Giá trị siêu âm chẩn đoán Polyp túi mật đối chiếu mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi

1 GIÁ TRỊ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN POLYP TÚI MẬT ĐỐI CHIẾU MÔ BỆNH HỌC SAU PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Nguyễn Đình Tuyến* , Trần Thiện Trung** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh giá trị của siêu âm trong chẩn ñoán bệnh polyp túi mật. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 55 bệnh nhân có chỉ ñịnh cắt túi mật nội soi do polyp từ tháng 8 năm 2009 ñến tháng 2 năm 2010 tại bệnh viện ñại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Dữ liệu thu thập dựa vào các biến số sau: tuổi, giới, triệu chứng, số lượng và kích thước polyp trên siêu âm, polyp có cuống hay không có cuống, chỉ ñịnh phẫu thuật, kết quả sau mổ và chẩn ñoán mô bệnh học. Kết quả: Polyp ñơn ñộc 22 trường hợp, ña polyp 33 trường hợp. Đau dưới sườn phải 14%, ói 7%, chậm tiêu 40%. Gần 56% tổn thương polyp có kích thước nhỏ hơn 10mm. Polyp cholesterol chiếm tỉ lệ 40%, polyp kết hợp với sỏi là 20%. Hai bệnh nhân là polyp tuyến, 44% polyp có kích thước lớn hơn 10 mm. Kết luận: Độ chính xác của siêu âm trong chẩn ñoán polyp túi mật là 67,2%. Độ nhạy và ñộ chuyên: 86%, 90%, (trong ñó ñộ nhạy và ñộ chuyên của polyp kích thước nhỏ hơn 10 mm là 85% và 20%, lớn hơn 10 mm là 95% và 40%). Từ khóa: Siêu âm bụng; Mô bệnh học; Polyp túi mật ABTRACT THE VALUABLE OF ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF GALLBLADDER POLYPS CONFRONTATING WITH HISTOPATHOLOGY AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Aim: The present study was designed to reliability of ulttrasonography in the diagnosis of PLGs. Method: 55 patients in Ho Chi Minh city of University medical center from August 2009 to February 2010 were reviewed by laparoscopic cholestectomy. Data were collected regarding the patient’s gender, age, symptoms, the size anh the number of polyp on US, surgical indications for PLGs, the result of postoperation and histopathologycal diagnosis. Result: Single polyp lesion was 22 cases, multiple was 33 cases. Right upper quadrand abdominal was 14%, vomit was 7%, indigestion was 40% . Nearly 56% of lesions were smaller 10 mm. cholesterol polyp was 40 percent . Patients had both cholesterolosis and stone were 20%. Only 2 patients was adenomatous polyp 44% of the polyps were larger than 1cm diameter. Conclusion: The accuracy of US in diagnosing PLGs was 67,2%. The sensitivity and specificity of US for polyps was 86 percent and 90 percent, respectively ( The sensitivity and specificity of US for polyps < 1cm was 85 percent and 20 percent, respectively, whereas the The sensitivity and specificity of US for polyps > 1cm was 95 percent and 40 percent, respectively). Keywords: Ultrasonography; Histopathology; Gallbladder polyps *ThS BS, Khoa Ngoại BVĐK Quảng Ngãi ** PGS TS BS, Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Điện thoại: 0903645659; Email: drtranthientrung@ yahoo.com. 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp túi mật ñược báo cáo trong y văn thay ñổi từ 1,3% ñến 6,9 % cho cả hai giới trong tất cả các trường hợp cắt túi mật. Tổn thương polyp có hai loại là lành và ác tính. Năm 1958, Carrera và Oschsner [1], nghiên cứu 1300 trường hợp cắt túi mật do polyp, có 5 loại polyp chính: polyp viêm, polyp cholesterol, polyp tuyến, u cơ tuyến và ung thư biểu mô tuyến của túi mật. Polyp túi mật thường ñược chẩn ñoán bằng siêu âm với hình ảnh là một khối ñặc, không có bóng lưng, cố ñịnh và không thay ñổi theo tư thế. Siêu âm nên áp dụng rộng rãi trong chẩn ñoán sỏi túi mật và ñau bụng do bất kỳ nguyên nhân nào khác sẽ giúp làm tăng khả năng phát hiện bệnh polyp túi mật [1,22]. Trong bài viết này, chúng tôi nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn ñoán polyp túi mật ñối chiếu với kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 8 / 2009 ñến tháng 2 / 2010, tại Bệnh viện ñại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh có 55 bệnh nhân polyp túi mật ñối chiếu giữa hình ảnh siêu âm với kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Các biến số thu thập: tuổi ≥ 16, giới, triệu chứng lâm sàng, kích thước, số lượng polyp trên siêu âm, chỉ ñịnh phẫu thuật, kết quả sau mổ, và kết quả mô bệnh học. Sử dụng ñầu dò siêu âm 3.5 MHz linear array transducer. Bệnh nhân ñược nhịn ñói trước 8 giờ, siêu âm với tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng trái có Doppler kiểm tra. Nếu ña polyp thì polyp có kích thước lớn nhất ñược ño ñường kính. Phân tích thống kê ñộ nhạy, ñộ chuyên, giá trị tiên ñoán âm, giá trị tiên ñoán dương. Kiểm ñịnh bằng test chi bình phương nếu mẫu lớn, kiểm ñịnh chính xác fisher nếu mẫu nhỏ, giá trị p < 0.05 ñược xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 bệnh nhân polyp túi mật có 31 nữ, 24 nam. Tuổi trung bình 44,2 ± 1,2 (20-87). Bảng 1. Lâm sàng, chỉ ñịnh phẫu thuật Đặc ñiểm lâm sàng và chỉ ñịnh phẫu thuật Số bệnh nhân Triệu chứng Không có triệu chứng 32/55 Đau bụng dưới sườn phải 8/55 Ói 4/55 Chậm tiêu 22/55 Vàng da 0/55 Chỉ ñịnh Bệnh nhân có triệu chứng 8/55 Polyp có kích thước lớn 25/55 Polyp kết hợp với sỏi 11/55 Bảng 2. Kết quả hình ảnh siêu âm của polyp túi mật 3 Siêu âm Số bệnh nhân % Polyp 34 61.8 Sỏi 4 7.2 Polyp kết hợp với sỏi 9 16.4 Bệnh cơ tuyến 8 14.6 Tổng cộng 55 100 Nhận xét: Siêu âm phát hiện polyp 34/55 trường hợp Bảng 3. Thương tổn polyp túi mật sau mổ Sau mổ Số bệnh nhân % Polyp 32 58.2 Sỏi 1 1.8 Polyp kết hợp với sỏi 11 20 Bệnh cơ tuyến 11 20 Tổng cộng 55 100 Nhận xét: Sau mổ có 1 trường hợp sỏi túi mật không thấy polyp túi mật. Bảng 4. Kết quả tổn thương mô bệnh học polyp túi mật Mô bệnh học Số bệnh nhân % Polyp cholesterol 23 41.8 Polyp tăng sản 6 10.9 U cơ tuyến 15 27.3 Polyp tuyến 2 3.6 Ung thư biểu mô tuyến 4 7.3 Tổng cộng 50 100 4 Nhận xét: Bốn bệnh nhân ung thư túi mật có 1 trường hợp polyp tuyến ống loạn sản (dysplasia) mức ñộ vừa. Bảng 5. Liên quan giữa mô bệnh học với kích thước polyp túi mật Kthước (mm) Cholesterol polyps U cơ tuyến Polyp tuyến Polyp tăng sản Ung thư biểu mô tuyến p 1-5 2 0 1 1 0 6-9 12 6 1 5 0 10-15 6 3 0 0 2 16-20 3 0 0 0 2 >20 0 6 0 0 0 Tổng 23 15 2 6 4 0.01 Nhận xét: Liên quan giữa mô bệnh học và kích thước polyp túi mật có ý nghĩa với p = 0.01. Bảng 6. Liên quan giữa mô bệnh học với số lượng polyp túi mật ( p=0.04) Số lượng choles adenomyoma Adenocarcinoma adenoma Hyperplasia p 1 12 6 3 0 1 2-5 7 2 1 2 5 6-10 0 0 0 0 0 11-20 4 1 0 0 0 >20 0 6 0 0 0 Tổng 23 15 4 2 6 0.04 Nhận xét: Liên quan giữa mô bệnh học với số lượng polyp túi mật ( p=0.04). Có 22 trường hợp một polyp và 33 trường hợp ña polyp túi mật. Bảng 7. Độ nhạy, ñộ chuyên, ñộ chính xác, giá trị tiên ñoán dương, giá trị tiên ñoán âm của siêu âm polyp túi mật. Polyp túi mật (%) Độ nhạy 96 Độ chuyên 80 Độ chính xác 67.2 Giá trị tiên ñoán dương 75 Giá trị tiên ñoán âm 98 5 Nhận xét: Trong ñó ñộ nhạy và ñộ chuyên của polyp <10 mm là 85% và 20%, lớn hơn 10 mm là 95% và 40%). Bảng 8. Liên quan giữa mô bệnh học với polyp có hoặc không cuống và sỏi kết hợp Polyp cholesterol Polyp tăng sản u cơ tuyến Ung thư biểu mô tuyến Polyp tuyến p Có cuống Không cuống 17 5 4 2 0 0 1 3 1 1 0.00 Sỏi kết hợp Không sỏi 5 18 1 5 4 11 0 3 1 1 0.02 Nhận xét: Polyp cholesterol thường có cuống, ung thư biểu mô tuyến gặp ở polyp không cuống (p=0.00). Liên quan giũa có hoặc không có sỏi kết hợp với polyp túi mật (p=0.02). BÀN LUẬN Độ nhạy, ñộ chuyên, ñộ chính xác của siêu âm Trong 55 trường hợp polyp túi mật của chúng tôi ñược siêu âm có 31 nữ, 24 nam, tuổi trung bình 44,2 ± 1,2 (từ 20-87 tuổi). Chẩn ñoán mô bệnh học xác ñịnh 50/55 polyp, không tìm thấy polyp là 5/55 trường hợp. Có 4/55 trường hợp ñược siêu âm là sỏi túi mật, kết quả sau mổ của 4 trường hợp này có 2/4 là bệnh cơ tuyến, và 2/4 là polyp kết hợp với sỏi. Như vậy siêu âm có kết quả chẩn ñoán âm giả là 4 trường hợp. 2/55 siêu âm chẩn ñoán là polyp túi mật nhưng kết quả mô bệnh học không thấy polyp mà chỉ là tổ chức viêm. Như vậy siêu âm có kết quả chẩn ñoán dương giả trong 2 trường hợp. Kết quả âm giả là do thành túi mật dày không ñều, người ñọc siêu âm có thể nhầm tưởng có nhiều tổn thương polyp nhỏ sát thành túi mật. Kết quả dương giả có thể do tổn thương dạng u giống polyp, những khối u nhỏ nằm trong thành túi mật, bùn mật và nếp gấp niêm mạc nhô cao Siêu âm bụng phát hiện 4/55 trường hợp polyp kết hợp với sỏi nhưng kết quả sau mổ chỉ có 2/4 bệnh cơ tuyến túi mật và 2/4 trường hợp là polyp túi mật. Như vậy 4 trường hợp này siêu âm không ñánh giá chính xác ñược thương tổn. 51/55 trường hợp siêu âm cho thấy hình ảnh polyp, kết quả mô bệnh học chỉ có 50 trường hợp là polyp túi mật và 1 trường hợp là dương giả. Nhìn chung, trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị của siêu âm trong chẩn ñoán polyp túi mật có ñộ nhạy 96%, ñộ chuyên 80%, ñộ chính xác 67,2%, giá trị tiên ñoán dương 75% và giá trị tiên ñoán âm 98% (trong ñó ñộ nhạy và ñộ chuyên của polyp <10 mm lần lượt là 85% và 20% so với 95% và 40% nếu polyp có kích thước >10 mm.). Theo Akyurec và cs (2005) [1], 853 bệnh nhân ñược siêu âm chẩn ñoán polyp túi mật có ñộ nhạy 80%, ñộ chuyên 99.3%; giá trị tiên ñoán dương 57.14 và giá trị tiên ñoán âm là 99.74 cho polyp có kích thước > 10 mm. Độ nhạy 20%, ñộ chuyên 95.1%; giá trị tiên ñoán dương 4.76 và giá trị tiên ñoán âm là 98.99 cho polyp kích thước < 10 mm. Theo tác giả, tiêu chuẩn xác ñịnh 6 polyp trên siêu âm là khối u nhô ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng, cố ñịnh không thay ñổi theo tư thế, có thể có hoặc không có cuống. Theo Sugiyama (1995) [18,19], có 6 dạng của polyp ñược ghi nhận trên siêu âm: Hình 1: hình dạng polyp trên siêu âm Để phân biệt với bệnh u cơ tuyến túi mật, trên siêu âm thấy có các ổ nhỏ có phản âm trống trong thành túi mật, và có hình ảnh ñuôi sao chổi do có khí trong xoang (Rokitansky-Aschoff) ở thành túi mật [18,19]. Những năm gần ñây, polyp túi mật ñược chẩn ñoán chủ yếu bằng siêu âm bụng thông thường. Nhưng về hình thái của polyp túi mật thì siêu âm nội soi rất có giá trị. Siêu âm nội soi không những chẩn ñoán ñược hình thái học của polyp mà còn chẩn ñoán chính xác vị trí, kích thước polyp và các tổn thương nghi ngờ ác tính. Theo Ito [9], nghiên cứu 417 trường hợp xác ñịnh tổn thương polyp trên siêu âm nội soi có ñộ nhạy 97% so với 76% siêu âm thông thường. Daniel Walz [9], siêu âm nội soi chính xác hơn và có ñộ chính xác 97% so với 71% siêu âm thông thường. Một số tác giả khác, sử dụng các phương tiện CT virtual endoscopy, chụp CT túi mật với cản quang ñường uống, và ñặc biệt PET- CT là những phương tiện hữu ích giúp chẩn ñoán polyp túi mật có kích thước nhỏ mà siêu âm không phát hiện ñược [1,14]. Kích thước, số lượng polyp túi mật Trong nghiên cứu của chúng tôi, 55 bệnh nhân ñược chẩn ñoán bằng siêu âm ñối chiếu với kết quả chẩn ñoán mô bệnh học sau mổ cắt túi mật nội soi. Kết quả có 45,5% (25/55) một polyp; và 55,5% ( 30/55) thương tổn ña polyp. Trong 25 polyp ñơn ñộc có 3 ung thư biểu mô tuyến, và trong 30 trường hợp ña polyp có 1 là nghịch sản vừa. Tổn thương dạng polyp túi mật thì ña polyp chiếm tỷ lệ từ 60-68%. Nghiên cứu của tác giả Jiao [20], trên 260 bệnh nhân tổn thương dạng polyp thì ña polyp chiếm tỷ lệ 68,8%. Theo Sugiyama [18,19], trong 114 bệnh nhân: ña polyp 60,5% (69/144), ñơn polyp 39,5% (45/114). Một nghiên cứu khác của Sun [20], trên 194 bệnh nhân, ña polyp chiếm 64,7%. Theo Csendes [6], trên 111 bệnh nhân có 73,9% (82/111) ñơn polyp và 26,1%(29/111) ña polyp. Moriguchi [15], trong 109 trường hợp có 42/109 ñơn polyp và 67/109 ña polyp. Theo Ito [15], trên 417 bệnh nhân gặp 59% (244/417) ñơn polyp và 41% (173/ 417) ña polyp. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Tôn Thất Bách và cs [22], ña polyp chiếm 60,5% (26/43), và ñơn polyp 39,5% (18/43). Liên quan giữa kích thước và ung thư túi mật Trong nghiên cứu chúng tôi, kích thước polyp < 5 mm là 8% (4/50); từ 6-9 mm chiếm 48% (24/50); 10-15 mm 22% (11/50); 16-20 mm 10%(5/50); và >20 mm là 12% (6/50). Ung thư biểu mô tuyến túi mật gặp ở polyp có ñường kính lớn hơn 10 mm là 8% (4/50) trường hợp. Trong nghiên cứu của Teri và cs [21], báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật, các yếu tố nguy cơ ung thư túi mật có thể gặp gồm: (1) bệnh nhân tuổi trên 60 thì nguy cơ polyp ác tính 73%; (2) a- Bề mặt polyp mịn, trơn láng. b- Bề mặt dạng nốt. c- Bề mặt dạng hạt. d- Dạng echo ñốm ñồng dạng. e- Dạng echo ñốm không ñồng dạng. f- Dạng echo ñồng nhất. 7 Đường kính polyp > 10 mm thì nguy cơ ác tính chiếm tỷ lệ 88%. Vì vậy, nếu có cả hai yếu tố gồm tuổi trên 60 và ñường kính polyp > 10 mm, bệnh nhân cần ñược chỉ ñịnh mổ cắt túi mật. Tác giả Li và cs [12], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, trong ñó 72,2% (247/342) bệnh nhân có triệu chứng ñau bụng dưới sườn phải. Các yếu tố nguy cơ của polyp túi mật theo tác giả gặp ở tuổi > 50 là 76,8%; kích thước >10 mm chiếm 91,7%. Tác giả nhận thấy ñơn polyp có tỷ lệ ác tính nhiều hơn ña polyp. Theo Csendes và cs [6], theo dõi 111 bệnh nhân polyp có ñường kính < 10 mm trong 76 tháng thì không có trường hợp nào ung thư túi mật. Nghiên cứu khác của Sugiyama và cs [18,19], trên 194 polyp có kích thước > 10 mm ñược theo dõi từ 3-5 năm gặp 22 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến Polyp có cuống hoặc không có cuống Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận kết quả sau mổ có 25/55 có cuống so với 35/55 không cuống. 4 trường hợp ung thư túi mật có 3 là polyp không cuống và 1 là polyp có cuống. Theo Sugiyama [18,19], siêu âm nội soi cho thấy polyp dạng cholesterol có cuống là 42/48 so với 6/48 không cuống; dạng polyp tuyến có cuống là 4, không gặp loại không cuống; dạng ung thư túi mật có cuống là 6/10 so với 4/10 không cuống. Sỏi kết hợp polyp Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi kết hợp với polyp là 20 % (11/55). Theo Akyurec và cs [1] , sỏi kết hợp với polyp là 22% (12/56). Ito [6], có 11% (9/80) polyp kết hợp với sỏi . Sỏi kết hợp polyp thường làm giảm khả năng phát hiện polyp trên siêu âm. Bốn trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm nghĩ ñến sỏi túi mật nhưng mổ ra không có sỏi mà 2 trường hợp polyp và 2 u cơ tuyến. Một bệnh nhân sau mổ thấy sỏi túi mật, mô bệnh học là u cơ tuyến. Mô bệnh học polyp túi mật Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn ñoán mô bệnh học 50/55 trường hợp polyp gồm: polyp cholesterol 40% (23/50), bệnh cơ tuyến túi mật 30% (15/50), polyp tuyến 4% (2/50), polyp tăng sản 12%(6/50), ung thư túi mật 8% (4/50). Bốn trường hợp polyp ác tính ñều là bệnh nhân nữ (3 ñơn polyp và 1 ña polyp), trong số này có 2 trường hợp là ung thư tế bào tuyến biệt hóa vừa và kém, 1 u tuyến ống loạn sản (dysplasia) vừa, 1 u tuyến ống- nhánh loạn sản nhẹ. Nhiều tác giả cũng nhận thấy polyp cholesterol chiếm ña số. Qua theo dõi bằng lâm sàng, siêu âm và phẫu thuật trong nhiều năm (5-9 năm), thì ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ thương tổn nghịch (loạn) sản chứ không phải từ polyp tuyến [2,4,5,8,10,11]. Polyp tuyến gặp rất ít, trong nghiên cứu của Farinon [7], Koga [11], polyp tuyến gặp từ 0,3%- 0,4% so với polyp cholesterol chiếm 52,5%. Hình 2: U cơ tuyến túi mật 8 Về xử trí ung thư túi mật, theo Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Tấn Cường [16], trong 7 trường hợp ung thư gặp ngẫu nhiên khi cắt túi mật nội soi, tác giả khuyên nên mổ mở ñể cắt túi mật vì tránh làm rơi vãi tế bào ung thư do bơm hơi hay do cầm nắm túi mật trong quá trình thao tác. Bốn trường hợp của chúng tôi ñều mổ nội soi và ñang ñược theo dõi ñể có sự so sánh và chỉ ñịnh can thiệp tiếp theo. Hình 3: Đa polyp túi mật KẾT LUẬN Qua ñối chiếu giữa hình ảnh siêu âm polyp túi mật với mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Hình ảnh siêu âm polyp túi mật cho thấy là một khối ñặc không có bóng lưng và không thay ñổi theo tư thế. Siêu âm giúp phát hiện dễ dàng polyp túi mật nhưng có thể nhầm lẫn với sỏi mềm và u cơ tuyến. Giá trị của siêu âm có ñộ nhạy là 96%, ñộ chuyên 80% và ñộ chính xác là 67,2%. Trong các thương tổn của polyp túi mật, polyp cholesterol chiếm chủ yếu. Tỷ lệ ña polyp gặp nhiều hơn ñơn polyp. Ung thư túi mật thường gặp ở polyp không cuống và có kích thước lớn hơn 10mm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akyürek N, Salman B, Irkörücü O ,Tatlicioğlu E. Ultrasonography in the diagnosis of true gallbladder polyps. Hepato Pancreato Biliary of Oxford 2005; 7(2): 155–158. 2. Beck PL, Shaffer EA, Gall DG, et al . The natural history and significance of ultrasonographically defined polypoid lesions of gallbladder in Children. J Pediat Surg 2007; 42: 1907-1912. 3. Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, et al. Outcome of gallbladder polypoidal lesions 1. detected by transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience. W J Gastroenterol 2. 2005; 11: 2171-2173. 3. Colecchia A, Laroca A, Scaioli E, et al . Natural History of small gallbladder polyps is benign: Evidence from a clinical and pathogenetic study. Am J Gastroenterol 2009; 104: 614-629. 4. Collett JA, Allan RB, Chisholm RJ, et al. Gallbladder Polyps: prospective study. J Ultrasound Med 1998; 17: 207-211. 5. Csendes A, Burgos AM, Scendes P, et al. Late follow- up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. Ann Surg 2001; 234: 657-660. 6. Farinon. AM. Adenomatous polyps of the gallbladder adenomas of the Gallbladder. Hepato 7. Pancreato Bili Surg 1991; 3: 251-258. 8. Gomez JS. Volume Ultrasound: Usefulness of the render view in the characterization of gallbladder polyps. General Electric Healthcare 2005:1-4 9. Ito H, Hann LE, Angellica MD, et al. Polypoid lesions of gallbladder: diagnosis and follow up. J Am Coll Surg 2009; 4:570-577. 9 10. Kimura K, Fujita N, Noda Y, et al. Differential diagnosis of large- sized pedunculated polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography: A prospective study. J Gastroenterol 2001; 36: 619-622. 11. Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, Nakayama F. Diagnosis and Operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988; 123(1): 26-9. 12. Li XY, Zheng CJ, Chen J, Zhang JX . Diagnosis and Treatment of polypoid lesion of the gallbladder. Department of General Surgery, PUMC Hospital, Beijing 2003; 25(6): 689-93. 13. Ljubicic. N and et al. Management of gallbladder polyps: An optimal strategy proposed. Acta clin Croat 2001; 40, 1: 57-60. 14. Lou MW, Hu WD, Fan Y, Chen JH, Yang GF. CT biliary cystoscopy of gallbladder polyps.World J Gastroenterol 2004; 10(8): 1204-1207. 15. Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi Y, et al . Natural history of polypoid lesions in the gallbladder. Gut 1996; 39: 860-862. 16. Nguyễn Đình Hối và cs. Ung thư túi mật gặp ngẫu nhiên trong mổ nội soi. Ngoại khoa 2002; số 5, tập XL VVI, tr 36-44. 17. Shinchi K, Kono S, Honjo S, Imanishi K, Hirohata.T. Epidemiology of gallbladder polyps: An ultrasonographic study of male self-defense officials in Japan .Scand J Gastroenterol 1994; 29: 7- 10 . 18. Sugiyama M, Antoni Y, Muto T, et al. Large cholesterol polyps of the gallbladder: Diagnosis by means of US and endoscopic US. Radiology 1995; 196: 493-497. 19. Sugiyama M, Atoni A, Yamato T. Endoscopic ultrasonography for differencial diagnosis of polypoid gallbladder lesions: analysis in surgical and follow up seriers. Gut 2000; 46: 250-254. 20. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H . Diagnosis and Treatment of polypoid lesions of the gallbladder: report of 194 cases. Hepato Billiary Pancreat Dis Int 2004; 3: 591-594. 21. Terzi C, Sokmen S, Seckin S and et al. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications. Surgery 2000, 127: 622-7. 22. Tôn Thất Bách và cs . Polyp túi mật- nghiên cứu ñối chứng lâm sàng,hình ảnh siêu âm và thương tổn giải phẫu bệnh. Ngoại khoa 2003; số 2, tập 53, tr 20-26. 23. Xu HX, yin XY, Lu MD, et al. Comparison of three and two dimensional sonography in diagnosis. J Ultrasound Med 2003; 22: 181-191.