liều thấp hay liều cao (bolus sau đó truyền liên tục) sẽ tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ điều trị. Chỉ định truyền máu tại các bệnh viện trong nghiên cứu là khi Hct < 20% (25% đối với người có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước đó) hoặc bệnh nhân vẫn còn triệu chứng rối loạn huyết động mặc dù đã được hồi sức bằng dịch truyền. Chỉ định can thiệp nội soi là khi đánh giá loét dạ dày – tá tràng phân loại Forrest Ia, Ib, IIa và IIb. Đối với các trường hợp tổn thương khác không phải do loét dạ dày – tá tràng, việc tiến hành can thiệp nội soi sẽ tùy thuộc vào bác sĩ trực tiếp thực hiện cuộc soi và không bị ảnh hưởng bởi nghiên cứu. Phân tích thống kê Số liệu được quản lý bằng phần mềm SPSS 18 (SPSS Inc, Chicago, Il). Sử dụng thống kê mô tả để tính tuổi trung bình và tần suất các triệu chứng và bệnh lý kèm theo XHTHTKTAC. Đánh giá độ chính xác khi dự đoán khả năng cần can thiệp y khoa (và can thiệp nội soi nói riêng) khi sử dụng các thang điểm BlatchfordG, BlatchfordSĐ, RockallLS được tính toán bằng diện tích dưới đường cong ROC, sau đó dùng phép kiểm 2 để Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 83 so sánh giá trị của các thang điểm nêu trên theo phương pháp của DeLong(5). KẾT QUẢ Có 395 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Các đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày ở bảng 2. Nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp nhất là loét dạ dày và loét tá tràng (bảng 3). Có 199 (50,4%) trường hợp cần can thiệp y khoa, bao gồm 133 (33,7%) can thiệp nội soi, 117 (29,6%) truyền máu và 2 (0,5%) cần phẫu thuật (bảng 4). Diện tích dưới đường cong ROC đánh giá khả năng dự đoán chính xác nguy cơ cần can thiệp y khoa và can thiệp cầm máu được trình bày ở biểu đồ 1. Chúng tôi sử dụng phép kiểm 2 theo phương pháp của DeLong để so sánh giá trị của ba thang điểm BlatchfordG, BlatchfordSĐ và RockallLS (bảng 5). Khả năng tiên đoán cần can thiệp y khoa của thang điểm BlatchfordSĐ (diện tích dưới đường cong ROC (DTDĐC) = 0,707), tương đương với thang điểm BlatchfordG (DTDĐC = 0,708, p = 0,87) và tốt hơn thang điểm RockallLS (DTDĐC = 0,594, p < 0,001). Tuy nhiên, cả 3 thang điểm này ít có giá trị nhận diện các trường hợp không cần can thiệp nội soi: Tổn thương nội soi nguy cơ cao cần can thiệp nội soi khi tổng điểm bằng 0 gặp ở 5/32 (15,6%) trường hợp với BlatchfordG, 8/36 (22,2%) với BlatchfordSĐ và 55/141 (39%) với RockallLS. Bảng 2: Đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tổng số bệnh nhân 395 Tuổi 50,8 ± 19,2 Giới Nam Nữ 294 (74,4%) 101 (25,6%) Biểu hiện xuất huyết Nôn máu ± tiêu máu Tiêu phân đen\ 303 (76,7%) 92 (23,3%) Bệnh phối hợp Suy tim Bệnh gan mạn tính Suy thận 11 (2,8%) 24 (6,1%) 5 (1,3%) Ung thư 7 (1,8%) Bảng 3: Nguyên nhân gây XHTHTKTAC ở các bệnh nhân trong nghiên cứu Nguyên nhân n % Loét dạ dày 149 37,7 Loét tá tràng 142 35,9 Hội chứng Mallory-Weiss 38 9,6 Viêm trợt dạ dày xuất huyết 21 5,3 Ung thư dạ dày 7 1,8 Loét thực quản 7 1,8 Dieulafoy 3 0,8 Không rõ nguyên nhân 28 7,1 Bảng 4: Can thiệp y khoa và các biến cố kết cục n (%) Can thiệp y khoa Can thiệp nội soi Truyền máu Phẫu thuật 199 (54,4) 133 (33,7) 117 (29,6) 2 (0,5) Tái xuất huyết trong lúc nằm viện 14 (3,5) Tử vong trong bệnh viện 2 (0,5) Biểu đồ 1: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang điểm trong dự đoán can thiệp y khoa (trái) và can thiệp nội soi (phải) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 84 Bảng 5: So sánh độ chính xác của các thang điểm trong dự đoán can thiệp y khoa & can thiệp nội soi Diện tịch dưới đường cong ROC (AUC) Khoảng tin cậy 95% So sánh với BlatchfordG (giá trị P) Can thiệp y khoa BlatchfordG BlatchfordSĐ RockallLS 0,708 0,707 0,594 0,660 – 0,752 0,661 – 0,753 0,544 – 0,643 - 0,8716 0,0001 Can thiệp nội soi BlatchfordG BlatchfordSĐ RockallLS 0,608 0,612 0,539 0,562 – 0,660 0,558 – 0,656 0,489 – 0,589 - 0,5503 0,0236 BÀN LUẬN Thực trạng chăm sóc y tế ở Việt Nam cho thấy có sự quá tải thường xuyên ở các bệnh viện tuyến cuối, trong khi nhiều bệnh viện tuyến quận huyện lại vẫn còn chưa sử dụng hết công suất giường bệnh. Một nguyên nhân quan trọng dẫn đến nghịch lý này là do nhiều trường hợp bệnh cấp cứu, trong đó có xuất huyết tiêu hóa, được quyết định chuyển viện sớm, do e ngại cơ sở y tế không đủ trang thiết bị và phương tiện để phục vụ điều trị an toàn, hiệu quả. Do đó, việc phân tầng nguy cơ luôn là một là vấn đề cấp bách và thiết thực. Các nghiên cứu trong nước trước đây đều cho thấy bảng điểm BlatchfordG bảng đểm RockallLS trong dự đoán khả năng cần can thiệp y khoa(4,9). Trong các can thiệp y khoa để điều trị xuất huyết tiêu hóa, vấn đề điều trị nội soi có tầm quan trọng chính yếu và đã được chứng minh là giúp làm đáng kể tỉ lệ tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong cho bệnh nhân (3). Điểm quan trọng hơn nữa là các khuyến cáo cũng đề xuất cần nên được nội soi sớm trong vòng 24 giờ sau nhập viện để đạt được hiệu quả điều trị cao hơn. Điều nay đặt ra một yêu cầu quan trọng cho việc phân tầng trong tình hình thực tế là nội soi can thiệp vẫn còn tập trung ở các bệnh viện lớn trong nước là liệu bệnh nhân có cần nội soi can thiệp hay không để ra quyết định chuyển viện hợp lý, trong khoảng thời gian có thể can thiệp được nội soi đạt hiệu quả cao nhất. Trong tiên đoán khả năng cần can thiệp nội soi, nghiên cứu của Pang và cộng sự tại Hồng Kông cho thấy thang điểm BlatchfordG cũng tốt hơn thang điểm RockallLS(7). Đặc biệt là trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào cần can thiệp nội soi khi tổng điểm BlatchfordG bằng 0. Một nghiên cứu hồi cứu mới đây của chúng tôi trên 350 bệnh nhân nhập viện trong 2 năm 2011 – 2012 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cũng cho thấy thang điểm BlatchfordG tốt hơn RockallLS(6). Điểm khác biệt so với nghiên cứu của Pang là vẫn có một số bệnh nhân có chỉ định phải can thiệp nội soi ngay cả với điểm BlatchfordG bằng 0, tuy là tỉ lệ cần phải can thiệp nội soi sẽ tăng dần theo tổng điểm BlatchfordG. Với điểm cắt của BlatchfordG là 8, độ nhạy và giá trị trị tiên đoán dương đối với các trường hợp cần can thiệp nội soi là 81,4% và 42,3%. Cũng trong cùng nghiên cứu, chúng tôi có đề xuất sử dụng bảng kiểm Blatchford tinh giản (Mạch < 100 lần / phút, Huyết áp tâm thu > 110 mmHg, Urê máu 12g/dl ở nữ và 13g/dl ở nam) để nhận diện nhanh các trường hợp nguy cơ thấp không cần can thiệp nội soi với giá trị tiên đoán âm đến 87%. Tuy nhiên tỉ lệ các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nhập viện thỏa tiêu chuẩn của bảng kiểm chỉ chiếm khoảng 6,6% (23/350) nên tuy đơn giản, dễ nhớ và dễ áp dụng nhưng lại không giúp ích được nhiều trên thực tế(6). Từ năm 2011, đồng thuận của vùng Châu Á – Thái Bình Dương đã khuyến cáo việc sử dụng thang điểm BlatchfordG để đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không do tăng áp tĩnh mạch cửa (8). Tuy nhiên, kể từ khi khuyến cáo này ra đời đến nay việc ứng dụng vào thực tế cũng không được thường xuyên do thang điểm khá cồng kềnh, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 85 khó nhớ với nhiều thông số. Do đó, đánh giá của Cheng và cộng sự về giá trị của thang điểm BlatchfordSĐ thực sự có ý nghĩa thực tế và cần được thẩm định trên những dân số nghiên cứu khác(2). Tuy nhiên nghiên cứu của Cheng được thực hiện chỉ mới tại một bệnh viện ở Mỹ với đa số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là người da trắng, tỉ lệ người châu Á chỉ chiếm 12,5%. Kết quả của nghiên cứu này được thực hiện tiến cứu tại đa trung tâm trên dân số là người Việt Nam đã góp phần chứng minh BlatchfordSĐ có giá trị tương đương với BlatchfordG và tốt hơn RockallLS trong dự đoán can thiệp y khoa. Điểm khác biệt trong nghiên cứu này so với nghiên cứu của Cheng là cho thấy khả năng dự đoán cần can thiệp nội soi của thang điểm BlatchfordSĐ cũng tương đương với BlatchfordG và ngay cả với điểm BlatchfordG và BlatchfordSĐ bằng 0 không cho phép loại trừ hoàn toàn khả năng này. Điều này cũng giống như ghi nhận trong một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định của chúng tôi trước đây(6). KẾT LUẬN Thang điểm BlatchfordSĐ có giá trị tương đương với BlatchfordG và tốt hơn RockallLS trong tiên đoán khả năng can thiệp y khoa. Tuy nhiên cả ba thang điểm đều không có giá trị loại trừ khả năng cần can thiệp nội soi do một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn cần nội soi can thiệp khi có tổng thang điểm bằng 0. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000), A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage, Lancet, 356 (9238): 1318-21. 2. Cheng DW, Lu YW, Teller T et al (2012). A modified Glasgow Blatchford Score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther; 36: 782–789. 3. Cook DJ; Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA (1992). Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology; 102(1): 139-48. 4. Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị Hoàng Yến (2010), Nhận xét thang điểm Rockall và Blatchford trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(2) chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Công nghệ của Đại học Y Phạm Ngọc Thạch: 8-14. 5. De Long ER, De Long DM (1988). Comparing the area under two or more correlated receiver operating characteristic curves:a non parametric approach. Biometrics; 44: 837–45. 6. Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng, Quách Trọng Đức (2014). Các yếu tố dự đoán tổn thương trên nội soi có nguy cơ cao trong xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa. Y học TP Hồ Chí Minh; tập 18 (phụ bản của số 1, chuyên đề Nội Khoa): 584 – 588. 7. Pang S H, Ching J, Lau J et al (2010). Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. Gastrointestinal Endosc 71(7): 1134-40. 8. Sung J, Chan F, Chen M et al (2011). Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut 60: 1170-77. 9. Trần Kinh Thành, Bùi Hữu Hoàng (2011). Thang điểm Rockall và Blatchford trong đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng. Y học TP. Hồ Chí Minh 15 (4), Chuyên đề: Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Trưng Vương: 38 – 44. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015