Hiệu quả của tác động gây nhiễu khi đâm kim trong điều trị răng trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 103 HIỆU QUẢ CỦA TÁC ĐỘNG GÂY NHIỄU KHI ĐÂM KIM TRONG ĐIỀU TRỊ RĂNG TRẺ EM Phan Ái Hùng*, Phan Thị Thanh Yên*, Nguyễn Bá Hiền*, Nguyễn Thúy Lan* TÓM TẮT Mục đích của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của phương pháp đâm kim có gây nhiễu nhằm làm giảm cảm giác khó chịu trong quá trình gây tê trong điều trị răng trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tổng cộng 102 trẻ (3-14 tuổi) có yêu cầu gây tê trong điều trị nha khoa được chia thành 2 nhóm: (1) 68 trẻ đâm kim theo phương pháp cải tiến và (2) 34 trẻ đâm kim theo phương pháp cổ điển. Trẻ trong nhóm (1) được yêu cầu cắn chặt gòn cuộn ở vùng chuẩn bị gây tê. Sau đó căng, kéo mô mềm ngập vào đầu kim. Một đánh giá viên độc lập ghi nhận phản ứng khó chịu khi đầu kim xuyên niêm mạc theo thang đo cảm giác dựa trên tiếng kêu, phản ứng của mắt và vận động (Sound, Eyes, Motor scale). Trong nghiên cứu này, sử dụng kim gây tê cỡ 27, chiều dài 21 mm và không dùng thuốc tê bôi. Kết quả cho thấy phản ứng không khó chịu của nhóm cải tiến (94,12%) khác biệt có ý nghĩa so với nhóm cổ điển (23,5%), (Chi bình phương, p<.000). Kết luận: đâm kim có gây nhiễu có thể làm giảm khó chịu khi gây tê trong điều trị nha khoa cho trẻ em. Từ khóa: phản ứng đau, gây tê trong miệng, gây nhiễu. ABSTRACT THE EFFICACY OF DISTRACTION IN THE REDUCTION OF PAIN REACTION TO INTRAORAL ANESTHESIA Phan Ai Hung, Phan Thi Thanh Yen, Nguyen Ba Hien, Nguyen Thuy Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 103 - 107 The aim of this clinical investigation was to determine the efficacy of distraction in the reduction of pain of dental needle insertion. Material and method: a total of 102 children, aged between 3 and 14, undergoing dental treament in the pediatric dental clinic were assigned into two groups: sixty eight subjects received the alternative procedure (1) and 34 the conventional one (2). In both groups, needle insertion was given, using a 27-gauge short dental needle. In the group 1, children was asked to continuous firmly biting (active distraction) on the cotton roll at the injection site during the administration of intraoral injection. The mucosa at the injection site was stretched, quickly and gently placed onto the obliquely beveled edge of the needle. Topical anesthetic gel was not used in this study. Pain-related behavior on needle insertion was rated by an independent evaluator, using the Sound, Eyes and Motor scale. The results, as analysed by Chi-square test, showed that the alternative procedure was able to reduce significantly pain-related behavior as compared to the conventional one, with a percentage of 94.12% and 23.5% pain-free insertion, respectively (p<.000). Conclusion: It is, therefore, concluded that the alternative technique for needle insertion should be considered for use in order to reduce pain and fear-related to local anesthesia in children. Key words: pain reaction, intraoral anesthesia, distraction *: Khoa RHM, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS. Phan Ái Hùng, ĐT: 0903856184, Email: phanaihung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 104 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tại chỗ trong nha khoa là 1 trong những thủ thuật gây lo sợ cho trẻ em, nhất là động tác đâm kim. Tác động này làm tổn thương mô đưa đến cảm giác khó chịu hoặc đau đớn. Đã có nhiều giải pháp và kỹ thuật được đề nghị nhằm làm giảm đau khi gây tê để giúp trẻ em dễ chấp nhận hơn thủ thuật nha khoa. Tuy nhiên quá trình gây tê gồm nhiều giai đoạn và yếu tố khác nhau, mà mỗi thành phần đều có nguy cơ gây đau. Phản ứng đau đầu tiên trong quá trình gây tê là cảm giác đau do đâm kim. Biện pháp thông thường để giảm đau khi đâm kim là thuốc tê bôi. Tuy nhiên hiệu quả của thuốc tê bôi cho đến nay cũng chưa được khẳng định và cần nhiều cải tiến(1,3,4,5,7,8,9,13,). Các biện pháp như làm ấm dung dịch thuốc tê, dùng kim nhỏ, đâm kim chậm, kéo môi má, bơm chậm dung dịch thuốc tê, sử dụng loại thuốc tê tác dụng kéo dài được đề nghị nhằm góp phần giảm đau(12). Bên cạnh việc cải tiến trang thiết bị và thuốc sử dụng, các thủ thuật không dùng thuốc cũng được nghiên cứu. Ví dụ kỹ thuật thôi miên. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phải được huấn luyện đặc biệt. Kích thích xúc giác (vd giật giật mô mềm kế cận vùng gây tê) cũng được cho là có hiệu quả. Ngoài ra kỹ thuật phản kích thích (counterstimulation), cũng đạt hiệu quả dương tính cho bệnh nhân(12). Gây nhiễu là 1 thủ thuật nhằm lôi kéo sự chú ý của đối tượng về 1 hướng khác so với tình trạng hiện tại. Nhiều nghiên cứu trong nhi khoa cho thấy gây nhiễu góp phần làm giảm khó chịu và đau đớn khi tiến hành các thủ thuật y khoa. Mặc dù vậy hiệu quả của kỹ thuật này nhằm giảm đau khi gây tê răng miệng cho trẻ em chưa được nghiên cứu đầy đủ, chủ yếu là dựa vào đánh giá chủ quan và kinh nghiệm(8,7,16,17). Vài báo cáo đề cập đến hướng nghiên cứu này, nhưng người ta chỉ đánh giá hiệu quả của gây nhiễu trong giai đoạn tiêm thuốc tê cho trẻ(12,15,10). Nghiên cứu trước đây đã chứng minh hiệu quả giảm khó chịu khi gây tê nếu giới hạn độ sâu khi đâm kim đồng thời với động tác kéo ngập mô mềm lên đầu kim. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi thời gian, mức độ thành thục và chỉ mới dựa trên đáp ứng của sinh lý thần kinh với động tác “nắm, căng kéo” lên mô mềm(16). Để gia tăng và phát huy hiệu quả giảm đau khi gây tê, phương pháp đâm kim nói trên cần được kết hợp với 1 số yếu tố khác, trong đó việc kết hợp với đáp ứng sinh lý khi gây nhiễu đối tượng là 1 chọn lựa dễ thực hiện và không tốn kém. Mục đích của nghiên cứu này trên lâm sàng là đánh giá sơ bộ hiệu quả giảm đau của sự gây nhiễu khi đâm kim trong gây tê so với phương pháp truyền thống. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tổng cộng 102 trẻ (3-14 tuổi) có yêu cầu gây tê trong điều trị nha khoa tại khoa RHM được chọn thuận tiện không xác suất trong giai đoạn thực hiện nghiên cứu và chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: 1) 68 trẻ đâm kim theo phương pháp cải tiến và 2) 34 trẻ đâm kim theo phương pháp cổ điển. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Trẻ khỏe mạnh về mặt thể chất và tinh thần. - Tiền sử y khoa bình thường. - Chỉ có yêu cầu điều trị nha khoa. - Có thể hợp tác theo yêu cầu điều trị. Phương pháp gây tê - Trẻ trong nhóm 1 được yêu cầu cắn chặt gòn cuộn ở vùng chuẩn bị gây tê. Lau khô niêm mạc vùng định đâm kim. Để kiểm soát sự rung động có thể gây khó chịu cho trẻ, người thực hiện tựa đốc kim lên cuộn gòn. Đầu kim được định vị và đặt sát niêm mạc vùng đáy hành lang. Sau đó căng kéo và giật mô mềm ngập vào đầu kim. Không để ý đến độ sâu ngập mô mềm của đầu kim (hình 1). - Trẻ nhóm 2, được đâm kim theo phương pháp cổ điển. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 105 Hình 1. Trẻ cắn chặt cuộn gòn, đốc kim tựa lên gòn sao cho đầu kim đặt sát niêm mạc đã làm khô. Căng kéo và giật mô mềm ngập đầu kim. Cả 2 nhóm, được thực hiện bởi các bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm trong điều trị răng trẻ em. Trong nghiên cứu này, sử dụng kim cỡ 27, chiều dài 21mm. Không sử dụng thuốc tê bề mặt. Phương pháp đánh giá Một đánh giá viên độc lập ghi nhận phản ứng khó chịu ngay khi đầu kim xuyên niêm mạc theo thang đo cảm giác dựa trên tiếng kêu, phản ứng của mắt và vận động (Sound, Eye, Motor scale)( 11). Bảng 1. Thang do cảm giác dựa trên tiếng kêu, phản ứng ở mắt và vận động (SEM*) Mức độ khó chịu Không khó chịu Ít khó chịu Khó chịu vừa phải Rất đau Tiếng kêu không Kêu lên do đau nhưng không đặc hiệu Kêu đau, cao giọng “Oh” Thét lên, thổn thức Mắt Không Mắt mở to, không nước mắt Đẫm nước mắt, nhắm nghiền Khóc, mặt đầy nước mắt Vận động 2 tay thoải mái, thư giãn 2 tay có vẽ căng thẳng, bám mép ghế Cựa quậy, co rút tay chân nhưng không có ý chống đối Vùng vẫy, chống đối, quay đầu né tránh * SEM: sound, eye, motor scale Số liệu thu thập được phân tích thống kê với phần mềm SPSS 15 nhằm so sánh sự khác biệt trong phản ứng của trẻ khi đâm kim theo 2 phương pháp kể trên (so sánh 2). KẾT QUẢ Bảng 2 trình bày tổng quát về số trường hợp trong mẫu nghiên cứu của cả 2 nhóm: Không có sự khác biệt về tỉ lệ nam, nữ giữa 2 nhóm. Bảng 2. Trẻ trong 2 nhóm nghiên cứu theo phái Nam* Nữ* Tuổi trung bình (SD) Nhóm có gây nhiễu (n=68) 32 (47,1 %) 36 (52,9 %) 6,4 (1,92) Nhóm cổ điển (n=34) 19 (55,9 %) 15 (44,1 %) 5,79 (1,32) *: Không có khác biệt về tỉ lệ nam, nữ giữa 2 nhóm (Chi bình phương, p=0,40) Bảng 3 trình bày số trẻ được chia theo 2 lứa tuổi (chưa đến trường và lớn hơn) trong mẫu nghiên cứu của cả 2 nhóm: không có khác biệt của 2 nhóm trẻ. Bảng 3. Trẻ trong nhóm nghiên cứu theo 2 độ tuổi (chưa đến trường và lớn hơn) 3-6 tuổi* >6 tuổi* Nhóm có gây nhiễu (n=68) 44 (64,7 %) 24 (35,3 %) Nhóm cổ điển (n=34) 28 (82,4 %) 6 (17,6 %) *: Không có khác biệt về tỉ lệ 2 độ tuổi 2 nhóm (Chi bình phương, p=0,06) Kết quả về phản ứng khó chịu của phương pháp đâm kim có gây nhiễu và cổ điển Bảng 4 so sánh phản ứng khó chịu của trẻ khi đâm kim theo 2 phương pháp: Có sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,000) giữa 2 phương pháp. Tỉ lệ không khó chịu của nhóm cải tiến là 88,9% so với của nhóm cổ điển là 11,1%. Trong khi đó, tỉ lệ khó chịu (bao gồm các mức độ đau còn lại - ít khó chịu, đau vừa và rất đau theo thang đo SEM) của nhóm 1 là 13,3% so với của nhóm 2 là 85,7%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 106 Bảng 4. Phản ứng của trẻ khi đâm kim có gây nhiễu và cổ điển có gây nhiễu (n=68) Cổ điển (n=34) P* Phản ứng Không khó chịu 64 (88,9%) 8 (11,1%) 0.000 Khó chịu** 4 (13,3%) 26 (85,7%) * Chi square, ** bao gồm: ít khó chịu, đau vừa và rất đau (thang đo SEM). Các nhận xét phụ rút ra từ kết quả nghiên cứu của nhóm có gây nhiễu Bảng 5 cho thấy không có khác biệt khi so sánh các yếu tố phụ như về phái (nam, nữ), về đâm kim vùng tam giác hậu hàm trong nhóm gây nhiễu. Bảng 5. So sánh phản ứng của trẻ nam và nữ và phản ứng khi đâm kim vùng tam giác hậu hàm Nam Nữ P* Phản ứng Không khó chịu Khó chịu 29 (45,3%) 3 (75%) 35 (54,7%) 1 (25%) 0,24 Gây tê gai Spix Không khó chịu Khó chịu 12 (57,1%) 1 (100%) 9 (42,9%) 0 0.39 * Chi bình phương. Bảng 6 trình bày về phản ứng đau theo hàm trên hoặc hàm dưới (không khác biệt). Bảng 6. Phản ứng khi so sánh theo hàm trên hoặc hàm dưới trong nhóm có gây nhiễu Có gây nhiễu Hàm trên Hàm dưới P* Phản ứng Không khó chịu 32 (50%) 32 (50%) 0,33 Khó chịu ** 1 (25%) 3 (75%) * Chi bình phương. ** bao gồm: ít khó chịu, đau vừa và rất đau (thang đo SEM) BÀN LUẬN Kết quả chứng minh sự gây nhiễu đã làm giảm cảm giác khó chịu khi đâm kim trong gây tê khi điều trị răng miệng cho trẻ em so với phương pháp gây tê cổ điển (Bảng 4). Xử lý đau ở trẻ con theo phương pháp không dùng thuốc (can thiệp trên hành vi-nhận thức) là kỹ thuật gây ít tác hại, rẻ tiền và dễ áp dụng. Các phương pháp này bao gồm: tập thở, thư giãn, tưởng tượng, luyện tập kỹ năng đối phó, và tái gia cố hành vi(2,10). Tuy nhiên các phương pháp này đôi khi phải đòi hỏi khả năng nhận thức của trẻ, điều mà với trẻ đôi khi khó đáp ứng như mong đợi. Ngược lại thủ thuật gây nhiễu hứa hẹn có hiệu quả và không đòi hỏi phải hoàn thiện kỹ năng của trẻ. Thủ thuật này là công cụ tiềm năng để xử trí đau và lo âu ở trẻ nhưng lại chưa được chú ý nhiều trong điều trị răng trẻ em(12). Mục đích của kỹ thuật gây nhiễu là lôi kéo sự chú ý của trẻ đang tập trung về phía kích thích gây khó chịu nhằm làm giảm cảm giác đau của kích thích đo. Có 2 dạng: gây nhiễu thụ động (tái định hướng sự chú ý của đối tượng) và gây nhiễu chủ động (có sự tham gia của đối tương). Kỹ thuật gây nhiễu rất đa dạng và phức tạp, bao gồm sử dụng âm nhạc, đồ chơi, trò chuyện, hoạt hình đã được ứng dụng khi tiêm chích, điều trị bỏng, châm cứu, chọc dò tủy xương Trong nghiên cứu này, sự chọn lựa phương pháp gây nhiễu chủ động (cắn chặt lên cuộn gòn) đã ảnh hưởng lên kết quả giảm đau khi so sánh với các nghiên cứu khác sử dụng phương pháp gây nhiễu thụ động (âm nhạc) không mang lại kết quả mong đợi(6). Peret và cs(15) đề nghị phương pháp gây nhiễu chủ động (hít thở liên tục khi gây tê), tuy nhiên kỹ thuật này không tạo điều kiện thuận lợi cho người thực hiện kỹ thuật gây tê. Trong nghiên cứu này, để dễ dàng thực hiện đâm kim trong tư thế cắn chặt, đốc kim được tựa lên cuộn gòn. Sự vững ổn này có thể góp phần giảm khó chịu do các chất gây đau khi tổn thương mô do kim xuyên mô mềm có thể ít hơn nếu đầu kim không được cố định như trong gây tê cổ điển. Một yếu tố khác góp phần làm giảm khó chịu cho trẻ có thể được giải thích do động tác kích thích xúc giác (tiếp xúc và co kéo mô mềm). Các yếu tố gây nhiễu và kích thích xúc giác thực hiện trong nhóm 1 mang lại kết quả dương tính có thể được giải thích dựa theo thuyết cổng của Melzack và Wall(10): sự kích thích sợi thần kinh đường kính lớn (ví dụ: áp lực, rung, chạm.) có thể đóng cổng thần kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 107 làm giảm cảm nhận đau. Kết quả cũng cho thấy không có sự khác biệt trong phản ứng giữa trẻ nam và trẻ nữ trong nhóm có gây nhiễu (bảng 5). Các báo cáo trước đây cho thấy trẻ gái có phản ứng đau cao hơn so với trẻ trai(14). Tuy nhiên có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn và do 1 người thực hiện (nhóm có gây nhiễu) nên có thể chưa phát hiện được sự khác biệt. Phản ứng đau của các trường hợp thất bại của nhóm có gây nhiễu chủ yếu do trẻ không tin tưởng và cử động bất ngờ khi đầu kim áp sát niêm mạc. Cũng không có sự khác biệt giữa hàm trên và hàm dưới khi đánh giá phản ứng khó chịu trong nhóm có gây nhiễu (bảng 6). Tỉ lệ không khó chịu của nhóm gây tê có gây nhiễu khi đâm kim vùng tam giác hậu hàm (bảng 5) là khá thấp so với y văn(11). Mặc dù thuốc tê bề mặt không dùng trong nghiên cứu này, nhưng điều này không có nghĩa loại bỏ hiệu quả của thuốc tê bề mặt cũng như tác dụng tâm lý cho cả binh nhân và thầy thuốc. Trong nghiên cứu này chỉ sử dụng thang đo cảm giác SEM, có thể không phản ảnh hết cảm giác đau và nhận biết đau của trẻ em. Cần thiết phải sử dụng phối hợp nhiều thang đo hơn để có kết luận chính xác hơn. Thiếu yếu tố mù trong nghiên cứu, do khó khăn trong đánh giá của người đánh giá cũng là vấn đề đáng quan tâm trong nghiên cứu trong tương lai. Mặc dù người thực hiện kỹ thuật cổ điển có nhiều năm kinh nghiệm trong điều trị răng trẻ em, tuy nhiên do thói quen khác nhau khi gây tê cũng có thể làm kết quả bị ảnh hưởng. Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích khảo sát sơ bộ hiệu quả của gây nhiễu trên cảm giác đau khi đâm kim nên đã áp dụng cho khoảng tuổi khá rộng trong mẫu nghiên cứu. Vấn đề này sẽ được thực hiện trên các nhóm tuổi khác nhau. KẾT LUẬN Gây nhiễu chủ động có thể làm giảm khó chịu khi đâm kim trong gây tê trong điều trị răng trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alqareer A, Alyahya A, Andersson L (2006). The effect of clove and benzocaine versus placebo as topical anesthetics. J Dentistry. Nov;34(10):747-50 2. Cohen LL, MacLaren JE, Fortson BL, et al (2006). Randomized clinical trial of distraction for infant immunization pain. Pain.;125(1-2):165-171 3. Fukayama H, Suzuki N, Umino M (2002). Comparison of topical anesthesia of 20% benzocaine and 60% lidocaine gel. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94(2):157- 61. 4. Karhryn AK, Robin GS, Michael M, Fracesca GA and Mark M (2001). Reducing children’s injection pain: lidocaine patches versus topical benzocaien gel. Pediatr Dent 23:19-23. 5. Kohli K, Ngan P, Crout R, Linscott CC (2001). A survey of local and topical anesthesia use by pediatric dentists in the United States. Pediatr Dent 23(3):265-9. 6. Marwah N, Prabhakar AR, Raju OS (2005). Music distraction - its efficacy in management of anxious pediatric dental patients. J Indian Soc Pedod Prev Dent;23:168-70 7. Mcdonald, RE and Avery, D (2000). Local anesthesia for the Child and Adolescents. In Dentistry for The Child and Adolescent. 7th Ed., RE McDonald and D Avery, St. Louis: CV Mosby Co.,. 8. Meechan JG (2000). Intra-oral topical anaesthetics: a review. J Dent. Jan;28(1):3–14. 9. Meechan JG (2002). Effective topical anesthetic agents and techniques. Dent Clin North Am 46(4):759-66, Oct. 10. Melzack R, Wall PD (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science. Nov 19;150(699):971-9 11. Nakanishi O, Haas D, Ishikawa T, Kameyama S. and Nishi M (1996). Efficacy of mandibular topical anesthesia varies with the site of administration. Anesth Prog 43(1):14-9. 12. Naser Asl Aminabadi, Ramin Mostofi Zadeh Farahani, Esrafil Balayi Gajan (2008). The efficacy of distraction and counterstimulation in the reduction of pain reaction to intraoral injection by pediatric patients J Contemp Dent Pract 33-40 13. Nayak R, Sudha P (2006). Evaluation of three topical anaesthetic agents against pain : A clinical study. Indian J Dent Res;17:155-60 14. Peretz B, and Efrat (2000). Dental anxiety among young adolescent patients in Israel. Int J Pediatr Dent 10: 126-132,. 15. Peretz B; Gluck G M (1999). Assessing an active distracting technique for local anesthetic injection in pediatric dental patients: repeated deep breathing and blowing out air. The Journal of clinical pediatric dentistry;24(1):5-8 16. Phan Ai Hung (2003). Reducing Pain on Needle Insertion: Proposal for an Alternative Technique IADR SEA Division Annual Meeting. 17. Wright GZ, Weinberger SJ, Marti R. and Plotzke O (1991). The effectiveness of infiltration anesthesia in the mandibular primary molar region. Pediatr Dent 13: 278-83.