Hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng liên tục bằng Marcaine+Fentanyl trong và sau gây mê phẫu thuật đại phẫu ở bụng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 68 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC   BẰNG MARCAINE+FENTANYL TRONG VÀ SAU GÂY MÊ PHẪU THUẬT  ĐẠI PHẪU Ở BỤNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG  Nguyễn Thu Chung*, Nguyễn Văn Chinh*,Võ Duy Khoa*, Huỳnh Thanh Long*, Trương Hữu Trí*,   Nguyễn Thị Mỹ Xuyên*, Ngô Đông Tuấn*, Trương Huệ Phương*, Lâm Thụy Thu Phương*, Ngô Thị Kim Loan*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng liên tục trong và sau mổ bằng Marcaine+Fentanyl  liều thấp khi gây mê phẫu thuật đại phẫu ở bụng.  Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng.  Đối tượng nghiên cứu: 31 bệnh nhân có ASA I –II. Thực hiện vô cảm gây mê nội khí quản kết hợp giảm  đau ngoài màng cứng liên tục 3 ngày cho các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật vùng bụng trên và dưới.Thời  gian thực hiện từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2014 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.  Kết quả: Tuổi trung bình 59,13 ± 12,32 tuổi (30‐90).Vị trí gây tê ngoài màng cứng đường giữa tại vùng  L1‐2 hoặc L2‐3, luồn catheter sâu 5cm từ mặt da. Độ sâu trong khoang ngoài màng cứng trung bình 5,3 cm.  Thời gian thực hiện kỹ thuật 5,34 ± 2,1 phút. Thời gian  lưu catheter 69,71 ± 3,37 giờ. Thời gian phẫu thuật  149,03 ± 60,88 phút. Chiều dài vết mổ 14,77 ± 4,31 cm. Thời gian rút ống nội khí quản 32.,45 ± 8,32 phút. Thời  gian nằm lại hồi sức 490,65 ± 23,3 phút. Thời gian trung tiện 22,67 ± 6,90 giờ. Duy trì thuốc mê hơi Sevoran  nồng độ từ 2‐3%. Duy trì bơm tiêm điện giảm đau ngoài màng cứng giảm dần 6 ‐ 5 ‐ 4ml/giờ/3 ngày (Marcaine  0,1% 5mg/giờ + Fentanyl 10μg/giờ), trong mổ không cho thêm bất kỳ giảm đau nào khác. Giờ đầu sau mổ có 9  bệnh nhân (29,03%) có VAS>3 điểm, cần cho liều bolus thuốc tê 6ml. Mức tê T6 bao phủ được vùng mổ. Kết quả  giảm đau trong và sau mổ đáp ứng tốt.Phẫu thuật viên và người bệnh hài lòng cao > 95%.  Hô hấp: SpO2, EtCO2, ECG trong và sau mổ ổn định (p >0,05).   Tuần hoàn: Mạch chậm <50 lần/phút 2 BN (6,45%); Hạ huyết áp <90mmHg 5 BN (16,12%) sau khởi mê;  (p< 0,05), không liên quan đến tai biến‐biến chứng gây tê ngoài màng cứng. Ngoài ra, chưa gặp tai biến quan  trọng khác.  Kết  luận:  Gây  mê  nội  khí  quản  duy  trì  Sevoran  kết  hợp  giảm  đau  ngoài  màng  cứng  liên  tục  với  Marcaine+Fentanyl liều thấp cho kết quả giảm đau ổn định, đáp ứng tốt trong các phẫu thuật bụng trên và bụng  dưới. An toàn. Ít tai biến‐biến chứng. Chi phí thấp.  Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng liên tục, phẫu thuật bụng trên và dưới.  SUMMARY  EFFECTS OF CONTINUOUS EPIDURAL PAIN RELIEF WITH MARCAINE+FENTANYL DURING  AND AFTER ANESTHESIA IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY AT NGUYỄN TRI PHƯƠNG  HOSPITAL   Nguyen Thu Chung, Nguyen Van Chinh,Vo Duy Khoa, Huynh Thanh Long, Truong Huu Tri,  Nguyen Thi My Xuyen, Ngo Dong Tuan, Truong Hue Phuong, Lam Thuy Thu Phuong, Ngo Thi Kim Loan    * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 68 – 77  * BV Nguyễn Tri Phương  Tác giả liên hệ: BS CKII Nguyễn Thu Chung,  ĐT: 0908138846,  Email: nguyenthuchung@yahoo.com.vn   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  69 Aim: To evaluate the effects of continuous epidural pain relief with a low dose of Marcaine and Fentanyl in  major abdominal surgery.  Method: Prospective study, transective description based on clinical aspects.  Objects: 31 patients, ASA I‐II. Applying methods of combined tracheal intubation and continuous epidural  painrelief during 3 days  on  selected patients with  abdominal  surgery  from October 2013  to October 2014  at  Nguyễn Tri Phương Hospital.  Results: Average ages 59.13 ± 12.32 years (30‐90). Anesthetic site was the midline L1‐2 or L2‐3, catheter  was inserted 5cm deep from the skin surface. Epidural average depth about 5,3cm and held in this position about  69.71 ± 3.37 hours. The anesthetic time is 5.34 ± 2.1 min.. The average duration for operation is 149.03 ± 60.88  min..The incision is 14.77 ± 4.31 cm (6‐20 cm). Endotracheal withdrawing is 32.45 ± 8.32 min..Time for post‐ operation is 490.65 ± 23.3 min..Time for intestinal gas is 22.69 ± 6,9 hours. Epidural pain relief is maintained  through  injection  by  electric  syringe  6‐5‐4ml/hour/3  days  with  Marcaine  0,1%  5mg/hour  and  Fentanyl  10μg/hour. Any analgesic is not used during operation. One hour after operation VAS > 3 points in 9 patients  with bolus 6ml, with good. Blockage extent at T6. There are no changes in respiration, Sp02, EtCO2, ECG during  and  after  operation  (p>0.05).  Frequency  of  complication:  slow  pulse  50  beats/min  in  2  patients  (6.45%);  Hypotension  <  90mmHg  in  5  patients  (16.12%)  after  induction  (p<0.05).  Nausea  and  vomiting  when  consciousness  3  patients  (9.67%).  In  addition,  no  change  in  important  complications  involved  in  epidural  anesthesia is noticed.  Conclusion: This technique is effective in pain relief and safe for upper and lower abdominal surgery. No  complication occurs. Cost is markedy low.  Keyword: Continous epidural anesthesia; upper and lower abdominal surgery.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Con người có sức khỏe là nhân tố hàng đầu,  là động lực phát triển xã hội trong mọi thời đại.  Sức khỏe là vốn quý của con người, là một trong  những điều kiện cơ bản để con người sống hạnh  phúc, là mục tiêu và cũng là nhân tố quan trọng  của  con  người  trong  việc  góp  phần  phát  triển  kinh  tế, văn hóa xã hội và bảo vệ Tổ Quốc. Vì  thế, “Nhiệm vụ của người Thầy Thuốc  là chăm  sóc sức khỏe cho con người với sứ mệnh cao cả,  hiểu biết và ý thức đầy đủ, đồng thời phải xem  sức khỏe của bệnh nhân như là mối lo lắng đầu  tiên của mình” (Tuyên bố Helsinxki, 1864).  Tiếp  thu  nền  y  học  hiện  đại,  ứng  dụng  những thành tựu khoa học kỹ thuật thế giới và  cải  tiến  không  ngừng  là  những  bước  đột  phá  quan  trọng  trong  các  lĩnh vực  chuyên ngành y  về lâm sàng trong đó có gây mê hồi sức. Các kỹ  thuật  thực hành  trong gây mê hồi  sức  cũng  có  nhiều bước  tiến bộ đáng kể đặc biệt  trong  lĩnh  vực gây tê vùng riêng  lẻ hoặc phối hợp. Gây tê  ngoài màng  cứng  phối  hợp  gây mê  toàn  thể  trong những phẫu thuật lớn như ở bụng, ngực  đem lại hiệu quả giảm đau liên tục, bền vững và  giảm việc dùng  thuốc phối hợp  trong gây mê,  giảm  tỉ  lệ  tai biến do  thuốc, giảm  tai biến‐biến  chứng trong giai đoạn chu phẫu một cách đáng  kể(5), ưu điểm vượt  trội hơn so với chỉ gây mê  toàn  thể  và  phối  hợp  giảm  đau  thông  thường  khác  được  ví  “giảm  đau  như  đi  tàu  lượn  cao  tốc”! Gỉảm đau là một nhu cầu chính đáng, cần  thiết của mọi bệnh nhân trong mọi cuộc gây mê  phẫu thuật.  Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng phát triển  từ năm 1949 (Cubelo, Cuba) và lan rộng từ năm  1990  đến nay. Dùng  kim Tuohy  18  gây  tê  vào  vùng khe giữa hai đốt sống  lưng, khi xác định  vào khoang ngoài màng cứng thì tiến hành luồn  một catheter vào khoảng 5cm rồi lưu lại, cố định  vị trí, sau đó cho hỗn hợp thuốc tê kết hợp liều  nhỏ Morphinic hay Narcotic  cho qua một bơm  tiêm  điện  liên  tục  để  thuốc  ngấm  vào  tổ  chức  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 70 chứa  các  rễ  thần  kinh  chạy  từ  tủy  sống  ra  chi  phối cảm giác vận động  từ ngực xuống nên có  tác  dụng  giảm  đau. Kỹ  thuật  này  đã  được  áp  dụng  trong  các  phẫu  thuật  từ  ngực  xuống  chi  dưới  đã  được  thế  giới  và Việt Nam  thực  hiện  khá rộng rãi từ năm 1990 đến nay(2,3).  Thực  tiễn,  qua  một  số  nghiên  cứu  nước  ngoài cho  thấy giảm đau ngoài màng cứng với  nồng  độ  thuốc  tê  Bupivacaine  từ  0,25%;  0,1%  liều  4‐6ml/giờ  +  Morphine  0,2mg/giờ  hoặc  Fentanyl  4μg/ml  x  4‐6ml/giờ  trong  các  phẫu  thuật bụng ngực, chi dưới đều cho kết quả giảm  đau  tốt;  sau mổ  kết hợp  với  kháng  viêm non‐ steroides hay Acetaminophene nhưng  có nhiều  tác  dụng  phụ  cần  quan  tâm  như  hạ  huyết  áp  16%,  buồn  nôn‐ói mửa  10‐20%,  ngầy  ngật‐ngủ  gà 10‐20%, thay đổi tim mạch khác 15%, rút ống  nội khí quản sau 30‐60 phútmặc dù không liệt  vận  động  và  trụy  tim  mạch  như  gây  tê  tủy  sống(1,4,5,9,11). Khi kết hợp gây mê nội khí quản và  gây tê ngoài màng cứng giảm đau liên tục trong và  sau mổ góp phần giảm đáng kể biến chứng hậu  phẫu nhất là biến chứng tim mạch chu phẫu 30%,  giảm nhiễm trùng viêm phổi 40%, tắc mạch phổi  50%, suy thận cấp 30% so với chỉ gây mê toàn thân  và thuốc giảm đau thông thường khác(8).  Tại Việt Nam, một  số nghiên  cứu  cho  thấy  dùng Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 4μg/ml x 4‐ 8ml/giờ  cho  kết  quả  giảm  đau  tốt nhưng  tổng  liều  Fentanyl  lại  quá  cao  (384‐768μg/24giờ)  có  thể  bất  lợi  ở  bệnh  nhân  già,  suy  kiệt mặc  dù  trong mổ có giảm mất máu 28,5% và chưa thấy  gia  tăng  nguy  cơ  nặng  thêm  do  các  bệnh  sẵn  có(10). Trong phẫu thuật thay khớp chi dưới nồng  độ Marcaine  0,125%  +  Fentanyl  1,25μg/ml  x  3  ngày,  liều  giảm  dần  6‐5‐4ml/giờ  cho  kết  quả  giảm đau tốt, an toàn và chưa thấy tác dụng phụ  nào. Người bệnh vận động được sớm, hạn chế  các biến chứng trên đường hô hấp, đường niệu,  cải thiện sức khỏe nhanh(7).  Từ cơ sở nghiên cứu các tài liệu hiện có, xuất  phát  từ  tình hình  thực  tế bệnh mổ hàng ngày,  thời gian qua chúng tôi vận dụng nghiên cứu vô  cảm giảm đau ngoài màng cứng liên tục kết hợp  gây mê  toàn  thể, chỉ duy  trì một  thuốc mê hơi  Sevoran, giãn cơ liều thấp. Nồng độ Bupivacaine  0,1%  +  Fentanyl  1,65μg/ml,  tốc  độ  giảm  dần.  Ngày  1:  6ml/giờ;  Ngày  2:  5ml/giờ;  Ngày  3:  4ml/giờ.  Sau mổ  kết  hợp một  thuốc  giảm  đau  Perfalgan 1g hay Mobic 15mg mỗi 12 giờ. Bước  đầu đánh giá sơ bộ kết quả giảm đau khả quan,  chưa thấy tai biến gì, bệnh nhân thoải mái và ổn  định  sức khỏe khá nhanh, phẫu  thuật viên hài  lòng.  Đây  là  liều  thấp mà  chưa  có  tác  giả nào  công bố. Chính vì  lý do này mà chúng tôi thực  hiện đề tài nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:  1/ Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau  mổ của vô cảm gây tê ngoài màng cứng liên tục  phối hợp gây mê toàn thể trong phẫu thuật đại  phẫu ở bụng.  2/ Các thay đổi trên hô hấp, tuần hoàn và các  phiền nạn  trong và  sau mổ  để  có kế hoạch  đề  phòng, xử lý tình huống.  3/ Xác định  tỉ  lệ  tai biến‐biến chứng của kỹ  thuật này.  ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng.  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân có chỉ  định phẫu  thuật  là K đại  tràng, Loét hay K dạ dày, U tụy, K buồng trứng,  U xơ tử cung tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương  từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2014.  Kỹ thuật chọn mẫu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Không  có  chống  chỉ  định  với  gây  tê  ngoài  màng cứng.  Có  chỉ  định  phẫu  thuật  cắt  các  u  bướu  ở  bụng như trên.  Bệnh nhân có nhu cầu giảm đau ngoài màng  cứng liên tục 3 ngày.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  đang  nhiễm  trùng  toàn  thân,  đang sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  71 Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm lở loét  vùng cột sống lưng, có bệnh lý thần kinh trung  ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các  thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu.  Bệnh nhân kiên quyết từ chối.  Thu thập thiếu số liệu.  Phương tiện và trang thiết bị  Tại phòng mỗ: Máy gây mê, nguồn dưỡng  khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2,  ECG, mâm tê vô trùng, bộ dụng cụ gây tê ngoài  màng cứng Perifix của hãng B/Braun, dung dịch  sát  trùng  da,  găng  tay  vô  khuẩn,  miếng  dán  Askinase,  máy  bơm  tiêm  điện,  dây  nối,  bơm  tiêm 60ml.  Thuốc gây mê và hồi sức: Dịch  truyền, dây  truyền dịch, dây ba chạc, kim luồn 18G, thuốc tê  Marcaine  0,5%  lọ  20ml,  Midazolam,  Fentanyl,  Propofol,  Esmeron,  Sevoran,  Atropine  Sulfat,  Ephedrine, Adrenaline, hộp thuốc chống sốc và  một số thuốc khác.  Cách thức tiến hành  Sau khi có chỉ định phẫu thuật:  Tiếp cận bệnh nhân: Khám tiền mê trước mổ  nhằm đánh giá  tình  trạng sức khỏe bệnh nhân,  các bệnh kèm theo cần điều trị ổn định, các xét  nghiệm  tiền phẫu cho phép mổ được. Xếp  loại  ASA, Malampati.Giaỉ  thích cách  thức  tiến hành  gây  tê, gây mê để cho người bệnh biết mà yên  tâm tin tưởng và hợp tác tốt.Ký tên đồng ý gây  mê để mổ và giảm đau ngoài màng cứng.  Tại  phòng  mổ:  Tiếp  đón  ân  cần,  trấn  an  người bệnh và yêu  cầu họ hợp  tác khi  lấy ven  truyền dịch với Lactate Ringer’s hay NaCl 9‰, cố  định kim  luồn  chắc  chắn. gắn monitoring kiểm  tra hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, ECG/ 5 phút.  Bệnh nhân tự hít thở với oxy 5lít/phút qua mask.  Tiến hành gây tê ngoài màng cứng trước, gây mê  nội khí quản sau  + Kỹ  thuật  gây  tê  ngoài màng  cứng:  Bệnh  nhân nằm nghiêng sang bên, tư thế “cong  lưng  tôm”. Người  làm kỹ  thuật rửa  tay, mang găng,  sát trùng da với cồn sau đó Bétadine rồi làm sạch  da vùng định gây tê với gạc thấm cồn. Trải săng  lỗ, xác định vị trí gây tê tại vùng lưng L1‐L2 hoặc  L2‐L3. Tê da tại đường giữa, kim Tuohy 18 chọc  vào vuông góc mặt da ở điểm giữa hai khe đốt  sống, khi mũi kim vào 4cm  thì  rút  thông nồng  kim  ra, dùng kỹ  thuật xác  định “mất  sức  cản”  với NaCl 9‰, vừa đưa kim vào vừa thử áp lực  đến khi qua dây chằng vàng cảm giác “sựt” rồi  bơm  nước  vào  cảm  giác  nhẹ  tay  hơn,  lúc  này  mũi kim đang ở trong khoang ngoài màng cứng,  xoay mặt vát kim về phía  đầu bệnh nhân, nhẹ  nhàng luồn catheter vào cho đều tay với độ sâu  khoảng  5cm,  sau  đó  kết  hợp  vừa  lui  kim  vừa  luồn dây cho đến khi kim rời khỏi mặt da, ngang  mức dấu ba chấm  trên dây. Cố định vị  trí dây  luồn bằng miếng dán trong Askinase, cho người  bệnh  nằm  ngữa  lại  như  cũ,  bơm  liều  test  Marcaine 0,5% 10mg/2ml, kiểm tra sinh hiệu ổn,  bắt đầu gây mê.  Hình 1,2: Minh họa hình ảnh gây tê ngoài màng  cứng có luồn catheter  + Kỹ thuật gây mê nội khí quản:   Tiền mê: Midazolam 2,5mg + Fentanyl 100μg  pha thành 10ml, IV.  Khởi mê: Propofol 1% 100‐150mg; Esmeron  25mg; IV; bóp bóng giúp thở 2‐3 phút tiến hành  đặt ống nội khí quản, bơm ballon, kiểm tra phổi  thông khí đều hai phế  trường, cố định ống nội  khí quản. thở máy gây mê, lên thuốc mê từ từ để  duy trì mê.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 72 Duy  trì trong mổ: Thuốc mê hơi Sevoran 2‐ 3% + tê ngoài màng cứng liên tục.  + Sau khởi mê: sinh hiệu ổn định, bolus qua  catheter ngoài màng cứng với Marcaine 0,125%  10mg  +  Fentanyl  50μg/9ml;  sau  đó  bơm  tiêm  điện  duy  trì  với  Marcaine  0,1%  0,85mg/ml+  Fentanyl  1,65  μg/ml  tốc  độ  6ml/giờ  (Cách  pha  Marcaine  0,5%  10ml;  Fentanyl  100  μg/2ml;  cho  thêm NaCl 9‰ đủ 60ml).   Sau mổ: duy trì giảm đau ngoài màng cứng 3  ngày liên tục: Ngày 1: 6ml/giờ; Ngày 2: 5ml/giờ;  Ngày  3:  4ml/giờ.  Kết  hợp  Perfalgan  1g  hoặc  Mobic 15mg mỗi 12 giờ/lần. Rút catheter khi hết  lọ  thuốc  tê  sau  cùng  (thông  thường  3  lọ  Marcaine và 6 ống Fentanyl).  Ghi nhận các chỉ số theo dõi: Mạch, huyết áp,  SpO2, ECG, EtCO2 mỗi 5phút/lần, hô hấp  trước  và  sau mê. Mức  độ  liệt vận  động  sau mổ  theo  thang điểm Bromage. Thang điểm đau VAS.  Thang  điểm  Bromage  đánh  giá  phong  bế  vận động có 4 độ:  Độ  0: Không phong bế vận  động,  cử  động  được hoàn toàn gối và chân  Độ  1: Phong  bế một phần. Một  ít  cử  động  gối, không nâng cả chân lên được.  Độ 2: Phong bế hầu như hoàn  toàn. Chỉ có  cử động được bàn chân.  Độ 3: Phong bế hoàn  toàn. Không cử động  được bàn chân hoặc gối.  Thước  đo  điểm  đau  VAS  (Visual  Analog  Score): 10 điểm  0‐1: Không đau  2‐3: Đau nhẹ  >3‐5: Đau vừa  >5‐8: Đau rất nhiều  >8‐10: Đau dữ dội  Đánh giá mức tê theo mốc phân bố cảm giác:  T6: Vùng hõm ức  T8: Ngang hai hạ sườn  T10: Ngang rốn  T12: Ngang nếp bẹn  Qui  ước: Nhận bệnh: T1; Gây  tê NMC: T2;  Gây mê: T3; Rạch da: T4; Thám sát bụng: T5; Cắt  u  bướu:  T6; Nối mặt  cắt:  T7;  Đóng  bụng:  T8;  Khâu da: T9; Hồi sức: T10.  Tham khảo Phẫu  thuật viên và người bệnh  nhận xét vô cảm, đánh giá chất lượng tốt, trung  bình hay kém, mức độ hài lòng.  Thu thập và xử lý số liệu  Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh  kèm,  sinh  hiệu  trong  và  sau mổ,  đánh  giá  liệt  vận  động,  mức  độ  giảm  đau  của  liều  thuốc,  thuốc  bổ  sung;  tác  dụng  phụ  không  mong  muốn; các bất thường có thể gặpnhập số  liệu  trên  phần mềm  SPSS  16.0  for Windows,  xử  lý  theo phương pháp toán thống kê. Có ý nghĩa khi  p < 0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Từ  tháng 10/2013 đến  tháng 10/2014, chúng  tôi đã  tiến hành vô cảm này cho 31 bệnh nhân  phẫu thuật đại phẫu ở bụng, thực hiện tại khoa  Phẫu  thuật Gây mê‐Hồi sức Bệnh viện Nguyễn  Tri Phương  Phân tích kết quả như sau:  Đặc điểm chung  Tổng  số  31  BN:  Nam  11  (35,48%);  Nữ  20  (64,52%); ASA I: 11 BN (35,48%); ASA II: 20 BN  (64,52%)  Bảng 1: Tuổi đời, chiều cao, cân nặng  Thấp nhất Cao nhất TB ± SD Tuổi đời (năm) 30 90 59,13 ± 14,40 Chiều cao (cm) 145 175 158,39 ± 7,89 Cân nặng (kg) 31 85 53,26 ± 12,32 Đa  số  tập  trung  ở  độ  tuổi  45‐75  có  24  BN  (77,41%).  Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo  Bảng 2: Bệnh mổ  STT Chẩn đoán Số BN Tỉ lệ % 1 K đại tràng 9 29,03 2 K đại tràng sigma 3 9,68 3 K trực tràng 6 19,36 4 Tắc mật do u đầu tụy 2 6,45 5 Loét hay K dạ dày 7 22,58 6 U xơ tử cung 4 12,90 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  73 Có 5 ca kết hợp nội soi tỉ lệ 16,12%  Bảng 3: Bệnh nội khoa kèm theo  STT Bệnh kèm Số BN Tỉ lệ % 1 Tăng huyết áp 11 35,48 2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim 4 12,90 3 Bệnh hô hấp mạn, lao phổi cũ 4 12,90 4 Bệnh lý dạ dày 8 25,80 STT Bệnh kèm Số BN Tỉ lệ % 5 Tiểu đường 3 9,67 6 Suy thận mạn, suy dinh dưỡng, thiếu máu mạn 9 29,03 7 Đã từng phẫu thuật ở bụng 1-3 lần 3 9,67 Có 5 BN được bù máu trước mổ 2‐4 đơn vị  (16,12%)  Đặc điểm cuộc mổ qua theo dõi bệnh nhân  Bảng 4: Kết quả thu thập được  STT Kết quả Thấp nhất Cao nhất TB ± SD 1 Số ngày điều trị chờ mổ 1 20 6,45 ± 4,53 2 Thời gian làm kỹ thuật (phút) 5 10 7,5 3 Độ sâu khoang NMC (cm) 4,6 8 5,31 4 Mổ được sau gây mê (phút) 10 20 13,65 ± 2,15 5 Thời gian phẫu thuật (phút) 65 270 149,03 ± 60,88 6 Chiều dài vết mổ (cm) 6 20 14,77 ± 4,31 7 Thời gian rút ống NKQ (phút) 10 740 32,45 ± 8,32 8 Dịch truyền trong mổ (ml) 1.200 2.000 1.516 ± 157,79 9 Thời gian nằm hồi sức (phút) 230 3.000 490,65 ± 51,30 10 Thời gian trung tiện (giờ) 15 50 22,67 ± 6,90 11 Thời gian lưu catheter (giờ) 56 76 69,71 ± 3,70 Có 2 BN lớn tuổi để lại hồi sức theo dõi, rút  ống nội khí quản ngày thứ 2 sau mổ (50 giờ) và  ngày thứ 3 chuyển trại  Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ  Hình 3: Thay đổi hô hấp, SpO2, EtCO2.  Chỉ số mạch thay đổi từ T3‐T8 giảm 8,91 lần  (9,7%), p = 0,03  Hình 4: Thay đổi huyết áp  Chỉ số huyết áp thay đổi từ T3‐T7 giảm 10,2  – 7,31%, p = 0,039  Đánh giá hiệu quả vô cảm  Bảng 5: Mức tê: thử cảm giác trên da  Mức tê T6 T8 T10 T12 Số BN 26 31 31 31 Tỉ lệ % 83,87 100 100 100 Độ liệt vận động: độ 0 ở mọi thời điểm  Bảng 6: Thước đo điểm đau sau mổ VAS (Visual  Analog Score) 10 điểm  Cho điểm 0-1 >1-3 >3-5 >5-8 >8-10 Ngày 1 22 BN 22 BN 9 BN 0 BN 0 BN Ngày 2 31 31 0 0 0 Ngày 3 31 31 0 0 0 Có 9 BN mổ Cắt ¾ dạ dày và u tụy đau vừa  vết mổ tại vùng hõm ức (29,03%)   Tai biến‐biến chứng trong mổ:  Bảng 7: Trong mổ và sau mổ  STT Loại tai biến Số BN Tỉ lệ % Xuất hiện Xử trí 1 Mạch <50 lần/phút 2 6,45 Sau khởi mê Atropine Sulfate 1mg 2 HA < 90mmHg 5 16,12 Sau khởi mê Ephedrine 10mg 0 20 40 60 80 100 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 Mạch SpO2 0 20 40 60 80 100 120 140 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 HATD HATT HATB Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 74 STT Loại tai biến Số BN Tỉ lệ % Xuất hiện Xử trí 3 Buồn nôn và nôn 3 9,67 Tại hồi sức <3giờ Hút dịch dạ dày. Primperan 10mg IV Sau mổ 3 ngày chưa gặp phiền nạn nào liên  quan đến việc đặt catheter ngoài màng cứng.  NHẬN XÉT‐BÀN LUẬN  Đặc điểm chung (Bảng 1)  31  BN  trong  nhóm  nghiên  cứu  có  11  nam  (35,48%) và 20 nữ (64,52%). Tỉ lệ nữ cao hơn nam  gấp  2,8  lần.  Tình  trạng  sức  khỏe  ASA  I  là  11  (35,48%) và ASA II là 20 (64,52%). Tuổi đời trung  bình 59,13 ± 14,40;  tuổi  thấp nhất 30 và  tuổi  cao  nhất là 90. Tập trung nhiều bệnh nhất lứa tuổi 45‐ 75  có  24  BN  (77,41%),  tương  tự  các  nghiên  cứu  khác(4,5,7,10). Có 2 BN  cao niên nhất  là 88 và 90.  Cân  nặng  trung  bình  53,26  ±  12,32  kg  (31‐85);  Chiều  cao  trung bình 158,39 ± 7,89  cm  (145‐175),  không  khác  biệt  nhiều  so  các  nghiên  cứu  trong  nước.  Bệnh mổ và bệnh kèm (Bảng 2,3,4)  Bệnh mổ:  trên  đường  ruột  đa  số  là K  đại  tràng  (phải,  trái, ngang)  9 BN  (29,03%), K  trực  tràng  6  BN  (19,36%), K  đại  tràng  sigma  3  BN  (9,68%). Trên dạ dày có viêm  loét xuất huyết  ít  hơn K dạ dày có 7 BN (22,58%); 2 cas U đầu tụy  chèn  ép  gây  tắc mật  (6,45%)  và  4  cas  u  xơ  tử  cung to (12,90%).   Bệnh nội khoa kèm theo: nhiều nhất là tăng  huyết áp 11 BN  (35,48%), Bệnh  tim mạch khác  như  thiếu máu  cơ  tim  cục bộ, hở 2  lá,  rối  loạn  nhịp tim 4BN (12,90%). Bệnh  lý dạ dày với tiền  căn viêm hay  loét 8 BN  (25,80%). Bệnh hô hấp  mạn,  lao  phổi  cũ  có  4  BN  (12,90%).  Bệnh  tiểu  đường  3BN  (9,67%).  Ngoài  ra  tình  trạng  suy  thận mạn, thiếu máu mạn, suy dinh dưỡng gặp  9 BN (29,03%). Đã có tiền căn phẫu thuật ở bụng  1‐3  lần 3 BN  (9,67%). Có  20 BN kèm  theo hơn  một bệnh (64,51%) và 8 BN kèm theo hơn 2 bệnh  (25,80%). Tất cả những bệnh kèm theo được phối  hợp  các  chuyên  khoa  điều  trị  ổn  định  về  lâm  sàng và xét nghiêm mới mổ. Thời gian điều  trị  trung  bình  6,45  ±  4,53  ngày  (1‐20  ngày).  5  BN  được bù máu, cân bằng dinh dưỡng trước mổ.  Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng  nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng  kể nguy  cơ phẫu  thuật nhưng những biến  đổi  sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và các bệnh  lý  kèm  theo  thường  làm  cho  nguy  cơ  gây mê  phẫu thuật gia tăng đáng kể. Hơn nữa, tuổi càng  cao  thì  việc  chuyển  hóa  và  đào  thải  thuốc  ít  nhiều đều bị ảnh hưởng, nguy cơ tích lũy thuốc  dẫn đến ngộ độc thuốc có thể xãy ra. Một số BN  có  khó  khăn  khi  thực hiện  gây  tê ngoài màng  cứng do  sự  thoái hóa  cột  sống  lưng,  trượt  đốt  sống,  các  dây  chằng  xơ  hóa,  viêm  dínhảnh  hưởng đến  thao  tác và sự  lan  truyền của  thuốc  khi sử dụng. Gây tê ngoài màng cứng ít nhiều có  nguy cơ hạ huyết áp, chậm nhịp  tim sau  tê do  khả năng vận mạch bị giảm sút. Tuy nhiên, kỹ  thuật này đã đem lại hiệu quả giảm đau tối ưu,  giảm  tối  thiểu  sự mất  cân bằng về huyết  động  học, giảm tỉ lệ tai biến‐biến chứng chu phẫu một  cách có ý nghĩa liên quan đến tắc mạch đặc biệt  là  tắc mạch  phổi,  nhồi máu  cơ  timở  những  bệnh  nhân  phẫu  thuật  có  nguy  cơ  cao,  giảm  nguy cơ tử vong đến 30% nhất là các phẫu thuật  chuyên khoa chấn thương chỉnh hình(1,8). Vì thế,  kỹ thuật gây tê vùng ngày nay thường được ưu  tiên chọn lựa.  Đặc điểm về kỹ thuật và thuốc phối hợp, kết  quả qua theo dõi bệnh nhân  Đặc điểm về kỹ thuật và thuốc sử dụng  John  Howard  Corning  (1885)  thử  tiêm  Cocaine vào tủy sống của chó phát hiện chó bị  mất  cảm  giác  và  liệt  vận  động  2  chi  dưới,  J.  Leongard  Coming  lần  đầu  tiên  thử  gây  tê  ngoài màng  cứng  đến năm  1898 August Bier  (Đức) mô  tả và cho biết kết quả giảm đau  tốt  bằng  cocaine  trong mổ  vùng  chi  dưới.  1949,  Cubelo  (Cuba)  thực hiện kỹ  thuật CSE nhằm  mục đích kéo dài giảm đau sau mổ đến 72 giờ.  1979,  Curelaru  I  thử  luồn  catheter  qua  kim  Tuohy đặt  lại  trong khoang ngoài màng cứng  để cho thuốc tê Bupivacaine vào làm giảm đau  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  75 thành công. Từ đó dấy  lên phong  trào nghiên  cứu,  cải  tiến kỹ  thuật  cùng với  sự  ra  đời  của  nhiều  loại  thuốc  tê mới  ít  tác dụng  phụ  hơn  được  áp  dụng  trong  các  chuyên  khoa  ngoại,  sản,  niệu,  chỉnh  hình.Việt  Nam  áp  dụng  từ  những năm 1990 và thực hiện ngày càng rộng  rãi ở các cơ sở có điều kiện về nhân sự và cung  cấp dụng cụ thuốc men đầy đủ(3).  Bupivacaine  (Marcaine)  là  thuốc  tê  nhóm  Amino Amides được Ekstam  tổng hợp 1957 và  Widman sử dụng 1963. Thuốc dễ tan trong mỡ,  ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh. Hệ số  hòa  tan  28 gấp  10  lần Lidocaine. Gắn proteine  95%‐5% ở  thể  tự do gây độc  tính, 83% phân  tử  dạng  ion  hóa  nên  thời  gian  tiềm  phục  chậm  nhưng thời gian tác dụng gây tê kéo dài, mạnh  hơn Lidocaine gấp 4 lần. Biến dưỡng ở gan, đào  thải qua thận dưới dạng sản phẩm chuyển hóa.  Thuốc gây độc cho tim và hệ thần kinh khi nồng  độ  huyết  tương  >1,6μg/ml‐4μg/ml.  Liều  tối  đa  trong  tê  ngoài  màng  cứng  cho  phép  400mg/24giờ;  liều  2‐2,5mg/kg  thường  được  áp  dụng trong gây tê vùng phối hợp với Morphine,  opides  hay  Narcotic,  Clonidine  liều  thấp  nhằm  tăng hiệu quả và  thời gian giảm  đau và  giảm liều mỗi loại mà ít thấy tai biến‐biến chứng  nghiêm trọng xảy ra cho người bệnh nhất là trên  tim mạch(2). Fentanyl là narcotic không nhiều tác  dụng phụ trên hô hấp, ngủ gà, ngứa, buồn nôn  ói mửa  như Morphine  nên  thường  được  chọn  lựa  hơn.  Fentanyl  có  đặc  tính  tan  trong  nước,  phân tán nhanh vào hệ thần kinh, hấp thu nhanh  vào máu nhưng khuếch tán chậm trong dịch não  tủy; chuyển hóa ở gan, thời gian bán thải 3‐7 giờ.  Khi phối hợp chúng với nhau trong gây tê ngoài  màng cứng có tác dụng giảm đau thông qua cơ  chế  ức  chế  các dây  thần kinh  giao  cảm  từ  tủy  sống  chui  ra,  ức  chế  kênh Na+, K+, Ca++,  nên  chú ý ion đồ bệnh nhân phải ổn định.  Nghiên  cứu nước ngoài: Khi gây  tê ngoài  màng  cứng  người  ta  thường  dùng Marcaine  0,125%  trong  phẫu  thuật  ngực,  trong  phẫu  thuật  bụng  thường  chọn  0,25%  4‐6ml/giờ  kết  hợp với Morphine 0,2mg/giờ hoặc Fentanyl 2‐ 4μg/ml/5 ngày, nhóm dùng Morphine gây ngủ  gà, nôn ói nhiều hơn 10‐20%;  cả hai  thay  đổi  huyết  động  15‐16%,  sau  mổ  kết  hợp  Paracetamol  4g/24  giờ  cho  kết  quả  giảm  đau  tốt, cải thiện lưu thông ruột và vận động được  sớm, ra viện 10,5 ngày so với gây mê và giảm  đau thông thường 11,5 ngày(4,5,9).  Nghiên  cứu  trong  nước:  Phẫu  thuật  bụng  dưới  với Marcaine  0,1%+Fentanyl  4μg/ml  x  4‐ 8ml/giờ/3ngày,  sau mổ  Paracetamol  3g/24  giờ,  kết quả giảm đau tốt nhưng có liệt vận động và  tụt  huyết  áp  sau mổ  1ca/37  ca(10);  trong  phẫu  thuật  thay  khớp  chi  dưới  với  Marcaine  0,125%+Fentanyl  1,25μg/ml  x  6‐5‐4ml/giờ  giảm  dần trong 3 ngày kết hợp kháng viêm loại Mobic  hay Felden mỗi 12 giờ cho kết quả giảm đau mỹ  mãn, sinh hiệu ổn định, không liệt vận động và  bí  tiểu,  an  toàn  cao. Phẫu  thuật viên và người  bệnh hài lòng hoàn toàn(7).  Kết quả theo dõi (Bảng 4): Trong nghiên cứu  này, độ sâu khoang ngoài màng cứng trung bình  5,31 cm. Thời gian  làm kỹ  thuật  trung bình 7,5  phút (5‐10 phút), thao tác thành thạo không mất  nhiều  thời gian. Phẫu  thuật sau gây mê 13,65 ±  2,15  phút.  Thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình  149,03 ± 60,88 phút (65‐270 phút) lâu nhất trong  phẫu  thuật  Mile,  Whippe.  Chiều  dài  vết  mổ  trung bình 14,77 ± 4,31 cm (6‐20 cm), khá dài và  mức  đau hẳn  là không nhỏ nhất  là phẫu  thuật  cắt ¾ dạ dày‐nối vị  tràng. Các bệnh nhân này  ngay sau khi về hồi sức chúng tôi cho thêm liều  bolus thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng khi  có VAS > 3 điểm (9 BN). Thời gian tỉnh mê để rút  được  ống nội khí quản  trung bình 32,45 ± 8,32  phút; có 2 bệnh nhân 88 và 90 tuổi chúng tôi lưu  lại ống nội khí quản đến ngày thứ 2 hô hấp tuần  hoàn thật sự ổn định mới rút ống. Thời gian lưu  bệnh tại hồi sức trung bình 490,65 ± 51,30 phút.  Thời gian trung tiện trung bình 22,67 ± 6,90 giờ  (15‐50  giờ)  chứng  tỏ  lưu  thông  ruột  hồi  phục  sớm. Rút catheter ngoài màng cứng sau 69,71 ±  3,70  giờ,  trong  giới  hạn  cho  phép,  vùng  đặt  catheter khô sạch, khi rút thuận lợi mặc dù y văn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 76 có  nêu  tai  nạn  có  thể  gặp  là  gập  tắc  hay  đứt  catheter, nhiễm trùng  Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ  Ảnh hưởng trên hô hấp: (Hình 3) Tần số hô  hấp trước gây tê trung bình 18,42 ± 1,5 lần/phút.  Sau  khi  thoát  mê  là  19,13  ±  2,09  lần/phút  (p  >0,05). Fentanyl  là dẫn chất của opioid nên khi  tiêm vào tủy sống hay ngoài màng cứng có thể  gây  ức  chế  trung  tâm hành  tủy  làm mất nhạy  cảm của  trung  tâm này với sự  tăng CO2 có  thể  suy giảm hô hấp và  suy hô hấp  là biến  chứng  nghiêm trọng mà tác giả Công Quyết Thắng ghi  nhận  0,33‐5,5%(3)  và  Robert  J  (2003)  0,1‐0,9%(8).  Trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi qua 3  ngày chưa phát hiện cas nào suy giảm hô hấp, có  lẻ liều Fentanyl chúng tôi sử dụng khá thấp 10‐8‐ 6μg/giờ so với nhiều tác giả khác nên khoảng an  toàn rộng hơn(4,5,9,10,a). Sp02, EtCO2, ECG trong và  sau mổ ổn định mặc dù  trong nghiên cứu có 4  BN bệnh phổi mạn tính và 4 BN kèm bệnh tim  mạch, van tim, 11 BN bệnh tăng huyết áp.  Ảnh hưởng trên huyết động (Hình 3,4) Thay  đổi mạch và huyết áp chủ yếu sau khởi mê đặt  nội khí quản (p <0,05) từ T3‐T7. Mạch giảm sau  mê từ 9,7‐8,91%, có 2 cas (6,45%) mạch chậm <50  lần/phút xử  trí Atropine Sulfat 0,5mg cải  thiện.  Huyết  áp  giảm  10,2‐7,31%,  gỉảm  <90mmHg  có  5cas  (16,12%)  xử  trí  Ephedrine  10mg,  bù  dịch  truyền. Thể tích dịch truyền điện giải  trong mổ  trung bình 1,516 ± 157,79 ml (1200‐2000ml). Thay  đổi mạch, huyết áp khi khởi mê do tác dụng của  các  dược  chất  tiền mê,  thuốc  ngủ,  giãn  cơ mà  không  liên quan trực tiếp đến việc gây tê ngoài  màng  cứng vì  thuốc  được duy  trì  sau  đó. Các  nghiên cứu khác giảm huyết áp 16% khi duy trì  giảm đau ngoài màng cứng  Hiệu quả giảm đau (Bảng 5, 6)  Trong mổ: Lấy mốc  sinh hiệu  trước gây  tê  làm mức  cơ bản.  Sau gây  tê ngoài màng  cứng  không  thay  đổi. Mạch,  huyết  áp  thấp  tại  thời  điểm gây mê đặt nội khí quản kéo dài đến khi  vào  bụng.Tuy  cả hai  có p  <0,05,  thay  đổi  có  ý  nghĩa về mặc  thống kê nhưng về phương diện  lâm sàng thì tất cả các bệnh nhân đều chấp nhận  được  mức  thay  đổi  huyết  động  học  này  liên  quan trực tiếp đến việc dùng thuốc gây mê, giãn  cơ mà không có mối  liên quan đến kỹ thuật và  thuốc gây  tê ngoài màng  cứng. Chúng  tôi  cho  liều bolus và duy trì giảm đau ngoài màng cứng  qua bơm tiêm điện sau khi khởi mê và ổn định  huyết động học với  liều 6ml/giờ suốt cuộc mổ,  Sevoran  2‐3%, Esmeron  10mg duy  trì mềm  cơ,  đáp  ứng  được  các  thao  tác ngoại  khoa,  không  cho thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào.   Sau mổ đến ngày thứ ba các bệnh nhân diễn  biến thuận lợi về hô hấp, mạch và huyết áp, đặc  biệt trong nhóm có 11 BN có kèm theo bệnh tăng  huyết  áp  cũng  đều  ổn  định  ở  mức  <140/90  mmHg. Mức phong bế cảm giác đến T6 83,87%  và T8  100%, bao phủ được vùng mổ. VAS giờ  đầu sau mổ >3 điểm có 9 BN mổ cắt ¾ dạ dày  nối vị tràng và u tụy kêu đau vùng mũi ức khi  cử động, xử  trí bolus 6ml  thuốc  tê sau 10 phút  cải thiện mức độ đau tốt. 100% bệnh nhân không  liệt vận  động  (độ 0)  trong mọi  thời  điểm. Việc  theo dõi và chăm sóc sau mổ của điều dưỡng đối  với người bệnh cũng nhẹ nhàng hơn so với các  bệnh  nhân  chỉ  gây mê  toàn  thể  và  giảm  đau  thông  thường khác. Như vậy vị  trí đặt catheter  ngoài màng cứng tại L1‐2 hoặc L2‐3 luồn 5cm là  thích hợp cho loại phẫu thuật này. Lượng thuốc  sử dụng trong 3 ngày thấp hơn các nghiên cứu  khác  >50%(4,6,9,10,11).  Marcaine  0,5%  20ml  3lọ;  Fentanyl 100μg/2ml 6 ống và Perfalgan 1g 2 chai  hoặc Fendel 20mg 2  ống. Tổng  chi phí khoảng  450.000  đồng  so  với  giảm  đau  thông  thường  khoảng 650.000 đồng/ 3 ngày.  Tại biến‐biến chứng (Bảng 7)  Trong mổ:  sau  khởi mê  có  2  BN  (6,45%)  mạch  chậm  <50  lần/phút;  5  BN  (16,12%)  hạ  huyết  áp  <90mmHg, không  liên quan  đến kỹ  thuật và thuốc điều trị giảm đau. Sau mổ đến  ngày  thứ 3 không  thay đổi huyết động so với  ban đầu (p >0,05).   Sau mổ:  Buồn  nôn  và  nôn  xuất  hiện  giai  đoạn  tỉnh mê, đây  là vấn đề  thường  thấy sau  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  77 mọi cuộc gây mê phẫu thuật do tác dụng phụ  của dược  chất  thuốc mê  đã dùng nhất  là  các  opioides  vì  chúng  ưa mỡ  hơn  ưa  nước  hay  xuất hiện muộn sau 12 giờ sử dụng(2,3). Nghiên  cứu này gặp 3 cas (9,67%), xử trí hút sạch dịch  dạ  dày  và  chống  nôn  bằng  Primperan  10mg  IV. Các nghiên cứu khác tỉ lệ nôn và buồn nôn  cao  từ  10‐20‐50%  nhất  là  giảm  đau  sau  mổ  PCA Morphine, ngoài ra gây ngủ gà, chậm rút  ống nội khí quản(8,11).  Bí  tiểu:  tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  thông  tiểu lưu 2‐3 ngày. Những cas đã rút sond tiểu và  còn catheter ngoài màng cứng nhưng chưa thấy  bí  tiểu  cas nào;  các nghiên  cứu khác  cỏ  tỉ  lệ bí  tiểu 4,42%(7), 10‐30%(8) do thuốc tê ức chế phản  xạ thần kinh giao cảm  Đau đầu: do thoát dịch não tủy qua  lỗ rách  màng nhện tủy khoảng 1%, xử trí chích máu vào  khoang ngoài màng cứng làm bít lổ rách(8) trong  nghiên cứu này chưa thấy.  Suy hô hấp: mặc dù y văn có nêu tai biến suy  hô hấp từ 0,1‐0,9%(8) hay các tai biến do bản thân  gây tê ngoài màng cứng gây ra như đau đầu, đau  lưng, gâp tắc catheter, tụ máu ngoài màng cứng,  tổn  thương  thần  kinh  liệt  vận  động,  trụy  tim  mạch  do  catheter  di  chuyển  vào  tủy  sống (3)  trong nghiên cứu chưa gặp tai biến này.  Nhận xét  của phẫu  thuật viên và  của bệnh  nhân  Phẫu  thuật viên: không phàn nàn về mềm  cơ  và  bệnh  nhân  thức  tỉnh  trong mổ.  Vai  trò  giảm đau ngoài màng cứng phát huy hiệu quả  tốt, an toàn. Hài lòng cao.  Bệnh nhân: được giảm đau tốt nên ngủ nghĩ  vận động  thoải mái, giúp họ sớm  ổn định  tinh  thần và cải thiện sức khỏe nhanh. Rất hài lòng.  KẾT LUẬN  Gây  tê  ngoài màng  cứng  liên  tục  cho  hiệu  quả giảm  đau vượt  trội hơn  các phương pháp  khác. Gỉam  sử  dụng  thuốc mê  hơi,  giảm  đau,  giãn cơ trong mổ. Đáp ứng tốt nhu cầu giảm đau  sau mổ  cho mọi  bệnh  nhân  phẫu  thuật  vùng  bụng  trên  và  dưới.  An  toàn.  Ít  tai  biến‐biến  chứng. Chi phí thấp đáng kể.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Auroy  Y,  Benhamou  D,  Bargues  L  (2002),  Major  complications  of  regional  anesthesia  in  France.  Anesthesiology, 97:1274‐80.  2. Công Quyết Thắng  (2002), Các  thuốc  tê, Bài giãng Gây mê  Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr.531‐549.  3. Công Quyết Thắng  (2002), Gây  tê  tủy  sống‐tê  ngoài màng  cứng, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr.44‐83.  4. Mann  C;  Pouzeratt,  Y;  Boccara  G;  Peccoux  C,  Vergne,  C,  Brunat  G,  Domergue  Jacques  M.D.  (2000),  Comparison  of  intravenous  or  Epidural  Patient‐controlled Analgesia  in  the  Elderly  after  Major  abdominal  surgery,  Anesthesiology:  volum 92(2), pp.433  5. Merts  PM  et  al  (2003),  Choc  anaphylactique.  Conférences  d’actualisation,  Congrès  national  d’anesthe’sie  et  de  re’animation; 45e, pp.308‐323  6. Moiniche S, Bulow  s, Hesselfeldt P, Hestbaerk A, Kehlet H  (1995), Convalescence and hospital stay after colonic surgery  with  balanced  analgesia,  early  oral  feeding,  and  enforced  mobilisation, Eur J Surg. 161 (4):283‐8.  7. Nguyễn  Thu  Chung  (2013),  Hiệu  quả  vô  cảm  CSE  bằng  Marcaine+Fentanyl  trong và  sau mổ  thay khớp chi dưới  tại  Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Y học TP. Hồ Chí Minh, Hội  nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2013,  phụ bản của tập 17* số 2* 2013, tr.11‐21.  8. Robert  J  et  al  (2003),  “The  role  of  epidural  anesthesia  and  analgesia in surgical practic”, Annals surgery, 238 (5): pp.663‐ 672.  9. Thore’n T, Sundberg A, Wattwil M, Garvill JE, Jurgensen U,.  (1989), Acta Anaesthesiol Scand, 3392), pp.181‐5.  10. Trần Thị Ngọc Phượng, Huỳnh Thị Thỉ, Trần  Đỗ Anh Vũ,  Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2013), Gây mê Hồi sức cho phẫu  thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang bằng  ruột, Y học TP. Hồ Chí Minh8 tập 18* số 1* 2014, tr.312‐317.  11. Zugel N, Bruer C, Breitschaft K, Angster R,  (2002), Effect of  thoracic epidural analgesia on  the early postoperative phase  after  interventions  on  the  gastrointestinal  tract, Chirurg,  73  (3):262‐8.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  15/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     5/12/2014