Giải phẫu ứng dụng đám rối thần kinh cánh tay, đám rối cổ và thần kinh xi trên xác người Việt Nam trưởng thành

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 268 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Hồng Hà giải phẫu Ứng dỤng Đám rối thần Kinh cánh tay, Đám rối cổ và thần Kinh Xi trên Xác người viỆt nam trưỞng thành Nguyễn Viết Ngọc*, Vũ Thành Trung**, Lê Mạnh Thường**, Chế Đình Nghĩa*, Nguyễn Văn Huy** * Bệnh viện TƯQĐ 108 ** Trường Đại học Y Hà Nội Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Ñaët vaán ñeà: Trong phaãu thuaät chuyeån, gheùp, noái thaàn kinh ñieàu trò toån thöông ñaùm roái caùnh tay (ÑRCT), hieåu bieát veà bieán ñoåi giaûi phaãu cuûa caùc ñaùm roái coå (ÑRC), ÑRCT vaø thaàn kinh XI (TK XI) coù yù nghóa laâm saøng quan troïng. Muïc tieâu nghieân cöùu naøy laø ñeå (1) Moâ taû caùc daïng caáu taïo giaûi phaãu cuûa ñaùm roái TK caùnh tay, ÑRC vaø TK soï XI. (2) Caùc khoaûng caùch coù yù nghóa töø caùc TK tôùi caùc moác giaûi phaãu giuùp ích cho phaãu thuaät phuïc hoài ñaùm roái TK caùnh tay Ñoái töôïng vaø Phöông phaùp: Trong baùo caùo naøy, ÑRC vaø ÑRCT cuøng TK XI ñöôïc phaãu tich nghieân cöùu ôû 60 vuøng coå-naùch cuûa 30 xaùc ngaâm formalin ñaõ ñöôïc boäc loä vaø moâ taû nhaèm 2 muïc tieâu nghieân cöùu Keát quaû: TK XI: Luùc ñi qua tam giaùc coå sau, noù taùch ra 1-3 nhaùnh tôùi cô thang ôû ña soá phaãu tích; khoaûng caùch trung bình töø ñieåm hieän ra ôû bôø sau cô öùc ñoøn chuõm (CÖÑC) cuûa noù tôùi ñaàu öùc xöông ñoøn, tôùi ñieåm caét giöõa xöông ñoøn vôùi bôø ngoaøi CÖÑC, tôùi ñieåm caét giöõa xöông ñoøn vôùi bôø tröôùc cô thang vaø tôùi ñieåm loä ra cuûa thaàn kinh tai lôùn laàn löôït laø 114,91 ± 9,16 mm, 83,19± 10,83 mm, 33,49 ± 8,55 mm vaø 10,38 ± 4,78 mm. - ÑRC: Caùc nhaùnh noâng cuûa ÑRC hieän ra ôû bôø sau CÖÑC khaù phaân taùn, chæ chuïm gaàn nhö ôû moät ñieåm ôû 12/60 phaãu tích. Caùc nhaùnh saâu: (i) coù bieán ñoåi veà nguyeân uûy cuûa caùc nhaùnh tôùi CÖÑC (töø C2-4 hoaëc chæ töø C4); (ii) bieán ñoåi veà caáu taïo thaàn kinh hoaønh (khoâng nhaän nhaùnh töø C5 ôû 42/60 phaãu tích); bieán ñoåi veà tieáp noái vôùi TK XI (chæ thaáy tieáp noái ôû 1/3 soá phaãu tích). - ÑRCT: Khoâng coù bieán ñoåi ñaùng keå naøo ñoái vôùi caùc reã, caùc thaân vaø caùc boù cuûa ÑRCT. C4 tham gia thaân treân ôû 9/60 phaãu tích. C6 taùch ñoâi ôû 3/60 phaãu tích nhöng caû hai vaãn keát hôïp vôùi C5 nhö bình thöôøng. C5 xuyeân qua cô baäc thang tröôùc thay vì ñi giöõa hai cô ôû 9/60 phaãu tích. Khoaûng caùch töø choã thaân treân baét cheùo xöông ñoøn ñeán ñaàu öùc xöông ñoøn laø 62,06 ± 7,93 mm, vaø töø choã noù hieän ra ôû bôø sau CÖÑC tôùi bôø ngoaøi choã baùm cuûa CÖÑC vaøo xöông ñoøn laø 31,61 ± 10 mm. Vôùi caùc nhaùnh treân ñoøn cuûa ÑRCT, thaàn kinh treân vai coù theå taùch sôùm töø C5 hoaëc muoän töø phaàn tröôùc thaân treân (5/60 phaãu tích). Vò trí nguyeân uûy cuûa noù thöôøng ôû treân xöông ñoøn nhöng coù theå ôû sau xöông ñoøn (3/60 phaãu tích). Trung bình, noù rôøi thaân treân ôû caùch choã thaân treân hieän ra ôû bôø sau CÖÑC 20,1 ± 8,12 mm. Keát luaän: khoâng coù bieán ñoåi ñaùng keå aûnh höôûng tôùi vieäc tìm kieám caùc thaàn kinh lieân quan ñeán caùc phaãu thuaät chuyeån, gheùp, noái thaàn kinh. Khoaûng caùch caùc vò trí ñoái chieáu cuûa caùc thaàn kinh tôùi caùc moác giaûi phaãu coù theå ñöôïc coi nhö caùc soá lieäu tham chieáu khi phaãu thuaät. Töø khoùa: Giaûi phaãu; Thaàn kinh; Ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay TÓM TẮT Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 269 Nguyen Viet Ngoc, Vu Thanh Trung, Le Manh Thuong, Che Dinh Nghia, Nguyen Van Huy surgical anantomy of cervical and brachial pleXus and cranial nerve Xi in adult vietnamese cadavers AbstrAct Background: In neurosurgery of nerve grafting, transfer and anastomosis to treat brachial plexus injuries, understanding on anatomical variations of the cervical and brachial plexuses and the cranial nerve XI (CN XI) are of clinical importance. The aim of this study was to (1) assess anatomical variations of the cervical and brachial plexuses and the CN XI. (2) and to identify the distances from these nerves to anatomical landmarks that are of surgical significance Material and Methods: In this research, the cervical and brachial plexuses and the CN XI in 60 cervical and axillary regions of 30 formalin-fixed cadavers were exposed and described Results: (1). CN XI: In 75% of dissections, 1-3 collateral branches were sending off to the trapezoid muscle while the nerve was passing the posterior cervical triangle. The evarage distances from the emerging point of CN XI at the posterior border of the sternocleidomastoid muscle (SM) to the sternal end of clavicle, to the cutting points of clavicle with posterior border of the SM and anterior border of the trapezius muscle, and to the emerging point of the great auricular nerve were 114,91 ± 9,16 mm, 83,19± 10,83 mm, 33,49 ± 8,55 mm and 10,38 ± 4,78 mm respectively. (2) Cervical plexus: Superficial branches emerging at posterior border of SM as almost at one point were observed only in 12/60 dissections; for the rest cases, they did not converge. Deep branches: There were variations (i) in origin of branches to the SM (may be from C2-4 or from C4); (ii) in formation of the phrenic nerve (no participation from C5 in 42 dissections); (iii) in anastomosis with CN XI (were observed only in one third of dissections). (3) Brachial plexus: There were not considerable variations on roots, trunks and cords of the brachial plexus. C4 joined the superior trunk in 9/60 dissections. C6 bifurcated in 3/60 dissection but these both united still with C5 as usual. C5 perforated the anterior scalene muscle in 9/60 dissections instead of travelling between it and the middle. The distance from the point where the superior trunk crosses the clavicle to the sternal end of this bone was 62,06 ± 7,93 mm, and from it’s emerging point at the posterior the SM to the lateral border of it’origin to the clavicle was 31,61 ± 10 mm. The most important supraclavicular branch – the suprascapular nerve – might origin from C5 or from anterior division of the superior trunk. It’s origin was often at supraclavicular level but might be posterior to the clavicle (3/60 dissections). In average, it leaved the superior trunk after this one had gone beyond the posterior border of the SM 20,1 ± 8,12 mm. Conclusions: There were no considerable variations that can cause difficulty for searching nerves related to transfer, grafting or anatomosing operations; measurements of correlative distances from the nerves to the anatomical landmarks can be used as reference data. Keyword: Anatomy; Nerve, Brachial plexus TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 270 i. ĐặT vấN Đề Cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông và tai nạn lao động, các tổn thương của đám rối TK cánh tay ở người trưởng thành ngày càng trở nên không hiếm gặp. Đặc biệt ở các chấn thương vùng cổ-vai gáy nhổ hoặc đứt hoàn toàn hay một phần các rễ của đám rối, điều trị ngoại khoa là phương pháp duy nhất có thể mang đến hi vọng cho người bệnh. Để chẩn đoán đúng, chỉ định điều trị và điều trị ngoại khoa hiệu quả, đòi hỏi phải nắm vững giải phẫu của đám rối TK cánh tay. Tuy nhiên, cấu trúc này thường có biến đổi về cấu tạo và các rễ tham gia. Vì vậy, cùng với đám rối TK cổ và TK XI là một trong số các cân nhắc về nguồn cho đối với phẫu thuật chuyển ghép, nối TK trong điều trị tổn thương đứt, nhổ các rễ đám rối TK cánh tay, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của đám rối TK cánh tay, ĐRC và TK sọ XI trên xác người Việt Nam trưởng thành” với mục tiêu: 1. Mô tả các dạng cấu tạo giải phẫu của đám rối TK cánh tay, ĐRC và TK sọ XI. 2. Các khoảng cách có ý nghĩa từ các TK tới các mốc giải phẫu giúp ích cho phẫu thuật phục hồi đám rối TK cánh tay. ii. Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP NGHiêN cứU - Nghiên cứu được tiến hành trên 60 vùng nách của 30 thi thể người Việt Nam trưởng thành, trong đó có 24 xác nam và 6 xác nữ được cố định bằng dung dịch formalin 4%, tại các bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. - Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. - Kỹ thuật nghiên cứu: kỹ thuật phẫu tích kinh điển. Các kết quả nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình phần mềm SPSS. iii. KẾT qUả NGHiêN cứU 1. Thần kinh XI Trên tất cả các tiêu bản phẫu tích (100%) chúng tôi đều gặp TK XI đi vào tam giác cổ sau (TGCS) bằng cách bắt chéo bờ sau của cơ ức đũn chũm (ƯĐC) và rời khỏi TGCS bằng cách bắt chéo bờ trước cơ thang rồi đi vào mặt sâu của cơ này. Trong đó, có 58/60 tiêu bản phẫu tích (96,67%), TK qua mặt sâu cơ ƯĐC rồi vào TGCS. Hai trường hợp còn lại (3,33%), TK XI xuyên qua cơ ƯĐC trước khi bắt chéo bờ sau của cơ. Trong TGCS, TK XI thường cho nhánh bên (75%) tới cơ thang với số lượng thay đổi: 1 nhánh trên 17 tiêu bản phẫu tích (28,3%); 2 nhánh trên 22 tiêu bản phẫu tích (36,7%); 3 nhánh trên 6 tiêu bản (10%). 15 tiêu bản còn lại (25%) TK XI không cho nhánh bên nào trong TGCS. Khảo sát khoảng cách từ TK XI tới một số mốc giải phẫu: Khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến vị trí TK XI bắt chéo bờ sau cơ ức-đòn-chũm là: 114,91 ± 9,16 mm. Lấy các tỉ lệ giữa khoảng cách này với khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm, chúng tôi có giá trị trung bình: 0,71 ± 0,05 (trong khoảng 0,6 tới 0,8). Khoảng cách giữa TK XI và TK tai lớn dọc bờ sau cơ ức-đòn-chũm là: 10,38 ± 4,78 mm. Trong đó, khoảng cách dưới 10 mm gặp ở 22/60 tiêu bản (36,67%). Khoảng cách từ 10-20 mm gặp ở 36/60 tiêu bản (60%). Khoảng cách 20-25 mm gặp ở 2/60 tiêu bản (3,33%). Trên tất cả các tiêu bản chúng tôi khảo sát (100%), thần TK XI đều đi vào TGCS ở vị trí cao hơn vị trí TK tai lớn bắt chéo bờ sau cơ ức-đòn chũm. Khoảng cách từ xương đòn đến TK XI dọc bờ sau cơ ức-đòn-chũm: 83,19 ± 10,83mm. Giá trị hay gặp nhất là 75mm. Khoảng gặp là 63-106mm. Xương đòn đến TK XI dọc bờ trước cơ thang: khoảng 15-67mm. Trung bình 33,49 ± 8,55mm. 2. Đám rối cổ (ĐRC) Chúng tôi tiến hành khảo sát các nhánh nông của đám rối TK cổ, kết quả: Các nhánh này có thể tìm thấy ở bờ sau cơ ƯĐC, thường không nằm tập trung ở một vị trí (80%) mà tương đối tách biệt với nhau, tuy nhiên cũng có 12/60 tiêu bản (20%) các nhánh nông của ĐRC gần nhau như thể cùng lộ ra ở một điểm tại bờ sau cơ ƯĐC. Đối với các nhánh sâu của ĐRC: Trong 15 tiêu bản (25%), ĐRC cho nhánh vào cơ ƯĐC, các nhánh này đến từ C2-3. Đồng thời ở 19 tiêu bản (31,67%), ĐRC cho nhánh vào cơ ƯĐC bằng các nhánh đến từ C4. Một nhánh sâu quan trọng của ĐRC là TK hoành cũng được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả, trên 42 tiêu bản (70%), TK hoành được tạo Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 271 bởi các nhánh đến từ C3, C4 và C5; trên 18 tiêu bản còn lại, nguyên ủy của nó là các nhánh từ C3 và C4, không có sự tham gia của các nhánh đến từ C5. Có 20/60 (33,3%) tiêu bản có sự tiếp nối giữa TK XI và ĐRC; 40/60 (66,7%) tiêu bản còn lại không có sự tiếp nối này. 3. Đám rối TK cánh tay 3.1. Các rễ của đám rối cánh tay Các rễ của ĐRCT ít có biến đổi về cấu trúc. Chúng tôi chỉ gặp biến đổi ở 3/60 tiêu bản (5%). Trên các tiêu bản này, rễ C6 của ĐRCT tách đôi. Cả hai phần tách đôi từ C6 đều hợp với rễ C5 để trở thành thân trên của đám rối như các tài liệu kinh điển mô tả. Tuy nhiên về liên quan, chúng tôi gặp tới 9/60 tiêu bản (15%) rễ C5 không đi vào TGCS bằng cách đi qua khe tạo bởi cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Thay vào đó, nó đi xuyên từ mặt sâu ra mặt nông của cơ bậc thang trước, và bắt chéo bờ ngoài cơ này để vào TGCS; 3/9 tiêu bản cả rễ C5 và C6 cùng đi xuyên qua cơ bậc thang trước. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận nhánh trước C4 tham gia vào ĐRCT (nhánh nối từ nhánh trước C4 đến nhánh trước C5) trong 9 trường hợp (15%). 3.2. Các thân của đám rối cánh tay Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận một biến đổi quan trọng nào của ĐRCT. Những trường hợp rễ C6 của ĐRCT chia thành hai nhánh, chúng cũng lần lượt hợp với rễ C5 để tạo nên thân trên như cấu trúc kinh điển đã được mô tả. Một số kết quả về vị trí của thân ĐRcT đối với các mốc giải phẫu: Khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến thân trên dọc bờ sau xương: từ 41 mm đến 81mm, trung bình 62,06 ± 7,93 mm. Tỉ lệ giữa khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến thân trên và khoảng cách đầu ức đến đầu cùng vai xương đòn là khoảng 0,32 - 0,53. Khoảng cách từ xương đòn tới thân trên dọc bờ sau cơ ƯĐC: 12-51 mm. Trung bình 31,61 ± 10 mm. Trung bình các tỉ lệ giữa khoảng cách này với khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm là 0,2 ± 0,06. 3.3. Các bó của đám rối cỏnh tay - Các bó của ĐRCT ít biến đổi. Chúng tôi chỉ ghi nhận hai dạng biến đổi sau: Trên 4 tiêu bản (6,67%) bó sau nhận thêm một nhánh đến từ nhánh trước của thân giữa (C7). Trên 5 tiêu bản, bó trong nhận thêm 1 nhánh từ bó ngoài (8,3%). 3.4. Các nhánh bên trên đòn của đám rối cánh tay Trên tất cả các tiêu bản (100%), chúng tôi đều ghi nhận các nhánh bên trên đòn của ĐRC, bao gồm: TK lưng vai, TK ngực dài, TK trên vai. - TK lưng vai: trên tất cả 60 tiêu bản phẫu tích (100%), nó tách từ C5, đi xuyên qua cơ bậc thang giữa để đến cơ quan đích. - TK ngực dài: có nguyên ủy từ C5, C6 và C7 trong 9/60 tiêu bản phẫu tích (15%); từ C5 và C6 trong 6 trường hợp (10%); từ C6 và C7 trong 39 trường hợp (65%); chỉ từ C6 trong 6 trường hợp (10%). - TK trên vai là một trong các ưu tiên hồi phục cho bệnh nhân trong các tổn thương ĐRCT, vì thế chúng tôi khảo sát nhiều thông số hơn đối với TK này. Kết quả: Về nguyên ủy: TK trên vai có nguyên ủy từ thân trên trong 52 trường hợp (86,67%); từ C5 trong 2 trường hợp (3,33%); từ phần trước thân trên trong 3 trường hợp (5%); trong 3 trường hợp rễ C6 tách đôi, TK trên vai có nguyên ủy từ nhánh tạo bởi C5 và phần trên C6 (5%). Về đường đi và liên quan: Trên tất cả các tiêu bản khảo sát, TK trên vai ban đầu cách xa động mạch trên vai, càng về gần khuyết trên vai chúng càng đi gần nhau để ra vùng sau vai. Trong khi đó, so với xương đòn, TK trên vai thường có nguyên ủy ở vùng cổ, nằm trên xương đòn (gặp trong 57 trường hợp, chiếm 95%), đặc biệt trong hai trường hợp (3,33%) TK trên vai có nguyên ủy từ C5, nó có nguyên ủy cao, nằm sau cơ ƯĐC. Ba trường hợp còn lại (5%), TK trên vai có nguyên ủy ở ngay sau xương đũn. Về tương quan của TK trên vai với một vài mốc giải phẫu: Khoảng cách từ vị trí thân trên hoặc C5 lộ ra ở bờ sau cơ ƯĐC tới nguyên ủy TK trên vai trong 59 tiêu bản: 20,1 ± 8,12 mm. Khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới vị trí TK trên vai bắt chéo bờ sau xương đòn ở 57 tiêu bản: 53-116 mm, trung bình 78,3 ± 12,94 mm. iv. BÀN LUẬN 1. Thần kinh XI Trên tất cả các tiêu bản phẫu tích, chúng tôi đều gặp TK XI bắt chéo bờ sau cơ ƯĐC để đi vào TGCS. Nó rời khỏi tam giác bằng cách bắt chéo bờ trước cơ thang, đi vào mặt sâu và tận hết ở cơ này. Điều này phù hợp với các mô TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 272 tả kinh điển, cũng như các nghiên cứu về TK XI của Kierner[1] và Assad[2]. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ ghi nhận 5% biến đổi về đường đi của TK XI, khi nó đi xuyên ra mặt nông của cơ ƯĐC rồi mới vào TGCS, trong khi theo Kierner [1] là 37% (cỡ mẫu 92), và Assad [2] là 30,2%. Điều này có thể vì lý do chủng tộc. Song cũng cần thiết để các phẫu thuật viên lưu ý khi phẫu tích lớp nông của vùng cổ có thể làm tổn thương hoặc đứt TK XI trước khi xác định được nó. Về phân nhánh cho cơ thang của TK XI, trong nghiên cứu của chúng tôi, TK XI thường phân nhánh cho cơ thang (75% trường hợp; 28,3% có 01 nhánh; 36,7% có 02 nhánh; 10% có 03 nhánh). Ngược lại, nghiên cứu của Assad [2] trên người Sudan, TK XI chủ yếu tận hết như một thân chung trong cơ thang. Thỉnh thoảng có thêm 1 nhánh bên tới cơ này. Có lẽ nghiên cứu của Kierner [1] có nhiều điểm tương đồng hơn với nghiên cứu của chúng tôi, khảo sát trên 44 tiêu bản phẫu tích tác giả này nhận thấy tất cả đều cho nhánh bên vào cơ thang. Tuy các nghiên cứu có kết quả khác nhau, song có thể thấy sự phân nhánh cho cơ thang của TK XI trong TGCS là khá thường xuyên. Điều này có ý nghĩa nhất định trong ngoại khoa, khi cần thiết phải cắt TK XI, thủ thuật diễn ra ở vị trí càng thấp càng có thể hạn chế đến tối thiểu vùng cơ bị ảnh hưởng. Đối với tương quan vị trí của TK XI đối với các mốc giải phẫu Trong một số tài liệu giải phẫu học kinh điển hiện nay [3; 4], vị trí TK XI đi vào TGCS, tại nơi nó bắt chéo bờ sau cơ ƯĐC, được mô tả là nằm ở chỗ gặp nhau của một phần ba trên và một phần ba giữa bờ sau cơ này. Tuy nhiên, trên giải phẫu bề mặt, mặc dù cơ ức-đòn-chũm là một mốc bề mặt, nhưng xác định bờ sau của nó không dễ, nhất là tại phần nguyên ủy ở mặt trên xương đòn và phần bám tận ở đường gáy trên. Vì vậy, chúng tôi khảo sát khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm là hai mốc giải phẫu bề mặt dễ xác định nhất trong các điểm bám của cơ này. Tiếp tục lấy trung bình các tỉ lệ giữa khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến TK XI với khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm, chúng tôi có giá trị: 0,71 ± 0,05 (trong khoảng 0,6 tới 0,8). Dọc theo bờ sau cơ ƯĐC, TK XI chỉ cách TK tai lớn khoảng 10,38mm. Khoảng cách nói trên trong nghiên cứu của Chen[5] là trung bình 6,1 ± 3,5 mm. Tuy nhiên, cũng nghiên cứu trên người sống, Mirjalili [6] khảo sát TK XI ở 28 phụ nữ New Zealand bằng siêu âm, báo cáo khoảng cách từ TK tai lớn đến TK XI dọc bờ sau cơ ức-đòn-chũm là 1-21mm, trung bình 11 mm. Nghiên cứu của Hone và cộng sự [8] trên khoảng cách này cũng cho kết quả tương tự, trung bình 10,7 mm. Kết quả của chúng tôi cũng giống với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác [Guo, Chen, Hone, Aramrattana] khi thấy rằng TK XI luôn nằm cao hơn TK tai lớn dọc bờ sau cơ ức-đòn-chũm một khoảng bé hơn 21 mm, trung bình 11 mm. Đồng thời, một điểm đáng chú ý là nhận định TK tai lớn rất dễ dàng, với hình ảnh đặc trưng là một TK lộ ra từ mặt sâu cơ ức-đòn-chũm, rồi bắt chéo bờ sau cơ này, đi ra mặt nông của cơ, hướng lên trên về phía tai. Điều này cho phép chúng tôi đề xuất một mốc giải phẫu đáng tin cậy là TK tai lớn khi cần tìm và xác định TK XI trong ngoại khoa. Dọc bờ sau cơ ƯĐC, bổ sung cho mốc trên, còn thể tìm thấy TK XI cách xương đòn khoảng 83,19mm. Kết quả này không có sự khác biệt (với p=0,0005) so với nghiên cứu của Kierner [2] là 82 ± 10,1mm. Ngoài bờ sau cơ ƯĐC, dọc bờ trước cơ thang cũng có thể tìm thấy TK XI, nó thường đi vào mặt sâu cơ này ở vị trí cách xương đòn khoảng 33,49mm. Nghiên cứu của Lu [10] đề xuất khoảng cách này là 49,8 ± 5,9mm. Của Aramrattana là 4,5cm. Trong khi kết quả của Mirjalili [6] là 54mm. Mặc dù các kết quả không thống nhất giữa các tác giả, chúng tôi vẫn thấy rằng TK XI đi vào mặt sâu cơ thang ở một vị trí khá gần với xương đòn, có thể dễ dàng tìm thấy nó bằng một đường rạch ngắn dọc theo bờ trước cơ thang. Các tác động đến TK XI ở vị trí này cũng có ưu điểm hạn chế vùng cơ tổn thương do TK XI chi phối. 2. Đám rối cổ ĐRC cho các nhánh nông và các nhánh sâu. Số lượng và vùng chi phối của các nhánh nông ĐRC trong nghiên cứu của chúng tôi không có biến đổi so với các mô tả kinh điển. Tuy nhiên, về vị trí mà các nhánh này thoát ra ở bờ sau cơ ƯĐC, chúng tôi thấy rằng các nhánh này thường thoát ra một cách phân tán, giống với kết quả của Francia [11]. Như vậy, trong phẫu tích lớp nông TGCS, các phẫu thuật viên cần lưu ý đặc điểm này để tránh tổn thương mất cảm giác các vùng do nhánh nông ĐRC chi phối, cũng như các nhà gây mê có thể cân nhắc về liều lượng khi gây tê ĐRC. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 273 3. Đám rối TK cánh tay Những biến đổi về rễ, thân và bó của ĐRCT được nhiều tác giả nước ngoài ghi nhận [12, 13, 14]. Ở Việt Nam, chúng tôi chư tìm thấy tài liệu nghiên cứu nào mô tả các biến đổi này. Khảo sát sự liên quan của đám rối với một số mốc giải phẫu bề mặt, chúng tôi thấy: Dọc theo bờ sau xương đòn, cách đầu ức của xương này trung bình 62 mm, và dọc theo bờ sau cơ ƯĐC, cách xương đòn trung bình 32 mm là vị trí thân trên ĐRCT đi vào TGCS. Đây là những mốc giải phẫu bề mặt có thể dễ dàng xác định để các nhà ngoại khoa thiết kế đường mổ, song cũng cần phải lưu ý rằng, các khoảng cách này rất thay đổi. Vì thế, chúng tôi khảo sát thêm tỉ lệ giữa khoảng cách từ xương đòn tới thân trên, dọc bờ sau cơ ƯĐC với khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm, thấy rằng tỉ lệ này ít thay đổi, trong khoảng 0,3-0,5; trung bình là 0,4 (độ lệch 0,04). Khá gần với điểm gây tê đám rối TK cánh tay tại vựng cổ mà các nhà gây mê thường sử dụng. Kết quả của chúng tôi cũng ghi nhận sự có mặt các nhánh bên trên đòn của ĐRCT tại vựng cổ trước bên hoàn toàn giống với các tài liệu kinh điển mô tả. Ngoài ra, một số biển đổi về nguyên ủy của TK trên vai và TK ngực dài đóng góp thêm cho các giá trị hình thái của người Việt Nam trưởng thành. v. KẾT LUẬN Về mô tả các cấu trúc Thần kinh XI: Luôn có mặt trong TGCS và đi vào TGCS ở trên TK tai lớn(100%). Đại đa số đi ở mặt sâu cơ ƯĐC (96,67%), rất ít khi đi xuyên qua cơ này (3,33%). TK XI thường cho nhánh bên trong vùng TGCS (75%). Đám rối cổ Thường đi vào TGCS một cách phân tán (80%). Có thể cho nhánh đến cơ thang (25%), cơ ƯĐC (31,67%) hoặc nhánh nối với TK XI (33,33%). Đám rối cánh tay ĐRCT thường có ít biến đổi về nguyên ủy và cấu tạo trong TGCS (chỉ 15% cú sự tham gia của C4 vào ĐRCT và 5% rễ C6 tách đôi). Các rễ của ĐRCT không phải luôn luôn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa (15% rễ C5 xuyên qua cơ bậc thang trước, 5% cả rễ C5 và C6 xuyên qua cơ bậc thang trước để tham gia đám rối). Đối với các nhánh bên trên đòn của ĐRCT: đa số TK trên vai có nguyên ủy từ thân trên (90%) và TK ngực dài chủ yếu có nguyên ủy từ C6 và C7 (67%). Về một số kết quả đo đạc: Dọc bờ sau cơ ƯĐC, TK XI cách đầu ức xương đòn 114,91mm, cách TK tai lớn 10,38mm, cách xương đòn 83,19mm. Dọc bờ trước cơ thang, TK XI cách xương đòn 33,49mm. Dọc bờ sau cơ ƯĐC, thân trên cách xương đòn 31,61mm. Vị trí nó bắt chéo bờ sau xương đòn cách đầu ức xương này 62,06mm. Tại nguyên ủy, TK trên vai cách vị trí thân trên bắt chéo bờ sau cơ ƯĐC 20,06mm. Tại nơi bắt chéo bờ sau xương đòn, nó cách đầu ức xương này 78,3mm. Tài liệu tham khảo 1. Kierner A.C., Zelenka I., Heller S., et al. Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the cervical plexus. Arch Surg. 2000, 135(12), 1428-31. 2. Assad A.R., Tahir O.A. and Qurashi M.A. Spinal Accessory Nerve in Sudanese Subjects; A Gross Morphological Study. Professional Med J. 2012. 19(6), 884-889. 3. Standring S., Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th Edition 2008, Edinburgh; Toronto: Elsevier Churchill Livingstone. 459-461. 4. Snell R.S., Clinical Neuroanatomy. 7th Edition, Philadenphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2010, 354-355. 5. Chen F., Wang L.H., Liang C.Y., et al. [Clinical anatomy measurement of accessory nerve in neck dissection]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2006, 41(2), 128-31. 6. Mirjalili S.A., Muirhead J.C. and Stringer M.D. Ultrasound visualization of the spinal accessory nerve in vivo. J Surg Res. 2012, 175(1), e11-6. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 274 7. Guo C.B., Zhang Y., Zhang L., et al. [Surgical anatomy and preservation of the accessory nerve in radical functional neck dissection]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2003, 38(1), 12-5. 8. Hone S.W., Ridha H., Rowley H., et al. Surgical landmarks of the spinal accessory nerve in modified radical neck dissection. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001, 26(1), 16-8. 9. Aramrattana A., Sittitrai P. and Harnsiriwattanagit K. Surgical anatomy of the spinal accessory nerve in the posterior triangle of the neck. Asian J Surg. 2005, 28(3), 171-3. 10. Lu L., Haman S.P. and Ebraheim N.A. Vulnerability of the spinal accessory nerve in the posterior triangle of the neck: a cadaveric study. Orthopedics. 2002, 25(1), 71-4. 11. Francia D.R., Papon X. and Mercier P. Anatomical study of the superficial cervical plexus: application to the prevention of the postoperative sensitive facial deficits]. Morphologie. 2011, 95(308), 3-9. 12. Fazan V.P.S., Amadeu A.d.S., Caleffi A.L., et al. Brachial plexus variations in its formation and main branches. Acta Cirỳrgica Brasileira. 2003, 18, 14-18. 13. Matejcik V. Variations of nerve roots of the brachial plexus. Bratisl Lek Listy. 2005, 106(1), 34-6. 14. Rastogi R., Budhiraja V. and Bansal K. Posterior Cord of Brachial Plexus and Its Branches: Anatomical Variations and Clinical Implication. ISRN Anatomy. 2013, 3.