HBA1C, Glucose huyết đói và Glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose trong chẩn đoán đái tháo đường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 37 HBA1C, GLUCOSE HUYẾT ĐÓI   VÀ GLUCOSE HUYẾT 2 GIỜ SAU NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP   75G GLUCOSE TRONG CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  Trần Quang Khánh*  TÓM TẮT  Mục tiêu: (1) Đánh giá tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương  (Thành phố  Hồ Chí Minh) theo các tiêu chí chẩn đoán dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói, HbA1c,  glucose huyết tương tĩnh mạch hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose; (2) Xác định xét nghiệm hoặc tổ  hợp xét nghiệm nào cho kết quả chẩn đoán bệnh đái tháo đường gần với tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đái tháo  đường trong nghiên cứu này là bệnh nhân phải thỏa cả ba trị số.   Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang bao gồm các đối tượng trên 18 tuổi chưa từng được chẩn đoán  đái tháo đường cho đến thời điểm nghiên cứu. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường được dựa trên tiêu chí chẩn  đoán do Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ đề nghị năm 2009 và được Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới và Tổ  chức Sức khỏe Thế giới chấp thuận năm 2011: (1) glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói ≥ 7 mmol/L, (2) glucose  huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 11 mmol/L, (3) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm HbA1c được thực hiện  bằng phương pháp sắc k ý lỏng cao áp.   Kết quả: có 1010 đối tượng tham gia nghiên cứu bao gồm 721 (71,4%) nữ và 298 (28,6%) nam. Độ tuổi  trung bình của dân số nghiên cứu là 51,1 tuổi. Cân nặng trung bình 58,9 kg và chỉ số khối cơ thể trung bình là  23,9. Tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu lần lượt là 5,8% (sử dụng tiêu chí glucose huyết khi đói),  12% (sử dụng tiêu chí glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose), 8,7% (nếu sử dụng tiêu chí HbA1c),  và 4,1% (sử dụng cả ba tiêu chí). Tổ hợp xét nghiệm gồm glucose huyết khi đói và HbA1c được xem là tổ hợp xét  nghiệm cho kết quả gần đúng nhất với “tiêu chuẩn vàng” (4,5% so với 4,1%).   Kết luận: Tỷ lệ đái tháo đường sử dụng tiêu chí glucose huyết tương khi đói gần tương đồng nhất với tỷ lệ  đái  tháo đường được chẩn đoán  theo “tiêu chuẩn vàng”  (sử dụng cả ba  tiêu chí). Dùng  tiêu chí HbA1c đơn  thuần làm tăng gấp đôi tỷ lệ đái tháo đường so với tỷ lệ theo “tiêu chuẩn vàng”. Dùng tiêu chí nghiệm pháp  dung nạp glucose đơn thuần làm tăng gấp ba tỷ lệ đái tháo đường được chẩn đoán theo “tiêu chuẩn vàng”.Tổ  hợp hai xét nghiệm glucose huyết khi đói và HbA1c là phù hợp để rút ngắn thời gian chẩn đoán, tiết kiệm chi phí  và thời gian đi lại của bệnh nhân.  Từ khóa: đái tháo đường, glucose huyết khi đói, nghiệm pháp dung nạp glucose, HbA1c  ABSTRACT  ROLE OF HBA1C, FASTING PLASMA GLUCOSE, AND ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST   IN THE DIAGNOSIS OF DIABETES MELLITUS  Tran Quang Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ No 4 ‐ 2014: 37 ‐ 43  Objective:  (1)  to  evaluate  the  prevalence  of  diabetes mellitus  in  the  studied  population  at Nguyen Tri  Phuong hospital (Ho Chi Minh City), with diagnosis made by criteria of fasting plasma glucose, HbA1c, and two  hour plasma glucose in an oral glucose tolerance test; (2) to determine which test or which combination of tests  could yield diabetes prevalence close  to  that given by gold standard when all of  these above‐mentioned criteria  were met.  * Bộ Môn Nội Tiết ‐ Đại Học Y Dược TP. HCM   Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Khánh,   ĐT: 0903882968,   Email: khanh.tran007@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 38 Methods: A cross sectional study of people over 18 years old who had never been diagnosed with diabetes  mellitus before. Diagnosis was made based on diagnostic  criteria  for diabetes mellitus  suggested by American  Diabetes  Association  in  2009  and  accepted  later  by  International  Diabetes  Federation  and  World  Health  Organization in 2011: (1) fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L), (2) 2‐h plasma glucose ≥ 200 mg/dl  (11.1  mmol/l)  during  an  oral  glucose  tolerance  test,  (3)  HbA1c  ≥  6.5%.  HbA1c  was  measured  by  high  performance liquid chromatography method.  Results: There are 1010 participants in our study, including 721 (71.4%) females and 298 (28.6%) males.  The average age of these subjects was 51.1 years. They had an average weight of 58.9 kg and an average body mass  index of 23.9. The prevalence of diabetes mellitus in our population was 5.8%, 12%, 8.7% and 4.1% when we  used the diagnostic criteria for fasting plasma glucose, 2‐hour plasma glucose in an oral glucose tolerance test,  HbA1C, and all of these three tests, respectively. The combination of fasting plasma glucose and HbA1c gave us  the closest prevalence to that given by the “gold standard test” (4.5% compared to 4.1%).  Conclusion:  The  prevalence  of  diabetes mellitus  using  fasting  plasma  glucose  criteria  was  the  closest  compared to that given by the “gold standard” (using all of three criteria). Using HbA1c alone as a diagnostic test  doubled the diabetes prevalence that was noted according to the gold standard test. Using oral glucose tolerance  test alone as a diagnostic test tripled the diabetes prevalence noted based on the gold standard test. Combination of  fasting  plasma  glucose  and HbA1c  as  a  diagnostic  test was  appropriate  for  application, which  could make  diagnosis faster and save time, money for the patients as well.  Keywords: diabetes mellitus, fasting plasma glucose, oral glucose tolerance test, HbA1C  MỞ ĐẦU  Bệnh đái tháo đường không chỉ là một trong  những bệnh không  lây nhiễm  thường gặp nhất  mà còn được xem  là một đại dịch  trong  thế kỷ  21. Việt nam là một quốc gia đang phát triển và  do đó cũng là một trong số những quốc gia có tỷ  lệ đái tháo đường tăng rất nhanh. Liên đoàn Đái  tháo đường Thế giới ước tính đến năm 2025 Việt  nam sẽ nằm trong số 10 quốc gia có dân số đái  tháo đường cao nhất Á châu. Cùng với các biến  chứng mạn tính, bệnh đái tháo đường thật sự là  một  gánh  nặng  kinh  tế  không  những  cho  bản  thân người bệnh và gia đình mà còn là một gánh  nặng cho nền kinh tế y tế nói chung. Vì vậy, việc  chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường mang một  tầm  quan  trọng  rất  lớn  trong  việc  hoạch  định  chính  sách  chăm  sóc  sức  khỏe  cộng  đồng  của  ngành y tế.  Tiêu  chí  glucose  huyết  tương  tĩnh  mạch  nhịn đói ít nhất 8 giờ qua đêm (≥ 7 mmol/L) và  tiêu  chí  glucose  huyết  tương  bất  kỳ  (≥  11,1  mmol/L)  nếu  có  kèm  theo  triệu  chứng  lâm  sàng của tình trạng tăng glucose huyết thường  được  áp dụng nhất  trên  lâm  sàng. Trong khi  đó, glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung  nạp 75 g glucose (≥ 11,1 mmol/L) được xem là  tiêu  chuẩn  vàng  trong  chẩn  đoán  bệnh  đái  tháo  đường.  Tuy  nhiên,  nghiệm  pháp  dung  nạp glucose rất phức tạp về mặt chuẩn bị bệnh  nhân,  tốn  nhiều  thời  gian  và  ít  khi  được  sử  dụng trên  lâm sàng. Ngoài ra, tính  lặp  lại của  nghiệm  pháp  này  rất  thấp,  chỉ  khoảng  53%‐ 58%(5).  Glucose  huyết  mặc  dù  là  một  xét  nghiệm  đơn  giản  và  rẻ  tiền  nhưng  lại  bị  tác  động  bởi  nhiều  yếu  tố  khác  như  sử  dụng  thuốc,  tình  trạng  stress, bệnh  đi kèm,  chế  độ  ăn, vận động thể lực, kỹ thuật xét nghiệm,...Do  đó cũng như nghiệm pháp dung nạp glucose,  tính  lặp  lại  của  xét  nghiệm  này  cũng  không  cao,  chỉ  khoảng  70%(9).  Quan  trọng  hơn,  glucose huyết chỉ phản ảnh nồng độ glucose ở  một thời điểm nhất định và không tương hợp  với glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung  nạp 75 g glucose(15). Trước các thách thức này,  từ năm 2009, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ  (ADA) đã chính thức đề nghị đưa xét nghiệm  HbA1c  (≥  6,5%)  vào  tiêu  chí  chẩn  đoán  và  được sự chấp thuận của Tổ chức Sức khỏe Thế  giới (WHO) và Liên đoàn Đái tháo đường thế  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 39 giới (IDF) hai năm sau đó(13). Tuy có nhiều ưu  điểm  hơn  glucose  huyết  tương  khi  đói  và  glucose  huyết  2  giờ  sau  nghiêm  pháp  dung  nạp  glucose,  xét  nghiệm  HbA1c  lại  đòi  hỏi  những  tiêu chuẩn khắt khe về việc chuẩn hóa  theo phương pháp  đã dùng  trong  các nghiên  cứu  DCCT/UKPDS.  Một  phân  tích  gộp  cho  thấy  điểm  cắt HbA1c  để  chẩn  đoán  đái  tháo  đường  không  hằng  định.  HbA1c  cũng  phụ  thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, và nhất  là chủng tộc(1).   Tại  Việt  nam  cho  đến  thời  điểm  hiện  tại,  glucose  huyết  khi  đói  vẫn  được  xem  là  xét  nghiệm  đầu  tay  để  chẩn  đoán  bệnh  đái  tháo  đường. Năm 2004, một nghiên cứu sử dụng tiêu  chí này đã cho kết quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường  tại Thành phố Hồ chí Minh là 6,6%(6). Năm 2010,  một  nghiên  cứu  khác  cũng  tại  Thành  phố Hồ  Chí Minh sử dụng  tiêu chí glucose huyết 2 giờ  sau nghiệm pháp uống 75g glucose  đã  cho kết  quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 11%(11). Chưa có  nghiên  cứu  nào  sử  dụng HbA1c  như một  xét  nghiêm duy nhất để chẩn đoán đái tháo đường  theo khuyến cáo của các hiệp hội chuyên ngành  và Tổ chức sức khỏe Thế giới. Trong nghiên cứu  này, glucose huyết khi đói, glucose huyết hai giờ  sau  nghiệm  pháp  dung  nạp  75g  glucose  và  HbA1c  được  sử  dụng  để  chẩn  đoán  bệnh  đái  tháo đường. Chúng tôi sẽ đánh giá tỷ lệ đái tháo  đường theo từng tiêu chí chẩn đoán và xác định  xét  nghiệm  hay  tổ  hợp  xét  nghiệm  nào  có  kết  quả  gần  tương  đồng  với  tỷ  lệ  đái  tháo  đường  dựa trên tiêu chí thỏa cả ba trị số glucose huyết  khi  đói,  HbA1c  và  glucose  huyết  hai  giờ  sau  nghiệm pháp dung nạp glucose.  Mục tiêu nghiên cứu  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  gồm  hai mục  tiêu:  (1)  xác  định  tỷ  lệ  đái  tháo  đường  theo  từng tiêu chí chẩn đoán gồm glucose huyết khi  đói,  HbA1c  và  glucose  huyết  hai  giờ  sau  nghiệm pháp dung nạp glucose và (2) xác định  xét  nghiệm  hoặc  tổ  hợp  xét  nghiệm  nào  cho  kết  quả  chẩn  đoán  bệnh  đái  tháo  đường  gần  với tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đái tháo đường  trong nghiên cứu này  là bệnh nhân phải  thỏa  cả ba trị số.   THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU  Đây là một nghiên cứu cắt ngang bao gồm  1010  đối  tượng  từ  18  đến  85  tuổi  tham  gia.  Thông báo  tuyển  đối  tượng nghiên cứu  được  đăng tải trên phương tiện truyền thông và báo  chí  hai  tháng  trước  khi  tiến  hành.  Các  đối  tượng là người chưa từng được chẩn đoán đái  tháo  đường  từ  trước  đến  thời  điểm  tham gia  nghiên  cứu,  không  sử  dụng  bất  kỳ một  loại  thuốc  điều  trị  đái  tháo  đường nào,  không  có  bệnh lý về thận. Các đối tượng sẽ được phỏng  vấn, ghi nhận các chỉ số nhân trắc học và thực  hiện  các  xét  nghiêm  cận  lâm  sàng.  Các  xét  nghiêm  cận  lâm  sàng bao gồm glucose huyết  tương  tĩnh mạch  nhịn  đói  ít  nhất  8  giờ  qua  đêm  (đã  được  ghi  rõ  trong  thông  báo  tuyển  chọn), HbA1c, và glucose huyết 2 giờ sau khi  uống 75g glucose sau khi thỏa thuận tham gia  nghiên cứu  được ký. Các  đối  tượng  tham gia  nghiên cứu sẽ được lấy máu tĩnh mạch khi đói  để thực hiện xét nghiệm glucose huyết khi đói  và HbA1c. Sau đó, đối tượng tham gia nghiên  cứu  được  cho uống 250ml dung dịch glucose  30%  và  được  ngồi  nghỉ  ngơi  tại  chỗ.  Xét  nghiệm glucose huyết được  thực hiện  lần  thứ  nhì sau 120 phút và được xem là glucose huyết  2 giờ sau khi uống 75g glucose. Tất cả các mẫu  xét nghiệm sẽ được vận chuyển ngay và được  phân tích tại Trung tâm Medic Thành phố Hồ  Chí Minh. HbA1c  được  tiến  hành  phân  tích  bằng  phương  pháp  sắc  ký   lỏng  cao  áp  (high  pressure liquid chromatography).   KẾT QUẢ  Bảng 1  trình bày  đặc  điểm  chung  của  đối  tượng  tham  gia  nghiên  cứu.  Các  đối  tượng  tham gia nghiên cứu có độ  tuổi  trung bình  là  51, chỉ số khối cơ thể ở mức trung bình, không  tăng huyết áp, không đái  tháo đường  theo cả  ba  tiêu  chí  glucose  huyết  khi  đói, HbA1c  và  glucose huyết hai giờ  sau nghiệm pháp dung  nạp glucose.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 40 Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu   Trung vị (*) min max SE Tuổi (năm) 51 18 85 0,3 Chiều cao (mét) 1,56 1,34 1,83 0 Cân nặng (kg) 58 31 121 0,32 BMI (kg/m2) 23,73 14,67 42,86 0,1 Huyết áp tâm thu (mmHg) 120 90 190 0,42 Huyết áp tâm trương (mmHg) 70 60 100 0,26 Vòng eo (cm) 81 54 132 0,3 Glucose huyết khi đói (mmol/L) 5,1 3,6 21,3 0,05 HbA1c (%) 5,4 3,9 14 0,03 Glucose sau 120 phút (mmol/L) 6,7 2,8 35,1 0,13 (*) Biểu diễn bằng trung vị do các biến số không tuân theo  luật phân phối chuẩn (ShapiSro‐Wilk normaliti test, p <  0,05).  Chúng tôi cũng ghi nhận có sự tương quan ở  mức độ trung bình giữa các trị số glucose huyết  khi đói, HbA1c và glucose huyết hai giờ sau khi  làm nghiệm pháp dung nạp glucose (r=0,45, p <  0,0001).  Tỷ  lệ đái  tháo đường  trong dân số nghiên  cứu  được ghi nhận  trong bảng 2. Nếu  chỉ  sử  dụng  tiêu  chí  glucose  huyết  khi  đói  để  chẩn  đoán  thì  tỷ  lệ  đái  tháo  đường  trong  dân  số  nghiên cứu  là 5,8%. Nếu chỉ sử dụng  tiêu chí  HbA1c để chẩn đoán  thì  tỷ  lệ đái  tháo đường  sẽ  là  8,7%.  Nếu  chỉ  sử  dụng  nghiệm  pháp  dung nạp  glucose  để  làm  tiêu  chí  chẩn  đoán  thì  tỷ  lệ đái  tháo  đường  sẽ  là 12%. Nếu  chẩn  đoán đái  tháo đường phải  thỏa cả ba  tiêu chí  chẩn  đoán  glucose  huyết  khi  đói, HbA1c  và  nghiệm  pháp  dung  nạp  glucose  thì  tỷ  lệ  đái  tháo đường sẽ là 4,1%.  Hình 1. Mối tương quan giữa glucose huyết khí đói,  HbA1c và glucose huyết hai giờ sau nghiệm pháp  dung nạp glucose.   (*) Spearmanʹs rank correlation: tương quan hạng  Spearman’s   Bảng 2: Tỷ lệ đái tháo đường theo các tiêu chí chẩn đoán  Tiêu chí chẩn đoán Không đái tháo đường Đái tháo đường n % n % Tiêu chí glucose huyết đói ≥ 126mg/dL 951 94,2 59 5,8 Tiêu chí OGTT ≥ 200mg/dL 889 88 121 12 Tiêu chí A1c≥ 6,5% 922 91,3 88 8,7 Tiêu chí glucose huyết đói ≥ 126mg/dL và OGTT≥ 200mg/dL 960 95,0 50 5,0 Tiêu chí glucose huyết đói≥ 126mg/dL và A1c≥ 6,5% 965 95,5 45 4,5 Tiêu chí A1c≥ 6,5% và OGTT≥ 200mg/dL 945 93,6 65 6,4 Tiêu chí glucose huyết đói≥ 126mg/dL và A1c≥ 6,5% và OGTT ≥ 200mg/dL 969 95,9 41 4,1 BÀN LUẬN  Chẩn đoán đái tháo đường luôn là một chẩn  đoán  thận  trọng  đối với  thầy  thuốc. Việc  chẩn  đoán đái tháo đường đồng nghĩa với việc bệnh  nhân phải sử dụng  thuốc dài hạn và phải  theo  một  chế độ  tư vấn  cũng như quản  lý bệnh  rất  đều đặn và kiên trì nhằm phòng ngừa hoặc làm  chậm sự xuất hiện của các biến chứng. Việc chẩn  đoán  xác  định  bệnh  đái  tháo  đường  hiện  nay  vẫn dựa vào tiêu chí glucose huyết khi đói. Bệnh  nhân cần phải nhịn đói ít nhất tám giờ qua đêm  trước khi đến cơ sở y tế để thực hiện xét nghiệm  fbs 4 6 8 10 12 14 0.44 5 10 15 20 0.45 4 6 8 10 12 14 a1c 0.45 5 10 15 20 5 10 15 20 25 30 35 5 10 15 20 25 30 35 ogtt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 41 này. Ưu điểm chính của việc xét nghiệm glucose  huyết khi đói là rẻ tiền, thuận tiện, dễ thực hiện  ở nhiều cơ sở y tế với các máy xét nghiệm sinh  hóa  tự  động.  Tuy  nhiên,  xét  nghiệm  glucose  huyết không hoàn  toàn  là một xét nghiệm đơn  giản. Điều tra NHANES III đã chứng minh rằng  chỉ có 70,4% bệnh nhân có glucose huyết khi đói  ≥ 126 mg/dl trong lần xét nghiệm thứ nhất cũng  có trị số glucose huyết khi đói ≥ 126 mg/dl trong  lần xét nghiệm thứ nhì được tiến hành hai tuần  sau  đó(10). Glucose  huyết  khi  đói  còn  thay  đổi  hằng  ngày  trên  cùng  một  đối  tượng  và  phụ  thuộc nhiều vào chế độ ăn, tình trạng vận động  thể lực, việc sử dụng thuốc cũng như tình trạng  stress  của  đối  tượng  được  xét  nghiệm. Nhiều  bệnh nhân lại cố ý ăn chế độ ăn năng lượng thấp  liên  tục nhiều ngày  trước  khi  đến  xét nghiệm.  Việc bệnh nhân cần nhịn đói ít nhất tám giờ quả  đêm cũng là một vấn đề khiến bệnh nhân không  cảm thấy thoải mái khi được lấy máu tĩnh mạch.  Một nghiên cứu tầm soát đái tháo đường trong  cộng đồng cho thấy chỉ có 3% đối tượng đến tầm  soát  trong  tình  trạng  nhịn  đói  qua  đêm;  chin  mươi bảy phần trăm còn lại được tầm soát bằng  glucose huyết bất kỳ(4). Glucose huyết cũng giảm  từ 5‐7% mỗi giờ do hiện tượng ly giải glucose. Vì  vậy một mẫu xét nghiệm có giá trị 126 mg/dl chỉ  còn  khoảng  110 mg/dl  sau  hai  giờ  ở  nhiệt  độ  phòng(8). Cuối  cùng  kỹ  thuật  định  lượng  bằng  các  phương  pháp  enzyme  oxydase  hay  hexokinase cũng dẫn đến kết quả không  thống  nhất giữa các phòng xét nghiệm(7).   Nghiệm  pháp  dung  nạp  glucose  trong  nhiều năm được xem  là “tiêu chuẩn vàng” để  chẩn đoán đái  tháo đường do  tình  trạng  tăng  glucose  huyết  sau  ăn  được  xem  là  xuất  hiện  trước khi glucose huyết khi đói  tăng. Nghiệm  pháp dung nạp 75 g glucose cũng  được Hiệp  hội Đái  tháo đường Hoa kỳ và Liên đoàn Đái  tháo đường Thế giới chấp thuận là một tiêu chí  để  chẩn  đoán  đái  tháo  đường(14).  Tuy  nhiên  việc chuẩn bị bệnh nhân để thực hiện nghiệm  pháp dung nạp glucose tương đối phức tạp và  trong  điều  kiện  thưc  tế  tại Việt  nam  thì  hầu  như  không khả  thi. Tính  lặp  lại  rất  kém,  tốn  nhiều  thời  gian  và  chi  phí,  cồng  kềnh  trong  việc  thực  hiện  khiến  cho  nghiệm  pháp  dung  nạp  glucose  không  được  Hiệp  hội  Đái  tháo  đường Hoa kỳ khuyến cáo là xét nghiệm được  ưu tiên chọn trong chẩn đoán(14).   Xét nghiệm HbA1c được khuyến cáo là một  xét nghiệm  thuận  tiện nhất để chẩn đoán bệnh  đái tháo đường. HbA1c phản ảnh tình trạng tăng  glucose  huyết  trong một  thời  gian  khoảng  2‐3  tháng trước và có mối  liên hệ chặt chẽ với biến  chứng  võng mạc  đặc  trưng  cho  bệnh  đái  tháo  đường(12).  Để  xét  nghiệm  HbA1c,  bệnh  nhân  không cần phải nhịn đói và có  thể  lấy mẫu xét  nghiệm vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày. Xét  nghiệm HbA1c  cũng  không  bị  ảnh  hưởng  bởi  các yếu  tố như  tình  trạng  stress,  chế  độ  ăn và  việc sử dụng thuốc của bệnh nhân. Xét nghiệm  cũng tương đối ổn định và  ít bị ảnh hưởng bởi  các yếu tố kỹ thuật(2). Những nhược điểm chính  của xét nghiệm HbA1c là không phải luôn luôn  sẵn có, đắt tiền, phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc  và tuổi tác và đặc biệt là điều kiện chuẩn hóa xét  nghiệm rất khắt khe(3).   Vấn đề sử dụng HbA1c  trong  tiêu chí chẩn  đoán đái tháo đường tại Việt nam nói chung và  tại thành phố Hồ Chí Minh nói riêng còn nhiều  ý  kiến  tranh  luận. Khuyến  cáo  cập nhật gần  đây  của Hiệp  hội  Đái  tháo  đường  và Nội  tiết Việt  nam (VADE) cũng đề nghị sử dụng tiêu chí này  một  cách  thận  trọng  để  chẩn  đoán  đái  tháo  đường do xét nghiệm này chưa được chuẩn hóa  theo các tiêu chuẩn xét nghiệm trong các nghiên  cứu DCCT và UKPDS. Với mục tiêu xác định tỷ  lệ  đái  tháo  đường  tại  thành  phố Hồ  chí Minh  theo  tiêu  chí mới  nhất  vừa  được  Tổ  chức  Sức  khỏe Thế giới và Liên đoàn Đái tháo đường Thế  giới  chấp  thuận,  chúng  tôi  ghi  nhận  tỷ  lệ  đái  tháo đường trong dân số nghiên cứu lần lượt là  5,8%,  8,7%  và  12%  nếu  chỉ  sữ  dụng  một  xét  nghiệm  duy  nhất  là  glucose  huyết  khi  đói,  HbA1c  và nghiệm pháp dung  nạp  glucose.  So  với  “tiêu  chuẩn  vàng”  chẩn  đoán  đái  tháo  đường là phải thỏa cả ba tiêu chí (tỷ lệ đái tháo  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 42 đường là 4,1%) thì tiêu chí glucose huyết khi đói  vẫn  là xét nghiệm phù hợp hơn cả. Trong điều  kiện tại thành phố Hồ chí Minh, nếu chỉ sử dụng  HbA1c là xét nghiệm duy nhất đề chẩn đoán đái  tháo đường thì tỷ lệ đái tháo đường sẽ tăng hơn  hai  lần so với “tiêu chuẩn vàng”. Trong thực tế  lâm sàng, glucose huyết khi đói vẫn được xem là  xét  nghiệm  đầu  tay  để  chẩn  đoán  đái  tháo  đường. Trong khi đó nếu sử dụng nghiệm pháp  dung nạp 75 g glucose như một xét nghiệm duy  nhất  thì sẽ  tăng gấp ba tỷ  lệ đái  tháo đường so  với thực tế. Mối tương quan giữa ba xét nghiệm  này chỉ ở mức độ trung bình (r= 0,45); vì vậy nếu  bệnh nhân không  có  triệu  chứng  lâm  sàng  của  tình  trạng  tăng  glucose  huyết  mạn  tính  thì  không thể kết luận bệnh nhân bị đái tháo đường  chỉ với một xét nghiệm duy nhất.   Việc tiến hành hai xét nghiệm cùng lúc trên  lâm  sàng nhằm mục  đích hạn  chế nhược  điểm  của  từng  xét  nghiệm,  rút  ngắn  thời  gian  chẩn  đoán, giảm chi phí và  thời gian đi  lại của bệnh  nhân cũng là một ý kiến đáng ghi nhận. Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  tổ  hợp  hai  xét  nghiệm glucose huyết khi đói và HbA1c cho kết  quả gần tương đồng nhất với “tiêu chuẩn vàng”  của nghiên cứu (4,5% so với 4,1%). Nghiệm pháp  dung nạp glucose và glucose huyết khi  đói  có  thể tiến hành ở những nơi chưa triển khai được  xét  nghiệm HbA1c  theo  phương  pháp  sắc  k ý  lỏng (5% so với 4,1%). Tổ hợp xét nghiệm HbA1c  và nghiệm pháp dung nạp glucose không được  khuyến khích vì cho kết quả cao gấp 1,5  lần so  với “tiêu chuẩn vàng” (6,4% so với 4,1%).   Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  góp  phần  làm  sáng  tỏ  thêm vai  trò  của  các  xét nghiệm  trong  chẩn  đoán  đái  tháo  đường. Nghiên  cứu  được  tiến  hành  lần  đầu  tiên  bằng  huyết  tương  tĩnh  mạch trên một số lượng lớn bệnh nhân và được  xét nghiệm tại một trung tâm duy nhất nên kết  quả khá tin cậy. Kết quả nghiên cứu này có thể  cung cấp thêm dữ liệu giúp các bác sỹ thực hành  lâm sàng quyết định sẽ sử dụng xét nghiệm hoặc  các xét nghiệm nào để rút ngắn thời gian và cải  thiện  sự  chính  xác  trong  chẩn  đoán  bệnh  đái  tháo  đường. Khả  năng  ứng  dụng  kết  quả  của  nghiên cứu này là tại thành phố Hồ chí Minh với  các  điều kiện xét nghiệm  sẵn  có. Chưa  thể mở  rộng ứng dụng cho các địa phương khác do có  sự khác nhau về điều kiện xét nghiệm.   KẾT LUẬN  Tỷ  lệ  bệnh  đái  tháo  đường  trong  dân  số  nghiên  cứu  là  5,8%  nếu  sử  dụng  tiêu  chí  glucose huyết nhịn  đói qua  đêm. Nếu  chỉ  sử  dụng  xét  nghiệm HbA1c  đơn  thuần  thì  tỷ  lệ  đái tháo đường là 8,7%. Vì vậy trong thời điểm  hiện tại chưa nên sử dụng HbA1c làm tiêu chí  chẩn  đoán  đái  tháo  đường  theo  khuyến  cáo  của Tổ  chức Sức khỏe Thế giới và Liên  đoàn  Đái tháo đường Thế giới. Để rút ngắn thời gian  chẩn  đoán,  tiết  kiệm  thời  gian  và  chi  phí  di  chuyển  cho  bệnh  nhân  thì  glucose  huyết  khi  đói và HbA1c là bộ xét nghiệm được lựa chọn  vì cho kết quả gần nhất với “tiêu chuẩn vàng”  trong  chẩn  đoán  đái  tháo  đường.  Glucose  huyết  hai  giờ  sau  nghiêm  pháp  dung  nạp  glucose  không  được  khuyến  khích  thực  hiện  một cách thường quy trên làm sàng.   Chúng  tôi xin  trân  trọng  cảm  ơn  sự  tài  trợ  kinh phí từ các công ty Bayer, Novo Nordisk và  Merck Serono để thực hiện nghiên cứu này.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bennett  C,  Guo  M,  and  Dharma  S  (2007).  ʺHbA1c  as  a  screening  tool  for detection of Type 2 diabetes: a systematic  reviewʺ. Diabetic Medicine, 24, pp 333‐343.  2. Cohen  R,  Snieder H,  and  Lindsell  C  (2006).  ʺEvidence  for  independent  heritability  of  the  glycation  gap  (glycosylation  gap) fraction of HbA1c in nondiabetic twins.ʺ Diabetes care, 29,  pp 1739‐1743.  3. Davidson  M.  and  Schriger  D.  (2010).  ʺEffect  of  age  and  race/ethnicity  on  HbA1c  levels  in  people  without  known  diabetes mellitus:  implications for the diagnosis of diabetes.ʺ  Diabetes Res Clin Pract, 87, pp 415‐421.  4. Ealovega  M,  et  al.  (2004).  ʺOpportunistic  screening  for  diabetes in routine clinical practiceʺ. Diabetes care, 27, pp 9‐12.  5. Ko GT et al.  (1998).  ʺThe Reproducibility and Usefulness of  the Oral Glucose Tolerance Test in Screening for Diabetes and  other Cardiovascular Risk Factors ʺ. Ann Clin Biochem, 35, pp  62‐67.  6. Le DSN, et al. (2004). ʺPrevalence and risk factors for diabetes  in Ho Chi Minh City, Vietnamʺ. Diabet Med, 21(4), pp 371‐376.  7. Sacks D (2006). ʺCarbohydratesʺ. Textbook of Clinical Chemistry  and Molecular Diagnostics., pp 837‐902.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 43 8. Sacks D, Bruns D, and Goldstein D  (2002).  ʺGuidelines and  recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and  management of diabetes mellitusʺ. Clin Chem, 48, pp 436‐472.  9. Sacks DB (2011). ʺA1c versus Gluocse testing: A comparisonʺ.  Diabetes care, 34, pp 518‐523.  10. Selvin E, et al.  (2007).  ʺShort‐term variability  in measures of  glycemia  and  implications  for  the  classification  of  diabeteʺ.  Arch Intern Med, 167, pp 1545‐1551.  11. Ta M, Nguyen  T,  and Nguyen N  (2010).  ʺIdentification  of  undiagnosed  type 2 diabetes by systolic blood pressure and  waist‐to‐hip ratioʺ. Diabetologia, 53(10), pp 2139‐2146.  12. The  Diabetes  Control  and  Complications  Trial  Research  Group (1993).. The effect of in‐tensive treatment of diabetes on  the development and progression of long‐term complications  insulin‐dependent diabetes mellitusʺ. N Engl  J Med, 329, pp  977‐986.  13. The  International  Expert  Committee  (2009)..  International  Expert Committee Report on the Role of the A1c Assay in the  Diagnosis of Diabetesʺ. Diabetes care, 32, pp 1327‐1334.  14. The  International  Expert  Committee.  International  Expert  Committee  Report  on  the  Role  of  the  A1c  Assay  in  the  Diagnosis of Diabetesʺ. Diabetes care, 32, pp 1327‐1334.  15. Wang, W., E.T. Lee, and R. Fabsitz  (2002).  ʺUsing HbA1c  to  Improve  Efficacy  of  the  American  Diabetes  Association  Fasting Plasma Glucose Criterion in Screening for New Type  2 Diabetes  in American  Indiansʺ. Diabetes  care,  25, pp  1365‐ 1370.  Ngày nhận bài báo:       11/07/2014    Ngày phản biện đánh giá bài báo:   28/07/2014    Ngày bài báo được đăng:     30/08/2014