Hẹp miệng nối thực quản cổ ‐ ống dạ dày sau phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 118 HẸP MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ‐ỐNG DẠ DÀY   SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG CẮT THỰC QUẢN   ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 2/3 DƯỚI  Trần Phùng Dũng Tiến*,**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Khó nuốt sau cắt thực quản với miệng nối ở cổ là một biến chứng thường gặp và thường do  hẹp miệng nối. Trong 20 năm trở lại đây cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, một số biến chứng đã  thay đổi.  Mục tiêu nghiên cứu: Mục đích của nghiên cứu này là báo cáo tỉ lệ mới mắc, yếu tố nguy cơ và điều trị hẹp  miệng nối sau cắt thực quản nội soi.  Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2013, tại khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh  viện Chợ Rẫy có 66 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản với tạo hình ống dạ dày nối thực quản cổ.  Chúng tôi ghi nhận tình trạng hẹp miệng nối, các yếu tố liên quan đến hẹp và kết quả của nong thực quản.  Kết quả: Trong 66 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản với tạo hình ống dạ dày nối thực quản cổ,  có 9 trường hợp (13,6%) hẹp miệng nối thực quản cổ, 34 trường hợp (51,5%) được nối tận‐bên bằng tay và 32  trường hợp (48,5%) được nối bên‐bên kết hợp stapler thẳng và khâu tay. Số lần nong miệng nối trung bình là  1,56 lần. Kỹ thuật nối (P = 0,002) và viêm phổi (P = 0,033) là các yếu tố có liên quan đến hẹp miệng nối.  Kết luận: Tỉ lệ hẹp lành tính miệng nối ở cổ vẫn còn cao sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản. Kỹ thuật nối  và viêm phổi là các yếu tố liên quan đến hẹp miệng nối. Nong miệng nối vẫn là phương pháp hiệu quả để điều trị  hẹp miệng nối.  Từ khóa: Hẹp miệng nối, phẫu thuật nội soi cắt thực quản, miệng nối ở cổ, khâu tay, nối bằng stapler.  ABSTRACT  BENIGN CERVICAL STRICTURES AFTER MINIMALLY INVASIVE ESOPHAGECTOMY TREATING  MIDDLE AND LOWER THIRDS ESOPHAGEAL CARCINOMA  Tran Phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 118 ‐ 122  Background: Dysphagia  following  esophagectomy with  cervical  esophagogastric  anastomosis  is  common  and  often  can  be  attributed  to  anastomotic  stricture. Over  the  last  20  years with  development  of minimally  invasive surgery, the status of some complications was change.  Objective:  The  aim  of  this  study  to  report  the  incidence,  risk  factors,  and management  of  anastomotic  stricture after minimally invasive esophagectomy.  Methods: From January 2009 to June 2013, all patients in Department of Gastrointestinal Surgery at Cho  Ray hospital undergoing minimally  invasive esophagectomy with a gastric conduit and a cervical anastomosis  were included. Anastomotic stricture was reported. Associated factors of stricture and outcomes of dilatation were  assessed.  Results: There were 66 patients undergoing minimally invasive esophagectomy with a gastric conduit and a  cervical anastomosis. Anastomotic strictures occurred in 9 patients (13.6%). End to side hand‐sewn anastomosis  was  reported  in 34 patients  (51.5%)  and  side  to  side hybrid  linear  stapled  technique  occurred  in 32 patients  (48.5%). Dilatation required a median number of 1.56 dilation. Anastomotic technique (P = 0.002). Postoperative  * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: Ths. BS Trần Phùng Dũng Tiến   ĐT: 0907576099   Email: tranpdtien@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 119 pneumonia (P = 0.033) were associated with stricture.  Conclusions: The benign cervical stricture rate after minimally invasive esophagectomy was relatively high.  Anastomotic  technique  and  postoperative  pneumonia  were  associated  factors  for  development  of  benign  anastomotic stricture. Dilatation was effective in treatment stricture.  Keywords: Anastomotic  stricture, minimally  invasive  esophagectomy,  cervical  anastomosis,  hand‐sewn,  stapled anastomosis.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tỉ  lệ  sống  sau  cắt  thực  quản  đã  cải  thiện  đáng  kể  trong  20  năm  nay.  Điều  này  là  do  những  tiến  bộ  trong  chọn  lựa  bệnh  nhân,  kỹ  thuật phẫu thuật và điều trị sau mổ(1,4). Ống dạ  dày  là  tạng  thường  được  chọn  lựa  để  thay  thế  thực  quản  sau  cắt  thực quản do ung  thư. Tuy  nhiên, biến chứng khi sử dụng ống dạ dày thay  thế  thực quản còn nhiều với  tỉ  lệ hẹp  lành  tính  miệng  nối  thực  quản‐ống  dạ  dày  từ  42%  đến  55%,  gây  nhiều  khó  chịu  cho  bệnh  nhân(14,11,5,3,4).   Cùng với  sự phát  triển  của phẫu  thuật nội  soi  trong  điều  trị  phẫu  thuật  các  loại  ung  thư  khác  nhau,  phẫu  thuật  nội  soi  cắt  thực  quản  được chứng minh có tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử  vong  cũng như kết quả về ung  thư học  tương  đương với mổ mở, đồng thời mang lại nhiều lợi  điểm của phẫu  thuật nội soi như  ít đau,  ít mất  máu, giảm tỉ lệ biến chứng hô hấp, rút ngắn thời  gian  nằm  viện(2).  Trong  kỷ  nguyên  mới  của  phẫu thuật nội soi cắt thực quản, chúng tôi đánh  giá  lại tỉ  lệ mới mắc, yếu tố nguy cơ và điều trị  hẹp  lành  tính miệng  nối  thực  quản  cổ‐ống  dạ  dày.  Mục tiêu nghiên cứu  ‐ Xác định  tỉ  lệ mới mắc và yếu  tố nguy cơ  của hẹp  lành  tính miệng nối  thực quản  cổ‐ống  dạ dày.  ‐  Đánh  giá  kết  quả  điều  trị  hẹp  lành  tính  miệng nối  thực quản cổ‐ống dạ dày bằng nong  thực quản qua nội soi thực quản.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  các bệnh nhân  được  thực hiện phẫu  thuật nội  soi ngực bụng  cắt  thực quản do ung  thư, nối  thực  quản  cổ‐ống dạ dày  từ  tháng  01  năm 2009 đến tháng 06 năm 2013 tại khoa Ngoại  Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy.  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca.  Phương pháp nghiên cứu  Các bệnh nhân được ghi nhận các đặc điểm  về nhân trắc, đánh giá trước mổ, đặc điểm u, kỹ  thuật  nối,  diễn  tiến  hậu  phẫu.  Dựa  vào  triệu  chứng khó nuốt, kết quả nội soi  thực quản kết  hợp giải phẫu bệnh và  số  lần nong  thực quản  qua nội soi, chúng tôi theo dõi bệnh nhân trong  vòng 1 năm sau mổ để ghi nhận hẹp  lành  tính  miệng nối thực quản‐ống dạ dày cũng như đáp  ứng  với  nong  thực  quản  qua  nội  soi.  Từ  đó  chúng tôi rút ra kết luận về tỉ lệ, yếu tố nguy cơ  và kết quả điều trị hẹp lành tính miệng nối thực  quản‐ống dạ dày. Chúng  tôi sử dụng các phép  kiểm  t và phép kiểm  chính xác Fisher  (do  tỉ  lệ  nhỏ)  để  tính  toán  và  thống  kê  có  ý  nghĩa  với  ngưỡng sai lầm p < 0,05.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Kết quả  Từ  tháng  02 năm  2009  đến  tháng  06 năm  2013  tại khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Chợ  Rẫy, có 66 trường hợp được phẫu thuật nội soi  ngực  bụng  cắt  thực  quản,  nối  thực  quản  cổ‐ ống dạ dày. Trong  số này, có 9 bệnh nhân bị  hẹp miệng nối  thực quản  cổ‐dạ dày, gây khó  nuốt phải nong thực quản qua nội soi, chiếm tỉ  lệ 13,6%.  Bảng 1‐ Đặc điểm bệnh nhân  N = 66 Tuổi 56,15 (30-78) Nam : Nữ 65 : 1 Giải phẫu bệnh Ung thư biểu mô tế bào gai: 100% Bệnh kèm theo 11 (16,7%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 120 Điều trị tân hỗ trợ 0% Nhờ vào các tiến bộ về kỹ thuật, từ tháng 09  năm 2011, chúng tôi bắt đầu tiến hành nối thực  quản  cổ‐ống  dạ  dày  kết  hợp  stapler  thẳng  và  khâu tay kiểu bên‐bên theo Orringer (7). Trong 66  trường hợp được phẫu thuật, có 34 trường hợp  miệng nối được khâu bằng tay theo kiểu tận‐bên  (nối  thực quản  cổ vào  thành bên  ống dạ dày),  chiếm  51,5%.  32  trường hợp  còn  lại  được  thực  hiện miệng nối  kết hợp  stapler  thẳng  và  khâu  tay theo Orringer, chiếm tỉ lệ 48,5%.  Hình 1: Nối ống dạ dày thực quản bên‐bên dùng kết  hợp máy nối thẳng và khâu theo Orringer(5)   Kết quả hẹp  lành  tính miệng nối  thực quản  cổ‐ống dạ dày theo các biến số được mô tả trong  bảng 2 và 3. Qua  đó,  chúng  ta  thấy  tuổi  trung  bình và tỉ lệ nam: nữ của hai nhóm bệnh nhân có  hẹp và không hẹp miệng nối khác nhau không ý  nghĩa  thống  kê. Tỉ  lệ  bệnh  nhân  có  bệnh  kèm  theo ở hai nhóm này cũng khác nhau không có ý  nghĩa  thống kê. Tuy nhiên,  tỉ  lệ hẹp miệng nối  cao hơn có ý nghĩa  ở nhóm khâu  tay kiểu  tận‐ bên  so  với  nhóm  bệnh  nhân  nối  theo  kiểu  Orringer. Tỉ  lệ hẹp  cũng  cao hơn  có ý nghĩa  ở  nhóm bệnh nhân có viêm phổi hậu phẫu so với  nhóm không biến chứng. Thời gian nằm viện có  xu  hướng  dài  hơn  ở  nhóm  bệnh  nhân  bị  hẹp  miệng nối. Tuy nhiên,  tỉ  lệ  tử vong  sớm  ở hai  nhóm  có  và  không  hẹp miệng  nối  khác  nhau  không có ý nghĩa.  Bảng 2‐ Kết quả hẹp lành tính miệng nối thực quản  cổ‐ống dạ dày  Hẹp miệng nối (n=9) Không hẹp miệng nối (n=57) p Tuổi 58,44 55,79 0,528 Nam 8 57 0,136 Nữ 1 0 Bệnh kèm theo 1 10 1,000Không bệnh kèm theo 8 47 Nối theo Orringer 0 32 0,002 Khâu tay tận- bên 9 25 Thời gian nằm viện 15,11 10,89 0,067 Tử vong sớm 0 1 1,000Không tử vong sớm 9 56 Bảng 3‐ So sánh hẹp lành tính miệng nối thực quản  cổ‐ống dạ dày giữa bệnh nhân không biến chứng và  viêm phổi  Hẹp miệng nối (n=9) Không hẹp miệng nối (n=54) p Viêm phổi 3 3 0,033Không biến chứng 6 51 Trong  9 bệnh nhân bị hẹp miệng nối,  có  5  bệnh nhân  được  điều  trị  thành  công  với  nong  miệng nối 1  lần, 3 bệnh nhân phải nong miệng  nối 2 lần và 1 bệnh nhân nong miệng nối 3 lần.  Số lần nong trung bình là 1,56.  BÀN LUẬN  Phẫu  thuật  nội  soi  cắt  thực  quản  đang  ngày càng được chấp nhận rộng rãi với tỉ lệ tai  biến, biến chứng và  tử vong sớm  thấp(2). Tuy  nhiên,  nhiều  bệnh  nhân  sau mổ  vẫn  có  chất  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 121 lượng cuộc sống kém, suy dinh dưỡng và hồi  phục  chậm do  các  biến  chứng muộn mà  đặc  biệt  là hẹp miệng nối  thực quản‐ống dạ dày.  Do  đó, việc dự đoán, chẩn  đoán và can  thiệp  sớm có ý nghĩa quan trọng.  Nhiều năm nay, dù có nhiều cải tiến trong  kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc chu phẫu tỉ lệ  hẹp  lành  tính miệng nối  thực quản cổ‐ống dạ  dày  vẫn  còn  tương  đối  cao  trong  nhiều  báo  cáo:  23%  đến  55%(14,11,5,3,4,7).  Trong  nghiên  cứu của chúng tôi, tỉ lệ này tương đối thấp, chỉ  13,6%. Điều này có thể do sự khác nhau trong  chẩn đoán hẹp miệng nối giữa các nghiên cứu.  Trong nhiều nghiên cứu, hẹp miệng nối được  định nghĩa  là hẹp gây khó nuốt  đáng kể hay  hẹp cần nong qua nội soi hoặc hẹp không cho  ống soi 9mm qua được(19,6,8). So với các nghiên  cứu này,  chúng  tôi  chỉ  đánh giá  chủ yếu qua  lâm sàng khó nuốt và qua nội soi theo dõi thấy  hẹp cần phải nong.  Hẹp miệng nối  trong năm đầu  tiên sau mổ  thường  có  nguyên  nhân  lành  tính.  Thiếu máu  cục bộ và kỹ thuật là những yếu tố nguy cơ quan  trọng  nhất  của  hẹp  miệng  nối(14,5,4).  Trong  nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp  nào hẹp miệng nối khi được nối kết hợp stapler  và khâu tay kiểu Orringer, con số này thấp hơn  có ý nghĩa kho  so với nhóm khâu  tay  tận‐bên.  Tuy nhiên, do  kỹ  thuật nối  kết hợp  stapler  và  khâu tay kiểu Orringer được chúng tôi thực hiện  gần đây khi mà kinh nghiệm và kỹ thuật tốt hơn  nên  chưa  thể  khẳng  định  được  kiểu  nối  theo  Orringer  có  làm  giảm  tỉ  lệ  hẹp miệng  nối  hay  không, nhưng đây là kỹ thuật hứa hẹn, cần được  đánh giá thêm.   Thiếu máu cục bộ có thể là hậu quả của bệnh  toàn  thân, do căng hay do  tạng được dùng  thể  thay thế thực quản. Trong nghiên cứu của chúng  tôi, phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản,  nối  thực  quản  cổ‐ống  dạ  dày  (phẫu  thuật  McKeown nội soi) được thực hiện cho tất cả các  trường hợp nên chưa thể kết luận thêm về điều  này, chúng tôi cũng chưa ghi nhận sự khác biệt  có  ý  nghĩa  về  tỉ  lệ  hẹp miệng  nối  giữa  nhóm  bệnh nhân có và không có bệnh kèm theo.  Chúng  tôi  chưa ghi nhận  được nghiên  cứu  nào  đánh  giá  về mối  liên  quan  giữa  các  biến  chứng chu phẫu và thời gian nằm viện với hẹp  miệng nối sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng  tôi ghi nhận được tỉ lệ hẹp miệng nối cao hơn ở  nhóm  bệnh  nhân  có  viêm  phổi  sau mổ,  bệnh  nhân hẹp miệng nối cũng có thời gian nằm viện  có xu hướng lâu hơn. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ  nên chưa  thể kết  luận về mối  liên quan  thật sự  giữa các biến số này, cần có nghiên cứu lớn hơn  với phép đánh giá hồi quy đa giá.  Điều  trị  chủ yếu hẹp miếng nối  thực quản  cổ‐ống dạ dày  là  nong  thực  quản  qua  nội  soi.  Williams(10) đã ghi nhận tỉ lệ cải thiện trong 77%  trường hợp sau trung bình 2 lần nong. Trong khi  đó, van Heijl(9) báo cáo số  lần nong  trung bình  đến 5  lần. Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  số  lần nong  trung bình  là 1,56  có  thể do  chỉ  định  nong của chúng tôi phần lớn dựa vào lâm sàng  khó nuốt của bệnh nhân nên hạn chế hơn nhiều  nghiên cứu.  KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ  Hẹp miệng nối  thực quản cổ‐ống dạ dày  là  vấn  đề  thường  gặp  sau  phẫu  thuật  cắt  thực  quản. Trong kỷ nguyên của phẫu  thuật nội  soi  cắt thực quản, đây vẫn là biến chứng muộn hay  gặp và làm giảm chất lượng cuộc sống cho bệnh  nhân. Hẹp miệng  nối  có  thể  được  điều  trị  dễ  dàng bằng nong  thực quản qua nội  soi, do  đó  chẩn  đoán  và  can  thiệp  sớm  bệnh  nhân  hẹp  miệng  nối  sau mổ  là  cần  thiết  nhằm  giúp  cải  thiện chất lượng sống cũng như dinh dưỡng của  bệnh nhân.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Blazeby JM, Metcalfe C, Nicklin J, Barham CP, Donovan J &  Alderson D. (2005). Br J Surg. Association between quality of  life scores and short‐term outcome after surgery for cancer of  the oesophagus or gastric cardia, 92(12), 1502‐1507.  2. Boer De AG, Genovesi PI, Sprangers MA, Van Sandick  JW,  Obertop H & Van Lanschot JJ. (2000). Br J Surg. Quality of life  in  long‐term  survivors  after  curative  transhiatal  oesophagectomy  for  oesophageal  carcinoma,  87(12),  1716‐ 1721.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 122 3. Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, DeMeester SR, Johansson  J, Choustoulakis E và  cs.  (2004).  J Am Coll Surg. Prevalence  and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal  anastomosis: gastric pull‐up versus colon interposition, 198(4),  536‐541; discussion 541‐532.  4. Heijl van M, Gooszen JA, Fockens P, Busch OR, Lanschot van  JJ & Berge Henegouwen van MI. (2010). Ann Surg. Risk factors  for  development  of  benign  cervical  strictures  after  esophagectomy, 251(6), 1064‐1069.  5. Honkoop P, Siersema PD, Tilanus HW, Stassen LP, Hop WC  & Blankenstein van M. (1996). J Thorac Cardiovasc Surg. Benign  anastomotic  strictures  after  transhiatal  esophagectomy  and  cervical esophagogastrostomy: risk factors and management,  111(6), 1141‐1146; discussion 1147‐1148.  6. Jamieson GG, Mathew G, Ludemann R, Wayman J, Myers JC  &  Devitt  PG.  (2004).  Br  J  Surg.  Postoperative  mortality  following oesophagectomy and problems in reporting its rate,  91(8), 943‐947.  7. Levy RM, Trivedi D& Luketich JD. (2012). Surg Clin North Am.  Minimally invasive esophagectomy, 92(5), 1265‐1285.  8. McLarty AJ, Deschamps C, Trastek VF, Allen MS, Pairolero  PC  &  Harmsen  WS.  (1997).  Ann  Thorac  Surg.  Esophageal  resection for cancer of the esophagus: long‐term function and  quality of life, 63(6), 1568‐1572.  9. Orringer MB, Marshall B &  Iannettoni MD.  (2000).  J Thorac  Cardiovasc  Surg.  Eliminating  the  cervical  esophagogastric  anastomotic  leak  with  a  side‐to‐side  stapled  anastomosis,  119(2), 277‐288.  10. Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Pickens A & Lau  CL.  (2007).  Ann  Surg.  Two  thousand  transhiatal  esophagectomies:  changing  trends,  lessons  learned,  246(3),  363‐372; discussion 372‐364.  11. Petrin  G,  Ruol  A,  Battaglia  G,  Buin  F,  Merigliano  S,  Constantini  M  và  cs.  (2000).  Surg  Endosc.  Anastomotic  stenoses occurring after circular stapling in esophageal cancer  surgery, 14(7), 670‐674.  12. Raymond D.  (2012).  Surg Clin North Am.  Complications  of  esophagectomy, 92(5), 1299‐1313.  13. Sutcliffe RP, Forshaw MJ, Tandon R, Rohatgi A, Strauss DC,  Botha AJ và cs.  (2008). Dis Esophagus. Anastomotic strictures  and  delayed  gastric  emptying  after  esophagectomy:  incidence, risk factors and management, 21(8), 712‐717.  14. Williams VA, Watson TJ, Zhovtis S, Gellersen O, Raymond D,  Jones  C  và  cs.  (2008).  Surg  Endosc.  Endoscopic  and  symptomatic assessment of  anastomotic  strictures  following  esophagectomy  and  cervical  esophagogastrostomy,  22(6),  1470‐1476.  Ngày nhận bài báo:        05/9/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    29/9/2014  Ngày bài báo được đăng:  20/10/2014