Hiệu quả của cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát thể phụ thuộc và thể kháng steroid ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 445 HIỆU QUẢ CỦA CYCLOPHOSPHAMID LIỀU CAO TRUYỀN TĨNH MẠCH PHỐI HỢP VỚI PREDNISOLON TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT THỂ PHỤ THUỘC VÀ THỂ KHÁNG STEROID Ở TRẺ EM Nguyễn Ngọc Sáng*, Nguyễn Bùi Bình*, Lê Văn Long* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em và mô tả tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị. Đối tượng: 18 bệnh nhân (BN) HCTHTP thể phụ thuộc steroid (nhóm I) và 12 BN HCTHTP kháng steroid (nhóm II) vào điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng (BVTEHP) từ 1/2013 đến 5/2014. Phương pháp: Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh. Kết quả: Nhóm I có tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn là 16/18 (88,9%), thuyên giảm một phần 2/18 (11,1%). Nhóm II có tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn là 7/12 (58%), thuyên giảm một phần là 3/12 (25%), không thuyên giảm là 2/12 (17%). Tác dụng không mong muốn của cyclophosphamid bao gồm chán ăn, mệt mỏi, nhiễm trùng, giảm bạch cầu, đau đầu, chóng mặt, rụng tóc, sạm da đầu ngón tay và ngón chân. Tác dụng phụ của prednisolon là hội chứng Cushing, tăng huyết áp và viêm dạ dày. Kết luận: Cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon có hiệu quả điều trị tốt đối với HCTHTP thể phụ thuộc và thể kháng steroid. Từ khóa: HCTHTP phụ thuộc và kháng steroid, cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch, prednisolone ABSTRACT INTRAVENOUS PULSE CYCLOPHOSPHAMIDE AND PREDNISOLONE IN TREATMENT OF STEROID DEPENDENT IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME AND RESISTANT IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN Nguyen Ngoc Sang, Nguyen Bui Binh, Le Van Long. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 445 - 450 Objectives: to estimate the effectiveness of intravenous pulse cyclophosphamide combined with prednisolone in the treatment of steroid-dependent and resistant idiopathic nephrotic syndrome in children and describe undesirable effects of drugs in treatment process. Subjects: Including 18 patients with steroid dependent nephrotic syndrome (group I) and 12 patients with steroid resistant nephrotic syndrome (group II) at Haiphong Children Hospital from 1/2013 to 5/2014. Method:Case series study. Results: The group I had 16/18 (88.9%) of complete remission, 2/18 (11,1%) of partial remission. The group II had 7/12 (58%) of complete remission, 3/12 (25%) of partial remission, and 2/12 (17%) with no remission. Side effects and complications of cyclophosphamide included loss of appetite fatigue, infections, neutropenia, headache, * Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng ĐT: 0913.087202 Email: nguyenngocsangnhi@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 446 dizziness, hair loss, fingers and toes with grey skins; and side effects of prednisolone were manifested by cushingoid, hypertension, gastritis. Conclusions: intravenous pulse cyclophosphamide combined with prednisolone showed good efficacy in treatment of steroid dependent and resistant idiopathic nephrotic syndrome. Keywords: steroid-dependent and resistant idiopathic nephrotic syndrome, intravenous pulse cyclophosphamide, prednisolone. ĐẶT VẤN ĐỀ: Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là một bệnh thường gặp trẻ em và việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn đặc biệt là với thể phụ thuộc và kháng steroid. Cyclophosphamid (CP) và prednisolon đã được một số tác giả trên thế giới và ở nước ta sử dụng trong điều trị HCTHTP ở trẻ em(1,2,3,4,7). Trong một nghiên cứu trước đây chúng tôi đã đánh giá hiệu quả của CP đường uống phối hợp với prednisolon trong điều trị HCTHTP phụ thuộc và kháng steroid(1). CP liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon có hiệu thế nào? Tác dụng phụ ra sao? là những câu hỏi rất cần có lời giải đáp. Đề tài này nhằm mục tiêu: - Đánh giá hiệu quả của CP liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon trong điều trị HCTHTP thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em - Mô tả tác dụng phụ và biến chứng của thuốc trong quá trình điều trị ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 30 bệnh nhân (BN) bị HCTHTP trong đó có 18 BN thể phụ thuộc và 12 BN thể kháng steroid vào điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng (BVTEHP) từ 1/01/2007 - 01/05/2012. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP theo ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children): Phù, protein niệu ≥50mg/kg/24 giờ, protein máu giảm ≤56g/l, albumin máu giảm ≤25g/l, cholesterol máu tăng ≥5,5mmol/l (≥220 mg%). Thể kháng steroid là trường hợp uống prednisolon liều 2mg/kg/ngày trong 4 tuần liên tục mà bệnh không thuyên giảm (protein niệu vẫn còn cao ≥ 50 mg/kg/24 giờ). Thể phụ thuộc steroid: BN thuyên giảm hoàn toàn khi dùng prednisolon 2mg/kg/ngày trong 2-4 tuần, nhưng lại tái phát sau khi giảm liều, hoặc tái phát trong vòng 14 ngày sau khi ngừng thuốc. Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu các BN HCTH thứ phát, hoặc có chống chỉ định với CP, hoặc từ chối tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Phác đồ điều trị HCTHTP thể phụ thuộc và kháng steroid: Điều trị prednisolon liều tấn công 2mg/kg/ngày, uống trong 4 tuần sau đó dùng prednisolon liều duy trì 2 mg/kg/ngày uống cách nhật trong 4 tuần nữa, tiếp theo dùng liều củng cố prednisolon 0,15-0,3 mg/kg/ngày cách nhật kéo dài từ 6 đến 9 tháng. Kết hợp với truyền CP liều cao tĩnh mạch 10 mg/kg/1 lần pha với 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, tuần 2 lần. Tổng liều CP không vượt quá 150 mg/kg cho cả đợt điều trị. Chúng tôi dùng biệt dược là Endoxan lọ 200 mg của hãng Baxter Health Care (ASIA). Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh. Mỗi BN có một bệnh án riêng theo mẫu nghiên cứu, trong đó ghi chép đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàng. Trong thời gian điều trị, các BN được khám hàng ngày, hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, theo dõi cân nặng huyết áp, tình trạng phù, số lượng nước tiểu, làm các xét nghiệm thường quy của HCTH bao gồm: nước tiểu 10 thông số và protein niệu/24 giờ, xét nghiệm máu (công thức máu, cholesterol, protein, albumin, globulin miễn dịch, ure, creatinin). Các xét nghiệm tiến hành tại BVTEHP làm trước khi vào viện. Trung bình 1-2 tuần với các XN nước tiểu, 2-3 tuần với các XN máu được làm lại một lần. Đánh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 447 giá XN globulin miễn dịch được so sánh với nhóm chứng ở trẻ bình thường cùng lứa tuổi. Chúng tôi chia kết quả điều trị thành 3 mức độ dựa vào vào lâm sàng và XN: Thuyên giảm hoàn toàn: hết phù, protein niệu âm tính. Thuyên giảm một phần: Bệnh nhân hết phù, protein niệu < 50mg/kg/ ngày. Không thuyên giảm: Bệnh nhân còn phù và/hoặc protein niệu ≥ 50mg /kg/ngày. Đánh giá tác dụng phụ của thuốc trong và sau 4 tuần điều trị. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ Hiệu quả của CP phối hợp với prednisolon trong điều trị HCTHTP thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em Bảng 1. Đánh giá mức độ thuyên giảm sau điều trị Thuyên giảm hoàn toàn n (%) Thuyên giảm một phần n (%) Không thuyên giảm n (%) Nhóm I (n=18) 16 (88,9%) 2 (11,1%) 0 Nhóm II (n=12) 7 (58%) 3 (25,0%) 2 (17%) p <0,001 <0,05 Qua bảng 1 cho thấy tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn ở nhóm I cao hơn nhóm II. Ngược lại tỷ lệ thuyên giảm 1 phần ở nhóm II cao hơn nhóm I. Có 2 BN ở nhóm II không thuyên giảm. - Đánh giá mức độ phù: Trước điều trị, 100% BN vào viện có phù vừa và nặng. Nhóm I có 3 BN phù nhẹ, 5 BN phù vừa, 10 BN phù nặng. Nhóm II có 1 BN phù nhẹ, 4 BN phù vừa, 7 BN phù nặng. Sau điều trị, 29 BN (91,7%) hết phù, 1 BN (8,3%) giảm phù. Bảng 2. Sự thay đổi protein niệu/24 giờ trước và sau điều trị. Protein niệu/24giờ (mg/kg/24 giờ) Nhóm I ± SD Nhóm II ± SD p Trước điều trị 190,05±58,1 (n=18) 148,21±45,2(n=12 > 0,05 Sau điều trị 21,24±5,54 (n=2) 27,21±2,67 (n=3) < 0,05 p < 0,001 < 0,001 Qua bảng 2 cho thấy trước điều trị, protein niệu/24 giờ trung bình ở các BN đểu rất cao và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Sau điều trị, nhóm I protein niệu giảm rất rõ rệt so với trước điều trị và giảm hơn so với nhóm II. Sự giảm protein niệu trước và sau ở cả 2 nhóm điều trị có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3: Thay đổi của protein và albumin huyết thanh trước và sau điều trị: Chỉ số Đánh giá Nhóm I (n=18) ± SD Nhóm II (n=12) ± SD p Protein (g/l) Trước ĐT 48,79±7,28 50,01±4,36 > 0,05 Sau ĐT 67,68±3,85 59,12±6,16 < 0,05 p < 0,05 < 0,05 Albumin (g/l) Trước ĐT 16,11 ± 6,65 18,68 ± 6,59 > 0,05 Sau ĐT 29,58 ± 2,35 25,12 ± 3,29 < 0,05 p < 0,01 < 0,05 Qua bảng 3 cho thấy: Trước điều trị, nồng độ protein, albumin huyết thanh ở 2 nhóm bệnh nhân đều giảm và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Sau điều trị: protein, albumin huyết thanh nhóm I có xu hướng về bình thường hơn nhóm II. Bảng 4: Nồng độ IgG, IgA, IgM trước khi điều trị so với nhóm chứng. Ig Chứng (a) n = 30 Nhóm I (b) n = 18 Nhóm II (c) n = 12 p a/b a/c b/c IgG(g/l) 15,56 ± 3,89 5,45 ± 2,23 4,67 ± 2,21 0,05 IgA(g/l) 3,34 ± 0,64 2,02 ± 0,73 1,86 ± 0,91 0,05 IgM(g/l) 1,74 ± 0,48 4,45 ± 0,83 4,74 ± 0,75 0,05 x x x x Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 448 Bảng 5: Thay đổi IgG, IgA, IgM huyết thanh trung bình sau điều trị Ig Chứng(a) n = 30 Nhóm I(b) n = 18 Nhóm II(c) n = 12 p a/b a/c b/c IgG(g/l) 15,56±3,89 12,58±2,67 8,28 ± 3,25 <0,01 <0,01 <0,05 IgA(g/l) 3,34±0,64 2,87 ± 0,79 2,32 ± 0,71 <0,05 <0,05 <0,05 IgM(g/l) 1,74±0,48 2,17 ± 0,68 2.76 ± 0,58 <0,05 <0,05 <0,05 Qua bảng 4 cho thấy trước điều trị, IgA, IgG đều giảm, IgM tăng cao và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Qua bảng 5 cho thấy sau điều trị, nồng độ IgA, IgG tăng lên, IgM giảm xuống nhưng có sự khác biệt giữa 2 nhóm: globulin miễn dịch ở nhóm I có xu hướng trở về bình thường rõ rệt hơn nhóm II. Tác dụng phụ và biến chứng của cyclophosphamid và prednisolon Bảng 6: Biến chứng và tác dụng phụ của CP và prednisolon Thuốc Biến chứng và tác dụng phụ Số BN Tỷ lệ % Cyclophosphamid Chán ăn mệt mỏi 25 83,3 Sạm da đầu ngón tay chân 16 53,3 Rụng tóc 5 16,7 Đau đầu chóng mặt 3 10 Nhiễm khuẩn hô hấp trên 3 10 Giảm BC và BC trung tính máu trong ngoại vi 2 6,7 Viêm bàng quang chảy máu 0 0 Prednisolon Béo mặt và bụng 20 66,7 Mọc lông ở lưng và ria mép 18 60,0 Tăng HA động mạch 2 6,7 Viêm dạ dày 1 3,3 Qua bảng 6 cho thấy: Biến chứng và tác dụng phụ hay gặp của CP là mệt mỏi chán ăn, xạm da đầu ngón tay, ngón chân, rụng tóc, đau đầu chóng mặt, nhiễm khuẩn (chủ yếu là viêm đường hô hấp trên), ngoài ra còn gặp một số bệnh nhân giảm bạch cầu và bạch cầu trung tính ở máu ngoại vi, không có BN nào bị biến chứng viêm bàng quang chảy máu. Tác dụng phụ của prednisolon hay gặp gồm béo mặt và bụng, mọc lông ở lưng và ria mép, ngoài ra một số BN bị tăng huyết áp động mạch, viêm dạ dày. Có 2 BN tăng HA, chúng tôi theo dõi chặt chẽ và điều trị kịp thời bằng thuốc ức chế men chuyển kết hợp với lợi tiểu, sau 1-2 tuần huyết áp trở lại bình thường. Có 1 BN viêm dạ dày biểu hiện đau bụng thượng vị, buồn nôn, nội soi dạ dày thấy viêm niêm mạc dạ dày, chúng tôi cho điều trị bằng cimetidin, sau đó diễn biến tốt. Hầu hết BN đều béo mặt và bụng, mọc lông nhiều ở lưng, ria mép, trứng cá, biểu hiện của hội chứng dạng Cushing, sau khi giảm liều prednisolon các triệu chứng trên đều thuyên giảm. BÀN LUẬN Về hiệu quả điều trị CP liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon Đánh giá mức độ thuyên giảm sau điều trị: Kết quả chung ở cả 2 nhóm nghiên cứu có 23/30 (76,7%) bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn, có 5/30 (16,7%) bệnh nhân thuyên giảm một phần, có 2/30 (6,7%) bệnh nhân không thuyên giảm. Kết quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Ngọc Sáng và CS(1) thuyên giảm hoàn toàn 53,3%, thuyên giảm một phần 24%, không thuyên giảm 22,7%. Nhưng Nguyễn Ngọc Sáng dùng cyclophosphamid đường uống ở đây chúng tôi dùng cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch. Theo Amit Gupta (3) ở những bệnh nhân dùng cyclophosphamid đường tĩnh mạch tỷ lệ thuyên giảm cao hơn và kéo dài thời gian thuyên giảm hơn những bệnh nhân dùng cyclophosphamid đường uống Về mức độ phù: trước điều trị tất cả các BN đều phù, các tác giả(1,2,3,8,9,10) cho thấy không trường hợp nào là không phù. Sau điều trị, 29 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 449 BN (96,7%) hết phù, 1 BN (3,3%) giảm phù. Kết quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Ngọc Sáng và CS(1) sau điều trị có 90% bệnh nhân hết phù, 10% bệnh nhân giảm phù. Dấu hiệu phù cũng là một tiêu chuẩn để chẩn đoán HCTH và cũng là một tiêu chuẩn để theo dõi điều trị. Nồng độ protein niệu: Sau điều trị, protein niệu của 2 nhóm bệnh nhân đều giảm hầu hết đã trở về âm tính, đặc biệt protein niệu ở nhóm I giảm rất rõ rệt so với nhóm II. Sự khác biệt về protein niệu trước và sau điều trị của 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Protein huyết thanh: Trước điều trị, 100% bệnh nhi ở cả 2 nhóm có protein huyết thanh giảm < 56g/l. Nhận xét của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước(1,2,3,5) là 100% trẻ HCTHTP khi vào viện đều có protein huyết thanh giảm nặng. Sau điều trị, protein huyết thanh ở cả 2 nhóm đều tăng, ở nhóm I nồng độ protein huyết thanh trung bình tăng rõ rệt trở về mức bình thường, còn nhóm II protein huyết thanh cũng tăng nhưng vẫn ở dưới mức bình thường. So sánh nồng độ protein huyết thanh trước và sau điều trị cuả 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Albumin huyết thanh: trước điều trị, tất cả các BN đều giảm albumin máu. Nhận xét của chúng tôi tương tự các tác giả trong và ngoài nước(1,2,3,6,7), theo Nguyễn Đình Vũ(2) 100% BN đều có giảm albumin huyết thanh khi vào viện. Sau điều trị, nồng độ albumin huyết thanh của cả 2 nhóm đều tăng. Albumin huyết thanh ở nhóm I tăng hơn nhóm II. Biến đổi nồng độ IgG, IgA, IgM huyết thanh: trước điều trị nồng IgG huyết thanh trung bình của 2 nhóm BN giảm rất nặng, nồng độ IgA cũng giảm so với nhóm chứng. Ngược lại, nồng độ IgM huyết thanh tăng rất cao. Sau khi điều trị, có sự bình thường hóa về các globulin miễn dịch, ở đây thấy IgA và IgG huyết thanh tăng lên rõ rệt tuy nhiên vẫn còn thấp hơn so với nhóm chứng. IgM huyết thanh thì giảm đi rõ rệt tuy vẫn còn cao hơn nhóm chứng. So sánh nồng độ Ig miễn dịch của 2 nhóm nghiên cứu thì sự bình thường hóa globulin miễn dịch ở nhóm II chậm hơn nhóm I. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả(1,2,3,7,8) là sự biến đổi về nồng độ globulin miễn dịch huyết thanh trong HCTHTP là rất rõ rệt. Về tác dụng phụ và biến chứng của CP và prednisolon Nhiễm trùng gặp ở 3/30 (10%). Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của Nguyễn Đình Vũ(2) là 33,3%, của Nguyễn Ngọc Sáng và CS(1) là 37,3%. Đa số là viêm đường hô hấp trên, có thể lý giải do cyclophosphamid là thuốc ức chế miễn dịch, ức chế hệ lympho do vậy bệnh nhi dễ nhiễm các loại virus ký sinh ở đường hô hấp trên. Biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi: CP có tác dụng ức chế mọi tế bào tăng sinh trong cơ thể đặc biệt là các tế bào tủy xương, ức chế tủy xương là tác dụng không mong muốn hay gặp khi dùng điều trị liều cao và kéo dài nên cần phải giảm liều hoặc kéo dài khoảng cách giữa các lần sử dụng đối với CP. Trong các bệnh nhân nghiên cứu có 2 trường hợp giảm bạch cầu chiếm tỷ lệ 6,7%. Bạch cầu thường giảm có hồi phục, khi ngừng thuốc thì bạch cầu sẽ tăng trở lại bình thường. 2 bệnh nhân giảm bạch cầu sau khi ngừng điều trị CP, số lượng bạch cầu được trở về bình thường sau 2 tuần. Biến chứng giảm bạch cầu của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Đình Vũ(2) là 17% và của Nguyễn Ngọc Sáng(1) là 16%. Rụng tóc: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 5/30(16,7%) bệnh nhân rụng tóc thấp hơn của Nguyễn Đình Vũ(2) (30%) và của Nguyễn Ngọc Sáng và CS(1) (48%). Biến chứng này do thiểu dưỡng mất protein kéo dài và do điều trị steroid trước đó, theo các y văn trên thế giới dấu hiệu rụng tóc thường thoáng qua và có hồi phục. Về hội chứng dạng Cushing: sau 3 tháng điều trị, đa số bệnh nhân có biểu hiện béo mặt và bụng, mọc lông nhiều trên da, ria mép, trứng cá, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 450 rạn da, sau khi giảm liều prednisolon, các triệu chứng trên đều thuyên giảm, hầu hết BN có biểu hiện hội chứng dạng Cushing nhẹ và không có biến chứng nào trầm trọng. Tăng huyết áp: có 2 bệnh nhân bị tăng HA nhẹ không cần điều trị chiếm 6,7%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Ngọc Sáng và CS (1) là 10/75(13,3%). Viêm dạ dày: có 1/30(3,3%) bệnh nhân bị viêm dạ dày, sau điều trị bằng cimetidin cho kết quả tốt, kết quả của chúng tôi tương tự nhận xét của hầu hết các tác giả(1,2,3,4,6,7,8). Những nghiên cứu hơn nữa là cần thiết để đánh giá hiệu quả lâu dài và những thay đổi miễn dịch tế bào trong HCTH dưới tác dụng điều trị bằng cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch. KẾT LUẬN Qua kết quả và bàn luận trên cho phép chúng tôi rút ra những kết luận sau: - Cyclophosphamid liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon có hiệu quả điều trị tốt đối với HCTHTP thể phụ thuộc và kháng steroid, trong đó tác dụng trên thể phụ thuộc tốt hơn thể kháng steroid. - Nhìn chung, CP liều cao truyền tĩnh mạch phối hợp với prednisolon dung nạp tốt ở trẻ em. Một số biến chứng và tác dụng phụ có thể gặp. Tác dụng phụ của CP là chán ăn, sạm da đầu ngón tay, ngón chân, đau đầu, chóng mặt, rụng tóc, nhiễm trùng; giảm bạch cầu. Tác dụng phụ của prednisolon là tăng cân; béo mặt và bụng; mọc lông ở lưng, ria mép, tăng huyết áp, viêm dạ dày, nhưng các biến chứng này có thể điều chỉnh được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Azib S, Macher M. A, Kwon T. et al (2011), Nephrotic Syndrome treat by Cyclophosphamide. Pediatric Nephrol 26, 6, 927- 32 2. Coulthard MG (2009), Which children with nephrotic syndrome benefit from cyclosporin A or cyclophosphamide? Pediatr Nephrol. 24(6):1257; author reply 1259. Epub 2009 Feb 3 3. Feehally J., Beatties T.J., Brenchley P. et al (1984), Modulation of cellular immune function by cyclophosphamide in children with minimal change nephropathy. N.Engl. J.Med. 310, 415- 420 4. Gulati. A, Hari. P, Kanitkar. M, et al (2010), Randomized, Multicenter Study onTacrolimus & Alternate Day(AD) Prednisolon vs. Intravenous(IV) Cyclophosphamide & ad Prednisolon for Steroid Resistant Nephrotic Syndrome (SRNS) Pediatric Nephrolgy 25, 9, pp 1803 5. Gupta A, Sharma RK (1994): Intravenous pulse cyclophosphamide a new regime for steroid-resistant minimal change nephrotic syndrome. Pediatric nephrology. 8, 1, 1-3 6. Nguyễn Đình Vũ (2002), Nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng cyclophosphamid đường uống trong hội chứng thận hư bị phụ thuộc, đề kháng, và chống chỉ định dùng corticoid. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2 chuyên ngành nội thận trường Đại học y dược Huế 7. Nguyễn Ngọc Sáng, Nguyễn Văn Sang, Đặng Văn Chức, Nguyễn Bùi Bình (2014), Hiệu quả của cyclophosphamid phối hợp với prednisolon trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát thể phụ thuộc và kháng steroid ở trẻ em. Y học thực hành, số 921, tr 471-474. 8. Sa G.A., Luis J.P., Mendonca E., et al (1996), Treatment of childhood steroid-resistant nephrotic syndrome with pulse methylprednisolone and cyclophosphamide. Pediatr. Nephrol. 10, pp. 250 9. Smuk.J., Kennedy SE, et al (2010), Efficacy of Pulse Methylprednisolon & Cyclophosphamide for Steroide Resistant Nephrotic Syndrome. Pediatric Nephrolgy 25, 9, pp 1807 10. Yap HK, Aragon ET, Resontoc LPR,Yeo WS (2012), Management of chidhood Nephrotic Syndrome. Pediatric Nephrology, 122- 127. Ngày nhận bài báo: 12/06/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015