Hạ Phospho máu trong lọc máu tĩnh mạch-Tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có suy thận cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 154 HẠ PHOSPHO MÁU TRONG LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG CÓ SUY THẬN CẤP Hoàng Văn Quang*, Nguyễn Thị Thảo Sương* TÓM TẮT Mở đầu: Hạ phospho máu thường gặp trong nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt trong lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục. Hạ phospho máu gây ra những rối loạn hô hấp, tim mạch và có liên quan với tỉ lệ tử vong. Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm của hạ phospho máu trong lọc máu liên tục và đánh giá liệu hạ phospho máu có kết hợp với tỉ lệ tử vong trong nhiễm khuẩn nặng có suy thận cấp hay không? Phương pháp: Tiến cứu mô tả cắt ngang trên 30 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng suy thận cấp được lọc máu liên tục từ 1/2013-4/2014 tại khoa Hồi sức tích cực chống độc, bệnh viện Thống Nhất. Kết quả: Tỉ lệ tử vong là 60%. Nhóm tử vong có tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn, điểm APACHE II cao hơn nhóm sống. Phospho máu trước lọc bình thường, không khác biệt giữa 2 nhóm. Trong lọc máu, hạ phospho máu thường ở mức độ nhẹ và vừa, không có sự kết hợp với tử vong (p = 0,09). Hạ phospho máu sớm trước 6 giờ chủ yếu xảy ra ở nhóm tử vong (91,7%), có sự liên quan với tỉ lệ tử vong (OR: 17,28; 95% CI: 1,81-164,9; p = 0,004). Kết luận: Hạ phospho máu trong lọc máu liên tục chủ yếu là mức độ nhẹ và vừa. Mức độ hạ phospho máu không liên quan đến tỉ lệ tử vong (p = 0,09). Hạ phospho sớm trong vòng 6 giờ có liên quan đến tỉ lệ tử vong (OR 17,28; p = 0,004). Từ khóa: Hạ phospho máu, nhiễm khuẩn nặng, lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục. ABSTRACT HYPOPHOSPHATEMIA DURING CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION IN SEVERE SEPSIS WITH ACUTE RENAL FAILURE Hoang Van Quang, Nguyen Thi Thao Suong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 154-157 Background: Hypophosphatemia is usually present in severe sepsis, especially in continuous veno-venuous hemofiltration patients. Hypophosphatemia causes disorders of respiratory, cardiac function and is associated with mortality. Objective: to determine characteristics of hypophosphatemia in hemofiltration and its association with mortality in severe sepsis with acute renal failure. Methods: Cross – sectional study. We conducted 30 severe sepsis patients with ARF had received CVVH therapy from 1/2013-4/2014 at ICU of Thong Nhat hospital. Results: The mortality was 60%. No survivors had prevalence of septic shock and APACHE II higher than survivors. Pre- hemofiltration phosphatemia level in two groups was normal. During hemofiltration, phosphatemia decreased to mild or moderate level but it was not associated with mortality (p = 0.09). Early * Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Thống Nhất Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Hoàng Văn Quang ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 155 hypophosphatemia (before 6h) was mainly in no survivors (91.7%) and associated with mortality (OR: 17.28; 95% CI: 1.81-164.9; p = 0.004). Conclusion: Hypophosphatemia during hemofiltration was not severe and not associated with mortality (p = 0.09). Early hypophosphatemia had a 17.28 -fold increase in mortality. Keywords: Hypophosphatemia, severe sepsis, continuous veno-venuous hemofiltration ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ phospho máu là rối loạn điện giải thường gặp trong 80% bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là trong lúc lọc máu liên tục(8). Hậu quả của giảm phospho máu là làm mất chức năng cơ hô hấp, giảm co bóp cơ tim, rối loạn thần kinh cơ, là làm tăng tỉ lệ tử vong(6). Một số bệnh lý thường gây ra rối loạn này đó là nhiễm khuẩn nặng, chấn thương, sau phẩu thuật, suy dinh dưỡng, kiềm hô hấp, toan ceton do đái tháo đường, đặc biệt là lọc máu kéo dài. Tỉ lệ hạ phospho máu trong lọc máu liên tục dao động từ 54-65% trường hợp(4), nhưng chưa có số liệu nào được công bố chính thức tại Việt Nam. Ngày nay, lọc máu liên tục được sử dụng rộng rãi trong nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt khi có suy thận cấp góp phần cải thiện đáng kể kết quả điều trị(6). Tuy vậy, kỹ thuật này cũng gây ra rối loạn điện giải mà hạ phospho máu là biến chứng rất thường gặp. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá đặc điểm hạ phospho máu trong lọc máu liên tục và xác định liệu hạ phospho máu có kết hợp với tỉ lệ tử vong hay không? PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn suy thận cấp được lọc máu liên tục có hạ phospho máu tại khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Thống Nhất TPHCM từ 1/2013 – 4/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bao gồm tiêu chuẩn nhiễm khuẩn nặng và tiêu chuẩn suy thận cấp: * Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn nặng: Gồm tiêu chuẩn nhiễm khuẩn + tiêu chuẩn suy tạng(4). * Tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn: Gồm tiêu chuẩn nhiễm khuẩn + tụt HA không đáp ứng với bù dịch(1). * Tiêu chuẩn suy thận cấp: dựa theo tiêu chuẩn đồng thuận RIFLE 2004: tổn thương thận cấp và suy thận cấp(2). Tiêu chuẩn loại trừ * Cường hoặc suy tuyến cận giáp. * Bệnh ống thận mạn * Toan ceton do rượu * Toan ceton do đái tháo đường Tiêu chuẩn hạ phospho máu(3) * Bình thường: 0,80 - 1,45 mmol/L * Mức độ nhẹ: 0,65 - 0,80 mmol/L * Mức độ trung bình: 0,32 - 0,65 mmol/L * Mức độ nặng: < 0,32 mmol/L Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả cắt ngang - Ghi nhận đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới, bệnh mạn tính đi kèm, tiêu điểm nhiễm khuẩn, phospho máu trước lọc, điểm APACHE II, điểm SOFA. - Tiến hành kỹ thuật lọc máu liên tục: máy PRISMA FLEX Mode lọc CVVH * Tốc độ dòng máu: 150mL/kg/phút * Tốc độ dịch thay thế > 35mL/kg/giờ * Có chống đông hoặc không * Sử dụng dịch thay thế Duosol 5 lít/túi không chứa phospho - Theo dõi thường qui các chỉ số huyết học, đông máu mỗi 6 giờ - Ghi nhận thời gian kéo dài lọc máu - Xét nghiệm phospho máu trước lọc, sau lọc 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 156 - Đánh giá thời điểm hạ phospho máu, - Ghi nhận các triệu chứng liên quan hạ phospho máu, mức độ hạ nặng hoặc nhẹ. - Kết quả điều trị sống, tử vong. * Xử lý số liệu theo SPSS 16.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 1/2013 - 4/2014, 30 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có tổn thương thận cấp được lọc máu liên tục, có hạ phospho máu. Tỉ lệ tử vong là 18/30 (60%). Đặc điểm chung của các bệnh nhân như sau: Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Sống (n=12) Tử vong (n=18) p Tuổi 83 ± 8,7 87,1 ± 7,1 0,24 APACHE II 22,5 ± 2,2 24,2 ± 1,4 0,015 SOFA 9,2 ± 2,2 10,2 ± 1,7 0,14 Bệnh mạn tính đi kèm THA 8/12 13/18 0,85 TMCT 3/12 3/18 Suy tim 1/12 2/18 Sốc nhiễm khuẩn/NKH 2/10 13/5 0,003 Thời gian lọc máu (giờ) 19 ± 17 32 ± 26 0,16 Tốc độ dịch thay thế (mL/kg/giờ) 42,3 ± 2,5 40,9 ± 3,7 0,56 Phospho trước lọc máu 1,65 ± 0,4 1,36 ± 0,38 0,054 Nhận xét: Trước lọc máu, cả 2 nhóm đều có phospho máu trong giới hạn bình thường, do đó khi lọc máu nếu có hạ phospho máu thì đó là biến chứng của kỹ thuật này. Nghiên cứu của Santiago(5) cho thấy lọc máu liên tục làm tăng thanh thải phosphat do có TLPT thấp, điều này thường xảy ra khi tốc độ siêu lọc cao, thời gian lọc máu càng kéo dài. Tốc độ siêu lọc trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối cao > 40ml/kg/giờ, thời gian lọc máu cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm cho nên kết quả nghiên cứu sẽ không bị nhiễu bởi các yếu tố này. Nhóm tử vong có tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn cao hơn, điểm APACHE II cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống, điều này cho thấy nhóm bệnh nhân này có bệnh lý nặng hơn nên có ảnh hưởng một phần đến kết quả điều trị. Điều này phù hợp với tất cả các nghiên cứu trước đây, trong đó sốc nhiễm khuẩn có tỉ lệ tử vong 40-60%, khi có kèm suy đa tạng thì tăng lên 60-80%, tử vong càng tăng khi APACHE II càng cao(1). Nghiên cứu của Shor 2006(6) trên 55 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, tác giả nhận thấy hạ phospho máu nặng có tỉ lệ tử vong cao hơn hạ phospho máu không nặng (80,8% so với 34,5%), và nguy cơ tử vong tăng lên đến 8 lần (OR = 7,98; 95% CI = 2,3 – 27,6). Nghiên cứu của Yang 2013 trên 760 bệnh nhân hạ phospho máu trong lọc máu liên tục, Tác giả nhận thấy hạ phospho máu thậm chí mức độ nặng không phải là yếu tố kết hợp độc lập với tỉ lệ tử vong ngày 28 với p=0,7(8). Bảng 2: Mức độ hạ phospho máu giữa 2 nhóm: Mức độ Sống (n=12) Tử vong (n=18) p Nhẹ 7 (58,4%) 5 (27,7%) 0,09 Trung bình 5 (41,6%) 13 (72,3%) Nặng 0 0 Nhận xét: Hạ phospho máu gặp chủ yếu là mức độ nhẹ và trung bình, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào hạ phospho máu nặng < 0,32 mmol/L, và mức độ giảm phospho máu không có liên quan đến tỉ lệ tử vong (p=0,09). Các hướng dẫn cho rằng chỉ điều trị khi hạ phospho máu nặng và có triệu chứng, việc bổ sung phospho tĩnh mạch sẽ giúp cải thiện tỉ lệ tử vong(5). Chúng tôi có 3 trường hợp hạ phospho < 4 mmol/L, mặc dù không có triệu chứng nhưng được điều trị bằng truyền Phocytan tĩnh mạch với tố độ 20 mmol/giờ và thấy có cải thiện tốt ở lần xét nghiệm kế tiếp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 157 Bảng 3: Thời điểm hạ phospho máu trong lọc máu liên tục: Thời điểm Sống (n=12) Tử vong (n=18) p Sau 0 - 6 giờ 1/12 (8,3%) 11/18 (91,7%) 0,004 Sau 6 - 12 giờ 8/12 (72,2%) 13/18 (66,7%) 0,75 Sau 12 - 24 giờ 11/12 (91,7%) 13/18 (72,2%) 0,19 Nhận xét: Hạ phospho máu trong vòng 6 giờ đầu chủ yếu gặp ở nhóm tử vong, và có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,004). Chúng tôi nghĩ rằng có thể do khả năng huy động phospho từ nơi khác như xương bị hạn chế trong giai đoạn đầu, huy động tốt hơn có thể xảy ra trong những giai đoạn muộn hơn đề bù lại sự giảm phospho dự trữ. Tuy vậy bệnh nhân không tử vong sớm mà thường sau vài ngày khi phospho máu đã ổn định, do đó liệu kết quả điều trị có bị ảnh hưởng bởi mức độ bệnh quá nặng, và hạ phospho máu là dấu hiệu thường gặp trong lọc máu liên tục giai đoạn sớm? Hạ phospho máu thường do 3 nguyên nhân: giảm hấp thu ruột, tăng bài tiết qua thận, tái phân bố phospho đi vào tế bào, và mức độ giảm phospho máu không phản ánh chính xác dự trữ phospho máu. Lọc máu liên tục làm thanh thải nhanh phospho trong máu, nên dễ làm hạ phospho sớm hơn(8). Bảng 4: Liên quan giữa hạ phospho máu với tỉ lệ tử vong: Đặc điểm OR 95% CI p Lower Upper Hạ phospho 0-6 giờ 17,28 1,81 164,9 0,004 Hạ phospho 6-12 giờ 1,3 0,26 6,32 0,75 Hạ phospho12- 24 giờ 0,23 0,02 2,33 0,19 Nhận xét: Có mối liên quan giữa hạ phospho máu sớm trong vòng 6 giờ đầu với tỉ lệ tử vong (p = 0,004). Điều này nhấn mạnh mức độ hạ phospho máu không quan trọng bằng thời gian xuất hiện hạ phospho máu. Rất ít nghiên cứu đánh giá liên quan giữa thời điểm hạ phospho với tử vong, tuy vậy Yi Yang 2013(8) đặc biệt nhấn mạnh đến thời gian kéo dài của hạ phospho mới là quan trọng. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ số ngày hạ phospho máu / số ngày lọc máu > 0,58 sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong ngày 28 lên 1,48 lần (95% CI 1.103–1.910,p = 0,008). Nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn những hạn chế. Đầu tiên là số lượng bệnh nhân vẫn còn ít do đó kết quả thống kê không đủ mạnh, thứ hai là thời gian lọc máu liên tục không kéo dài (19 giờ ở nhóm sống và 32 giờ ở nhóm tử vong) do đó chúng tôi chỉ đánh giá trong vòng 24 giờ, mà không có điều kiện đánh giá vai trò của hạ phospho máu kéo dài trong những ngày sau đó. KẾT LUẬN Nghiên cứu 30 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng suy thận cấp được lọc máu liên tục có giảm phospho máu, chúng tôi kết luận: - Hạ phospho máu trong lọc máu liên tục chủ yếu là mức độ nhẹ và vừa, chưa có trường hợp nào mức độ nặng. - Mức độ hạ phospho máu không liên quan đến tỉ lệ tử vong (p = 0,09). - Hạ phospho sớm trong vòng 6 giờ có liên quan đến tỉ lệ tử vong với OR 17,28 (p = 0,004). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angus DC, Poll (2013), Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 369:840-51. 2. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, ADQI workgroup: Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004,8: R204–R212. 3. Geerse et al (2010), Treatment of hypophosphatemia in the intensive care unit: a review Critical Care, 14: R147. 4. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R et al (2009), Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 361:1627–1638. 5. Santiago MJ et als (2009), Hypophosphatemia and phosphate supplementation during continuous renal replacement therapy in children. Kidney International (2009) 75, 312–316. 6. Shor R, Halabe A, Rishver S, Tilis Y et als (2006), Severe hypophosphatemia in sepsis as a mortality predictor. Ann Clin Lab Sci 2006, 36:67-72. 7. Troyanov S, Geadah D, Ghannoum M, Cardinal J, Leblanc M: Phosphate addition to hemodiafiltration solutions during continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med 2004, 30:1662–1665. 8. Yang et al (2013), Hypophosphatemia during continuous veno-venous hemofiltration is associated with mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Critical Care, 17: R205. Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20 – 05 – 2014 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 158 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Xuân Vinh*, Lê Thị Kim Nhung* TÓM TẮT Mở đầu: Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể dễ bị tổn thương hơn. Viêm phổi bệnh viện xảy ra ở người cao tuổi thường nặng hơn người trẻ và đặc biệt do A.baumannii có dự hậu xấu hơn các tác nhân khác. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm xác định các yếu tố tiên lượng trong viêm phổi bệnh viện do khuẩn A. baumannii. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005. Kết quả: Có 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu: 75 bệnh nhân (76,5%) là nam giới, 23 bệnh nhân (23,5%) là nữ.Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, cao nhất 96 tuổi. Kết quả điều trị có 45,9% điều trị thành công với lâm sàng cải thiện hoặc khỏi bệnh và tỷ lệ tử vong chung 41,8%. Trong nhóm bệnh nhân tử vong, có 86,1% nguyên nhân tử vong do viêm phổi, còn lại là tử vong do những nguyên nhân khác (13,9%). Các yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong đó là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001). Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm tuổi (p =0,815). Kết luận: 45,9% bệnh nhân điều trị thành công, tỷ lệ tử vong 41,8%. Các yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong đó là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001). Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, Acinetobacter baumannii, đa kháng thuốc. ABSTRACT THE PRONGOSTIC FACTORS OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA DUE TO ACINETOBACTER BAUMANNII IN THE ELDERLY Nguyen Xuan Vinh, Le Thi Kim Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 158-162 Background: The older adults have special changes due to the aging. Nosocomial pneumonia among elderly patients is more severe than the Youngers, especially A.baumannii infection has worse prognosis than other agents. Objective: We conducted this research to determine prognostic factors of A.baumannii HAP. Methods: Cross-sectional study. Diagnosis of HAP based on the criteria of American Thoracic Society– ATS, 2005. Results: There are 98 patients who were enrolled in the study. 75 patients (76.5%) were male, 23 patients (23.5%) were female. Mean age: 80.38 ± 8.37 years, the highest age 96. The successful treatment rate was 45.9%. Mortality rate was 41.8%. In the group of patients who died, 86.1% have cause of death from pneumonia. The prognostic factors that increased mortality were: mechanical ventilation (RR = 6.11, p = 0.001), multi-drug resistant bacterial infections (RR = 6.68, p = 0.001), use of inappropriate antibiotics (RR = 3.24, p = 0.001). No * Bệnh viện Thống nhất thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Xuân Vinh ĐT: 0907331279 Email: vinhnguyen1027@yahoo.com