Hiệu quả chiến dịch “bàn tay sạch” trong việc cải thiện sự tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế và giảm nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Hùng Vương

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 634 HIỆU QUẢ CHIẾN DỊCH “BÀN TAY SẠCH” TRONG VIỆC CẢI THIỆN   SỰ TUÂN THỦ RỬA TAY CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ GIẢM NHIỄM  KHUẨN BỆNH VIỆNTẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG  Phan Thị Hằng*, Trần Thị Thúy Hằng*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Chiến dịch “Bàn tay sạch” là chương trình phối hợp nhiều biện pháp, được tổ chức định kỳ  hàng năm nhằm cải thiện sự tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế (NVYT). Vì vậy việc đánh giá hiệu quả chiến  dịch “Bàn tay sạch” là rất cần thiết.  Mục tiêu: Đánh giá sự tuân thủ rửa tay của NVYT trước ‐ sau chiến dịch và xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn  bệnh viện (NKBV).  Phương pháp: Giám sát định kỳ sự tuân thủ rửa tay của NVYT từ tháng 4/2010 đến 12/2012. Giám sát ca  bệnh từ tháng 6/2010 đến 12/2012 thu nhận những trường hợp được chẩn đoán xác định là NKBV dựa theo tiêu  chuẩn của CDC.  Kết quả: Tổng số cơ hội rửa tay quan sát được là 24.892. Tỉ lệ tuân thủ rửa tay tăng, từ 29% năm 2010 lên  40% năm 2011 và 53% năm 2012. NKBV cũng giảm rõ rệt. Trong đó nhiễm khuẩn vết mổ giảm từ 1,5% năm  2010 xuống 0,8% năm 2011 và 0,6% năm 2012. Nhiễm khuẩn sơ sinh giảm từ 16% năm 2010 xuống 11% năm  2011 và 6% năm 2012.  Kết luận: Chiến dịch “Bàn tay sạch” được triển khai định kỳ hàng năm đã giúp cải thiện sự tuân thủ rửa  tay và giảm NKBV.  Từ khóa: Tuân thủ rửa tay, chiến dịch “Bàn tay sạch”, nhân viên y tế.  ABSTRACT  EFFECTIVENESS OF “CLEAN HANDS” CAMPAIGN IN IMPROVEMENT IN HAND HYGIENE  COMPLIANCE OF HOSPITAL STAFF AND INFECTION PREVENT AND CONTROLIN HUNG  VUONG HOSPITAL  Phan Thi Hang, Tran Thi Thuy Hang   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 634 ‐ 638  Background: The “Clean hands” strategy, a multimodal program,  is held annually  to  improve  the hand  hygiene compliance of hospital staff. Therefore, it’s necessary to evaluate the effectiveness of the campaign.  Objectives: To evaluate the hand hygiene compliance of hospital staff before and afterthe campaign andto  determinethe proportion of hospital‐acquired infection.   Methods: Periodic surveillance of hospital staff‘s hand hygiene compliance was performed from 4/2010 to  12/2012. The surveillance of hospital‐acquired infection case was performed from 6/2010 to 12/2012 and the case  definition was based on CDC criteria.  Result: The  total number of observed hand hygiene practice was 24,892. The proportion of hand hygiene  compliance  increased  from 29%  in 2010  to 40%  in 2011 and 53%  in 2012. The number of hospital‐acquired  infection cases decreased markedly. The proportion of nosocomial surgical site infection decreased from 1.5% in  2010 to 0.8% in 2011 and 0.6% in 2012. The proportion of neonatal nosocomial infection decreased from 16% in  *Bệnh Viện Hùng Vương  Tác giả liên lạc: CN. Trần Thị Thúy Hằng  ĐT: 0908 220 676  Email: thuyhangytcc@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  635 2010 to 11% in 2011, and 6% in 2012.  Conclusion:  ʺClean Handsʺ  campaign, which was  launched  annually,  did  help  improve  hand  hygiene  compliance and control hospital‐acquired infection.  Keywords: Hand hygiene compliance, ʺClean Handsʺ campaign, hospital staff.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Rửa tay là bước cơ bản đầu tiên được chứng  minh  là  có hiệu  quả  trong phòng ngừa nhiễm  khuẩn bệnh viện. Một chiến lược phối hợp nhiều  biện pháp can  thiệp và  triển khai  liên  tục được  chứng minh là hiệu quả hơn so với chỉ tiến hành  một can thiệp riêng  lẻ khi tác động để thay đổi  thực hành rửa tay của NVYT(2).  Nhiều nghiên cứu  trên thế giới đã cho thấy  việc cải thiện sự tuân thủ rửa tay của NVYT làm  giảm NKBV một  cách  rõ  rệt(5,6,9). Tại Việt Nam,  nghiên cứu ở bệnh viện Bình Dân đã chỉ ra việc  áp  dụng  rửa  tay  với  dung  dịch  sát  khuẩn  tay  nhanh  chứa  cồn  đã  giúp  làm  giảm NKBV  từ  13,1%  xuống  còn  2,1%(5). Một  nghiên  cứu  thử  nghiệm lâm sàng ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng ghi  nhận sự thay đổi đáng kể, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết  mổ giảm 54%(4). Nghiên cứu đánh giá hiệu quả  của các biện pháp can thiệp về kiểm soát nhiễm  khuẩn  tại bệnh viện Hùng Vương  (trong đó có  nâng cao sự  tuân  thủ rửa  tay) cho  thấy vệ sinh  tay đã góp phần làm giảm đáng kể nhiễm khuẩn  bệnh viện  tại khoa  sơ  sinh(7). Vì vậy, việc nâng  cao  tỉ  lệ  tuân  thủ  rửa  tay  trong  chăm  sóc  y  tế  đóng vai trò rất quan trọng trong việc nâng cao  chất lượng điều trị.  Từ năm 2010, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn  bệnh  viện Hùng  Vương  đã  phát  động  chiến  dịch  “Bàn  tay  sạch”  theo  khuyến  cáo  của Tổ  chức y  tế  thế giới  (WHO) định kỳ hàng năm.  Chiến dịch này đã giúp nâng cao sự  tuân  thủ  rửa  tay  của NVYT  và  làm  giảm  tỉ  lệ NKBV.  Việc đánh giá hiệu quả chương  trình sau một  thời  gian  triển  khai  là  cần  thiết  để  xác  định  những điểm mạnh và những hạn chế của mô  hình này qua đó cải tiến và xây dựng một mô  hình can thiệp rửa tay phù hợp.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Thiết kế nghiên cứu, thời gian nghiên cứu  Nghiên cứu can thiệp. Các can thiệp được áp  dụng  dựa  trên mô  hình  can  thiệp  đa  phương  diện của Tổ chức y tế thế giới (WHO). Thời gian  nghiên cứu từ 04/2010 – 12/2012.  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả NVYT  đang  làm  việc  tại  bệnh  viện  Hùng Vương.  Tiêu chuẩn nhận vào  Tất cả NVYT đang làm việc tại các khoa lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  tại  bệnh  viện  Hùng  Vương.  Tiêu chuẩn loại trừ  Những NVYT chỉ  làm công  tác hành chánh  tại các khoa  lâm sàng và cận  lâm sàng tại bệnh  viện Hùng Vương.  Cỡ mẫu  Đối với giám sát  tuân  thủ “5  thời điểm rửa  tay”: tổng số cơ hội rửa tay (số lần cần phải thực  hiện rửa tay) quan sát được là 24.892 cơ hội, chia  làm 8 đợt giám sát. Trung bình mỗi đợt giám sát  khoảng 3.000  cơ hội  cho  toàn bệnh viện,  trung  bình mỗi khoa  lâm sàng và cận  lâm sàng quan  sát 200 cơ hội (theo hướng dẫn của WHO).  Đối với giám sát NKBV  Chọn  toàn  bộ  bệnh  nhân  được  sử  dụng  kháng sinh điều trị hay kéo dài trong toàn bệnh  viện,  có những  triệu  chứng  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV của CDC.  Phương pháp tiến hành  Tổ  chức  chương  trình  can  thiệp:  chiến dịch  “Bàn tay sạch” được tổ chức định kỳ vào tháng 5  hàng  năm  từ  năm  2010,  phối  hợp  nhiều  biện  pháp  nhằm  cải  thiện  sự  tuân  thủ  rửa  tay  của  NVYT,  gồm  chương  trình  phát  động  rửa  tay  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 636 trong  toàn  bệnh  viện  (tổ  chức  thi  vẽ  tranh  cổ  động  rửa  tay,  kỹ  thuật  vệ  sinh  tay,  đố  vui  có  thưởng) kết hợp với cung cấp những kiến  thức  cơ bản về rửa tay, khảo sát kiến thức và nguyên  nhân không  tuân  thủ  rửa  tay  của NVYT, khảo  sát trang thiết bị rửa tay, giám sát và phản hồi về  sự tuân thủ rửa tay cho từng khoa phòng, thiết  kế và phân phát các tranh ảnh cổ động rửa tay,  khuyến khích sử dụng dung dịch sát khuẩn tay  nhanh chứa cồn.  Đối với giám sát  tuân  thủ “5  thời điểm rửa  tay”:  sử dụng phương pháp giám  sát  trực  tiếp  của WHO. Giám  sát viên  sẽ quan  sát  trực  tiếp  các  tình  huống  trên  lâm  sàng  để  ghi  nhận  lại  NVYT có thực hiện rửa tay theo 5 thời điểm hay  không.  Đối với giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện: áp  dụng phương pháp giám sát chủ động dựa vào  phần  mềm  quản  lý  bệnh  viện  và  phần mềm  Microsoft  Office  Access  để  lọc  những  trường  hợp sử dụng kháng sinh điều trị, kháng sinh kéo  dài.  Tất  cả  những  bệnh  nhân  trong  danh  sách  này sẽ được theo dõi hồ sơ và nếu thỏa tiêu chí  NKBV của CDC  thì giám  sát viên sẽ  tiến hành  ghi  nhận  các  thông  tin  cần  thiết  từ  hồ  sơ  vào  phiếu giám sát.  Tiêu chuẩn đánh giá:  Tỉ lệ tuân thủ 5 thời điểm rửa tay của NVYT  theo thời gian.  Tỉ lệ NKBV.  KẾT QUẢ  Từ tháng 4/2010 đến 12/2012, 8 đợt giám sát  tuân thủ rửa tay với 24892 cơ hội được quan sát.  Tỉ  lệ  tuân  thủ rửa  tay  tăng dần qua  từng chiến  dịch (hình 1). Sau 3 năm triển khai chiến dịch, tỉ  lệ  tuân  thủ  rửa  tay  của  NVYT  tại  bệnh  viện  Hùng Vương  từ mức gần như không  tuân  thủ  (9%) đã đạt mức  trung bình  (50%). Nhưng  tỉ  lệ  tuân  thủ của  từng khoa  trong đợt khảo sát gần  nhất  (12/2012) có mức dao động rất  lớn  từ 24%  đến 83%. Hầu hết những khoa có tỉ  lệ tuân thủ  cao là các khoa chỉ thực hiện những thao tác đơn  giản và  lặp  lại  trên bệnh nhân  (các khoa  chăm  sóc  bệnh  nội  trú)  (2). Những  khoa  trọng  điểm  thực hiện nhiều thủ thuật quan trọng với chuỗi  thao  tác  liên  tục và phức  tạp  (khoa Sanh, Phẫu  thuật, Cấp cứu) thì tỉ lệ tuân thủ ở tất cả các thời  điểm dưới mức trung bình, trong đó tỉ lệ rửa tay  trước  khi  thực  hiện  thủ  thuật  (tiêm  chích,  rửa  bụng, đặt thông tiểu, đặt nội khí quản, gây tê tủy  sống)  chỉ  đạt  65% dù việc  rửa  tay  trước  thủ  thuật là bắt buộc. Điều này cho thấy dường như  NVYT còn lúng túng trong việc áp dụng các thời  điểm rửa tay theo khuyến cáo. Khảo sát về kiến  thức, thái độ và thực hành vệ sinh tay của NVYT  tại bệnh viện Hùng Vương năm 2012 cho thấy có  rất nhiều nguyên nhân khác nhau khiến NVYT  không  thực hiện  rửa  tay như  áp  lực  công việc  quá  lớn  (49,8%),  quên  (45,2%),  số  lượt  cần  rửa  tay  quá  nhiều  (44,1%).  Ngoài  ra,  còn  một  số  nguyên nhân  chủ quan khác như dị  ứng dung  dịch rửa tay (30,8%), “nghĩ sử dụng găng có thể  thay thế vệ sinh tay” (70,2%)(88).  Hình 1: Tỉ  lệ tuân thủ rửa tay của NVYTtheo thời  gian  Mặc dù, chiến dịch “Bàn  tay sạch” vẫn còn  nhiều khuyết điểm nhưng không thể phủ nhận  hiệu quả của nó khi  đưa  tỉ  lệ  tuân  thủ  từ mức  kém  lên mức  trung  bình,  đồng  thời  xây  dựng  nền  tảng  vững  chắc  để  triển  khai  những  can  thiệp tập trung hơn. Điều này cũng phù hợp với  kết  luận  rút  ra  từ nhiều nghiên cứu khác nhau  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  637 của WHO cho thấy những cơ sở y tế có nền tảng  tuân thủ tương đối khá sẽ cần những chiến lược  tập  trung vào những vấn đề còn  tồn  tại để đạt  được sự cải thiện hơn nữa(1010).  Hiệu quả của chiến dịch không chỉ dừng  ở  việc cải thiện sự tuân thủ rửa tay của NVYT mà  còn cải thiện tình trạng NKBV. Khi tỉ lệ tuân thủ  rửa tay của NVYT tăng thì tỉ lệ NKBV giảm dần  (hình 2).  Hình 2: Tỉ lệ NKBV và tỉ lệ tuân thủ rửa tay từ năm  2010 đến 2012  Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện giảm dần hàng  năm.  Nếu  so  sánh  với  từng  loại  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn bệnh viện của năm 2010,  thì  tỉ  lệ nhiễm  khuẩn  vết  mổ  (NKVM)  sanh  và  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn  sơ  sinh  (NKSS)  đều  giảm  có  ý  nghĩa  thống kê (p<0,001).  Trong  đó,  tỉ  lệ NKSS  trên  tổng  số bé nhập  nhi có mức cải thiện nhanh và nhiều hơn so với  NKVM sanh và NKVM phụ. Điều này có thể lý  giải là do tỉ lệ tuân thủ rửa tay của khoa Nhi khá  cao, trong khi tỉ lệ tuân thủ tại khoa phẫu thuật  chỉ  đạt mức  trung  bình  (chỉ  khảo  sát  trên  đối  tương  nhân  viên  khoa,  không  tính  phẫu  thuật  viên) (hình 3). Do đó, việc nâng cao và duy trì sự  tuân thủ rửa tay của NVYT đóng vai trò rất quan  trọng trong việc cải thiện tình trạng NKBV.  Hình 3: So sánh tỉ lệ tuân thủ rửa tay tại khoa Phẫu  thuật‐Gây mê hồi sức và khoa Nhi sơ sinh theo thời  gian  BÀN LUẬN  Tỉ lệ tuân thủ vệ sinh tay tăng vọt rất nhanh  từ  9%  đến  50%  chỉ  trong  vòng  2 năm  sau  khi  thay  đổi hình  thức  tổ  chức  (hình  1). Năm  đầu  tiên  triển  khai  chiến dịch  (2010),  tỉ  lệ  tuân  thủ  tăng rõ rệt  từ 9%  lên 44%. Tuy nhiên, thời gian  sau  chiến dịch  càng  lâu  thì  tỉ  lệ  tuân  thủ  càng  giảm, từ 44% sau 1 tháng xuống còn 43% sau 6  tháng và 37% sau 1 năm. Do đó, việc phát động  chiến dịch định kỳ hàng năm là cần thiết để duy  trì sự  tuân  thủ của NVYT. Bên cạnh đó, để  tạo  cho NVYT thói quen rửa tay cần phải thực hiện  giám  sát  và  phản  hồi  thường  xuyên.  Từ  năm  2011, sau các đợt giám sát chính trong toàn bệnh  viện  (trước và  sau  chiến dịch), khoa Kiểm  soát  nhiễm khuẩn đã tiến hành giám sát và phản hồi  định  kỳ  tại một  số  khoa  trọng  điểm,  tần  suất  thực hiện  các  thủ  thuật xâm  lấn  cao như khoa  Sanh, khoa Phẫu thuật‐Gây mê hồi sức, khoa Sơ  sinh. Thực hành này đã giúp duy trì sự tuân thủ  ổn định. Sau đó, tỉ lệ tuân thủ cũng chỉ dao động  quanh mức 52% đến 56% (hình 1).  Báo  cáo  thực  trạng  rửa  tay  hàng  năm  cho  thấy nguyên nhân chính khiến cho NVYT không  rửa  tay  là  quá  bận,  không  đủ  thời  gian  và  xà  phòng  có mùi  khó  chịu hoặc  gây  kích  ứng da  tay. Ngoài những lý do khách quan trên, vẫn còn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 638 những nguyên nhân chủ quan khác như NVYT  quên, không nghĩ  đến,  thời gian  tiếp xúc bệnh  nhân ngắn hay do mang găng tay. Ngoài ra, kết  quả khảo sát kiến thức về rửa tay cho thấy tỉ lệ  NVYT  có kiến  thức  đúng hoàn  toàn về những  vấn đề liên quan đến rửa tay chưa cao (<30%)(1).  Tỉ  lệ  trả  lời đúng những câu hỏi  liên quan đến  kiến thức cơ bản về rửa tay (tác nhân, đường lây  truyền, năm thời điểm rửa tay, thời gian rửa tay)  khá  cao. Nhưng những  câu hỏi về  tình huống  (lựa  chọn  phương  pháp  rửa  tay,  những  tình  huống nào cần rửa tay) có tỉ lệ trả lời đúng chưa  cao(1).  Điều  này  cho  thấy  phương  pháp  huấn  luyện hiện tại chỉ dừng ở mức cung cấp các kiến  thức cơ bản về rửa tay mà chưa giúp NVYT áp  dụng các kiến thức đã được huấn luyện vào thực  tế. Đồng thời, do huấn luyện kết hợp với chương  trình phát động rửa tay nên thời gian dành cho  huấn luyện ngắn, không thể đi sâu vào phân tích  các  tình huống  cụ  thể  cần  rửa  tay. Tỉ  lệ nhiễm  khuẩn bệnh viện giảm rất đáng khích lệ là bằng  chứng thiết thực của vai trò quan trọng trong vệ  sinh tay trong chăm sóc y tế.  Mặc dù tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đã giảm  có  ý  nghĩa  thống  kê  nhưng  việc  hướng  đến  nhiễm khuẩn bệnh viện bằng không  theo phát  động của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới, việc  thay đổi trong cách thức tập huấn, khen thưởng  và giám sát khuyến khích nhân viên vệ sinh tay  theo đúng chỉ định rất cần thiết.  KẾT LUẬN  Chiến dịch “Bàn tay sạch” bước đầu đã giúp  cải  thiện  thực  trạng  vệ  sinh  tay  tại  bệnh  viện  Hùng Vương. Tuy nhiên, khi NVYT đã bắt đầu  nhận thức được sự cần thiết của rửa tay và mức  độ tuân thủ chung đã đạt được mức trung bình  thì  chương  trình  can  thiệp nên  có  sự  thay  đổi.  Ngoài những can thiệp cơ bản như cung cấp các  tranh ảnh cổ động, khuyến khích sử dụng dung  dịch  sát  khuẩn  tay  nhanh,  xây  dựng  chương  trình quảng bá thu hút sự chú ý của NVYT, cần  có  sự  đổi mới về  cách  thức và nội dung huấn  luyện. Không  chỉ  chú  trọng vào  cung  cấp kiến  thức  đơn  thuần  về  tầm  quan  trọng,  các  thời  điểm, kỹ thuật rửa tay mà còn phải giúp NVYT  có  kỹ  năng  thực  hành  tốt,  nhận  thức  được  những  tình  huống  cần  phải  rửa  tay  trên  lâm  sàng. Ngoài ra, phải thực hiện huấn luyện đồng  bộ cho tất cả NVYT để tạo một môi trường văn  hóa rửa tay trong toàn bệnh viện.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bệnh  viện Hùng  Vương  (2012).  Báo  cáo  thực  trạng  rửa  tay.  Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Hùng Vương. Tr. 22‐ 37.   2. Bệnh  viện Hùng  Vương  (2013).  Báo  cáo  thực  trạng  rửa  tay.  Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Hùng Vương. Tr. 3‐ 20.   3. Cherry MG,  et  al.  (2012).  Features  of  educational  interventions  that lead to compliance with hand hygiene in healthcare professionals  within a hospital care setting. A BEME systematic review: BEME  Guide No. 22. Med Teach. 34(6) e406‐20.  4. Le  TA,  et  al  (2007).  Reduction  in  Surgical  Site  Infections  in  Neurosurgical Patients Associated With  a Bedside Hand Hygiene  Program  in  Vietnam.    Accessed on 12 May 2012.  5. Nguyen KV, Nguyen PT,  Jones SL  (2008). Effectiveness of an  alcohol‐based  hand  hygiene  programme  in  reducing  nosocomial  infections  in  the Urology Ward  of  Binh Dan Hospital. Vietnam.  Trop Med Int Health. 13(10) 1297‐302.  6. Pessoa‐Silva CL, et al (2007). Reduction of Health Care Associated  Infection Risk in Neonates by Successful Hand Hygiene Promotion.  Pediatrics. 120(2) e382‐e390.  7. Phan Thị Hằng, Trần Thị Thúy Hằng, Huỳnh Thị Ngọc Hạnh,  Nguyễn Thị Thu Hồng (2012). Hiệu quả của chương trình Kiểm  soát nhiễm khuẩn làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa sơ sinh  Bệnh viện Hùng Vương. Tạp chí Y học thực hành. 831. 79‐84.  8. Trần  Thị Mỹ  Hạnh,  Trần  Thị Mỹ  Hạnh,  Ngô  Thị  Thanh  Thắm, Trần Chiến Công (2013). Khảo sát kiến thức ‐ thái độ ‐ các  yếu tố ảnh hưởng đến vệ sinh tay của nhân viên y tế tại Bệnh viện  Hùng Vương. Tạp chí y học thực hành. 904. 96‐99.  9. Won SP, et al (2004). Handwashing program for the prevention of  nosocomial  infections  in  a  neonatal  intensive  care  unit.  Infect  Control Hosp Epidemiol. 25(9) 742‐6.  10. World  Health  Organization  (2009).  WHO  Guidelines  on  Hand Hygiene  in Health Care. A World Alliance For Safer  Health Care. WHO. Switzerland. Pp. 56‐99.  Ngày nhận bài báo:       17/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   18/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014