Giáo trình Bệnh thấp khớp (Phần 2)

và khuyết: loãng xương, các bệnh nội tiết, di căn ung thư, viêm, bệnh máu. - Hình đặc xương: ung thư, di căn ung thư, bệnh Paget thấp khớp 230 d- Những dấu hiệu thoát vị đĩa đệm: phải dựa vào các phương pháp chụp cản quang hay chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ mới phát hiện được (chụp bao rễ, ngoài màng cứng, đĩa đệm ) e- Những thay đổi của phần mềm quanh đốt sống: hình ảnh abcès lạnh (lao cột sống), sỏi cản quang vùng thận và niệu quản, vôi hóa động mạch chủ bụng, vôi và xơ hóa cơ đái. Tóm lại, một số hình ảnh X quang có giá trị quan trọng để giúp chẩn đoán nguyên nhân đau vùng thắt lưng, nhưng có một số hình ảnh thường gặp như các dị dạng (gai đôi, cùng hóa TL5, thắt lưng hóa S1), thoái hóa (mỏ xương) phần lớn không gây nên dấu hiệu lâm sàng, ngược lại khi hình ảnh X quang bình thường cũng không loại trừ được các nguyên nhân thực thể của đau thắt lưng. D- Xét nghiệm cần thiết khác: Tùy theo hướng chẩn đoán nguyên nhân mà tiến hành làm các xét nghiệm: 1- Các xét nghiệm về viêm: Công thức máu, tốc độ lắng máu, sợi huyết. 2- Các xét nghiệm về tế bào và vi khuẩn: dựa vào chọc hút vùng quanh đốt sống, chọc hút đĩa đệm, chọc hút cơ 3- Các xét nghiệm về lao: phản ứng Mantoux, tìm BK. 4- Các xét nghiệm bệnh toàn thân: huyết tủy đồ, phản ứng Waaler-Rose, Calci và Phospho máu, acid uric máu, nước tiểu (albumin, tế bào, trụ, đường, alcapton, albumose ) 5- Dịch não tủy: có thay đổi về tế bào, sinh hóa, áp lực và nghiệm pháp Queckenstedt-Stockey trong trường hợp có chèn ép hoặc kích thích màng não tủy 6- Các xét nghiệm khác: xét nghiệm về dạ dày, gan, sinh dục, nội tiết tùy theo hướng chẩn đoán của lâm sàng. III- NGUYÊN NHÂN CỦA ĐAU VÙNG THẮT LƯNG: A- Các bệnh nội tạng: Một số bệnh nội tạng trong ổ bụng hoặc tiểu khung có thể đau ở vùng thắt lưng, hoặc đau từ phía trước lan ra vùng thắt lưng. 1- Đặc điểm chung: - Đau cả vùng không xác định được vị trí rõ rệt, đau ở hai bên hoặc một bên của đốt sống. thấp khớp 231 - Khám không thấy thay đổi hình thái cột sống, các vận động cột sống bình thường (cúi, ngửa, nghiêng, quay), không có phản ứng co cơ cạnh cột sống - Các dấu hiệu kèm theo của các bệnh nội tạng. 2- Những bệnh nội tạng có thể gây đau vùng thắt lưng: a- Tiêu hóa: - Loét dạ dày hành tá tràng, ung thư dạ dày: chú ý hỏi tiền sử, các dấu hiệu về tiêu hóa (ợ hơi, chua, nôn, xuất huyết ), nếu cần thiết soi dạ dày và chụp X quang để xác định. - Bệnh tụy tạng: sỏi tụy, viêm tụy mạn và cấp, có thể đau ở vùng thắt lưng, kèm các dấu hiệu khác như rối loạn tiêu hóa, thay đổi về men ở máu và nước tiểu (amylase, lipase, phosphatase ). - Gan mật: viêm gan mạn, sỏi gan và đường mật, bệnh túi mật đều có thể đau ở vùng thắt lưng. b- Thận – Tiết niệu: đau thường thành cơn (đau quặn), đau ở một bên vùng thắt lưng, đau thấp. Có các rối loạn về tiết niệu (đái ra máu, mủ, buốt, rắt, đái ra sỏi, đái dưỡng chấp ). - Sỏi thận, niệu quản. - Lao thận, u thận, thận đa nang. - Đái dưỡng chấp (giun chỉ). - Viêm thận bể thận. c- Sinh dục: đặc biệt là các bệnh của tử cung và phần phụ, cần chú ý khai thác đến các dấu hiệu về phụ khoa khi thăm khám: - U nang buồng trứng. - U xơ tử cung, ung thư thân tử cung, bệnh lạc màng trong tử cung (endométriose), sa tử cung. - Đau bụng kinh, đau sau đặt vòng tránh thai. - Đau sau các phẫu thuật sản phụ khoa: mổ lấy thai, mổ cắt tử cung - Ở nam giới một số bệnh của tuyến tiền liệt cũng có thể gây ra đau vùng thắt lưng. d- Các bệnh nội tạng khác: hiếm nhưng cần biết. - Những u ở phần sau phúc mạc và vùng chậu hông (tiểu khung): u thần kinh, u máu (hémangiome), hạch, tuyến thượng thận thấp khớp 232 - Những tổn thương ở vùng lưng, vùng cánh chậu cũng có thể có liên quan đến vùng thắt lưng. B- Nguyên nhân do viêm, u, chấn thương, loạn sản: Thường dễ chẩn đoán vì các dấu hiệu tại chỗ, dấu hiệu toàn thân, điều kiện phát sinh và đặc biệt là các dấu hiệu X quang thường thể hiện sớm và dễ thấy. 1- Chấn thương: Phần lớn có dấu hiệu X quang: gãy, mẻ, lún, di lệch một hoặc nhiều đốt sống. Trong tiền sử có chấn thương. Nếu tiến triển lâu có thể có hội chứng Kumnell – Verneuil (cột sống vùng tổn thương dính thành một khối). Có những chấn thương chỉ gây tổn thương phần màng não tủy và tủy, không thấy rõ trên phim chụp X quang thông thường mà phải chụp cắt lớp hoặc bơm thuốc cản quang mới thấy. 2- Viêm đốt sống: a/ Viêm do vi khuẩn: - Viêm do lao (bệnh Pott) đứng hàng đầu các loại viêm đốt sống do vi khuẩn, ở Việt Nam thường chẩn đoán muộn nên có nhiều biến chứng nặng nề. Đoạn thắt lưng và lưng bị tổn thương nhiều nhất so với các đoạn khác (L10-12, TL1-2). Chẩn đoán dựa vào đau cố định ngày càng tăng, dấu hiệu nhiễm lao, hình ảnh X quang (hình chêm, hình abcès lạnh, hủy xương và đĩa đệm ), nếu muộn có thể thấy abcès lạnh nổi rõ. - Viêm do các vi khuẩn khác: tụ cầu, thương hàn, phế cầu , chẩn đoán dựa vào điều kiện phát bệnh (mụn nhọt, viêm cơ, viêm phổi ), tình trạng nhiễm khuẩn, xét nghiệm, X quang. Nấm đôi khi cũng gây viêm đốt sống. Chú ý phát hiện viêm cơ cạnh cột sống, viêm cơ đái cũng gây đau và hạn chế vận động vùng thắt lưng. b/ Viêm do bệnh khớp: - Viêm cột sống dính khớp: ở Việt Nam bệnh chiếm 1,4‰ dân số, 90% là nam giới tuổi trẻ. Đau vùng thắt lưng hay có phối hợp với viêm khớp háng và gối. Hình ảnh X quang có viêm khớp cùng chậu, hình cầu xương cạnh cột sống. thấp khớp 233 - Biểu hiện viêm cột sống trong một số bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, thấp khớp vẩy nến, viêm khớp mãn tính thiếu niên, thấp khớp phản ứng 3- Nguyên nhân do u (ung thư, di căn, u lành ): a/ Ung thư di căn: nhiều ung thư của các bộ phận có khả năng di căn vào đốt sống: ung thư phế quản, vú, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, thận, khó chẩn đoán khi ung thư nguyên phát chưa rõ. Hình ảnh X quang thường thấy tình trạng khuyết xương gọn hoặc lún đốt sống, có thể dùng phương pháp ghi hình phóng xạ để chẩn đoán các vị trí di căn. b/ Các khối u lành tính của xương, màng não tủy, tủy, đặc biệt là các u máu: ở quanh đốt sống có thể gây hủy xương tăng dần, dễ nhầm với khối u ác tính. c/ Các bệnh loạn sản, rối loạn chuyển hóa: - Viêm xương sụn hay bệnh gù Scheuermann, trên X quang có thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống. Ít khi thấy ở đoạn thắt lưng. - Bệnh to đầu chi: đau và vẹo vùng thắt lưng. - Bệnh loạn sản sụn xương Morquio, Hurler: thân đốt sống có hình lưỡi, lùn và lỏng lẻo khớp. - Bệnh Alcapton niệu và Paget: ở Việt Nam chưa gặp. d/ Các bệnh máu gây tổn thương xương: - Bệnh đa u tủy xương (Kahler): xương nổi u, hình ảnh X quang khuyết xương, chọc dò thấy nhiều plasmocyte, máu và nước tiểu có nhiều loại globulin đặc biệt. - Bệnh Leucemie các loại, Hodgkin. - Bệnh thiếu máu huyết tán do huyết cầu tố (Thalassemie) e/ Ung thư nguyên phát ở thân đốt sống và các thành phần thần kinh: Hiếm gặp hơn các loại trên. C- Các nguyên nhân do thay đổi cấu trúc của cột sống và đĩa đệm: 1- Thoái hóa: Thoái hóa vùng cột sống thắt lưng xuất hiện sớm hơn các đoạn khác của cột sống, là nguyên nhân thường gặp của đau vùng thắt lưng. a/ Hư khớp đốt sống: biểu hiện bằng mọc gai xương cạnh thân đốt, hình đặc xương ở mâm sụn, thấy nhiều ở người trên 40 tuổi. Phần lớn không có biểu hiện lâm sàng. thấp khớp 234 b/ Hư đĩa đệm cột sống: là nguyên nhân quan trọng của tình trạng đau thắt lưng các loại. Trên hình ảnh X quang chụp bình thường không đánh giá được tình trạng hư đĩa đệm, phải dựa vào chụp cản quang mới thấy được. Hư đĩa đệm có nhiều mức độ: - Mức độ sớm khi đĩa đệm có khả năng căng phồng nhiều, gây nên những cơn đau thắt lưng cấp (lumbago) sau những động tác mạnh, đột ngột và trái tư thế. - Mức độ trung bình gây đau thắt lưng mạn tính (lombalgie), trên X quang thấy chiều cao đĩa đệm giảm và chụp cản quang thấy đĩa đệm biến dạng, nứt. - Mức độ nặng: xuất hiện lồi hoặc thoát vị đĩa đệm vào ống sống. Có dấu hiệu đau thắt lưng hông với đầy đủ các triệu chứng của đau thắt lưng, có co cứng cơ cạnh sống, đau thần kinh tọa có teo cơ và loạn cảm chi dưới. 2- Tình trạng mất vôi của đốt sống: a/ Loãng xương: khi xương mất trên 30% trọng lượng, do loãng xương có tình trạng lún đốt sống gây đau. - Loãng xương tuổi già (nguyên phát) - Loãng xương ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh - Loãng xương thứ phát sau các bệnh nội tiết (bệnh Cushing, bệnh u tuyến cận giáp, đái tháo đường), thiếu vitamin B, do lạm dụng thuốc (Steroid), do nằm lâu, do tình trạng mất trọng lực kéo dài (du hành vũ trụ). b/ Mất chất vôi rải rác tạo nên các ổ, hốc, khuyết: bệnh Kahler, bệnh u tuyến cận giáp, di căn ung thư 3- Cột sống đặc xương: một đốt hoặc nhiều đốt cản quang hơn bình thường. - Ung thư xương thể tạo xương - Ngộ độc Fluor - U dạng xương (ostéome ostéoide). 4- Các dị dạng bẩm sinh hay thứ phát vùng thắt lưng: Những dị dạng này rất hay gặp khi chụp phim cột sống, chiếm 7 – 8% những người bình thường. Hầu hết không có biểu hiện lâm sàng, không phải là bệnh lý, một số rất ít có dấu hiệu đau. thấp khớp 235 a- Chứng gai đôi (nứt đốt sống kín đáo – spina bifida occulta): trên hình ảnh X quang thấy vòng cung sau hở ít hay nhiều, thường thấy ở đoạn TL4, TL5, cùng 1. Thực ra phần hở này là tổ chức sụn, xơ không được cốt hóa nên không cản quang. Gai đôi chỉ coi là bệnh lý khi có thoái vị màng não tủy qua chỗ hở (méningocèle). b- Cùng hóa thắt lưng cùng 5: khi đốt sống TL5 nằm thấp gần như liền với cùng 1. Đôi khi có thể gây đau khi các mỏm ngang L5 cọ sát vào cánh chậu. c- Thắt lưng cùng hóa 1: đốt sống cùng 1 ở cao, cách với cùng 2 bởi một đĩa đệm mỏng. Khi đếm các đốt sống, người ta thấy hình như có 6 đốt sống thắt lưng. d- Trượt đốt sống ra trước (spondylolisthésis), do có hiện tượng tiêu xương của phần eo vòng cung sau của TL4 hay TL5, các đốt sống ở phía trên đốt bị tiêu xương sẽ trượt ra phía trước, phần lớn không có dấu hiệu lâm sàng. Khi tình trạng trượt nhiều (vượt trên ¼ chiều dài thân đốt sống trên phim chụp nghiêng) thì có đau và biến dạng. e- Các dị dạng khác: cột sống dính 2 đốt thành 1 khối, thân đốt sống teo một bên thường gây vẹo, cứng đờ. Chỉ đau khi thoái hóa thứ phát. D- Các nguyên nhân khác: 1- Đau do tư thế nghề nghiệp: Một số nghề nghiệp, tư thế có thể gây đau thắt lưng: công nhân bốc vác, nghệ sĩ xiếc, uốn dẻo, balê, lực sĩ cử tạ nguyên nhân chủ yếu là tình trạng thoái hóa thứ phát của các đĩa đệm cột sống. 2- Đau thắt lưng do tâm thần: Một số trường hợp rối loạn tâm thần có thể đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng, hay gặp nhất là bệnh Hysteria, một số thể tâm thần phân liệt. Khám lâm sàng và X quang không thấy có dấu hiệu gì rõ rệt. 3- Đau trong hội chứng thấp khớp cận ung thư: Một số ung thư nội tạng có biểu hiện đau xương dài, cột sống và khớp, đau rất nhiều nhưng không có tổn thương thực thể và dấu hiệu di căn trên X quang. Cơ chế sinh bệnh chưa rõ. Các ung thư hay gây hội chứng này là phế quản, dạ dày, tử cung, tuyến tiền liệt, vú, vòm IV- CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ĐAU VÙNG THẮT LƯNG: Do tính chất thường gặp của đau vùng thắt lưng trên lâm sàng và sự phong phú về nguyên nhân, người thầy thuốc muốn điều trị đau thắt lưng có thấp khớp 236 kết quả cần phải xác định nguyên nhân. Trong quá trình chẩn đoán ta có thể chia làm 3 bước dựa vào dấu hiệu lâm sàng và X quang. A- Đau vùng thắt lưng đơn thuần không có thay đổi về hình thái và vận động: Có các đặc điểm sau: 1- Đau cả vùng, không có điểm đau cố định. 2- Không ảnh hưởng đến hình thái cột sống và vận động vùng thắt lưng (cúi, ngửa, nghiêng, quay bình thường). 3- Chú ý khai thác các dấu hiệu kèm theo: tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, toàn thân, điều kiện lao động. Các nguyên nhân gây đau thắt lưng đơn thuần hay gặp là: bệnh dạ dày, tụy tạng, gan mật, tiết niệu, sinh dục nữ, nghề nghiệp, do tâm thần, hội chứng cận ung thư B- Đau vùng thắt lưng có những thay đổi về hình thái cột sống và hạn chế vận động: Lúc này cần thiết phải chụp X quang và dựa vào dấu hiệu X quang để chẩn đoán. Ta dựa vào những dấu hiệu X quang sau đây: 1- Các tổn thương nứt, lún, rạn, di lệch thường do chấn thương. 2- Hiện tượng mọc thêm xương: - Gai xương: thoái hóa. - Cầu xương: viêm cột sống dính khớp, bệnh da xạm nâu. - Vôi hóa dây chằng: bệnh Forestier. 3- Dấu hiệu của viêm đốt sống do vi khuẩn: - Hình ảnh hủy đĩa đệm, thân đốt hình chêm, hình abcès lạnh: lao cột sống. - Hình ảnh viêm mủ: hủy đĩa đệm và thân đốt. 4- Hình ảnh tiêu xương: khuyết, hốc, thủng, rỗ - Bệnh Kahler, cường cận giáp: tiêu nhiều đốt. - Ung thư xương hay di căn ung thư: khu trú một vài đốt. 5- Hình ảnh đặc xương: - Đặc nhiều đốt: nhiễm độc Fluor. - Đặc một đốt: khối u. thấp khớp 237 - Đặc xen với mất vôi và xơ: bệnh Paget. 6- Hình ảnh loãng xương và lún đốt sống kèm theo: - Loãng xương nguyên phát. - Loãng xương thứ phát (bất động, bệnh nội tiết, lạm dụng thuốc). 7- Các hình ảnh dị dạng: rất thường thấy nhưng hầu hết không gây đau. Chỉ chẩn đoán các dị dạng này gây nên đau thắt lưng sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân khác. 8- Các bệnh về đĩa đệm: cần được chụp bằng phương pháp đặc biệt mới thấy được: chụp bao rễ thần kinh, chụp đĩa đệm, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. 9- Hội chứng hẹp ống sống: muốn phát hiện phải chụp ở nhiều tư thế và đo các đường kính ngang và đường kính trước sau thân đốt sống, đường kính trước sau ống sống, hoặc chụp cắt lớp vi tính. 10- Một số hình ảnh đặc biệt trên X quang: - Hình ảnh thoát vị vào thân đốt sống: bệnh Scheumann. - Hình ảnh đốt sống dẹt như lưỡi: bệnh Morquio. C- Đau vùng thắt lưng mà những dấu hiệu lâm sàng và X quang không xác định được nguyên nhân: Lúc này cần làm thêm các xét nghiệm khác tùy theo những nguyên nhân mà ta nghi ngờ (huyết tủy đồ, chọc dò nước não tủy, chọc hút tìm tế bào, vi khuẩn ). Trong thực tế lâm sàng những nguyên nhân thường gặp là: 1- Hư đĩa đệm: từ mức độ nhẹ gây đau thắt lưng cấp đến mức độ nặng có hội chứng đau thắt lưng hông do thoát vị đĩa đệm. 2- Các nguyên nhân do nghề nghiệp, thói quen. 3- Nguyên nhân loãng xương và hư đốt sống ở người lớn tuổi. 4- Một số bệnh viêm: lao, viêm cột sống dính khớp. 5- Một số rất ít do các dị dạng bẩm sinh hoặc thứ phát. V- ĐIỀU TRỊ: A- Nguyên tắc chung: 1- Nghỉ ngơi và bất động khi đau nhiều. 2- Dùng các thuốc giảm đau. thấp khớp 238 3- Dùng các thuốc giãn cơ khi có co cơ. 4- Kết hợp điều trị vật lý, châm cứu, bấm huyệt. 5- Sử dụng một số biện pháp đặc biệt khi cần: tiêm ngoài màng cứng, tiêm vào đĩa đệm, kéo giãn cột sống 6- Phẫu thuật trong một số trường hợp. 7- Điều trị nguyên nhân (kháng sinh, chống ung thư ). B- Điều trị nội khoa (Thuốc và vật lý): 1- Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tùy mức độ, dùng các thuốc Aspirin, Indomethacin, Voltaren, Phenylbutazon, Profénid, Brufen, Pyroxicam, Tenoxicam, Meloxicam với liều vừa phải và theo dõi các tác dụng phụ để đổi thuốc kịp thời. Có thể dùng các thuốc xoa hoặc dán ngoài: thuốc mỡ có nọc rắn, Salicylat, cao dán chống viêm giảm đau, cồn xoa bóp Không nên dùng các thuốc có Steroid. 2- Thuốc giãn cơ: Nếu có co cơ cạnh cột sống gây vẹo và đau nhiều cho Diazepam, Papaverin, Mydocalm, Eperisone, Coltramyl, Décontractyl, Myonal 3- Các phương pháp vật lý: - Chườm nóng, xoa bóp. - Dùng điện: hồng ngoại, sóng ngắn, điện dẫn thuốc. - Châm cứu, ấn huyệt. - Thao tác cột sống: chống chỉ định khi nghi có viêm, ung thư, loãng xương nặng. 4- Các phương pháp đặc biệt: - Kéo giãn cột sống bằng dụng cụ: chỉ định cho lồi hoặc thoát vị đĩa đệm. - Tiêm ngoài màng cứng với Novocain, Hydrocortison và Vitamin B12 với đau thắt lưng hông. - Tiêm thuốc làm tiêu đĩa đệm (dùng Chymopapain), tiêm Steroid vào đĩa đệm để điều trị hư đĩa đệm nặng. - Cố định bằng bột, đai, nẹp, yếm khi có nguy cơ lún và di lệch cột sống (lao, viêm, ung thư ). - Thể dục liệu pháp và bơi: chỉ định cho viêm cột sống dính khớp, hư cột sống mức nhẹ. thấp khớp 239 C- Phẫu thuật: Được chỉ định trong các trường hợp: 1- Các bệnh gây di lệch chèn ép vào tủy, đuôi ngựa (lao, viêm mủ, chấn thương, u. 2- Phẫu thuật làm cứng, cố định khi có nguy cơ lún đốt sống, gù vẹo nhiều 3- Phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm: mổ cắt cung sau, mổ lấy nhân thoát vị. CHƯƠNG 7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Điều trị bệnh khớp, nhất là những bệnh khớp mãn tính đòi hỏi sự phối hợp rất chặt chẽ và hợp lý giữa nội khoa, vật lý và ngoại khoa. Hơn nữa những bệnh nhân này còn cần có một quá trình theo dõi lâu dài suốt cả cuộc đời người bệnh về các mặt phục hồi chức năng, tái giáo dục và sắp xếp lao động, nghề nghiệp, chăm sóc trạng thái tâm thần, tình cảm Do đó quá trình điều trị bao gồm: 1- Điều trị nội khoa: - Thuốc giảm đau. - Thuốc chống viêm Non-steroid. - Steroid. - Thuốc điều trị theo nguyên nhân, cơ địa, cơ chế sinh bệnh. - Điều trị bằng tiêm thuốc tại chỗ. - Thuốc y học cổ truyền dân tộc. 2- Điều trị vật lý: - Cố định và vận động. - Điều trị bằng tay. - Điều trị bằng nhiệt và sóng. - Điều trị bằng nước. - Nước khoáng và bùn. thấp khớp 240 - Tia xạ. - Lao động và phục hồi chức năng. 3- Điều trị ngoại khoa: - Phẫu thuật điều trị bệnh. - Phẫu thuật hỉnh hình, phục hồi chức năng. 4- Phối hợp các phương pháp: Đánh giá kết quả và theo dõi bệnh nhân. Quản lý bệnh nhân, sắp xếp nghề nghiệp. Chăm sóc và điều trị các rối loạn tâm thần. CÁC THUỐC GIẢM ĐAU SỬ DỤNG TRONG BỆNH KHỚP Hầu hết các bệnh khớp đều có triệu chứng đau, do đó ngoài các thuốc chống viêm, chữa nguyên nhân, các thuốc giảm đau thường được dùng phối hợp. Các thuốc giảm đau gồm 2 nhóm: - Giảm đau trung ương: gồm các thuốc gây ngủ và có thể gây nghiện như Morphine, Codein, Phenazon, Dolosal, Antalvic - Giảm đau ngoại biên như Aspirin, Amiodopyrin . Trong các bệnh khớp chỉ sử dụng nhóm giảm đau ngoại biên. I- ASPIRIN VÀ DẪN CHẤT SALICYLATE KHÁC: Aspirin (acid acetyl salicylate) và các dẫn chất Salicylate có tác dụng giảm đau, hạ nhiệt với liều trung bình và tác dụng chống viêm với liều rất cao (4-5 g/ngày). Hiện nay vẫn được coi là thuốc chính để giảm đau trong các bệnh xương khớp vì tác dụng mạnh, ít tai biến và kinh tế, gần đây còn được dùng để dự phòng tai biến tắc mạch (do tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu). 1- Tên và dạng thuốc: - Aspirin viên 100mg, 300mg, 500mg; thuốc đạn 50mg, 100mg. - Muối Natri: Catalgin gói 500mg, 1.000mg. - Muối Lysin: Aspégic lọ 1g, tiêm bắp hoặc TM. Aspégic bột 100mg, 200mg, 500mg uống chia nhiều lần trong ngày. - Ivépirine, Salipran, Rhonal, Aspirine pH8, Aspranan, Benortan, Enterosalicyl, Aspro, Solucétyl thấp khớp 241 Phối hợp với Nhôm để giảm tác dụng kích thích niêm mạc dạ dày: Hypirin, Palaprin, Superpyrin, Pirinal, Rumasal. 2- Tác dụng điều trị và cách dùng: - Chống đau trong các bệnh khớp và xương với liều lượng từ 0,5 – 3g (1-6 viên) chia nhiều lần vì thuốc chỉ tác dụng trong thời gian 3 giờ. - Chống viêm: với liều rất cao từ 3 – 6g/24 giờ mới có tác dụng chống viêm, nên ít được sử dụng. - Chống tắc mạch: để dự phòng tai biến mạch máu não và vành, người ta dùng mỗi ngày 3 lần, mỗi lần uống 1 viên 0,5g (Aspirin hay dẫn chất) uống kéo dài. 3- Các tác dụng phụ, tai biến và chống chỉ định: - Aspirin và dẫn chất có tác dụng phụ về dạ dày (lên cơn đau, xuất huyết), về xuất huyết, về tai (tai ù, chóng mặt), thần kinh (choáng váng, nhìn mờ), lên cơn hen phế quản. - Chống chỉ định: có tiền sử hoặc hiện tại loét dạ dày hành tá tràng, hội chứng xuất huyết, hen phế quản, dị ứng với nhóm Salicylate - Chú ý sự tương hợp với các thuốc khác: thuốc làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông, thuốc làm tăng khả năng xuất huyết tiêu hóa khi phối hợp với Indomethacin, Phenylbutazon II- CÁC THUỐC GIẢM ĐAU KHÁC: 1- Nhóm amino 4-quinolein: ít có tai biến về tiêu hóa, giảm đau mạnh. Floctafenin (Idarac), Antrafeni (Stakane). 2- Nhóm Indol: Giảm đau trung bình, có thể gây viêm gan. - Clometacin (Duperan) - Fenoprofen Ca. 3- Nhóm Para-amino-phenol: Giảm đau tốt nhưng dùng kéo dài có thể gây tai biến về máu và thận. - Phenacetin - Paracetamol: Efferalgan, Idarac, Dafangan, Alaxan - Pyramidon (Amidopyrine). thấp khớp 242 CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM NON-STEROID (NSAID) Là một nhóm thuốc quan trọng gồm nhiều loại, được sử dụng nhiều để điều trị các bệnh có biểu hiện viêm, đặc biệt là các bệnh khớp. Nhóm thuốc này hiện được quan tâm nghiên cứu và sản xuất nên danh sách mỗi ngày một tăng thêm. I- CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA NHÓM THUỐC: 1- Cơ chế sinh bệnh của quá trình viêm trong các bệnh khớp rất phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố: thể dịch, tế bào, chất trung gian hóa học nhưng có 2 yếu tố quan trọng nhất là: - Các men tiêu thể: muramidase, colagenase, cathepsin, hydrolase acid, mucopolysacaridase, myeloperoxydase do các tiêu thể của thực bào giải phóng ra. Các men này là những yếu tố gây phản ứng viêm rất mạnh. - Các prostaglandin (PGE2, PGF2, PGD2) được tạo ra bởi sự chuyển hóa các phospholipid màng (tế bào), loại này là sản phẩm tổng hợp của các tế bào viêm. Các prostaglandin kể trên có tác dụng gây viêm cấp và mạn (gây xung huyết, giãn mạch, tiêu xương, tiêu chất collagen ). 2- Hầu hết các thuốc chống viêm đều có 2 tác dụng sau: - Làm bền vững màng tiêu thể không cho giải phóng các men tiêu thể. - Ức chế quá trình tổng hợp prostaglandin từ các phospholipid màng thông qua quá trình ức chế men cyclooxygenase (COX). Ngoài ra một số thuốc còn có thêm các tác dụng như ức chế sự di chuyển bạch cầu đa nhân, ngăn cản quá trình kết hợp kháng nguyên và kháng thể II- XẾP LOẠI NHÓM THUỐC: Người ta xếp loại nhóm thuốc chống viêm không có Steroid theo các gốc hóa học, gồm 5 nhóm chính sau đây: 1- Nhóm Pyrazolé: được sử dụng từ 1949, tác dụng chồng viêm mạnh nhưng rất nhiều tác dụng phụ, hiện nay được dùng hạn chế trong một số bệnh. a- Tên, dạng thuốc và liều lượng: - Phenylbutazon: Butazolidin ống 600mg, viên 100mg - Pyrazinobutazon: Carudol 600 – 900 mg/ngày thấp khớp 243 - Clofezon: Percluson 400 – 800 mg/ngày - Oxyphenylbutazon: Tanderil 400 – 600 mg/ngày - Kebuzon: Katezon 750 – 1000mg/ngày - Pipebuzon: Elarzon 600 – 900 mg/ngày - Bumadizon: Eumotol 300 – 600 mg/ngày - Megazon 600 – 1600 mg/ngày - Oxyphenbutazon: Kymalzon 200 – 400 mg/ngày - Sulfilpirozon: Anturan 200 – 500 mg/ngày b- Chỉ định và cách dùng: - Chỉ định: dùng tốt nhất với bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, bệnh goutte cấp tính, có thể dùng điều trị thấp khớp phản ứng, đau dây thần kinh tọa thể đau nhiều. - Với các thể bệnh đang tiến triển viêm và đau nhiều, tiêm bắp sâu 600mg Butazolidin, mỗi ngày 1 ống từ 3 – 5 ngày, sau đó chuyển sang uống. Thuốc có tác dụng kéo dài từ 48 đến 72 giờ nên có thể tiêm cách ngày, uống 1 lần trong ngày. c- Các tác dụng phụ và tai biến: - Dị ứng thuốc: có khi rất nặng có thể tử vong. - Tai biến tiêu hóa: đau dạ dày, xuất huyết có khi thủng. - Giữ muối và nước gây phù - Giảm các dòng huyết cầu: giảm BC, TC, có thể gây suy tủy. - Viêm gan nhiễm độc. - Tiêm bắp có thể gây abcès tại chỗ. Vì những tai biến kể trên, hiện nay thuốc được chỉ định rất hạn chế, cần theo dõi chặt chẽ khi dùng. 2- Nhóm Indol: được dùng từ gần 30 năm nay, hiện là nhóm còn được dùng rộng rãi vì ít tác dụng phụ, tác dụng tốt và kinh tế. - Dạng, tên và liều lượng: Indomethacin viên 25mg, 50mg/2-6 viên/ngày. Các loại khác: Boutycin, Confortid, Imbrilon, Indocid, Indometin, Indosmos. thấp khớp 244 - Chỉ định: tác dụng chống viêm khá, được chỉ định cho các bệnh khớp có viêm và đau. - Tác dụng phụ và chống chỉ định: cũng gây cơn đau hoặc xuất huyết dạ dày, phát động cơn hen phế quản, gây xuất huyết, nhức đầu, chóng mặt, ù tai, đái ít và phù. Do đó không dùng khi có loét dạ dày tá tràng, hen phế quản, hội chứng tiền đình. 3- Nhóm Anthranilic: gồm 3 loại đều ở dạng uống: - Acid flufenamic 0,4 – 0,8 g/ngày - Acid mefenamic (Ponstyl) 1 – 1,5 g/ngày - Acid niflumic 0,5 – 1 g/ngày Có tác dụng chống viêm và giảm đau khá tốt, không dùng cho người có loét dạ dày và tá tràng. 4- Nhóm Phenyl propionic: Tác dụng chống viêm, giảm đau khá tốt, ít tai biến, dễ sử dụng. Có thể được dùng để điều trị các bệnh khớp có viêm và đau cấp và mạn. - Ibuprofen (Brufen) viên 200mg – 400mg, uống 600 – 2400 mg/24giờ Các biệt dược: Brufanic, Emodin, Focus, Lamidon, Motrin, Nobfen, Rebugen - Ketoprofen (Profénid) viên nang 50mg, lọ tiêm 100mg, liều dùng mỗi ngày từ 50 – 100mg. - Các loại khác: Tiaprofenic (Surgam) 0,3 – 0,6 g/ngày Fenoprofen (Nalgesic) 1,2 – 3 g/ngày Flurbiprofen (Cebutil) 0,1 – 0,3 g/ngày Naproxen (Naprosyn) 500 – 1000 g/ngày Pirprofen (Rengasil) 800 – 1200 mg Fenbufen (Cinopal) 600 – 900 mg Apranax 300 – 600 mg/ngày. 5- Các loại khác: - Phenylacetic: Diclofenac (Voltaren) ống 75mg, viên 50mg. Liều lượng 50 – 100 mg/ngày - Phenothiazin: Métiazinic 1,0 – 1,5 g/ngày Protizinic (Pirocrid) 0,8 – 1,2 g/ngày thấp khớp 245 - Oxicam: Piroxicam (Felden) viên 10 – 20 mg x 1-2 viên/ngày Tilcotil (Tenoxicam) 10 mg x 1-2 viên/ngày - Gần đây người ta tổng hợp từ nhóm “xicam” một dạng thuốc ít gây tai biến tiêu hóa do nó ức chế chọn lọc men cyclooxygenase ở ngoài bộ máy tiêu hóa (COX2), với biệt dược Mobic (Meloxicam) 7,5 – 15 mg/ngày. Ngày nay do số lượng loại thuốc chống viêm không có Steroid ngày càng nhiều, rất khó chọn lựa khi sử dụng, một số tác giả đề nghị xếp các thuốc này thành 4 nhóm: Nhóm I: Phenylbutazon, loại rất nhiều tác dụng phụ và tai biến, được chỉ định rất hạn chế. Nhóm II: Gồm các thuốc được xếp vào thuốc độc bảng A, chỉ dành để điều trị những bệnh nhân nặng, mạn tính và ở các giai đoạn muộn. Nhóm III: Các thuốc được dùng rộng rãi cho bệnh nhân khớp và quanh khớp, ít tác dụng phụ, gồm các thuốc bảng C. Nhóm IV: Gồm Aspirin và những thuốc giảm đau được sử dụng rộng rãi. III- MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CHUNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM: 1- Lúc bắt đầu điều trị nên dùng loại thuốc ít tác dụng phụ nhất và với liều lượng thăm dò từ thấp lên cao, thăm dò cho đến khi đạt được tác dụng. 2- Nếu dùng liều cao để tấn công chỉ nên kéo dài từ 5 – 7 ngày, nên sử dụng dạng tiêm. 3- Với dạng thuốc uống: nên uống ngay trước lúc ăn để tránh kích thích niêm mạc dạ dày. Trong khi đang dùng thuốc, nếu có dấu hiệu kích thích dạ dày thì nên dùng thêm thuốc bảo vệ niêm mạc (uống vào sau bữa ăn). 4- Ngoài đường tiêm và uống, nên dùng thuốc dạng đạn đặt hậu môn hay bôi ngoài, ít gây các tai biến. 5- Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai. 6- Những tai biến hay xảy ra khi dùng thuốc cần chú ý theo dõi là: - Tai biến dạ dày: cơn đau dạ dày, đầy bụng khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa (có khi rỉ rả ít, cần xét nghiệm mới thấy), thủng dạ dày. thấp khớp 246 - Thận: viêm thận, đái ít và phù, một số có thể gây ra đái máu và nặng có khi gây suy thận. - Phản ứng ngoài da và dị ứng: từ mức độ nhẹ ngứa mẩn đến viêm da nhiễm độc nặng. Dị ứng gây cơn hen phế quản. - Tai biến máu: giảm bạch cầu, xuất huyết, suy tủy (nhóm Pyrazolé) - Gan: một vài thứ thuốc có thể gây viêm gan và suy gan. 7- Chú ý các tác dụng tương hỗ khi cùng dùng với các thuốc khác: có thể làm tăng tác dụng của một số thuốc chống đông máu, Insulin, Sulfamid , có thể làm giảm tác dụng của một số thuốc khác như Digitalis, Meprobamat, Androgen nói chung không nên phối hợp nhiều loại chống viêm cùng một lúc vì sẽ tăng thêm nguy cơ tai biến (tiêu hóa, dị ứng, thận ). DÙNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ KHỚP Cortison được dùng để điều trị bệnh khớp từ 1948 (Hench). Ngày nay người ta đã hiểu biết nhiều mặt trong việc sử dụng các Steroid. Thuốc được dùng để chữa rất nhiều bệnh, trong nhiều chuyên khoa. Đối với các bệnh khớp, Steroid có tác dụng trên nhiều mặt: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng di chuyển và tập trung bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng của các men tiêu thể, ức chế quá trình tổng hợp Prostaglandin từ các phospholipid màng (ức chế men phospholipase A2). Các tác dụng kể trên chỉ là nhất thời không kéo dài, không bền vững. Do đó mà tác dụng chống viêm của thuốc rất nhanh chóng và rõ ràng, nhưng bệnh cũng tái phát ngay sau khi ngừng thuốc. Hơn nữa càng ngày người ta càng thấy thuốc có nhiều tác dụng phụ, các tai nạn và tai biến, nhất là khi dùng với liều cao và kéo dài. Hiện nay Steroid được chỉ định điều trị trong các trường hợp viêm khớp mãn tính sau khi đã sử dụng các thuốc khác mà không có tác dụng (Aspirin, chống viêm, giảm đau ) và một số bệnh cụ thể như: thấp khớp cấp có xu thế viêm tim, các bệnh tạo keo rất hạn chế đối với các bệnh khác. Có 2 đường sử dụng thuốc: đường toàn thể (uống, tiêm) và đường tại chỗ (tiêm tại chỗ). thấp khớp 247 I- CÁC LOẠI THUỐC VÀ HÀM LƯỢNG: 1- Các thuốc tiêm: thường dùng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch (với dung dịch Glucose đẳng trương) để điều trị những đợt tiến triển nặng, cấp tính, thường chỉ điều trị từ 3 – 5 ngày, sau đó chuyển sang uống. Ít sử dụng loại thuốc tiêm bắp thịt trong các bệnh khớp. Dưới đây là một số dạng thuốc tiêm: - Hydrocortison (Cortelan soluble, Cortef, Sopolcort) ống 25 – 30 mg - Prednisolon (Mazipredon, Depersolon) 1 ml/30 mg - Prednisolon Natri sucinat (Soludecotin H, Prednisolut) 25 - 50 - 250 mg - Methyl Prednisolon (Solu Medrol) 20 – 40 – 125 mg - Dexamethason (Soludecadron) 4 – 20 mg. 2- Thuốc viên: - Prednison (Cortancyl, Deltacortison, Dehydrocortison) viên 5 mg. - Prednisolon (Hydrocortancyl, Delta hydrocortison) viên 5 mg. Methyl prednisolon (Medrol, Urbason) viên 4 mg (= 5 mg Prednisolon) - Triamcinolon viên 4 mg (= 5 mg Prednisolon) - Betamethason (Betnesol, Celesten) 0,5 mg (= 4 mg Prednisolon) - Dexamethason (Decadron) 0,5 mg (= 4 mg Prednisolon) - Paramethason (Dilar) 2 mg (= 5 mg Prednisolon) - Cortivasol (Diaster, Altim) 0,4 mg (= 5 mg Prednisolon). II- NHỮNG NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG STEROID: 1- Liều sử dụng (lấy Prednisolon làm chuẩn): - Liều thấp 5 – 10 mg/24giờ - Trung bình 20 – 30 mg/24giờ (0,5 mg/kg/ngày) - Liều cao 60 – 120 mg/24giờ (1 – 2 mg/kg/ngày) 2- Nên uống một lần vào buổi sáng lúc 8 giờ, không chia nhiều lần. Có thể uống cách nhật với liều cao hơn (1 ngày uống, 1 ngày nghỉ). Có thể dùng thuốc loại chậm tan, tiêm bắp 6 – 15 ngày 1 lần. 3- Dùng liều cao từ 5 – 7 ngày rồi giảm dần liều mỗi ngày từ 1 – 5 mg. Liều duy trì với 5 mg/ngày ít gây tai biến. 4- Không bao giờ nên cắt thuốc đột ngột khi đang dùng liều cao và trung bình, phải giảm dần rồi ngừng. thấp khớp 248 5- Theo dõi chặt chẽ trong khi dùng thuốc vì có rất nhiều tai biến. III- NHỮNG TAI BIẾN (TÁC DỤNG PHỤ) KHI DÙNG STEROID: 1- Tai biến về tiêu hóa: có thể gây viêm niêm mạc dạ dày, lên cơn đau, xuất huyết và thủng dạ dày do vết loét dạ dày hành tá tràng có từ trước hay do Steroid gây nên hiện chưa được xác định. 2- Rối loạn chuyển hóa: - Giữ nước và muối gây phù. - Mất kali: mệt mỏi, liệt nhẹ, rối loạn nhịp tim - Tăng đường huyết: làm xuất hiện các thể đái tháo đường tiềm tàng - Tăng quá trình dị hóa Protein trong cơ thể biểu hiện bằng loãng xương, teo các cơ ở gốc chi, teo da và rạn da, sẹo lâu liền. - Biến chứng xương: hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi, rối loạn phát triển xương ở trẻ con. - Hội chứng Cushing: mặt tròn đỏ, thân béo, rạn da, rậm lông 3- Tai biến nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn cấp do khả năng miễn dịch giảm (viêm phổi, Zona, nhiễm khuẩn huyết), bệnh lao nhất là lao phổi tiến triển. 4- Tai biến thần kinh, tâm thần: - Trạng thái kích thích mất ngủ, run, ăn nhiều - Tăng nhãn áp có thể lên cơn thiên đầu thống - Xuất hiện tình trạng hoang tưởng, trầm cảm 5- Tai biến do ngừng thuốc: - Cơn suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột mà không giảm liều từ từ. - Cơn bệnh bột phát trở lại sau khi ngừng thuốc (tình trạng lệ thuộc vào thuốc: Cortico – dépendante). thấp khớp 249 NHỮNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN, CƠ ĐỊA, CƠ CHẾ BỆNH SINH I- NHỮNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN. 1/ Sử dụng kháng sinh: một số bệnh khớp do nguyên nhân nhiễm khuẩn cần dùng kháng sinh để điều trị, vì màng hoạt dịch của khớp ngấm thuốc rất tốt, nên chỉ cần dùng đường toàn thân là đủ, không cần tiêm kháng sinh vào ổ khớp. Các bệnh khớp được chỉ định dùng kháng sinh là lao khớp và cột sống, viêm khớp do vi khuẩn (tụ cầu, lậu cầu, xoắn khuẩn, Chlamydia), thấp khớp cấp (dùng Penicilline nhanh và chậm). Sử dụng kháng sinh ở đây cũng theo các công thức và nguyên tắc dùng kháng sinh như trong các bệnh khác. 2/ Những thuốc điều trị bệnh gút: (xem bài bệnh gút) II- CÁC THUỐC VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THEO CƠ ĐỊA, THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH. Các biện pháp điều trị này trong bệnh viêm khớp dạng thấp được gọi là “điều trị cơ bản” (traitement de fond), những thuốc và phương pháp điều trị này chỉ thấy kết quả từ 3 – 6 tháng sau (tác dụng xuất hiện muộn), một số được tìm thấy cơ chế tác dụng (thuốc ức chế miễn dịch, Chloroquin ), một số khá lớn mới chỉ là những giả thuyết. Ngày nay nhóm thuốc này được tập hợp thành một nhóm được đặt tên là nhóm thuốc “chống thấp tác dụng chậm” (SAARD: Slow Anti Rheumatic Drugs). 1/ Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Hydroxychloroquin), dùng dưới dạng viên: Delagyl, Nivaquin, Plaquenil uống mỗi ngày từ 200-400 mg (1-2 viên). Thuốc có các tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, đục giác mạc, viêm võng mạc, xạm da (cần kiểm tra mắt 3 tháng một lần). Thuốc được dùng trong viêm khớp dạng thấp, viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh tạo keo. 2/ Muối vàng: được sử dụng điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp từ 1929, sau đó bỏ vì nhiều tai biến, nay dùng trở lại. Chưa rõ cơ chế tác dụng. Thuốc có 2 dạng tiêm và uống: - Alochrysin (aurothiopropanosulfonat Na) dung dịch nước 30% đóng ống 2ml với các hàm lượng 0,025 - 0,050 - 0,100 - 0,200g. Mỗi tuần tiêm một lần vào bắp thịt với liều tăng dần, tuần đầu 25mg tuần sau tăng 25mg (50mg), tiếp theo 75mg cho đến liều 200mg, duy trì tiêm cho đến khi tổng liều từ 1,5g - 2,0g (20 mg/kg). Sau đó duy trì với liều mỗi tháng một lần 50mg, tiêm kéo dài tùy theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Các thuốc khác: aurothioglyconat Na (Myoran: 64%), aurothioglucose (Sonagal B: 50%), thấp khớp 250 aurothiomalat Na (Myocrysin 46%) và sulfur Au (aurol sulfit 86%), cách sử dụng và liều lượng tương tự như Alochrysin. - Auranofil (Ridauran, Ridaura) viên 3mg, uống mỗi ngày 2 viên, chia làm 2 lần. Muối vàng có nhiều tác dụng phụ, có tới 30% phải ngừng điều trị vì tai biến. Những tai biến thường gặp là dị ứng, mẩn ngứa, viêm da, rối loạn tiêu hóa, đái ít, phù khi có viêm thận, viêm gan, thiếu máu, chảy máu, giảm bạch cầu. Trong quá trình cho thuốc cần theo dõi nước tiểu, công thức máu và chức năng gan. 3/ Các dẫn chất củaSulfhyfryl: cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này được giải thích bằng giả thuyết thuốc có tác dụng cắt đường nối disulfur của các globulin miễn dịch (IgM), làm giảm khả năng tự miễn dịch. Có 3 loại thuốc được dùng: - D Penicilamin (dimethylcystein): Trolovol) viên đóng 300mg, uống liều tăng dần, tháng đầu mỗi ngày 150mg, tháng thứ hai 300mg/ngày, tăng dần cho đến khi mỗi ngày 600mg. Thuốc có tác dụng phụ như dị ứng ngoài da, rối loạn tiêu hóa (chán ăn, viêm miệng), phù và protein niệu, thiếu máu, chảy máu, suy tủy, viêm gan. Một số trường hợp thuốc có thể gây nên bệnh lupút ban đỏ. - Pyrithoxin (encephabol) viên 300mg, uống mỗi ngày 2 viên trong nhiều tháng, tác dụng kém D.penicilamin nhưng tai biến ít hơn. - Thiopronin (acadion) viên 250mg, uống mỗi ngày 2 viên trong nhiều tháng, tăng dần liều có thể tới 1g/ngày. Tác dụng và tai biến gần giống D.penicilamin. 4/ Salazopyrin: (salazosulfapyridin, sulfasalazin, salicylazosulfapyridin, salisulf, azulfidin) viên 0,5g. Là sulfamid kết hợp với một dẫn chất acid salicylic dùng làm thuốc chống viêm, trước đây là thuốc dùng chữa bệnh viêm loét ruột kết và bệnh Crohn. Gần đây được dùng điều trị thử trong bệnh viêm cột sống dính khớp và viêm khớp dạng thấp thấy có kết quả (có sự khác biệt rõ rệt so với placebo), hiện được dùng để điều trị lâu dài. - Cách dùng: hoặc dùng liều tăng dần, tuần đầu mỗi ngày uống 1 viên (0,50g), tuần sau tăng 1 viên (1g), cứ tăng dần cho đến liều tối đa mỗi ngày 6 viên (3g), duy trì nhiều tháng. Hoặc dùng liều cao rồi giảm dần, lúc đầu mỗi ngày 2 – 3g (4 – 6g), sau duy trì ở liều 2 viên/ngày. - Cần theo dõi các tác dụng phụ như: dị ứng ngoài da, ức chế sự sinh sản của tủy xương, viêm gan, nước tiểu có màu nâu, đỏ, đái ra máu thấp khớp 251 5/ Methotrexat: mới được dùng gần đây để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, cơ chế tác dụng chưa được biết rõ, nhưng kết quả thấy xuất hiện khá sớm (thường sau một tháng rưỡi, có so sánh với placebo), chỉ có 9% phải ngừng thuốc vì tác dụng phụ, liều lượng dùng mỗi tuần một lần 5 – 15mg (uống hay tiêm bắp). Những tai biến có thể gặp là suy thận, viêm gan, giảm các dòng máu, nặng nhất là tai biến quá mẫn ở phổi gây khó thở, có thể dẫn đến tử vong (4%). Do đó thuốc được chỉ định cho viêm khớp dạng thấp nặng, không có các tổn thương nội tạng về thận, gan, máu, loét dạ dày, bệnh phổi mãn tính, viêm nhiễm và không quá già (trên 70 tuổi). Nên kết hợp với dùng thuốc giảm đau (Aspirin) và kháng sinh. 6/ Ức chế miễn dịch: được dùng điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh tạo keo thể nặng mà các thứ thuốc khác không mang lại kết quả. Thuốc được dùng là một trong 3 loại: Cyclophosphamid (Endoxan) uống liên tục mỗi ngày từ 100 – 150mg, Chlorambucil (Chloraminophen) uống mỗi ngày từ 4 – 12mg, liên tục, Azathioprin (Imuran). Các thuốc này có nhiều tác dụng phụ: suy giảm tủy, nhiễm khuẩn, có thể gây ung thư. Cần theo dõi chặt chẽ khi dùng thuốc. 7/ Phương pháp dùng Steroid liều tối cao trong thời gian ngắn (pulse, bolus): Người ta truyền nhỏ giọt tĩnh mạch một liều thuốc Steroid cực cao trong thời gian từ 1 đến 3 ngày, thuốc được dùng là Methylprednisolon (Medrol, Solu-Medrol, Urbason) mỗi ngày từ 800mg đến 1200mg. Được chỉ định trong bệnh Lupút ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, bệnh Chauffard-Still thể rất nặng mà dùng các phương pháp điều trị khác không có kết quả. 8/ Các thuốc và phương pháp khác: - Lọc huyết tương: nhằm loại trừ các phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu. Dùng với viêm khớp dạng thấp, lupút ban đỏ hệ thống có tổn thương nội tạng và mạch máu. - CiclosporinA (Sandimmun) có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh, chọn lọc trên lympho bào T CD4+ và sự sản xuất interleukin 2, thuốc thử nghiệm trên bệnh viêm khớp dạng thấp và lupút ban đỏ hệ thống thấy có tác dụng: - Chiếu xạ hệ thống bạch huyết toàn thân. - Điều trị bằng chế độ ăn đặc biệt: thức ăn có chứa nhiều acid béo, acid eicosa-pentanoic (có trong dầu cá), thấy có tác dụng tốt đối với viêm khớp dạng thấp. thấp khớp 252 - Kháng thể đơn dòng chống lympho bào T CD4+ đang được nghiên cứu để trị các bệnh có quá trình tự miễn dịch - Phương pháp cắt bỏ màng hoạt dịch qua ống nội soi. ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM THUỐC TẠI CHỖ I- TIÊM THUỐC VÀO Ổ KHỚP Là một trong những biện pháp quan trọng trong điều trị bệnh khớp, nhiều khi mang lại kết quả rất tốt. 1/ Chỉ định và chống chỉ định: - Tiêm thuốc vào ổ khớp thường dùng loại Steroid chậm tan và một số thuốc khác nhằm điều trị tại chỗ, nên được dùng để điều trị các bệnh khớp mãn tính, đặc biệt là bệnh khớp có viêm không có nhiễm khuẩn: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mãn tính thiếu niên, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp hay tái phát, viêm khớp sau chấn thương, thoái khớp ở mức độ nhẹ Những bệnh này sau khi được điều trị toàn thân bằng các thuốc đặc hiệu, bệnh chỉ còn khu trú ở một vài khớp thì được chỉ định tiêm, hoặc bệnh chỉ thể hiện ở một vài khớp (thể bệnh một khớp hoặc vài khớp). - Tuyệt đối không sử dụng trong viêm khớp do vi khuẩn (do lao, tụ cầu ), do nấm. Nên cân nhắc với viêm khớp do virus (hội chứng Reiter). Không nên tiêm với thoái khớp tình trạng nặng. Không có chống chỉ định giống như sử dụng Steroid đường toàn thân (loét dạ dày tá tràng ). Không tiêm quá 3 lần trong một khớp và không tiêm quá 3 khớp trong một lần (vì càng tiêm nhiều lần thì càng có nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ). 2/ Các thuốc tiêm vào ổ khớp và liều lượng: a- Steroid: dùng các loại dung dịch treo, chậm tan để có tác dụng kéo dài, dưới đây là một số thuốc: Hydrocortison acetat 1ml = 25 mg tương đương với Hydrocortancyl TAB 5 mg Triamcinolon (Kenacort, K-cort) 4 mg Betamethason (Chronodose) 0,75 mg Paramethason (Dilar) 2 mg Cortivason (Altim) 0,30 mg Methylpreddaisolon (Depomedrol) 40 mg thấp khớp 253 (Những liều lượng trên tính tương đương với 25 mg Hydrocortison). Hiện nay người ta thường đóng sẵn thuốc vào bơm tiêm nhựa và khử khuẩn để tiêm một lần rồi bỏ (tránh được các nguy cơ nhiễm khuẩn, viêm gan, AIDS). Lấy Hydrocortison acetat làm chuẩn thì liều lượng tiêm được tính như sau: khớp nhỏ (ngón tay) 1/3 – 1/2 ml; khớp nhỡ (cổ tay) 1ml, khớp lớn (gối) 1,5 – 2ml. Riêng Hydrocortison phải tiêm 3 lần cách nhau 3 ngày. Với các loại khác (Kenacort, Altim, Dilar ) chỉ cần tiêm một lần, nếu tiêm thêm một lần nữa phải sau 10 ngày. Nói chung không tiêm quá 3 lần. b- Các thuốc khác: người ta dùng một số chất có tác dụng phá hủy các mô của màng hoạt dịch, sau một thời gian màng hoạt dịch tái tạo lại trở nên bình thường, được gọi là tái tạo màng hoạt dịch (synoviorthèse). - Dùng acid osmic 1% từ 1 – 10ml tiêm vào khớp sau khi đã chọc tháo dịch, mỗi tháng tiêm một lần, có thể tiêm nhiều lần. acid osmic chỉ phá hủy phần màng hoạt dịch, không độc, không ngấm vào máu, không phá hủy xương, sụn. - Dùng các đồng vị phóng xạ, dùng các loại có đời sống bán hủy ngắn, phát chủ yếu tia bêta. Ba thứ hay dùng là Au198, Y90, Er169. Tiêm vào mỗi khớp từ 1-6 mCi, tiêm đúng vào trong ổ khớp, có thể tiêm vài lần, tổng liều một lần không quá 10 mCi. Có thể có phản ứng ngoài da chỗ tiêm, ở người trẻ tránh tiêm vùng khớp háng (sợ ảnh hưởng cơ quan sinh dục). Kết quả tốt trong 60% trường hợp. - Dùng men alpha chymotrypsin: tiêm trong trường hợp đau, bắt đầu xơ dính sau chấn thương, sau chảy máu ổ khớp, liều dùng 25 đv một lần, không quá 3 lần. 3/ Các vị trí tiêm khớp: - Khớp hàm: trước lỗ tai 1,5cm, sát bờ dưới xương gò má, kim chạm lồi cầu xương hàm dưới sẽ di động khi há miệng. - Khớp vai: dưới và trong cách 1cm mỏm cùng xương bả, hoặc dưới khớp đòn bả, hoặc trên rãnh gân cơ nhị đầu. - Khuỷu: tay để gấp 90o, chọc vào khe giữa mỏm khuỷu và ròng rọc về phía ngoài (tránh dây thần kinh trụ). - Cổ tay: phía mu tay, ngay trên khối xương cá cổ tay. thấp khớp 254 - Bàn ngón: tiêm vào khớp bàn ngón và khớp ngón gần phía mu tay, đi từ phía cạnh để tránh tiêm vào gân. - Khớp háng: bệnh nhân nằm ngửa, điểm chọc kim nằm trên điểm gặp nhau của hai đường thẳng góc: một nằm ngang phía trên khớp mu, một kẽ dọc cách gai chậu trước trên 2 cm, chọc sâu cho kim chạm chỏm xương đùi. - Khớp gối: bệnh nhân nằm hay ngồi, chân co 45o. Chọc kim dưới ngoài hay trong của xương bánh chè (phía ngoài gân bánh chè) chọc sâu 2 - 3 cm. 4/ Kỹ thuật và đề phòng tai biến: - Thủ thuật chọc khớp được tiến hành trong một phòng vô khuẩn (tiểu thủ thuật ngoại khoa). - Thầy thuốc chuẩn bị giống như tiến hành một tiểu phẫu (áo, mũ, khẩu trang, rửa tay), nên dùng găng cao su hấp. - Bơm và kim tiêm hấp khô (trên 150o) tối thiểu là 60 phút, tốt nhất là dùng bơm tiêm và kim nhựa một lần rồi bỏ. - Bệnh nhân phải rửa sạch trước chỗ tiêm, sát khuẩn bằng cồn iốt, trải khăn có lỗ (đã hấp). Sau khi tiêm, sát khuẩn lại bằng cồn iốt, dán băng dính, bất động 4 giờ, không rửa nước 12 giờ sau. - Tai biến: tai biến hay gặp nhất trong tiêm thuốc vào ổ khớp là nhiễm khuẩn gây viêm khớp mủ, nhiều khi rất nặng, nguyên nhân không do vô khuẩn và khử khuẩn tốt, tiêm quá liều lượng, thuốc quá hạn, tiêm nhiều lần. Một số trường hợp có cơn đau trội lên sau khi tiêm 12 – 24 giờ, do phản ứng của màng hoạt dịch với tinh thể thuốc (viêm khớp vi tinh thể), thường khỏi sau 1 ngày, không cần can thiệp. Tiêm nhiều lần vào một chỗ có thể gây teo da tại chỗ tiêm II- TIÊM THUỐC VÀO PHẦN MỀM QUANH KHỚP VÀ TIÊM CỘT SỐNG. 1/ Tiêm phần mềm quanh khớp: bao gồm các lồi cầu đầu xương, bao gân, chỗ bám tận của gân, tổ chức dưới da tiêm Steroid được chỉ định điều trị các viêm gân (tendinite), bao gân (ténosynovite), đầu xương (épicondylite), các ống cổ tay, cổ chân (hội chứng đường hầm). Dưới đây là 1 số vị trí: - Hội chứng De Quervain (viêm bao gân dài giạng và ngắn duỗi ngón tay cái): tiêm vào phần mềm trên mỏm châm xương quay 0,70 – 1,0 ml thuốc. - Hội chứng ngón tay lò xo: tiêm vào phần gốc ngón tay phía gan tay 0,5 – 0,7 ml thuốc. thấp khớp 255 - Hội chứng đường hầm cổ tay: tiêm vào cổ tay cách nếp gấp cổ tay 1cm (phía gan tay) giữa 2 gân gan tay lớn và bé 1 – 1,2 ml. - Lồi cầu dưới trong xương đùi chỗ bám vào cơ bán gân, bán màng, chân ngỗng. - Lồi cầu dưới ngoài xương cánh tay. - Mặt dưới ụ ngồi, mặt dưới xương gót, phần sụn sườn đều là những vị trí tiêm. 2/ Tiêm thuốc vào vùng cột sống: Thường dùng điều trị đau dây thần kinh tọa. - Tiêm ngoài màng cứng (épidurale) có 3 cách tiêm: tiêm qua lỗ cùng 1, qua lỗ cùng cụt, qua khe giữa thắt lưng 5 và cùng 1. Để điều trị đau dây thần kinh tọa, tiêm vào một lượng từ 10 – 20 ml dung dịch gồm Vitamin B12 500mcg, Novocain 0,5% 5ml, 25 mg Hydrocortison acetat, tiêm 2 – 3 lần cách nhau 5 ngày. - Tiêm vào đĩa đệm: nhằm điều trị thoát vị đĩa đệm (hernie discale). Chọc kim vào đĩa đệm từ phía sau ngoài của cột sống (dưới sự hướng dẫn của X quang), bơm vào đĩa đệm chất men tiêu protein (chymopapain) để làm tiêu nhân đĩa đệm (nucléolyse) hoặc bơm vào 1 ml Triamcinolon (Kénacort) để tái tạo lại nhân đĩa đệm (nucléorthèse), phương pháp điều trị sau này đơn giản, kết quả 80%, ít gây tai biến. thấp khớp 256 ĐIỀU TRỊ BẰNG CỔ TRUYỀN DÂN TỘC Theo Y học cổ truyền, các bệnh khớp là do vệ khí không vững khiến cho phong, hàn, thấp xâm nhập vào cơ thể, lưu trú ở kinh lạc và các khớp, dẫn đến khí huyết không vận hành được, không thoát, làm cho sưng đau, tê, mỏi, do đó được gọi chung là chứng tý (tắc không thông). Người xưa chia các bệnh khớp làm 4 loại: phong tý (hành tý), hàn tý (thống tý), thấp tý (trước tý), nhiệt tý. Điều trị các bệnh khớp theo y học cổ truyền dân tộc gồm có: châm cứu và bấm huyệt kể cả thuốc dán, đắp, xoa ngoài, các bài thuốc nam theo kinh nghiệm gia truyền, dùng các đơn thuốc gia giảm dựa vào biện chứng luận trị. I- CHÂM CỨU, BẤM HUYỆT, THUỐC DÙNG NGOÀI. 1/ Châm cứu: dựa vào các triệu chứng cụ thể để chọn huyệt vị và bổ tả. Nói chung châm cứu được sử dụng để điều trị hỗ trợ trong những bệnh khớp có viêm, điều trị chủ yếu với bệnh khớp ổn định chỉ còn di chứng Bấm huyệt có tác dụng rõ rệt làm giãn các cơ co cứng phản ứng trong một số bệnh cột sống và thần kinh (viêm cột sống dính khớp, đau thần kinh liên sườn, thần kinh tọa, vùng cổ - gáy - vai). Các thuốc đắp và xoa ngoài dùng trong các trường hợp đau sau chấn thương, sưng đau phần mềm quanh khớp không do nhiễm khuẩn. 2/ Một số áp dụng cụ thể: - Viêm khớp dạng thấp: phong thấp nhiệt tý. Châm các huyệt: Phong môn, Ngoại quan, Túc tam lý, Hợp cốc, Huyết hải. Gia giảm thêm: Tam âm giao, Âm lăng tuyền, Lương khâu. - Đau nhức xương khớp (không có sưng): hành tý. Châm các huyệt: Can du (bình), Phong môn (tả), Huyết hải (tả) kết hợp với các huyệt của từng vùng của khớp. Thí dụ: Khớp gối: A thị, Huyết hải, Dương lăng tuyền, Độc tỵ. Sống lưng: A thị, Thân trụ, Dương quan, Đại chùy, Mệnh môn. - Một bài thuốc xoa ngoài (cổ phương): Đinh hương 20g, Long não 30g, Thiên niên kiện 30g, Quế chi 30g, Hồi hương 50g, Xuyên ô đầu 20g, Xương truật 30g, Huyết giác 50g, cồn 90o vừa đủ 1300ml. thấp khớp 257 Dùng để xoa ngoài các phần cơ, xương, khớp đau. II- CÁC BÀI THUỐC NAM CỔ TRUYỀN. Một số cây thuốc nam được dùng điều trị theo kinh nghiệm cổ truyền là: Cây xấu hổ, Hy thiêm, Dây gắm, Lá lốt, Vòi voi, Cà gai leo. Một số cao xương, động vật nấu cao hoặc ngâm rượu được dùng trong các bệnh xương khớp: cao hổ cốt, khỉ, trăn, dê, gấu, gạc hươu nai, rượu rắn Hy đan là tên một thứ thuốc chữa khớp của XNDP tỉnh Thanh Hóa, dựa vào các bài thuốc cổ truyền gốm có Hy thiêm, Ngũ gia bì, Mã tiền chế. Qua thử nghiệm lâm sàng, thuốc có tác dụng “điều trị cơ bản” các bệnh viêm khớp mãn tính đã qua giai đoạn cấp tính. III- CÁC ĐƠN THUỐC GIA GIẢM. Dưới đây là những đơn thuốc của Viện Y học dân tộc cổ truyền trung ương: - Bài thuốc “Quế chi thược dược tri mẫu” gồm: Quế chi, Ma hoàng, Cam thảo, Tri mẫu, Phòng phong, Hắc phụ tử, Thương truật. - Bài thuốc “Độc hoạt tang ký sinh” gồm: Độc hoạt, Tang ký sinh, Cam thảo, Tần giao, Tế tân, Phòng phong, Quế chi, Ngưu tất, Xuyên khung, Thục địa, Bạch thược, Đảng sâm, Tục đoạn, Bạch thược, Xuyên quy. - Bài thuốc thấp khớp (Viên YHDT xây dựng): Độc hoạt 12g Kê huyết đằng 12g Hy thiêm 12g Thục địa 12g Thổ phục linh 12g Xuyên khung 8g Cốt toái 12g Xuyên quy 12g Quế chi 8g Phòng sâm 12g Ngưu tất 8g Hà thủ ô 12g Đỗ trọng 12g Cam thảo B 4g Ngân hoa 12g Can khương 4g. Hai bài trên dùng điều trị bệnh khớp đang tiến triển, bài dưới dùng điều trị củng cố. Theo giáo sư Hoàng Bảo Châu, các bài thuốc trên có tác dụng tốt trên 80% với bệnh viêm khớp dạng thấp./.